NGHIÊN CỨU CÁC BIẾN CHỨNG DO NẠO VÉT HẠCH CỔ Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ THANH QUẢN

đây là mốc giải phẫu quan trọng khi nạo vét hạch ở vùng IV.Bụng dưới của cơ này nằm ngay trên tĩnh mạch cảnh trong, nằm giữa nhómhạch III và IV trước khi lên bám vào xương móng [28].. Hì

BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÀM TRỌNG NGHĨA

NGHIÊN CỨU CÁC BIẾN CHỨNG DO NẠO VÉT HẠCH CỔ Ở BỆNH NHÂN

UNG THƯ THANH QUẢN

Chuyên ngành: Tai Mũi Họng

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Lời cảm ơn!

Sau một quá trình học tập và nghiên cứu, đến nay tôi đã hoàn thành luận văn tốt nghiệp và kết thúc chương trình đào tạo cao học.

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

- đảng uỷ, Ban giám hiệu, khoa sau đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng Trường đại học Y Hà nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu tại Trường và Bộ môn.

- đảng uỷ, Ban giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu tại Bệnh viện.

- đảng uỷ, Ban giám đốc, Khoa ngoại Bệnh viện U bướu Hà nội đã quan tâm tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình đi học.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

- Ts Nguyễn đình Phúc – Chủ nhiệm bộ môn Tai Mũi Họng Thầy đã tận tâm dạy dỗ, đóng góp nhiều ý kiến quí báu và dìu dắt tôi từng bước trong quá trình thực hiện luận văn này.

- PGS.Ts Nguyễn Tấn Phong– Phó chủ nhiệm bộ môn Tai Mũi Họng Thầy

đã dạy dỗ tôi trong suốt quá trình học tập.

- Ts Lê Minh Kỳ - Thầy đã dạy dỗ, dìu dắt tôi dạy cho tôi nghiên cứu khoa học và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện

- Ts Luơng Minh Hương - Cô đã dạy dỗ tôi học tập và cho nhiều ý kiến

đóng góp quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn

- Ts Phạm Trần Anh, Ts Tống Xuân Thắng, Ths Nguyễn Tiến Hùng, Ths Nguyễn Quang Trung và các thầy cô trong Bộ môn Tai Mũi Họng đã cho nhiều ý kiến đóng góp để tôi hoàn thành tốt luận văn này.

- Ts Trần đăng Khoa – Giám đốc bệnh viện U Bướu Hà Nội đã quan tâm tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình đi học.

Tôi xin trân trọng cảm ơn toàn thể các anh chị bác sĩ, các cán bộ nhân viên Khoa U bướu bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương đã trực tiếp dìu dắt tôi từng bước trên con đường thực hành chuyên môn và nghiên cứu.

Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị đi trước, các bạn bè đồng nghiệp đã luôn sát cánh động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu Xin được cảm ơn Hội những bệnh nhân cắt thanh quản Miền Bắc

đã giúp đỡ, cộng tác để tôi hoàn thành luận văn này.

Tôi vô cùng biết ơn vợ, hai con và toàn thể người thân trong gia đình

đã luôn cổ vũ, động viên và là chỗ dựa vững chắc cho tôi vượt qua những khó khăn trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để đạt được kết quả ngày hôm nay.

Hà nội, ngày 28 tháng 09 năm 2009.

Đàm Trọng Nghĩa

Lời cam đoan

“ Tôi xin cam kết đây là công trình nghiên cứu của

riêng tôi Các số liệu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác”.

Tác giả

Đàm Trọng Nghĩa

ữ vi ế t t ắ t

Hạch cổ là một trong những dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán và tiênlượng ung thư vùng đầu cổ Khi khám lâm sàng thấy hạch cổ có nghĩa là bệnh đãkhông còn ở giai đoạn sớm đặc biệt là những hạch xuất hiện sớm, kích thướclớn, số lượng nhiều, vị trí càng xa khối u nguyên phát thì tiên lượng xấu Vị trí dihạch di căn cũng có giá trị tiên lượng bệnh Nhóm hạch bị di căn có vị trí càngthấp thì tiên lượng càng xấu, nhất là các nhóm IV và V [4], [19] Hạch di cănthấp hơn màng giáp móng thì tiên lượng càng xấu Vì vậy việc khám lâm sàng vàtiến hành một số xét nghiệm cần thiết để phát hiện sớm khối u cũng như các hạch

di căn có giá trị rất cao trong việc điều trị bệnh [11]

Ung thư thanh quản đòi hỏi chiến lược điều trị gồm nhiều biện pháp khácnhau như: phẫu thuật, xạ trị, hoá trị và những biện pháp hỗ trợ khác [26] Ngoàiviệc cắt bỏ khối u thì nạo vét hạch cổ là một phần rất quan trọng của phẫu thuật.Nạo vét hạch cổ đã được nghiên cứu và tiến hành từ rất lâu đã có nhiều phươngpháp nạo vét hạch cổ Trước đây người ta thường sử dụng phương pháp nạo véthạch cổ tiệt căn kinh điển Phương pháp này có ưu điểm là lấy bỏ triệt để cáchạch di căn từ nhóm I đến nhóm V cùng với cơ ức đòn chũm, tĩnh mạch cảnhtrong, thần kinh XI thành một khối Tuy nhiên phẫu thuật này có nhược điểm

làm tổn thương gây mất chức năng vùng cổ và vai, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [20], [23].

Ngày nay, với sự phát triển khoa học kỹ thuật có rất nhiều phát hiện mớitrong việc tìm hiểu bản chất ung thư, cũng như có nhiều cải tiến trong phẫu thuậtnạo vét hạch cổ Song vẫn còn nhiều biến chứng có thể gặp như chảy máu, ròống ngực, biến chứng thần kinh Các biến chứng này ảnh hưởng nhiều tới tìnhtrạng bệnh và chi phí điều trị, thậm chí có những di chứng vĩnh viễn và có thểdẫn đến tử vong

Tại Việt Nam phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần và nạo vét hạch cổ đangngày càng được thực hiện rộng rãi đặc biệt là các phương pháp nạo vét hạch cổchức năng, nạo vét chọn lọc Phẫu thuật nạo vét hạch cổ an toàn, tránh được cácbiến chứng, di chứng là một mối quan tâm lớn của các phẫu thuật viên Nhiềunghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã nghiên cứu về ung thư thanhquản Tuy nhiên việc đánh giá các biến chứng và di chứng do nạo vét hạch cổtrong ung thư thanh quản thì chưa có một nghiên cứu nào đề cập đến đầy đủ.Xuất phát từ thực tiễn đó chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứucác biến chứng do nạo vét hạch cổ ở bệnh nhân ung thư thanh quản” với 2 mụctiêu:

1 Nghiên cứu tình hình các biến chứng do nạo vét hạch cổ ở bệnh nhân ung thư thanh quản.

2 đối chiếu các biến chứng do nạo vét hạch cổ với phương pháp phẫu thuật

để rút kinh nghiệm điều trị, theo dõi, đánh giá bệnh.

