Nạo vét hạch trong ung thu dạ dày phác đồ

NẠO HẠCH TRONG UNG THƯ DẠ DÀY Kết qủa phẫu thuật điều trò bệnh ung thư dày khác theo vùng, nước Hiện Nhật có tỉ lệ sống năm sau mổ 40-45% Các nước phương tây có tỉ lệ thấp nhiều, khoảng 20% Ở Việt nam chưa có số liệu công bố thức, vài báo cáo khoa học năn 80 bệnh viện Việt Đức - Hànội cho tỉ lệ 12% Kết qủa tốt-xấu phụ thuộc vào hai yếu tố chẩn đoán sớm hay muộn phẫu thuật có lấy hết mô ung thư hay không * Chẩn đoán sớm ung thư dày khó Muốn chẩn đoán ung thư dày giai đoạn sớm phải nắm nguyên tắc chẩn đoán bệnh phải có nhiều kinh nghiệm lâm sàng Hai mươi năm trở lại có nhiều phương tiện chẩn đoán bệnh ung thư dày Đáng kể việc sử dụng phương pháp chụp X quang đối quang kép nội soi dày tá tràng ống soi mềm Hai phương tiện cải thiện nhiều kết lâu dài phẫu thuật Tuy nhiên nước phát triển, chúng sử dụng bệnh viện lớn kỹ thuật chúng đòi hỏi nhiều khả người sử dụng * Phẫu thuật phải thực qui cách, gồm ba khâu: - Cắt dày rộng rãi để lấy hết mô ung thư, mặt cắt không tế bào ung thư - Cắt bỏ tạng bò di buồng trứng, lách hay phần tạng bò di gan, tụy, đại tràng ngang - Lấy hết hạch bò di Lấy hạch chủ đề viết Trong ung thư dày, di hạch xảy sớm, kể hạch gần hạch xa khối ung thư Nhưng từ trước đến thời gian gần đây, người ta lấy hạch chung quanh dày, mà không lấy hạch xa dày Đó nguyên nhân tái phát ung thư, làm cho tỉ lệ sống năm sau mổ thấp Ngày phương pháp lấy hạch rộng rãi sử dụng nhiều nước, moiï nơi Lấy hạch rộng rãiù cải thiện đáng kể tỉ lệ sống năm sau mổ HẠCH DẠ DÀY Các hạch dày vùng lân cận đánh số từ đến 16 Tùy theo vò trí, chúng chia thành chặng hạch (ganglion: G) (hình 1) - Chặng hạch thứ - G1 - hạch chạy dọc theo hai bờ cong dày Chặng hạch nằm lớp nông (hay lớp trước), gồm nhóm hạch tâm vò phải (1), tâm vò trái (2), bờ cong nhỏ (3), bờ cong lớn (4), môn vò (5) môn vò (6) Chặng thứ gọi chặng hạch quanh dày - Chặng hạch thứ hai - G2 - hạch chạy dọc theo động mạch thân tạng nhánh Chặng hạch nằm lớp giữa, gồm hạch động mạch vò phải (7), hạch động mạch gan (8), hạch thân tạng (9), hạch rốn lách (10), hạch động mạch lách (11), hạch cuống gan (12) - Chặng thứ ba - G3 -nằm lớp sâu (hay lớp sau) chung quanh tụy, gồm hạch trước tụy sau tụy (13), hạch động mạch mạc treo tràng (14), hạch động mạch đại tràng (15), bên-động mạch chủ bụng Chặng thứ hai chặng thứ ba gọi hạch dày CÁC LOẠI NẠO HẠCH Trong vòng 20 năm nay, tác giả người Nhật số nước khác sử dụng kỹ thuật nạo hạch rộng rãi điều trò phẫu thuật ung thư dày Kỹ thuật nạo hạch rộng rãi không mô tả sách kinh điển Nạo hạch rộng rãi có nghóa lấy hạch chặng thứ nằm quanh dày mà lấy hạch dày Các tác gỉa Nhật phân chia nạo hạch (radicalité - R) theo ba mức độ: - R1: lấy nhóm hạch chặng thứ G1 - R2: chặng thứ hai G2 - R3: chặng thứ ba G3 Cách gọi khác hẳn với cách gọi Hiệp hội chống ung thư giới (UICC) Theo UICC, R0 lấy hết mô ung thư, R1 mô ung thư mặt vi thể, R2 mô ung thư mặt đại thể Trên thực tế, R2 tác giả Nhật gần giống R0 UICC Trong dùng cách gọi tác giả Nhật Tùy theo vò trí thương tổn ung thư (hang vò, thân vò, tâm vò) mà hạch cần phải nạo vét khác (hình 2): * Ung thư hang vò - Theo R1: lấy hạch bờ cong nhỏ, bờ cong lớn, động mạch môn vò, động mạch môn vò (3,4,5,6) - Theo R2: lấy thêm hạch tâm vò phải, hạch động mạch vò phải, hạch động mạch gan, hạch thân tạng (3,4,5,6 + 1,7,8,9) * Ung thư thân vò - Theo R1: lấy hạch tâm vò phải, hạch bờ cong nhỏ, hạch bờ cong lớn, hạch môn vò, hạch môn vò (1,3,4,5,6) - Theo R2: lấy thêm hạch tâm vò trái, hạch động mạch vò phải, hạch động mạch gan, hạch thân tạng, hạch rốn lách, hạch động mạch lách (1,3,4,5,6 + 2,7,8,9,10,11) * Ung thư tâm vò - Theo R1: Lấy hạch tâm vò phải, tâm vò trái, bờ cong nhỏ, bờ cong lớn (1,2,3,4) - Theo R2: lấy thêm hạch môn vò, môn vò, động mạch vò phải, động mạch gan, động mạch thân tạng, rốn lách, động mạch lách, cạnh thực quản (đối với ung thư tâm vò) (1,2,3,4 + 5,6,7,8,9,10,11,110) KỸ THUẬT NẠO HẠCH Nạo hạch theo R2, R3 thực cách phẫu tích bao động mạch Phẫu tích bao động mạch lấy hạch mà lấy mắt lưới bạch mạch bao quanh động mạch Nạo hạch khối thường không khó hạch dính với Nạo hạch khối có nhược điểm khó nhận đònh tính chất nhóm riêng biệt Cách tốt phẫu tích động mạch nên tách riêng nhóm nhỏ, bỏ hạch lấy vào lọ đánh số Nạo hạch theo kiểu R3 nặng nề, có nhiều nguy nhiều biến chứng nên thực tế sử dụng Muốn lấy nhóm hạch 14 bắt buộc phải cắt tụy trái Để dễ lấy nhóm hạch 16 cần cắt tụy trái Cắt lách đơn không làm tăng số lượng hạch lấy bỏ không mang lại lợi ích mặt điều trò triệt để Số lượng hạch di lấy phụ thuộc vào kỹ thuật mổø tỉ mỉ phẫu thuật viên vào quan sát cẩ thận nhà giải phẫu bệnh học Phẫu tích tỉ mỉ thấy nhiều hạch có kích thước nhỏ Càng có nhiều tiêu quan sát kỹ thấy rõ thâm nhiễm mô ung thư Một bệnh phẩm nhận đònh không tốt, phân tích vài hạch, quan sát tiêu dễ bỏ sót tình trạng thâm nhiễm hạch từ kết luận sai lệch N0, dó N1, N2 Trong Y văn xuất phương pháp đánh giá chi tiết “tiêu chuẩn tin cậy” Một bệnh phẩm dày nạo hạch kiểu R2, phải có 26 hạch Các kỹ thuật nạo hạch theo R2: Thám sát thương tổn ổ bụng Nếu đònh nạo hạch theo kiểu R2, bắt đầu rạch mạc nối nhỏ Đường rạch sát với chỗ bám gan, sang trái, tới hoành Thám sát mặt sau dày thực quản bụng - Bóc tách mạc nối lớn khỏi đại tràng từ trái sang phải tới nơi tận Lật dày lên trên, thấy đám hạch, có động mạch vò mạc nối phải Thắt động mạch nguyên ủy nó, sát với tụy Lấy hạch môn vò (giống R1) - Bộc lộ cuống gan, thắt động mạch môn vò nguyên ủy Lấy hạch môn vò (hình 3a) - Phẫu tích tìm nguyên ủy động mạch gan Rạch mạc trước tụy (đường chấm hình 3b) để bộc lộ lấy hạch nằm liềm động mạch gan chung - Khi bộc lộ nguyên ủy động mạch gan bộc lộ nguyên ủy động mạch lách Phẫu tích dọc theo động mạch lách bên bao động mạch Với ung thư hang vò công việc phẫu tích ngưng lại nơi động mạch vò sau Với vò trí khác ung thư cần cắt dày toàn bộ, tiếp tục phẫu tích phiá trái tới tận đuôi tụy Lấy hạch động mạch lách - Tìm lại chỗ phân đôi động mạch gan động mạch lách Đi vào bao động mạch thân tạng để thắt động mạch vò phải nơi nguyên ủy Lấy hạch động mạch vò phải - Lấy hạch thân tạng nằm hai bên động mạch Thì nhiều hạch bạch huyết, tónh mạch hạch thần kinh bán nguyệt chằng chòt với Sau lấy hạch lộ bờ trước trụ hoành qua thấy nguyên ủy động mạch thân tạng - Lấy hạch cạnh tâm