Bài viết tổng hợp và đối chiếu các hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong thực hành Răng Hàm Mặt cập nhật trong vòng mười năm (2011-2020) của những tổ chức chuyên ngành có uy tín ở một số quốc gia phát triển. Bênh cạnh đó, chúng tôi gợi ý một số hướng nghiên cứu sắp tới nhằm đóng góp thêm chứng cứ khoa học, đề ra những hướng dẫn cụ thể phù hợp với tình hình ở Việt Nam, góp phần cải thiện tình trạng đề kháng kháng sinh, nâng cao sức khỏe răng miệng cho cộng đồng.
Tạp chí Phát triển Khoa học Cơng nghệ – Khoa học Sức khỏe, 2(1):134-146 Bài tổng quan Open Access Full Text Article Cập nhật khuyến cáo kê toa kháng sinh thực hành Răng Hàm Mặt Nguyễn Phan Thế Huy1,* , Trần Ngọc Liên2 TÓM TẮT Use your smartphone to scan this QR code and download this article Bộ môn Bệnh học miệng, Đại học Y Nha Tokyo, Nhật Bản Bộ môn Bệnh học miệng, Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh, Việt Nam Liên hệ Nguyễn Phan Thế Huy, Bộ môn Bệnh học miệng, Đại học Y Nha Tokyo, Nhật Bản Email: harrynguyen113@gmail.com Lịch sử • Ngày nhận: 28-01-2021 • Ngày chấp nhận: 01-4-2021 • Ngày đăng: 25-4-2021 DOI : 10.32508/stdjhs.v2i1.460 Bản quyền © ĐHQG Tp.HCM Đây báo cơng bố mở phát hành theo điều khoản the Creative Commons Attribution 4.0 International license Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), đề kháng với kháng sinh vấn đề đáng báo động phạm vi toàn cầu đòi hỏi chung tay nhiều lực lượng, có bác sĩ điều trị Dựa kết khảo sát gần nhiều quốc gia, tỉ lệ sử dụng kháng sinh thực hành nha khoa cao (20%) thường chưa định (80%) xuất nhiều loại hình điều trị cần sử dụng kháng sinh dự phòng, già hóa dân số, xu hướng kê toa kháng sinh thời gian chờ can thiệp v.v Trước tình hình này, nhiều tổ chức nha khoa quốc tế quốc gia triển khai hướng dẫn cụ thể liên quan đến định sử dụng kháng sinh thực hành nha khoa Tại Việt Nam, có cảnh báo nghiên cứu đề kháng kháng sinh điều trị miệng chưa có khuyến cáo thức phạm vi quốc gia Bài tổng quan nhằm tổng hợp đối chiếu hướng dẫn sử dụng kháng sinh thực hành Răng Hàm Mặt cập nhật vòng mười năm (2011-2020) tổ chức chun ngành có uy tín số quốc gia phát triển Bênh cạnh đó, gợi ý số hướng nghiên cứu tới nhằm đóng góp thêm chứng khoa học, đề hướng dẫn cụ thể phù hợp với tình hình Việt Nam, góp phần cải thiện tình trạng đề kháng kháng sinh, nâng cao sức khỏe miệng cho cộng đồng Từ khoá: Kháng sinh, đề kháng kháng sinh, kháng sinh dự phòng, kháng sinh điều trị, thực hành Nha khoa/ Răng Hàm Mặt MỞ ĐẦU KHÁNG SINH DỰ PHÒNG Kháng sinh (KS) sử dụng chủ yếu thực hành Răng Hàm Mặt (RHM) để dự phòng nhiễm khuẩn đối tượng có vấn đề tồn thân trước can thiệp nha khoa (kháng sinh dự phòng) điều trị nhiễm khuẩn vùng miệng (kháng sinh điều trị) 1,2 Theo kết điều tra Canada (2016), Hoa Kỳ (2019) Bỉ (2020), tỉ lệ kê toa KS bác sĩ Răng Hàm Mặt (BS RHM) có xu hướng gia tăng đáng báo động 3–5 Trong đó, nghiên cứu Hoa Kỳ đánh giá 80% toa kháng sinh dự phịng BS RHM khơng cần thiết 3–5 Trên giới, có khác biệt tình trạng kháng thuốc, thói quen thực hành bác sĩ mà quốc gia có khuyến cáo riêng Bài tổng quan điểm qua hướng dẫn vòng 10 năm gần (2011-2020) quốc gia tổ chức uy tín giới vấn đề sử dụng KS thực hành RHM; đồng thời đề xuất số câu hỏi nghiên cứu liên quan đến tình hình thực tế Việt Nam để phát triển hướng dẫn sử dụng kháng sinh dựa thực chứng, mang lại hiệu tối đa cho bệnh nhân (BN), giảm thiểu đề kháng kháng sinh Giới hạn tổng quan định KS tồn thân qua đường uống, khơng bao gồm sử dụng KS phẫu thuật hàm-mặt bệnh lý nhiễm khuẩn nặng điều trị nội trú Kháng sinh dự phòng (KSDP) kháng sinh dùng cho người khỏe mạnh có bệnh tồn thân trước số can thiệp nha khoa để phòng ngừa nhiễm khuẩn vị trí phẫu thuật, thúc đẩy lành thương giảm đau hậu phẫu 1,6,7 Sử dụng KSDP vấn đề nhiều tranh cãi lĩnh vực ngoại khoa bối cảnh tình trạng kháng KS gia tăng Bên cạnh lợi ích giảm nguy nhiễm khuẩn, KSDP có nhiều vấn đề cần cân nhắc tác dụng phụ (dị ứng, độc tính, v.v…) nguy gia tăng chủng vi khuẩn kháng thuốc Tại quốc gia phát triển, nhóm hữu trách thực nghiên cứu tổng hợp có hệ thống lấy ý kiến đồng thuận hội đồng chuyên gia thuộc nhiều lĩnh vực: BS phẫu thuật, BS RHM, BS tim mạch, chuyên gia vi sinh, dược sĩ, v.v… 5-10 năm để cập nhật khuyến cáo sử dụng KS hành nghề RHM 4,7 Bảng tóm tắt số khuyến cáo gần định KSDP Nhìn chung, khuyến cáo khơng định KSDP can thiệp nha khoa BN khỏe mạnh 1,4,7 Tuy nhiên, BS RHM cần đánh giá yếu tố nguy nhiễm khuẩn chỗ, thời gian can thiệp, mức độ xâm lấn thủ thuật để định có định KSDP hay khơng Riêng cấy ghép nha khoa, khuyến cáo chưa thống Trích dẫn báo này: Huy N P T, Liên T N Cập nhật khuyến cáo kê toa kháng sinh thực hành Răng Hàm Mặt Sci Tech Dev J - Health Sci.; 2(1):134-146 134 Tạp chí Phát triển Khoa học Cơng nghệ – Khoa học Sức khỏe, 2(1):134-146 1,4,7 Theo tổng quan tài liệu tạp chí Nature tháng 6/2020, sử dụng KSDP làm giảm nguy đặt implant thất bại Bên cạnh đó, tổng quan đề nghị cần có nghiên cứu sâu để xây dựng quy trình chuẩn sử dụng KSDP cấy ghép nha khoa Đối với BN có tình trạng suy giảm miễn dịch, nhìn chung, khuyến cáo khơng đưa hướng dẫn cụ thể mức độ suy giảm miễn dịch khác tùy bệnh Hướng dẫn chung cần đánh giá mức độ suy giảm miễn dịch BN, nguy nhiễm khuẩn chỗ, trao đổi thêm với BS chuyên khoa để định KSDP can thiệp nha khoa 1,7,9 Bên cạnh đó, đa số khuyến cáo thống không cần KSDP BN mang khớp giả can thiệp nha khoa, ngoại trừ Hiệp hội Nội nha châu Âu đề nghị bổ sung KSDP cần can thiệp nha khoa vòng tháng đầu sau phẫu thuật thay khớp 1,4,7,9 