Chương I TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ NẠO VÉT HẠCH CỔ TRONG đIỀU TRỊ UNG THƯTHANH QUẢN

1.1.1 Lịch sử nạo vét hạch cổ trong điều trị ung thư thanh quản trên thế

- Năm 1989, Medina đưa ra phân loại giữa nạo vét chức năng, nạo vét chọnlọc và nạo vét mở rộng [71]

- Năm 1991, Robin và cộng sự đã dùng thuật ngữ “NVHC chọn lọc” để phânbiệt những bệnh nhân được bảo tồn một nhóm hạch hoặc nhiều nhóm hạch [63]

- Năm 1997, Hội tai mũi họng và phẫu thuật đầu cổ Mỹ đã chính thức thốngnhất các thuật ngữ NVHC đến nay NVHC đã được áp dụng ở nhiều trung tâmung thư đầu cổ [83]

1.1.2 Lịch sử nạo vét hạch cổ trong điều trị ung thư thanh quản tại Việt

Nam

- Năm 2000, Trần Phan Chung Thuỷ và cộng sự nghiên cứu hạch cổ trongung thư thanh quản tại Khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Chợ Rẫy Nghiên cứuđánh giá đặc điểm lâm sàng và giai đoạn của bệnh [22]

- Năm 2002, Lê Anh Tuấn nghiên cứu hình thái lâm sàng và mô bệnh họccủa hạch cổ trong ung thư thanh quản và hạ họng tại Bệnh viện Tai Mũi HọngTrung ương [27]

- Năm 2002, Bùi Viết Linh nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điềutrị ung thư thanh quản bằng phẫu thuật và tia xạ [11]

- Năm 2003, đặng Thị Xuân nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh siêu

- Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương [17]

- Năm 2007, Trần Minh Trường nghiên cứu lâm sàng, CT, mô bệnh học hạch

cổ trong ung thư thanh quản tại khoa tai mũi họng Bệnh viện Chợ Rẫy [25]

1.2 GIẢI PHẪU

1.2.1 Giải phẫu ứng dụng vùng cổ liên quan đến nạo vét hạch

Giải phẫu vùng cổ rất phức tạp, vùng này chiếm nhiều bệnh lý quan trọngtrong phẫu thuật đầu mặt cổ Vì vậy việc nắm rõ cấu trúc giải phẫu vùng cổ rấtcần thiết đối với các phẫu thuật viên trước khi tiến hành phẫu thuật [28]

Cổ là vùng nối liền đầu với thân mình, cửa ngõ của đường thở và đường

ăn Nó bao gồm rất nhiều thành phần quan trọng như: mạch máu, thần kinh,thanh- khí quản, thực quản, hệ thống bạch huyết dày đặc, tuyến giáp, tuyến cậngiáp [14]

1- Cơ bám da cổ

Chi phối bởi nhánh cổ của thần kinh VII, chức năng chính là căng da vùng

cổ, giảm độ lõm giữa cằm và cổ, giúp cơ mặt thể hiện bằng cách kéo góc miệnglên, tăng thêm khẩu kính đường thở, làm giảm áp lực của tĩnh mạch cổ nông khimáu tĩnh mạch đi qua cổ [14]

Hình 1.1: Giải phẫu vùng cổ (nhìn phía trước) [62]

- Cơ ức đòn chũm là một mốc giải phẫu quan trọng trong bộc lộ bó cảnh

3- Cơ vai móng

Thần kinh chi phối là nhánh của rễ trên quai cổ (Ansa cerilalis C1- C3).Chức năng: kéo xương móng xuống dưới, được nâng lên trong động tác nuốt,tăng cường cho cân cổ sâu trong khi hít thở sâu, ngăn tình trạng xẹp phần mềmkhi phẫu thuật đây là mốc giải phẫu quan trọng khi nạo vét hạch ở vùng IV.Bụng dưới của cơ này nằm ngay trên tĩnh mạch cảnh trong, nằm giữa nhómhạch III và IV trước khi lên bám vào xương móng [28] Phẫu thuật trên cơ vaimóng giúp bảo tồn các nhánh đám rối cổ, thần kinh hoành và tĩnh mạch cảnhtrong Trong NVHC chức năng, lấy cơ vai móng làm mốc, nạo vét hạch nhóm II,III, IV [56]

Hình 1.2: Thiết đồ vùng cổ ngang đốt sống cổ 6 [18]

4- Cơ thang

- Cơ căng từ ụ chẩm sau và gáy dọc theo mép sau của cổ và đến tận 1/3 sau của xương đòn 2 bên

- Thần kinh chi phối là thần kinh XI Chức năng: nâng và quay xương bả vai

về phía trước, và giúp cho việc nâng cánh tay lên trên đầu, giữ cho vai khi tayvác nặng [14]

5- Cơ nhị thân

- Thần kinh chi phối: nhánh cằm móng của thần kinh V3 và thần kinh VII.Chức năng là kéo hàm xuống và nâng xương móng lên đây được coi là mộttrong những mốc quan trọng nhất trong phẫu thuật vùng đầu mặt cổ Rất nhiềucấu trúc giải phẫu quan trọng sẽ an toàn nếu ta phẫu thuật ở phía ngoài cơ nhịthân Cơ nhị thân là mốc giải phẫu trong nạo vét hạch nhóm I, II, III trong ungthư thanh quản hạ họng Hay cắt bỏ cả tuyến dưới hàm trong nạo vét hạch vùngcủa ung thư họng miệng, đáy lưỡi [9]

- Bụng sau cơ nhị thân nằm ngay trên các nhánh của động mạch cảnh ngoài,thần kinh XII, động mạch cảnh trong và tĩnh mạch cảnh trong Thần kinh XI đingay trên tĩnh mạch cảnh trong và ngay dưới cơ nhị thân gặp ở 70% bệnh nhân[69], [75]

- Bụng trước cơ nhị thân là ranh giới phân chia tam giác dưới hàm và tamgiác dưới cằm đây là mốc quan trọng để bóc tách hạch trên cân nông nhằm đảmbảo nạo vét hạch an toàn vùng tam giác dưới hàm [28]

Hình 1.3: Cơ nhị thân [18]

6- Nhánh bờ hàm dưới của thần kinh VII

Nhánh bờ hàm dưới là một nhánh của thần kinh VII Nó chi phối cơ hạgóc miệng, cơ cằm, cơ vòng môi [14]

Khi rạch lớp nông của cân cổ sâu cần phải xác định nhánh hàm dưới củathần kinh VII, thần kinh này nằm phía trước dưới của góc hàm 1cm, sâu hơn đốivới lớp nông của cân cổ sâu Cân này bọc tuyến dưới hàm và nông hơn lớp vỏcủa động mạch mặt trước Người ta thường bóc tách lấy thần kinh này hoặc thắttĩnh mạch dưới hàm dưới (thuộc tĩnh mạch mặt) thấp hơn sau đó lật lên để bảovệ

Hình 1.5: Thần kinh XI [3]

Thần kinh XI thoát ra khỏi mặt sau cơ ức đòn chũm ở phía sau của điểmErbs (điểm thần kinh Tai lớn đi vòng qua cơ ức đòn chũm và đi qua tam giác sauvùng V) Phân nhánh khoảng 5cm trên xương đòn, thần kinh XI chui vào bờtrước cơ thang [85] Chức năng của thần kinh XI là chi phối vận động cho cơ ứcđòn chũm và cơ thang Chức năng của cơ thang là đỡ tay và quay tay Chức năng

cơ ức đòn chũm giúp quay cổ và giữ tư thế cổ[82]

8- đám rối cổ và thần kinh hoành

đám rối cổ thoát ra ở các lỗ ngang của đốt sống cổ nằm giữa cơ bậc thangtrước và giữa đi sâu về phía dưới xương đòn, đi dưới bụng sau cơ vai móng.động tĩnh mạch cổ ngang nằm ngay trên đám rối này Thần kinh hoành nằm ởtrên mặt cơ bậc thang trước

Hình 1.6: đám rối thần kinh cánh tay, thần kinh hoành và Ống ngực [71]

Những nhánh của đám rối cổ được tách ra phía sau khi phẫu tích nạo véthạch chọn lọc Một số nhánh cổ được tách ra ở lớp sâu của cơ ức đòn chũm vàphẫu tích xuống mặt bên của cơ bậc thang giữa Những nhánh này chỉ cắt khi nạovét hạch tiệt căn để tránh tổn thương đám rối cổ và thần kinh hoành Thần kinhhoành chi phối vận động cơ hoành [84].