vò phải ung thư hang vò Kỹ thuật lấy hạch cạnh tâm vò phải trái dễ cắt dày toàn không dễ cắt dày bán phần Trong R2 phải lấy hạch cạnh tâm vò hạch phần bờ cong nhỏ Để dễ dàng, cần lấy hạch trước cắt dày - Lấy hạch rốn lách Muốn lấy toàn hạch rốn lách bắt buộc phải lấy với lách Các tác giả Nhật chủ trương lấy hạch theo R2 cho ung thư thân dày ung thư tâm-phình vò Một số tác giả khác (Đức, Pháp) không chủ trương sử dụng cách hệ thống Lý hạch rốn lách di thường kèm theo hạch dọc theo động mạch lách di Các tác giả chủ trương sinh thiết tức hạch động mạch lách Nếu di ung thư không cắt lách tụy trái Nếu có di lý tưởng cắt lách tụy trái Cắt tụy trái nên cắt nhiều bên phải để lấy hạch Động mạch mạc treo tràng (hạch 14) hạch bên động mạch chủ (hạch 16), tức nạo hạch theo R3 Nhớ cắt tụy phẫu thuật lớn có nhiều nguy tử vong biến chứng Cần cân nhắc bệnh nhân phẫu thuật ƯU VÀ NHƯC ĐIỂM CỦA NẠO HẠCH KIỂU R2 Ưu điểm * Số hạch lấy kiểu R2 cao nhiều so với kiểu R1 Trong công trình nghiên cứu ngẫu nhiên Hà lan, số hạch lấy theo kiểu R1 15, theo kiểu R2 30 * Những công trình hồi cứu công trình tiền cứu không ngẫu nhiên có số lượng lớn kết luận chắn có cải thiện rõ rệt thời gian sống sau mổ nạo hạch theo kiểu R2 2 Nhược điểm Nhược điểm mà người ta lo ngại nạo hạch theo kiểu R2 tỉ lệ biến chứng sau mổ Các tác giả Nhật người có nhiều kinh nghiệm vấn đề thấy tỉ lệ biến chứng R2 không tăng lên Công trình nghiên cứu không ngẫu nhiên đa trung tâm nhóm nghiên cứu ung thư dày Đức, so sánh 1096 nạo hạch kiểu R2 với 558 nạo hạch kiểu R1 thấy khác R1 R2 Một số công trình tiền cứu khác nhận đònh Ngược lại số công trình nghiên cứu ngẫu nhiên kết luận tỉ lệ biếng chứng R2 cao R1 Nhưng tỉ lệ biến chứng sau mổ phụ thuộc vào phẫu thuật có đụng chạm đến tụy hay không Hình khác R1 R2 không đụng chạm đến tụy Khi phải cắt lách - tụy, có dùng somatostatine, số tác giả thấy tỉ lệ biến chứng sau mổ tăng lên KẾT LUẬN Bởi kết qủa thu lượm nhiều công trình tính lôgíc nó, vấn đề nên hay không nên nạo hạch rộng rãi không chủ đề bàn cãi Nhưng nạo hạch theo mức độ có tác giả chủ trương nạo hạch theo R3, có tác giả chủ trương nạo hạch theo R2 nạo hạch theo R3 qúa nặng nề Với lách tụy ung thư vùng hang vò không bàn cãi, ung thư vò trí khác nên vào tình trạng tuổi tác bệnh nhân có điều kiện vào kết qủa xét nghiêm mô học tức nhóm hạch lách mà đònh Vấn đề thời gian mổ, thời gian mổ cắt dày nạo hạch kiểu R2 dài nhiều so với R1 Không phải mà không làm tốt việc nạo hạch Trong mổ phải nghó tới kết qủa trước mắt, không quên kết qủa lâu dài phẫu thuaät  ... chặng thứ ba gọi hạch dày CÁC LOẠI NẠO HẠCH Trong vòng 20 năm nay, tác giả người Nhật số nước khác sử dụng kỹ thu t nạo hạch rộng rãi điều trò phẫu thu t ung thư dày Kỹ thu t nạo hạch rộng rãi không... chặng hạch quanh dày - Chặng hạch thứ hai - G2 - hạch chạy dọc theo động mạch thân tạng nhánh Chặng hạch nằm lớp giữa, gồm hạch động mạch vò phải (7), hạch động mạch gan (8), hạch thân tạng (9), hạch. .. sách kinh điển Nạo hạch rộng rãi có nghóa lấy hạch chặng thứ nằm quanh dày mà lấy hạch dày Các tác gỉa Nhật phân chia nạo hạch (radicalité - R) theo ba mức độ: - R1: lấy nhóm hạch chặng thứ G1