Hướng dẫn Hiệp hội Nha khoa Hoa Kỳ (American Dental Association – ADA), Trung tâm Liên Bang Chuyên gia Y tế Vương quốc Bỉ (Centre Fédédral d’Expertise des Soins de Santé – CFESS), Hiệp hội Tuần hoàn Nhật Bản (Japanese Circulation Society – JCS) quan điểm sử dụng KSDP cho BN có nguy cao viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) can thiệp nha khoa xâm lấn 1,4,10 Đồng thời, trung tâm khuyến cáo BS RHM cần thường xuyên cập nhật hướng dẫn Hiệp hội Tim mạch, Hoa Kỳ (American Heart Association – AHA) để có ứng xử phù hợp với tình lâm sàng 11 Ngược lại, Viện Sức khỏe Chăm sóc vượt trội Quốc gia Vương quốc Anh (National Institute of Health and Care Excellence – NICE) khuyến cáo không sử dụng KSDP can thiệp nha khoa dù BN thuộc nhóm nguy VNTMNK khơng có khả nhiễm khuẩn chỗ 135 Tình lâm sàng Tiểu phẫu thuật vùng miệng Cấy ghép nha khoa ADA (Hoa Kỳ) (2018) 1,12 FGDP (Anh ) (2020) CFESS (Bỉ) (2020) Thiếu chứng kê KS phẫu thuật (PT) nha khoa nhổ PT, cấy ghép Cân nhắc kê KS: loại hình vị trí PT, nguy nhiễm khuẩn, tình trạng bệnh tồn thân Khơng kê KS trước PT nhổ răng, cắt bỏ tổn thương mô mềm nhỏ, sinh thiết, PT vùng quanh chóp, PT nha chu có/khơng có tái tạo BN khỏe mạnh Không kê KS (Lưu ý, 2/3 nghiên cứu khảo sát khuyến cáo khơng tính khơn) Khơng kê KS đặt implant thơng thường Kê KS PT gia tăng kích thước xương ổ Amoxicillin 3g, liều trước can thiệp nha khoa (CTNK) Dị ứng Penicillin: Clindamycin 600mg, liều trước CTNK Nên kê KS để hạn chế nguy thất bại sớm sau đặt implant Amoxicillin 2g, liều trước CTNK Dị ứng Penicillin: Clindamycin 600mg, liều trước CTNK JCS (Nhật Bản) (2017) 10 Các tổ chức quốc tế chuyên ngành Continued on next page Tạp chí Phát triển Khoa học Cơng nghệ – Khoa học Sức khỏe, 2(1):134-146 Bảng 1: Tổng hợp khuyến cáo kháng sinh dự phòng bệnh nhân trưởng thành 136 AHA 11 (xem thêm bên dưới) Không kê KS 14 Khơng kê KS Khơng kê KS Khơng có hướng dẫn riêng Cân nhắc nguy nhiễm khuẩn, trao đổi với BN thuận lợi nguy kê KS BN có nguy cao viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn BN mang khớp giả ESE: Đánh giá khả kiểm soát bệnh, nguy biến chứng liên quan đến nhiễm khuẩn, tác dụng phụ KS Tham vấn BS chuyên khoa nghi ngờ Kê KS dựa đánh giá nguy phát triển VNTMNK loại hình CTNK (xem thêm Bảng 2) AHA (11) (xem thêm Bảng 2) ESE: Kê KS CTNK vòng tháng đầu sau PT khớp Ghi chú: AAE: American Association of Endodontists (Hiệp hội Bác sĩ Nội nha Hoa Kỳ), ADA: American Dental Association (Hiệp hội Nha khoa Hoa Kỳ), AHA: American Heart Association (Hiệp hội Tim mạch Hoa kỳ), BN: bệnh nhân, BS: bác sĩ, CFESS: Centre Fédédral d’Expertise des Soins de Santé (Trung tâm Liên bang Chuyên gia Y tế), CTNK: can thiệp nha khoa, ESE: European Society of Endodontology (Hiệp hội Nội nha châu