9- Thần kinh Tai lớn

Là nhánh lưng của thần kinh C2 - C3 thuộc đám rối cổ nông Xuất hiện ởvùng cổ bên từ bờ sau cơ ức đòn chũm, đi chếch lên trên ra trước về phía tuyếnmang tai Thần kinh Tai lớn nằm ở mặt nông cơ ức đòn chũm chia nhánh trước

và sau chi phối cảm giác da vùng tuyến mang tai, góc hàm, ống tai ngoài mặt sauvành tai và vùng mỏm chũm Thần kinh Tai lớn thường bị cắt bỏ trong khi mổgây mất cảm giác vùng da nó chi phối Trường hợp không bị cắt bỏ có thể bịtổn thương trong khi phấu thuật gây tê bì, giảm cảm giác da [13], [49]

Hình 1.7: Các thần kinh cảm giác vùng cổ [62]

10- Thần kinh XII

Là thần kinh vận động cho lưỡi, thoát ra khỏi sọ gần lỗ cảnh đi phía dưới tĩnh mạch cảnh trong và phía trên động mạch cảnh ngoài Vòng xuống sau dưới

cơ nhị thân ở đó nó được bao bọc bởi những đám rối tĩnh mạch Sau đó đi xuốngphía dưới của cân gần tam giác dưới hàm trước khi đi vào lưỡi Thần kinh XII và

cơ nhị thân cùng là mốc quan trọng để nạo vét hạch nhóm I và tuyến dưới hàm[50]

Hình 1.8: Thần kinh XII và quai thần kinh cổ [62]

11- Ống ngực

Nằm ở vùng thấp hơn của vùng cổ trái Hơi trồi lên ngay sau tĩnh mạchcảnh trong, phía trước thần kinh hoành và động mạch cổ ngang Ống ngực dẫnlưu phần lớn bạch huyết cơ thể (bên trái vùng đầu cổ và thân mình từ cổ trởxuống) đây là một cấu trúc có vách cực kì mỏng, nên phải cẩn thận khi cặp vàovùng này trong khi buộc để tránh đụng dập hoặc rách gây ra dò dưỡng chấp [58]

động mạch giáp trên là nhánh bên của động mạch cảnh ngoài Nó đi vàocực trên của tuyến giáp và ở đây liên quan với thần kinh thanh quản trên Vì vậyviệc bảo tồn động mạch này có ích không chỉ trong việc nhận dạng cực trên củatuyến giáp mà còn là mốc để bảo tồn thần kinh thanh quản trên [28].

13- Tĩnh mạch cảnh trong

đặc thù của tĩnh mạch này là có nhiều nhánh bên và trong số đó có vàinhánh lớn l nhánh quan trọng nhất là tĩnh mạch mặt chung Nên thận trọng trongquá trình phẫu tích để tránh tổn thương những nhánh nhỏ vì có thể gây mất máurất nhiều [35] Tổ chức liên kết quanh tĩnh mạch cảnh trong là vùng cần nạo véttriệt để Tĩnh mạch cảnh trong có thể được thắt, cắt bỏ trong nạo vét hạch tiệt căncùng với cơ ức đòn chũm [79]

14- Hạch giao cảm cổ

Hạch giao cảm cổ trên có đường kính trên dưới hơi chếch xuống dưới và rangoài Ở trên cao, nằm ngay sau động mạch cảnh trong, còn khi xuống dưới nằmphía sau tĩnh mạch cảnh trong Từ trên xuống dưới, hạch này nằm phía trước cácđốt sống cổ 1, 2, 3 Nó được phủ bằng một chẽ cân tách ra từ cân trước sống.Bình thường hạch giao cảm cổ trên có cực trên nằm cách lỗ chẩm khoảng

2 cm, cực dưới đi xuống tới tận ngang mức góc hàm [42]

đầu tận trên của hạch giao cảm cổ trên nằm ở phía trong của các thần kinh

IX, X, XI Khi đi xuống phía dưới, bắt chéo phía sau ngoài thần kinh X và thầnkinh thanh quản trên [52]

1.2.2 Giải phẫu phân vùng hạch cổ và phân nhóm

Hình 1.10: Tam giác hạch bạch huyết Rouvière [36]

Vùng cổ có khoảng 200 hạch bạch huyết, chiếm 30% tổng số hạch trong cơthể [7], [22] Trước đây, cách lấy bỏ hạch cổ di căn chỉ là tìm và nhặt hạch Cáchnày có ba nhược điểm là dễ làm vỡ vỏ hạch, bỏ sót những hạch di căn vi thể vàkéo dài thời gian phẫu thuật để khắc phục, người ta tìm cách phân vùng hạch đểthuận lợi cho định khu hạch di căn trên lâm sàng và triệt để trong phẫu

thuật [29], [36] Hệ thống bạch huyết ở vùng cổ chia thành 2 chuỗi: chuỗi hạchsâu và chuỗi hạch nông.

Hình 1.11: Phân bố hạch vùng cổ [54]

- Nhóm cảnh giữa: nhận dẫn lưu từ phần trên thanh môn và phần thấp củaxoang lê Nhóm này nhận dẫn lưu thứ phát của nhóm cảnh sâu phía trên vànhững hạch thấp của vùng thành sau họng Nhóm hạch thành sau họng, quanhkhí quản nằm phía sau bao tạng nhận dẫn lưu từ những tạng này và vòm họng,phía sau hốc mũi, xoang mũi, phía sau của họng miệng [53]

- Nhóm cảnh dưới: nhận dẫn lưu từ tuyến giáp, khí quản và thực quản cổ.đồng thời nhận dẫn lưu thứ phát từ nhóm hạch cảnh trên và hạch quanh khí quản[57]

Chuỗi hạch nông

Chuỗi hạch nông là trạm dẫn lưu thứ phát như đã nói ở nhóm cảnh sâu.Nhóm hạch nông là nhóm dưới cằm, cổ nông, dưới hàm, nhóm thần kinh XI vànhóm trước cơ nâng vai

Nhóm hạch dưới cằm dẫn lưu cho vùng cằm, vùng môi dưới, đầu lưỡi vàphía trước của miệng, sau đó đổ vào những hạch dưới hàm Hạch dưới cằm dẫnlưu của môi trên và bờ ngoài môi dưới, phần thấp của sàn mũi, phía trước củamiệng và da của vùng má Những hạch dưới cằm này sau đó đổ vào nhóm cảnhtrên của chuỗi sâu Những hạch cổ nông nằm theo dọc theo tĩnh mạch cảnh ngoàinhận dẫn lưu từ da vùng mặt đặc biệt là những vùng quanh tuyến phía sau tai,hạch chẩm và tuyến mang tai, đổ vào chuỗi cổ sâu của nhóm cảnh cao Hạch nằm

ở trong tam giác sau đi vào thần kinh XI nhận dẫn lưu của vùng đỉnh và chẩmcủa da đầu Những hạch cao đổ vào phần cảnh cao của chuỗi sâu, những hạchthấp thì đổ vào hạch trên đòn [18]

Những hạch của tam giác cổ trước nhận dẫn lưu từ ống ngực đây thường là

vị trí di căn từ phần thấp của cơ thể (như là dạ dày)…Hạch trên đòn nhận dẫn lưu

từ chuỗi hạch quanh thần kinh XI Tất cả những hạch này đổ vào hệ thống tĩnhmạch trên đòn qua ống ngực bên trái hoặc ống bạch huyết bên phải [15], [63]

