nao vet hach co

1 1.2 GIẢI PHẪU 1.2.1 Giải phẫu ứng dụng vùng cổ liên quan đến nạo vét hạch Giải phẫu vùng cổ phức tạp, vùng chiếm nhiều bệnh lý quan trọng phẫu thuật đầu mặt cổ Vì việc nắm rõ cấu trúc giải phẫu vùng cổ cần thiết phẫu thuật viên trước tiến hành phẫu thuật [28] Cổ vùng nối liền đầu với thân mình, cửa ngõ đường thở đường ăn Nó bao gồm nhiều thành phần quan trọng như: mạch máu, thần kinh, thanh- khí quản, thực quản, hệ thống bạch huyết dày đặc, tuyến giáp, tuyến cận giáp [14] 1- Cơ bám da cổ Chi phối nhánh cổ thần kinh VII, chức căng da vùng cổ, giảm độ lõm cằm cổ, giúp mặt thể cách kéo góc miệng lên, tăng thêm kính đường thở, làm giảm áp lực tĩnh mạch cổ nông máu tĩnh mạch qua cổ [14] Hình 1.1: Giải phẫu vùng cổ (nhìn phía trước) [62] 2- Cơ ức đòn chũm Thần kinh chi phối thần kinh XI Chức làm cho đầu quay bên co nghiêng phía vai bên - Liên quan với tĩnh mạch cảnh ngoài, thần kinh Tai lớn, thần kinh XI bộc lộ vị trí nông tam giác cổ sau [59] - Bờ sau ức đòn chũm tượng trưng cho bờ sau nhóm hạch cổ II đến IV, bờ trước nhóm V Mốc tìm giới hạn sau nạo vét hạch chọn lọc Nó cắt bỏ nạo vét hạch tiệt [62] - Cơ ức đòn chũm mốc giải phẫu quan trọng bộc lộ bó cảnh 3- Cơ vai móng Thần kinh chi phối nhánh rễ quai cổ (Ansa cerilalis C1- C3) Chức năng: kéo xương móng xuống dưới, nâng lên động tác nuốt, tăng cường cho cân cổ sâu hít thở sâu, ngăn tình trạng xẹp phần mềm phẫu thuật Đây mốc giải phẫu quan trọng nạo vét hạch vùng IV Bụng nằm tĩnh mạch cảnh trong, nằm nhóm hạch III IV trước lên bám vào xương móng [28] Phẫu thuật vai móng giúp bảo tồn nhánh đám rối cổ, thần kinh hoành tĩnh mạch cảnh Trong NVHC chức năng, lấy vai móng làm mốc, nạo vét hạch nhóm II, III, IV [56] Hình 1.2: Thiết đồ vùng cổ ngang đốt sống cổ [18] 4- Cơ thang - Cơ căng từ ụ chẩm sau gáy dọc theo mép sau cổ đến tận 1/3 sau xương đòn bên - Thần kinh chi phối thần kinh XI Chức năng: nâng quay xương bả vai phía trước, giúp cho việc nâng cánh tay lên đầu, giữ cho vai tay vác nặng [14] 5- Cơ nhị thân - Thần kinh chi phối: nhánh cằm móng thần kinh V3 thần kinh VII Chức kéo hàm xuống nâng xương móng lên Đây coi mốc quan trọng phẫu thuật vùng đầu mặt cổ Rất nhiều cấu trúc giải phẫu quan trọng an toàn ta phẫu thuật phía ngồi nhị thân Cơ nhị thân mốc giải phẫu nạo vét hạch nhóm I, II, III ung thư quản hạ họng Hay cắt bỏ tuyến hàm nạo vét hạch vùng ung thư họng miệng, đáy lưỡi [9] - Bụng sau nhị thân nằm nhánh động mạch cảnh ngoài, thần kinh XII, động mạch cảnh tĩnh mạch cảnh Thần kinh XI tĩnh mạch cảnh nhị thân gặp 70% bệnh nhân [69], [75] - Bụng trước nhị thân ranh giới phân chia tam giác hàm tam giác cằm Đây mốc quan trọng để bóc tách hạch cân nơng nhằm đảm bảo nạo vét hạch an toàn vùng tam giác hàm [28] Hình 1.3: Cơ nhị thân [18] 6- Nhánh bờ hàm thần