Âu), FGDP: Faculty of General Dental Pratice (Khoa Thực hành Nha khoa Tổng quát), IADT: International Association of Dental Trauma (Hiệp hội Chấn thương Quốc tế), JCS: Japanese Circulation Society (Hiệp hội Tuần hoàn Nhật Bản), KS: kháng sinh, NICE: National Institute of Health and Care Excellence (Viện Sức khỏe Chăm sóc vượt trội Quốc gia), PT: phẫu thuật Tạp chí Phát triển Khoa học Công nghệ – Khoa học Sức khỏe, 2(1):134-146 137 AHA 11 (xem thêm bên dưới) Table continued BN đái tháo đường, HIV, hóa trị, ghép tạng, ung thư máu: không bắt buộc kê KS Không điều trị nha khoa (ngoại trừ điều trị khẩn) cho BN ghép tạng tháng đầu sau ghép tạng Đánh giá nguy nhiễm khuẩn hội chẩn với BS chuyên khoa Có thể kê KS với BN xạ trị trước nhổ sau đánh gia nguy hoại tử xương hàm NICE 13 : Không bắt buộc kê KS CTNK Trao đổi với BN tham khảo ý kiến chuyên khoa BN suy giảm miễn dịch (đái tháo đường khơng kiểm sốt, HIV/AIDS, v.v…) Tạp chí Phát triển Khoa học Cơng nghệ – Khoa học Sức khỏe, 2(1):134-146 Khuyến cáo Hoa Kỳ, Bỉ Nhật Bản áp dụng KSDP cho BN có nguy cao VNTMNK cần thực can thiệp nha khoa xâm lấn Định nghĩa can thiệp nha khoa xâm lấn dựa theo Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (European Society for Cardiology – ESC) 1,4,10 Theo đó, can thiệp nha khoa xâm lấn bao gồm can thiệp có chảy máu nướu, can thiệp liên quan đến vùng quanh chóp can thiệp xuyên niêm mạc miệng (bao gồm lấy cao điều trị nội nha) ESC không khuyến cáo sử dụng KSDP gây tê chỗ vị trí khơng có viêm nhiễm, điều trị sâu bề mặt, cắt chỉ, chụp phim X-quang miệng, gắn điều chỉnh phục hình tháo lắp, khí cụ chỉnh nha, nhổ sữa lung lay, chấn thương mơi niêm mạc miệng 4,10 Thêm vào đó, theo JCS (Nhật Bản), điều trị tủy thuộc nhóm can thiệp nha khoa không cần kê toa KSDP 10 Riêng nhóm nguy trung bình theo phân loại JCS (Bảng 2), khuyến cáo nên cân nhắc KSDP can thiệp nha khoa Khuyến cáo nhấn mạnh quốc gia cần điều chỉnh hướng dẫn thực hành dựa kết nghiên cứu dịch tễ khu vực 10 Chế độ kháng sinh dự phòng cho bệnh nhân nguy VNTMNK xem thêm Bảng KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ Kháng sinh điều trị (KSĐT) sử dụng thực hành RHM để điều trị bệnh lý nhiễm khuẩn, điều trị hỗ trợ cho can thiệp nha khoa khác Do đa dạng bệnh lý vùng miệng, mức độ trầm trọng nhiễm khuẩn, tình trạng đề kháng KS quốc gia nên hướng dẫn thường có tính bao qt, nhấn mạnh vai trị BS RHM đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn định điều trị Cũng theo hướng dẫn này, KS phổ rộng lựa chọn hàng đầu khơng bắt buộc nuôi cấy bệnh phẩm làm kháng sinh đồ bệnh lý nhiễm khuẩn vùng miệng thường gặp 4,7,9,12,16 Theo hướng dẫn, bệnh lý tủy vùng quanh chóp răng, can thiệp nha khoa bảo tồn (dẫn lưu, loại bỏ mô tủy bệnh lý) lựa chọn hàng đầu KSĐT điều