Hình 1.12: Phân nhóm hạch của Memorial Sloan-Kettery Center [62]

1.2.3 Phân nhóm hạch cổ của Memorial Sloan-Kettery Center

Nhằm đơn giản hóa và thống nhất cách mô tả, hệ thống hạch vùng cổ đượcchia thành từng vùng có liên hệ với lâm sàng Nhóm tác giả ở Memorial Sloan -Kettery Center đã đưa ra cách phân loại theo vùng hiện nay đang đựợc sử dụngrộng rãi trên thế giới Hạch cổ được chia làm 6 nhóm: [35], [36], [72]

Nhóm III: Hạch cảnh giữa

Giới hạn trước: bờ ngoài cơ ức móng Phía sau: bờ trước cơ ức đòn chũm.Phía trên: ngang mức xương móng Phía dưới: đường thẳng ngang qua chỗ cơ vaimóng cắt tĩnh mạch cảnh trong

- Nhóm IVb: Dọc theo đầu đòn của cơ ức đòn chũm

Hạch nhóm II, III, IV gọi là nhóm cảnh gồm các hạch gắn với tĩnh mạchcảnh trong, mỡ và tổ chức liên kết ở phía trong và phía sau của cơ ức đòn chũm.đặc biệt nhóm II liên quan mật thiết với thần kinh XI

Nhóm V: Nhóm hạch của tam giác sau

Gồm những hạch khu trú dọc theo nửa thấp của thần kinh XI và động mạch

Gồm hạch trước khí quản, trước sụn nhẫn, quanh khí quản

Giới hạn ngoài: bao cảnh Phía trên: xương móng Phía dưới: hõm thượng đòn1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP NẠO VÉT HẠCH CỔ

1.3.1 đường rạch trong phẫu thuật nạo vét hạch cổ

Có rất nhiều đường rạch được mô tả trong y văn Mỗi loại đều có ưu vànhược điểm riêng Trên thực tế đường rạch hình chữ U nối hai mỏm chũm haibên chạy dọc bờ trước cơ ức đòn chũm, chạy ngang trên hõm ức khoảng haikhoát ngón tay đó là đường rạch thích hợp cho cắt bỏ thanh quản và NVHC haibên [16], [65]

Hình 1.13: đường rạch da chữ U cắt thanh quản – nạo vét hạch cổ 2 bên [71]

1.3.2 Các phương pháp nạo vét hạch cổ hiện nay

Phân loại NVHC theo Hội phẫu thuật đầu Cổ và ung thư Tai Mũi Họng

Mỹ (1991) chia ra 4 loại NVHC chính: [12], [35], [43]

a.Nạo vét hạch cổ tiệt căn

Hình 1.14: Nạo vét hạch cổ tiệt căn [72]

NVHC tiệt căn là phẫu thuật kinh điển, cơ bản, là phẫu thuật tiêu chuẩnđiều trị hạch cổ di căn ung thư

NVHC tiệt căn bao gồm lấy bỏ hết cấu trúc lympho của nhóm hạch I-V,kèm theo thần kinh XI, cơ ức đòn chũm, tĩnh mạch cảnh trong, tuyến dưới hàm.Không bao gồm hạch sau tai, hạch vùng dưới chẩm, hạch quanh tuyến mang tai,hạch cơ mút, hạch sau và quanh khí quản [41]

Dù vậy trong phẫu thuật nạo vét hạch phẫu thuật viên nên bảo tồn chứcnăng cho bệnh nhân Nhằm giữ những cấu trúc chưa bị xâm lấn như thần kinh

XI Dĩ nhiên bảo tồn đó không ảnh hưởng tới tính triệt để làm sạch các tổ chứcliên kết có nguy cơ thâm nhiễm tế bào ung thư Bảo tồn cơ ức đòn chũm và tĩnhmạch cảnh trong trên bệnh nhân có hạch cổ di căn sờ được là không nên, trừtrường hợp hạch di căn do ung thư tuyến giáp [60], [66]

b Nạo vét hạch cổ tiệt căn cải biên

NVHC cải biên bao gồm lấy bỏ các cấu trúc lympho có giữ lại 1 hay nhiềucấu trúc không phải mô lympho: thần kinh XI, tĩnh mạch cảnh trong, cơ ức đònchũm [72]

Phân loại:

Týp I: chỉ giữ lại thần kinh XI

Hình 1.15: Nạo vét hạch cổ tiệt căn cải biên týp I [72]

Dành cho bệnh nhân có di căn hạch cổ lan rộng: chỉ định phẫu thuật nàythường được đặt ra trong cuộc mổ Thần kinh XI được bảo tồn khi phẫu thuậtviên thấy rõ thần kinh chưa bị xâm lấn, bóc tách dễ dàng ra khỏi cấu trúc xungquanh

Týp II: giữ lại thần kinh XI và tĩnh mạch cảnh trong hoặc giữ lại thần kinh XI và cơ ức đòn chũm

Hình 1.16: Nạo vét hạch cổ tiệt căn cải biên týp II [72]

NVHC cải biên týp II ít được tiến hành Thường được áp dụng trong tìnhhuống ung thư hạ họng, ung thư thanh quản với di căn hạch ở dưới 1/3 giữa cơ

ức đòn chũm

Còn gọi là “NVHC chức năng“ Thường được áp dụng [17].

Chỉ định trong các trường hợp: ung thư đường khí - thực quản với phân loại hạch cổ No hoặc N1 (với hạch di động và đường kính hạch < 3cm) [63], [65]

c Nạo vét hạch cổ chọn lọc

Là phương pháp phẫu thuật nạo vét có giữ lại bất cứ nhóm hạch nào

Nạo vét hạch cổ trên cơ vai móng: nạo vét hạch nhóm I, II, III

Hình 1.18: Nạo vét hạch cổ chọn lọc nhóm I, II, III [36]

Là lấy bỏ nhóm hạch I, II và III nguyên khối cùng tuyến dưới hàm [74]

Nạo vét hạch cổ nhóm ngoài: nạo hạch nhóm II, III, IV

Lấy bỏ nguyên khối các nhóm hạch cảnh II, III, IV

Hình 1.19: Nạo vét hạch cổ chọn lọc nhóm II, III, IV [36]

Áp dụng trong trường hợp ung thư xuất phát từ họng, hạ họng và thanhquản được xếp loại T2 No, T3 No, Tx N1 Phẫu thuật có thể tiến hành ở cả haibên cổ [37], [44], [46], [68]

Nạo vét hạch cổ nhóm sau ngoài: nạo hạch nhóm II-IV, hạch dưới

vùng chẩm và sau tai

Lấy hạch nhóm II- IV nguyên khối cùng với nhóm hạch vùng dưới chẩm

và sau tai

Nạo vét hạch cổ khoang cổ trước: nạo hạch nhóm VI

Lấy hạch nhóm VI nguyên khối, gồm các hạch quanh tuyến giáp, trước khíquản, trước sụn nhẫn (hạch delphilan), quanh khí quản kèm theo thần kinh quặtngược thanh quản Chỉ định trong trường hợp:

- Ung thư hạ thanh môn: ung thư khí-thực quản

- Ung thư vùng thanh môn lan xuống hạ thanh môn

d Nạo vét hạch cổ mở rộng

Là các loại NVHC tiệt căn kèm theo lấy bỏ các nhóm hạch khác như: nhómkhí quản, nhóm khoang sau họng và bên họng, nhóm trung thất, nhóm hạch náchhoặc cấu trúc ngoài hạch (mạch máu, thần kinh hoặc cơ); hoặc tuyến dưới hàm,tuyến giáp

Chỉ định: Các vùng dự tính nạo vét mở rộng có hạch cổ được xếp loại dicăn tổ chức lân cận trên lâm sàng; hoặc có bằng chứng trên cắt lớp vi tính (CT),chụp cộng hưởng từ (MRI); hoặc quan sát trong lúc mổ thấy ung thư xâm lấn cấutrúc lân cận [81].