kinh VII Nhánh bờ hàm nhánh thần kinh VII Nó chi phối hạ góc miệng, cằm, vịng mơi [14] Khi rạch lớp nông cân cổ sâu cần phải xác định nhánh hàm thần kinh VII, thần kinh nằm phía trước góc hàm 1cm, sâu lớp nông cân cổ sâu Cân bọc tuyến hàm nông lớp vỏ động mạch mặt trước Người ta thường bóc tách lấy thần kinh thắt tĩnh mạch hàm (thuộc tĩnh mạch mặt) thấp sau lật lên để bảo vệ thần kinh [78] Hình 1.4: Thần kinh bờ hàm nhánh thần kinh VII [71] 7- Thần kinh XI Là thần kinh vận động chui khỏi sọ qua lỗ rách sau: phía sau ngồi tĩnh mạch cảnh bắt chéo động mạch chẩm, chéo xuống vùng II hạch (phía mỏm trâm, trâm bụng sau nhị thân) Sau đâm xuyên vào mặt sau ức đòn chũm phân nhánh cho ức đòn chũm [75] Hình 1.5: Thần kinh XI [3] Thần kinh XI khỏi mặt sau ức địn chũm phía sau điểm Erbs (điểm thần kinh Tai lớn vòng qua ức đòn chũm qua tam giác sau vùng V) Phân nhánh khoảng 5cm xương đòn, thần kinh XI chui vào bờ trước thang [85] Chức thần kinh XI chi phối vận động cho ức đòn chũm thang Chức thang đỡ tay quay tay Chức ức đòn chũm giúp quay cổ giữ tư cổ[82] 8- Đám rối cổ thần kinh hồnh Đám rối cổ lỗ ngang đốt sống cổ nằm bậc thang trước Đi sâu phía xương địn, bụng sau vai móng Động tĩnh mạch cổ ngang nằm đám rối Thần kinh hoành nằm mặt bậc thang trước Hình 1.6: Đám rối thần kinh cánh tay, thần kinh hoành Ống ngực [71] Những nhánh đám rối cổ tách phía sau phẫu tích nạo vét hạch chọn lọc Một số nhánh cổ tách lớp sâu ức địn chũm phẫu tích xuống mặt bên bậc thang Những nhánh cắt nạo vét hạch tiệt để tránh tổn thương đám rối cổ thần kinh hoành Thần kinh hoành chi phối vận động hoành [84] 9- Thần kinh Tai lớn Là nhánh lưng thần kinh C2 - C3 thuộc đám rối cổ nông Xuất vùng cổ bên từ bờ sau ức đòn chũm, chếch lên trước phía tuyến mang tai Thần kinh Tai lớn nằm mặt nơng ức địn chũm chia nhánh trước sau chi phối cảm giác da vùng tuyến mang tai, góc hàm, ống tai ngồi mặt sau vành tai vùng mỏm chũm Thần kinh Tai lớn thường bị cắt bỏ mổ gây cảm giác vùng da chi phối Trường hợp khơng bị cắt bỏ bị tổn thương phấu thuật gây tê bì, giảm cảm giác da [13], [49] Hình 1.7: Các thần kinh cảm giác vùng cổ [62] 10- Thần kinh XII Là thần kinh vận động cho lưỡi, thoát khỏi sọ gần lỗ cảnh phía tĩnh mạch cảnh phía động mạch cảnh ngồi Vịng xuống sau nhị thân bao bọc đám rối tĩnh mạch Sau xuống phía cân gần tam giác hàm trước vào lưỡi Thần kinh XII nhị thân mốc quan trọng để nạo vét hạch nhóm I tuyến hàm [50] Hình 1.8: Thần kinh XII quai thần kinh cổ [62] 11- Ống ngực Nằm vùng thấp vùng cổ trái Hơi trồi lên sau tĩnh mạch cảnh trong, phía trước thần kinh hoành động mạch cổ ngang Ống ngực dẫn lưu phần lớn bạch huyết thể (bên trái vùng đầu cổ thân từ cổ trở xuống) Đây cấu trúc có vách mỏng, nên phải cẩn thận cặp vào vùng buộc để tránh đụng dập rách gây dị dưỡng chấp [58] Hình 1.9: Liên quan vùng cổ động mạch tĩnh mạch cảnh [62] 12- Động mạch cảnh Động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh X nằm bao cảnh Phẫu tích vùng xoang cảnh cần đề phòng gây nhịp tim chậm tụt huyết áp kích thích vào thụ cảm huyết áp vùng Ngoài phẫu thuật mà can thiệp thô bạo vào động mạch cảnh gây tượng tắc mạch đột quỵ [77] Động mạch giáp nhánh bên động mạch cảnh ngồi Nó vào cực tuyến giáp liên quan với thần kinh quản Vì việc bảo tồn động mạch có ích khơng việc nhận dạng cực tuyến giáp mà mốc để bảo tồn thần kinh quản [28] 13- Tĩnh mạch cảnh Đặc thù tĩnh mạch có nhiều nhánh bên số có vài nhánh lớn l nhánh quan trọng tĩnh mạch mặt chung Nên thận trọng trình phẫu tích để tránh tổn thương nhánh nhỏ gây máu nhiều [35] Tổ chức liên kết quanh tĩnh mạch cảnh vùng cần nạo vét triệt để Tĩnh mạch cảnh thắt, cắt bỏ nạo vét hạch tiệt với ức đòn chũm [79] 14- Hạch giao cảm cổ Hạch giao cảm cổ có đường kính chếch xuống Ở cao, nằm sau động mạch cảnh trong, xuống nằm phía sau tĩnh mạch cảnh Từ xuống dưới, hạch nằm phía trước đốt sống cổ 1, 2, Nó phủ chẽ cân tách từ cân trước sống Bình thường hạch giao cảm cổ có cực nằm cách lỗ chẩm khoảng cm, cực xuống tới tận ngang mức góc hàm [42] Đầu tận hạch giao cảm cổ nằm phía thần kinh IX, X, XI Khi xuống phía dưới, bắt chéo phía sau ngồi thần kinh X thần kinh quản [52] 10 1.2.2 Giải phẫu phân vùng hạch cổ phân nhóm Hình 1.10: Tam giác hạch bạch huyết Rouvière [36] Vùng cổ có khoảng 200 hạch bạch huyết, chiếm 30% tổng số hạch thể [7], [22] Trước đây, cách lấy bỏ hạch cổ di tìm nhặt hạch Cách có ba nhược điểm dễ làm vỡ vỏ hạch, bỏ sót hạch di vi thể kéo dài thời gian phẫu thuật Để khắc phục, người ta tìm cách phân vùng hạch để thuận lợi cho định khu hạch di lâm sàng triệt để phẫu thuật [29], [36] Hệ thống bạch huyết vùng cổ chia thành chuỗi: chuỗi hạch sâu chuỗi hạch nông  Chuỗi hạch sâu Chuỗi hạch sâu gọi chuỗi cảnh sâu Chuỗi hạch sâu trải dài từ sọ bờ xương địn chia thành nhóm: trên, - Nhóm cảnh trên: nhận dẫn lưu bạch huyết từ mềm, amidan, mặt sau lưỡi, đáy lưỡi, xoang lê, phần mơn Đồng thời nhận bạch huyết nhóm hạch nơng phần cao vùng đầu mặt cổ (thành sau họng, nhóm hạch cạnh thần kinh XI, tuyến mang tai, nhóm cổ nơng hạch hàm) [21], [74] 19 Chỉ định: Các vùng dự tính nạo vét mở rộng có hạch cổ xếp loại di tổ chức lân cận lâm sàng; có chứng cắt lớp vi tính (CT), chụp cộng hưởng từ (MRI); quan sát lúc mổ thấy ung thư xâm lấn cấu trúc lân cận [81] 1.4 CHẨN ĐOÁN HẠCH CỔ TRONG UNG THƯ THANH QUẢN 1.4.1 Phương pháp chẩn đoán hạch cổ ung thư quản Lâm sàng Cần phải khám tỉ mỉ, có trình tự đánh giá đầy đủ Dựa vào thăm khám ta sơ chẩn đốn lan tràn vào hạch đặc điểm kích thước, mật độ hạch, độ di động, số lượng hạch Những hạch cố định thường có nguy vỡ vỏ cao Kích thước: hạch