1.4 CHẨN đOÁN HẠCH CỔ TRONG UNG THƯ THANH QUẢN

1.4.1 Phương pháp chẩn đoán hạch cổ trong ung thư thanh quản

Lâm sàng

Cần phải khám tỉ mỉ, có trình tự mới có thể đánh giá đầy đủ và đúng Dựavào thăm khám ta có thể sơ bộ chẩn đoán sự lan tràn vào hạch trên những đặcđiểm về kích thước, mật độ của hạch, độ di động, số lượng hạch Những hạch cốđịnh thường có nguy cơ vỡ vỏ cao Kích thước: hạch <1cm thì 66 % không có dicăn ung thư, tỷ lệ này ngược với hạch 2cm trở lên thì thường tỷ lệ di căn cao.Hạch di căn thường là hạch cứng, ít di động Tỷ lệ di căn hạch sờ thấy trên lâmsàng từ 20 đến 30% bệnh nhân ung thư thanh quản [12], chủ yếu gặp ở giai đoạnT3; T4 Vị trí di căn chủ yếu nhóm II; III chiếm 70- 91 % [1], [8] và nhóm IVthường thấp <15% [24]

Tuy nhiên có một tỷ lệ lớn không sờ thấy hạch Trong số này hoặc làkhông có sự lan tràn vào hạch hoặc có lan tràn nhưng chưa có biểu hiện trên lâmsàng (hạch thể ẩn) [27]

C

ậ n lâm sàng

- Siêu âm vùng cổ: giúp đánh giá mật độ vị trí hạch cổ, theo dõi sau điều trị

và giúp định hướng cho chọc hút làm tế bào hạch [29] Siêu âm phân biệt bảnchất một khối u cạnh cổ một cách tương đối, tuy nhiên không cho biết đầy đủ sựliên hệ với các tổ chức xung quanh

- Chọc hút làm tế bào hạch giúp chẩn đoán khi nghi ngờ hạch có phải dicăn không và định hướng cho quyết định kiểu phẫu thuật nạo vét Tuy nhiênkhông phải lúc nào cũng chẩn đoán chính xác được Vì vậy sinh thiết làm giảiphẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán hạch di căn

- Cắt lớp vi tính thanh quản: là một xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh rất cógiá trị trong chẩn đoán Theo hai bình diện Coronal và Axial, nó giúp đánh giá vịtrí, kích thước mật độ khối u, độ lan rộng sang các cơ quan kế cận (động tĩnhmạch cảnh) Nhất là 1 số vùng mà trên lâm sàng không thể đánh giá được nhưkhoang giáp móng thanh thiệt, khoang cạnh thanh môn, sụn giáp Nó còn giúpđánh giá được độ xâm lấn vào nền sọ, khoảng cạnh họng, sau họng [15], [81].

đánh giá sự di căn hạch dựa vào: vị trí, số lượng, kích thước của hạch.Trên phim chụp cắt lớp vi tính nếu hạch vùng cơ nhị thân có kích thước >1,5cm;giảm tỷ trọng ở trung tâm hoặc kích thước 1cm ở vùng khác hoặc có hình ảnhhoại tử trong lòng hạch, phá vỡ vỏ hạch với bất kỳ kích thước nào được coi là có

di căn hạch Tuy nhiên có một vài trường hợp hạch dính vào nhau nên chẩn đoánnhầm là hạch to hay thâm nhiễm ra tổ chức xung quanh (mỡ, quanh tĩnh mạch)[24], [88]

1.4.2 đặc điểm di căn hạch trong ung thư thanh quản

Dẫn lưu bạch huyết của thanh quản tạo nên bởi hai hệ thống bạch huyết chính: hệ thống nông và sâu

Hình 1.20: Dẫn lưu bạch huyết vùng thanh quản [3]

- Hệ bạch huyết nông ở niêm mạc có sự thông thương tự do giữa bên phải

và bên trái

- Hệ bạch huyết sâu có rất ít hoặc không có sự thông thương này, nhómbạch huyết ở thượng thanh môn và hạ thanh môn được dẫn lưu vào các vùngkhác nhau và được ngăn bởi một vùng ít bạch huyết, đó là dây thanh Vì vậy hệbạch huyết thanh quản được chia làm bốn nhóm: hai nhóm phải, hai nhóm trái

* Hệ bạch huyết thượng thanh môn: Có nhiều mạch bạch huyết lớn, đặcbiệt rất phong phú ở vùng rìa thanh quản (Margelle), băng thanh thất và buồngthanh thất Morgagni Chúng tạo thành 4- 6 hạch ở phía trên của nếp phễu thanhthiệt rồi theo bó mạch thanh quản trên xuyên qua màng giáp móng (98%) đổ vàonhóm II và nhóm III [86] Do có sự dẫn lưu đối bên nên ung thư ở vùng này phảinạo vét hạch hai bên

* Hệ bạch huyết dây thanh: Bờ dây thanh hệ bạch huyết kém phát triển, vìvậy ung thư dây thanh tỷ lệ chữa khỏi cao và ít di căn hạch Tuy nhiên khi tổnthương lan tới mép trước thì hạch trước thanh quản (hạch Delphille) có nguy cơ

bị xâm nhập tế bào ung thư

* Hệ bạch huyết hạ thanh môn: Gồm 3 đường dẫn lưu:

+ đường phía trước: dẫn lưu hơn 50% bạch huyết của hạ thanh môn đi quamàng giáp nhẫn đổ vào hạch cảnh trong nằm giữa thân giáp-lưỡi-mặt và cơ vaimóng, rồi đổ vào hạch trước khí quản Từ đây chúng có thể đổ vào các bạchhuyết lớn ở hai bên điều này giúp ta hiểu ung thư hạ thanh môn có xu hướng lansang bên đối diện [19], [90]

+ Hai đường sau bên: qua màng nhẫn - khí quản đổ vào chuỗi hồi quy Vìvậy ung thư hạ thanh môn ngoài nạo vét chuỗi cảnh cần phải nạo vét chuỗi hồiquy hai bên

1.4.3 Phân giai đoạn hạch di căn trên lâm sàng

Xếp loại TNM của UICC-1997

Hạch vùng (N)

Nx: không xác định được hạch vùng

No: không có dấu hiệu di căn hạch

N1: di căn 1 hạch cổ cùng bên có đường kính lớn nhất < 3cm

N2a: di căn 1 hạch cổ cùng bên có đường kính lớn nhất ≥ 3cm và < 6cm N2b: di căn nhiều hạch cổ cùng bên có đường kính ≥ 3cm và < 6cm

N2c: di căn hạch cổ 2 bên hoặc đối bên có đường kính ≥ 3cm và < 6cm N3: di căn hạch cổ có đường kính lớn nhất ≥ 6cm

1.4.4 Phân giai đoạn u (T) trên lâm sàng [83]

Ung thư thượng thanh môn:

- Tx : Không thể đánh giá được khối u nguyên phát

- Tis: Ung thư tại chỗ

- T1: Khối u giới hạn ở một vị trí của thượng thanh môn với di động của dây thanh bình thường

- T2: Khối u lan tràn ra hơn một vị trí của thượng thanh môn hoặc ngoài thượng thanh môn như đáy lưỡi, hố lưỡi thanh thiệt với di động dây thanh bình thường

- T3: Khối u giới hạn ở thanh quản nhưng cố định dây thanh hoặc có dấu hiệu lan tràn vào các vùng như sau nhẫn phễu.

- T4: Khối u lan đến sụn giáp hoặc lan ra cấu trúc ngoài thanh quản như các

mô của cổ, tuyến giáp hoặc thực quản

Ung thư thanh môn:

- Tis: Ung thư tại chỗ

- T1: Khối u giới hạn ở dây thanh, có thể xâm lấn mép trước hoặc sau với diđộng dây thanh bình thường:

+T1a: Khối u giới hạn ở một dây thanh

+T1b: Khối u lan tràn ra hai dây thanh

- T2: Khối u giới hạn ở thanh quản với sự phát triển lên trên hoặc xuống dưới thanh môn, và giảm di động của dây thanh

- T3: Khối u giới hạn ở thanh quản với sự cố định một hoặc hai dây thanh

- T4: Khối u lan tràn ra sụn giáp hoặc lan ra cấu trúc ngoài thanh quản

Ung thư hạ thanh môn:

- Tis: Ung thư tại chỗ

- T1: Khối u giới hạn ở hạ thanh môn

- T2: Khối u giới hạn ở thanh quản với sự phát triển lên một hoặc hai dây thanh, di động dây thanh bình thường hoặc giảm

- T3: Khối u giới hạn ở thanh quản, với sự cố định một hoặc hai dây thanh.-T4: Khối u phá huỷ sụn nhẫn, sụn giáp hoặc phát triển ra ngoài thanh quản như khí quản, mô mềm vùng cổ

1.5 CHỈ đỊNH PHẪU THUẬT NẠO VÉT HẠCH CỔ

* Chỉ định nạo vét hạch cổ theo giai đoạn T của u [35]

- Khối u thanh môn T1 (giới hạn tại chỗ và di động dây thanh bình thường):không cần NVHC

- Khối u thanh môn T2, T3 khu trú 1 bên thanh quản khi chưa có hạch No: NVHC cùng bên khối u Nếu u lan sang đối bên thì NVHC hai bên

- Khối u thanh môn T4, u thượng thanh môn, hạ thanh môn: bắt buộc phảiNVHC hai bên.

* Chỉ định nạo vét hạch cổ theo giai đoạn N của hạch [31]

- Giai đoạn No: chỉ định NVHC theo giai đoạn T

- Giai đoạn N1: NVHC hai bên nếu u thanh môn giai đoạn T4, u thượngthanh môn, hạ thanh môn

- Giai đoạn N1, N2a, N2b: NVHC cùng bên khối u

- Giai đoạn N2c, N3: NVHC hai bên

* Các loại nạo vét hạch cổ

- Nạo vét hạch chọn lọc: được dùng trong các trường hợp hạch No trên cáckhối u từ dây thanh T2; T3 Trong đó nạo vét một bên khi khối u khu trú ở mộtbên chưa lan qua mép trước Trường hợp u lan sang bên đối diện cần được nạovét hạch hai bên

- Nạo vét hạch chức năng hai bên được chỉ định trong các trường hợp:

+ Hạch No trên u dây thanh T4

+ U vùng thanh môn kèm di căn hạch

+ Các ung thư thượng và hạ thanh môn kèm No hoặc N1

- Nạo vét hạch tiệt căn, hoặc tiệt căn cải biên chủ yếu được thực hiện ở giaiđoạn T3&T4 và chỉ định trong trường hợp các hạch dính vào các cơ quan lâncận

- NVHC 2 bên được chỉ định trong các tổn thương:

+ Tổn thương lan rộng cả hai bên dây thanh Hoặc có tổn thương mép trước dây thanh

+ Bệnh nhân có tổn thương lan về phía mép trước và xuống hạ thanh môn.+ Các tổn thương thâm nhiễm sâu vào băng thanh thất và thanh thấtMorgagni hay lan về phía sụn phễu

+ Hạch khám thấy trên lâm sàng

- Các trường hợp nghi ngờ trên siêu âm, cắt lớp vi tính có thâm nhiễm hạch

1.6 CÁC BIẾN CHỨNG DO NẠO VÉT HẠCH CỔ

Biến chứng do NVHC ảnh hưởng tới tình trạng bệnh và chi phí chăm sócsức khỏe Những biến chứng không hồi phục để lại di chứng vĩnh viễn và đôi khidẫn đến tử vong Những yếu tố nguy cơ như: các bệnh nội khoa kèm theo (đáiđường, tim mạch, bệnh đường hô hấp ), tuổi cao, suy dinh dưỡng hoặc các thóiquen xấu (hút thuốc lá, nghiện rượu ) cũng làm nặng thêm các biến chứng.Những phương pháp điều trị phối hợp với phẫu thuật (xạ trị, hóa chất) cũng nhưviệc can thiệp khối u đường hô hấp – tiêu hóa trên cũng làm xuất hiện hoặc nặng

nề thêm các biến chứng [39], [64] Biến chứng làm thời gian nằm điều trị kéodài, càng nằm điều trị lâu nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện càng tăng lên [76].Phân biệt biến chứng do NVHC hay phẫu thuật khối u một cách rõ ràng làrất khó Do hai phẫu thuật này thường diễn ra cùng một thì phẫu thuật

1.6.1 Biến chứng chảy máu

Chảy máu không phải là một biến chứng hay gặp sau phẫu thuật vùng cổ.Nhưng nếu xảy ra thì rất nguy hiểm đến tính mạng người bệnh Chảy máu trên bềmặt thường là máu đỏ và có xu hướng tự cầm Chảy máu làm căng phồng vạt da

do tụ máu Nếu ống dẫn lưu vết mổ hơn 250ml máu trong vòng chưa đến 30 phút

là rất nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân

Vị trí chủ yếu của chảy máu do tổn thương tĩnh mạch sau phẫu thuật vùng

cổ là tĩnh mạch sau hàm dưới ở đoạn cuối tuyến mang tai Khi phẫu tích đoạncuối tuyến mang tai, tĩnh mạch sau hàm dưới phải được phẫu tích thắt buộc lại.Phẫu thuật ở vùng nhóm hạch IV và phần thấp hơn của vùng nhóm hạch V có thểdẫn tới cắt phải những nhánh nhỏ của tĩnh mạch cổ ngang Khi áp lực máu củabệnh nhân giảm, đầu đứt của tĩnh mạch cổ ngang có thể bị thụt vào và khôngchảy máu trong suốt quá trình mổ nên phẫu thuật viên thường không để ý Nhưngsau đó, khi bệnh nhân hết thuốc mê tỉnh lại, ho và việc tăng áp lực ở bụng có thểdẫn tới chảy máu điều tương tự có thể xảy ra khi những nhánh nhỏ của tĩnhmạch bị cắt khi phẫu tích bao cảnh đặc biệt những nhánh mạch đó ở phía sautĩnh mạch cảnh để phòng tránh chảy máu và tụ máu sau mổ nên làm

sạch khu vực phẫu thuật với nước muối vào thì cuối của phẫu thuật và đề nghịbác sĩ gây mê đưa huyết áp về bình thường Khi đó những điểm chảy máu kể cảrất nhỏ trước đó không được chú ý sẽ xuất hiện để cầm máu trước khi đóng da.Những nhánh tĩnh mạch nền cổ nên được buộc thắt hơn là đốt vì mô bị đốt có thể

bị hoại tử gây ra xuất huyết trong thời kỳ hậu phẫu Những bệnh nhân được đốtđiện cầm máu phải theo dõi sát

Chảy máu động mạch thì dễ phát hiện hơn chảy máu tĩnh mạch Nó có thể

do vị trí khác thường của động mạch, do xâm lấn đè đẩy của khối u, do phẫu tíchlàm đứt rách động mạch Vị trí thường gặp của chảy máu động mạch là độngmạch thanh quản trên và nhánh động mạch giáp dưới Chảy máu động mạch tuy

dữ dội hơn chảy máu tĩnh mạch nhưng lại dễ được phát hiện ngay trong khi mổ,

và việc kiểm soát nó trở nên triệt để hơn

Khi nghi ngờ chảy máu ngay trong thời kì hậu phẫu nếu mất nhiều máu cầnphải được ưu tiên truyền máu Sau đó, bệnh nhân nên được đưa đến phòng mổ đểkiểm tra với điều kiện vô trùng, chiếu sáng tốt và có đầy đủ dụng cụ phẫu thuật.điều này giúp tìm ra mạch máu đang bị chảy và làm giảm nguy cơ nhiễm trùnghậu phẫu Không nên sử dụng băng ép vì có thể làm giảm sưng nề sau phẫuthuật, nhưng không làm ngừng chảy máu và tụ máu Thực tế còn làm chậm trễviệc nhận ra dấu hiệu chảy máu và tụ máu

Vỡ động mạch là một trong những biến chứng đáng ngại nhất (chiếmkhoảng 5% các trường hợp) Hầu hết tổn thương động mạch xảy ra khi phẫuthuật NVHC có kèm theo cắt bỏ họng hay thanh quản Tỷ lệ tử vong của biếnchứng vỡ động mạch cảnh tự phát là rất cao chiếm tới 50% Thời gian vỡ độngmạch xảy ra sau khi phẫu thuật 1 thời gian ngắn, khoảng 16 ngày [42] Tuy nhiên

có trường hợp vỡ động mạch sau phẫu thuật tới 200 ngày Rò nước bọt liên tụcvào vết thương có thể gây ra nhiễm trùng và hoại tử, dẫn tới vỡ một số mạch máulớn ở cổ [38], [77] Những yếu tố khác như: thiếu dinh dưỡng, đái tháo đường vàđiều trị tia xạ trước hoặc sau mổ có thể làm tăng nguy cơ vỡ mạch máu Vì làmtăng nguy cơ nhiễm trùng tại chỗ và toàn thân Bất kì sự chảy

đông….Ống dẫn lưu kín làm giảm tỉ lệ tụ máu và huyết thanh, làm giảm bội

nhiễm vi khuẩn [37]

Tụ máu thường do việc cầm máu không đúng lúc vào thời điểm phẫu thuật

Sự rối loạn đông máu, tắc hoặc đặt dẫn lưu không đúng chỗ Bất kì phương phápnào để ngăn chặn khoảng chết và tụ máu thì cũng có tác dụng tốt làm giảm nhiễmtrùng Chúng ta thường đặt ống hút mỗi bên cổ sau phẫu thuật vùng cổ Hoạtđộng của dẫn lưu nên được kiểm tra ngay sau ca phẫu thuật và định kỳ trong suốtthời gian hậu phẫu Dẫn lưu được rút vào ngày thứ 2 hoặc thứ 3 sau phẫu thuật,phụ thuộc vào lượng dịch chảy ra Nếu có tụ dịch sau khi rút ống dẫn lưu, có thểđược hút bằng kim, dẫn lưu qua vết thương, hoặc theo dõi sự hấp thụ dần dần.Tuy nhiên đặt lại dẫn lưu đúng lúc sẽ làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn [80]

Trong những ca không yêu cầu mở thanh quản, phẫu thuật vùng cổ đượccoi là một phẫu thuật sạch và sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật là không cầnthiết Kháng sinh dự phòng rất quan trọng trong việc làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng.Dấu hiệu nhiễm trùng tại chỗ xảy ra khi sốt 390, rét, dịch có mùi hôi, sưng phồnghay phù ở vạt da Nhiễm trùng toàn thân cũng có thể đi kèm là tình trạng viêmphổi, nhiễm khuẩn huyết

Vết thương hở liên quan đến vết rạch không đúng chỗ hoặc do nhiễmtrùng Vị trí thích hợp của vết rạch nên được xác định khi bệnh nhân ngồi ở tưthế thẳng đứng đường rạch da và bóc tách vạt da nên vừa đủ để cho phẫu thuật

Nhưng cũng vừa đủ để làm giảm sự co rút trong khi mổ Vạt da bóc tách nênđược bảo vệ cẩn thận khỏi sự co rút hoặc đốt điện khi cầm máu Chúng ta thườngđặt gạc ướt tẩm nước muối sinh lý vào vạt da để bảo vệ trong suốt quá trình phẫuthuật Những đường rạch chéo nên tránh để cải thiện kết quả thẩm mĩ và tránh đểlại sẹo Màu xanh methylen hoặc bút đánh dấu phẫu thuật cho phép chỉnh đốn,sắp xếp chính xác những vết rạch dài trong lúc khâu tránh để lại sẹo rúm đóng

da cẩn thận và khâu dưới da là rất quan trọng để tránh hở vết thương và dễ liền.1.6.3 Biến chứng rò bạch huyết

Rò dưỡng chấp là một biến chứng ít gặp, với tỉ lệ khoảng 1- 2,5% các phẫuthuật vùng cổ đa phần xảy ra bên trái, khoảng 25% xảy ra ở bên phải [32].Dưỡng chấp là một hỗn hợp chất lỏng của sự nhũ hoá chất béo từ khe hở của tếbào Nó kiềm nhẹ và ở dạng ứ đọng của 3 lớp: lớp kem trên cùng, lớp sữa ở giữa

và lớp cặn tế bào ở trong cùng Lượng chất béo khoảng 1- 3%, chủ yếu là chấttriglyceride [36] Lượng dưỡng chấp hàng ngày luân chuyển trong ống ngực vàokhoảng 80 đến 4500ml Khi ống ngực được thắt trong phẫu thuật nên khâu phủbao bọc thêm cân cơ, mô mỡ để tránh tổn thương vào thành ống Sau khi khâu,phần thấp hơn ở phía cổ trái phải được kiểm tra một cách kĩ lưỡng phòng tụ dịch

đề nghị bác sĩ gây mê tăng áp lực trong lồng ngực và đặt bệnh nhân vào tư thế

Trendelenburg giúp nhận biết rò dưỡng chấp trong mổ Hầu hết rò dưỡng chấp

được phát hiện, xử trí trong quá trình mổ

Trong thời kì hậu phẫu, rò dưỡng chấp được phát hiện khi thấy chấtlỏng màu sữa ở bình dẫn lưu Nó thường rõ hơn trong khoảng 5 ngày đầu sauphẫu thuật Nguồn gốc của dịch dưỡng chấp có thể được xác nhận bằng việc đo

lượng Triglycerides thường là trên 100mg/dL Khi nghi ngờ dưỡng chấp bị rò, chế độ ăn nên giảm chất béo Vì những chuỗi Triglycerides trung bình được hấp

thụ trực tiếp vào tĩnh mạch chính, không dẫn vào ống ngực [55] Khi bị rò dưỡngchấp có thể lên tới hơn 500ml/ngày trong dẫn lưu [36] Nếu điều trị nội khoa nhưbăng ép, dẫn lưu, chế độ ăn kiêng mà không giảm thì chúng ta nên

phẫu thuật lại để điều trị tìm chỗ bị rò và khâu bịt [33] Trước khi phẫu thuật nên

để bệnh nhân có chế độ ăn nhiều lipid để làm dịch dưỡng chấp nhiều và đặc.1.6.4 Biến chứng thần kinh

T

ổ n th ươ ng th ầ n kinh XI

Từ những năm 1961, Nahrum và cộng sự đã phát hiện ra rằng nhữngbệnh nhân được nạo vét hạch tiệt căn thường phàn nàn về triệu chứng đau vai vàhạn chế vận động của vai Nghiên cứu gần đây của Laverick, Tarrel và cộng sựcho thấy nếu bảo tồn thần kinh XI thì bệnh nhân ít phải dùng thuốc giảm đau hơn(vì đau vai và đau cổ) [70] Krause nghiên cứu chỉ ra rằng nạo vét hạch tiệt căngây ra tổn thương thần kinh XI mà nạo vét tiệt căn cải biên (có bảo tồn thần kinhXI) cũng vẫn có thể gây ra tổn thương thần kinh này [69] Việc cắt bỏ thần kinh

XI trong nạo vét tiệt căn kinh điển có thể gây ra suy giảm chức năng vai Nhữngsuy giảm chức năng này cũng có thể do phẫu thuật bóc tách làm tổn thương thầnkinh XI hoặc do co kéo đường đi của thần kinh XI ở vùng cổ tương đối dài làmcho thần kinh này dễ bị tổn thương trong quá trình bóc tách hạch Vị trí dễ tổnthương bờ sau cơ ức đòn chũm trong tam giác cổ sau Thậm chí trong phẫu thuậtnạo vét hạch tiệt căn cải biên cũng có rất nhiều mức độ tổn thương vai khác nhautrên cùng một kiểu phẫu thuật Những nghiên cứu gần đây về lâm sàng so sánhvới những quan sát giải phẫu liên quan đến sự phục hồi cơ thang đã chỉ ra vai tròcủa đám rối cổ trong việc phục hồi vận động cơ thang đó là do nhánh dưới cân

cơ có khả năng duy trì vận động cơ thang [45], [73] Rối loạn chức năng của thầnkinh XI sau phẫu thuật đặt ra vấn đề cần tìm ra những phương pháp mổ bảo tồnchức năng Tuy nhiên, bảo tồn thần kinh XI cũng không phải luôn luôn duy trìđược các chức năng thần kinh Khi phẫu thuật nên tránh chấn thương không cầnthiết cho hệ thần kinh đặc biệt là sự co kéo và sử dụng đốt điện ở vùng lân cận.Tổn thương thần kinh XI làm ảnh hưởng đến vận động cơ thang và cơ ức đònchũm Kết quả này thường đưa đến hội chứng cầu vai với các dấu hiệu: đau vai,yếu cơ, biến dạng vòng đai vai và không có khả

năng dạng vai trên 900 [13], [20]

Hội chứng cầu vai không chỉ xuất hiện sau chấn thương trực tiếp thần kinh

mà còn xuất hiện khi mạch máu nuôi đám rối thần kinh bị đứt Hầu hết các nhàgiải phẫu nhấn mạnh vào cảm giác tự nhiên của sự chắp nối thần kinh Nhưng vaitrò của nối thần kinh giữa thần kinh XI và đám rối cổ vẫn được tranh luận rộng

rãi trong các nghiên cứu Nhánh nối Maubrac, dù không luôn luôn xuất hiện

nhưng nó có tác dụng trong vận động vai [48] Thần kinh XI thỉnh thoảng xuấthiện 2 hay 3 nhánh nhỏ hơn gộp lại thành hệ thần kinh XI Chúng ta cần bảo tồnnhánh thần kinh XI này nếu trông thấy được Thần kinh XI phân nhánh vào cơ vàtất cả các nhánh phải được bảo vệ để đạt được chức năng tốt nhất của vai [44] đó

là chìa khóa để phẫu thuật thành công cũng như trong chiến tranh là “tìm thấy kẻthù trước khi hắn tìm thấy chúng ta” [57]

Theo Hiệp hội Tai Mũi Họng Mỹ 1988, đánh giá các mức độ tổn thươngthần kinh XI biểu hiện trên lâm sàng là hội chứng cầu vai [20]:

- đau vai khi nghỉ

- đau vai khi vận động

- Không đưa được tay lên mặt phẳng ngang

- Hạn chế quay đầu sang 2 bên

- Hạn chế quay tay

- Sệ vai

T

ổ n th ươ ng th ầ n kinh Hoành

Tổn thương thần kinh Hoành dẫn đến chứng liệt cơ hoành một phần Vìthần kinh này chi phối vận động chịu trách nhiệm cho 70% chuyển động hô hấp[27]

Khi liệt thần kinh Hoành bệnh nhân sẽ khó thở cả hai thì hít vào và thở rađặc biệt chứng khó thở khi ho Ngoài ra bệnh nhân còn có các triệu chứng khácnhư: đau ngực, tím xanh, mạch đập nhanh, chứng khó tiêu, chướng bụng, buồnnôn, ợ hơi ợ chua quá mức Những dấu hiệu được miêu tả là sự nâng lên nửa cơhoành, sự di chuyển cơ hoành thiếu hoặc ngược chiều, thay đổi vị trí trung thất,dấu hiệu Hitzenberger (sự di chuyển ngược chiều của cơ hoành khi sổ mũi) làm

cho bệnh nhân cảm thấy khó thở [13] Chụp Xquang lồng ngực thấy bên cơ

hoành liệt bị đẩy cao lên

Một mốc giải phẫu rất có tác dụng tốt cho việc tìm ra thần kinh Hoành làđộng mạch cổ ngang luôn luôn đi phía trước thần kinh này Thần kinh Hoành làthần kinh duy nhất đi thẳng xuống nền cổ

T

ổ n th ươ ng th ầ n kinh XII

Thần kinh XII (thần kinh lưỡi) có thể được tìm thấy khi nạo vét hạch nhóm

II, gần với hạch sau góc hàm (hạch Kuttner) Thần kinh này thường được nhận rakhi phẫu thuật tuyến dưới hàm, nó có thể được tìm thấy ngay dưới cơ nhị thân.Chúng cần được bóc tách xử lý cẩn thận Nếu chảy máu từ mạch lưỡi xảy ra ởgần thần kinh lưỡi, “điểm mù” của kẹp cầm máu cần tránh làm tổn thương đếnthần kinh Tổn thương thần kinh lưỡi bên nào làm mất vận động lưỡi bên đó dẫnđến tình trạng teo cơ lưỡi xuất hiện tùy mức độ tổn thương Lưỡi mất vận động

sẽ bị lệch về bên không tổn thương [13]

T

ổ n th ươ ng th ầ n kinh X

Phẫu thuật bao cảnh bắt đầu với vết rạch theo chiều dọc Thủ thuật này nênđược tiến hành khéo léo để tránh làm tổn thương đến thần kinh X Vết rạch sâuvào bao động mạch cảnh có thể ảnh hưởng đến mạch máu thuộc về thần kinh vàbình diện phẫu tích cho ca phẫu thuật sẽ bị mất Vùng nguy hiểm khác của thầnkinh X trong phẫu thuật vùng cổ là nền cổ, vùng lân cận ống ngực Khi phẫuthuật yêu cầu sự thắt buộc ống ngực (thần kinh X cần được xác định trước khiống ngực được bao quanh bởi mô liên kết) cần cẩn thận để tránh vùi thần kinhtrong nút buộc Khi có tổn thương, hiện tượng nuốt vướng thường xảy ra Nếuthần kinh X bị đứt gây rối loạn nhịp tim, cảm giác đầy hơi, chướng bụng [5],[13]

Nhánh b ờ hàm d ướ i c ủ a th ầ n kinh VII

Nhánh hàm dưới của thần kinh VII chạy dưới bề mặt của cơ bám da cổ, ở

bề nông của tĩnh mạch mặt Nó có thể bị tổn thương trong khi bóc tách vạt da cổ.đặc biệt dễ tổn thương khi phẫu tích tuyến nước bọt dưới hàm Tổn thương thần