trị hỗ trợ trường hợp BN có bệnh lý tồn thân kèm có dấu hiệu nhiễm khuẩn lan rộng (viêm mơ tế bào) có dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân (sốt, mệt mỏi, hạch) 4,7,9,17 Đối với viêm tủy không hồi phục, theo kết tổng quan năm 2019 thư viện Cochrane, với số lượng chất lượng chứng hạn chế, chưa thể kết luận sử dụng KSĐT hỗ trợ có hiệu giảm đau tốt so với can thiệp nha khoa bảo tồn đơn hay không 18 Một tổng quan hệ thống khác thư viện Cochrane năm 2018 nhận định chứng đến thời điểm không đủ để xác định hiệu KS đường toàn thân điều trị viêm quanh chóp cấp áp xe quanh chóp cấp người trưởng thành 19 Tương tự, điều trị viêm nha chu, nhìn chung điều trị không phẫu thuật (hướng dẫn vệ sinh miệng, lấy cao răng, xử lý mặt chân răng) lựa chọn Lưu ý KSĐT chỗ đường tồn thân can thiệp hỗ trợ cần thiết chứng ủng hộ liệu pháp khơng phẫu thuật có bổ sung KSĐT cịn yếu 4,7,20 Một tranh luận đăng tải trang web Liên đoàn Nha chu châu Âu (European Federation of Periodontology – EFP) năm 2016 kết luận hiệu liệu pháp KSĐT hỗ trợ viêm nha chu khảo sát nhóm nhỏ BN có nhiều yếu tố nguy khơng kiểm sốt (BN đái tháo đường khơng kiểm sốt, BN khơng đáp ứng với điều trị không phẫu thuật tiêu chuẩn tuân thủ tốt dẫn), chưa có đủ chứng nhóm BN khác 21 Trong đó, tổng quan hệ thống thư viện Cochrane (11/2020) nhận định chứng chưa đủ để khẳng định hiệu điều trị viêm nha chu không phẫu thuật kèm theo KSĐT hỗ trợ so với liệu pháp không dùng KS thời gian dài (từ năm trở lên) chưa ghi nhận tác dụng phụ trầm trọng KS điều trị viêm nha chu 22,23 Các tình trạng khác viêm quanh implant nội nha tái tạo chưa có đủ thử nghiệm lâm sàng để đánh giá hiệu KS nên chưa có hướng dẫn khuyến cáo cụ thể Đây vấn đề cần nghiên cứu thời gian tới 7,24 Ngoài ra, khuyến cáo ESE (châu Âu) đề nghị bổ sung KS đường toàn thân trường hợp chấn thương mô mềm cần can thiệp chỗ cắt lọc, khâu vết thương để dự phòng nhiễm khuẩn Đối với vĩnh viễn rơi khỏi ổ, khuyến cáo chưa thống 4,7,25,26 Theo hướng dẫn Hiệp hội Chấn thương Quốc tế (International Association of Dental Trauma – IADT), cần sử dụng KSĐT nguy nhiễm khuẩn rơi khỏi ổ tùy thuộc nhiều yếu tố như: mơi trường nơi xảy tai nạn, cách xử trí ban đầu người bệnh người xung quanh, thời gian phơi nhiễm trước đặt lại ổ răng, tình trạng vệ sinh miệng BN mà BS RHM khơng thể đánh giá xác tồn diện Hướng dẫn bao gồm trường hợp chấn thương khác chấn động, gãy răng, lún răng, trồi răng, v.v… Trong đó, trường hợp chấn thương theo khuyến cáo IADT Hiệp hội Nội nha châu Âu (European Society of Endodontology – ESE) không cần sử dụng KSĐT 9,26 Thông tin chi tiết định KS cho bệnh lý xem thêm Bảng 138 Tạp chí Phát triển Khoa học Công nghệ – Khoa học Sức khỏe, 2(1):134-146 Bảng 2: Bệnh nhân có nguy cao viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ 15 Viện Sức khỏe Chăm sóc vượt trội Quốc gia (Anh) 13 Hiệp hội Tuần hoàn Nhật Bản 10 BN mang van tim nhân tạo vật liệu phục hình để sửa chữa bệnh lý van tim BN có tiền sử VNTMNK BN có bệnh lý tim bẩm sinh: + Bệnh tim bẩm sinh tím chưa phẫu thuật có shunt nối, cịn ống tạm thời + Bệnh tim bẩm sinh điều trị hoàn tất vật liệu phục hình qua đường phẫu thuật xuyên da, vòng tháng đầu sau phẫu thuật Bệnh tim bẩm sinh điều trị khiếm khuyết vị trí đặt vật liệu phục hình phẫu thuật kỹ thuật xuyên da Bệnh van tim mắc phải có hẹp hở van tim Bệnh tim phì đại BN có tiền sử VNTMNK BN phẫu thuật thay van tim BN có bệnh lý tim bẩm sinh cấu trúc bao gồm trường hợp phẫu thuật sửa chữa giảm nhẹ tình trạng khiếm khuyết; không bao gồm khiếm khuyết thông liên nhĩ riêng biệt, thơng liên thất sửa chữa hồn tồn, cịn ống động mạch sửa chữa hoàn toàn, thiết bị cấy tim nội mạc hóa Nguy cao BN sau phẫu thuật thay van tim BN có tiền sử VNTMNK BN có bệnh tim bẩm sinh tím, phức tạp BN có shunt nối tuần hồn phổi tồn thân Nguy trung bình Hầu hết bệnh tim bẩm sinh (ngoại trừ thông liên thất lỗ thứ phát) Bệnh van tim mắc phải Bệnh tim phì đại cản trở Sa van hai kèm trào ngược BN có gắn thiết bị tim BN gắn ống thơng tĩnh mạch trung tâm dài hạn Bảng 3: Kháng sinh dự phòng cho bệnh nhân nguy viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 4,10,11,15 Tình trạng Tên kháng sinh đường uống Liều vòng 30-60 phút trước can thiệp nha khoa Người lớn Trẻ em Thông thường Amoxicillin Ampicillin 2g 50mg/kg Dị ứng với Amoxicillin Ampicillin Cephalexin (ngoại trừ Nhật Bản) 2g 50mg/kg Clindamycin 600mg 20mg/kg Azithromycin 500mg 15mg/kg Clarithromycin 500mg 400mg (Nhật) 15mg/kg Ghi chú: Theo khuyến cáo Hoa kỳ, Bỉ, Châu Âu Nhật Bản 139 Bệnh lý Bệnh lý tủy sữa/ vĩnh viễn Hoa Kỳ Viêm tủy không hồi phục +/-viêm quanh chóp, hoại tử tủy: khơng kê KS 17 Vương quốc Anh (2020) Không kê KS Vương quốc Bỉ (2020) Không kê KS Nhật Bản (2016) 16 Nhiễm khuẩn có nguyên nhân từ tủy cần theo dõi diễn tiến ngày Nếu tình trạng trầm trọng hơn, kê KS hỗ trợ can thiệp chỗ Trẻ em: Amoxicillin 10-15mg/kg, lần/ngày×8 ngày Dị ứng Penicillin: Clarithromycin 7,5mg/kg, lần/ngày Người lớn: Amoxicillin 250mg, 3-4 lần/ngày×8 ngày Dị ứng Penicillin: Clindamycin 150mg 6-8 tiếng ngày, Azithromycin 500mg lần/ngày×3 ngày, Clarithromycin 200mg, lần/ngà8 ngày Tổ chức khác ESE: khơng kê KS Continued on next page Tạp chí Phát triển Khoa học Công nghệ – Khoa học Sức khỏe, 2(1):134-146 Bảng 4: Tổng hợp khuyến cáo kháng sinh điều trị bệnh lý vùng miệng thường gặp 140 Không kê KS 17 Nếu chưa can thiệp bảo tồn (dẫn lưu, nội nha), kê KS trì hỗn: Amoxicillin 500mg, lần/ngày×3-7 ngày Penicillin V potassium 500mg, lần/ngày×3-7 ngày 17 Table continued Kê KS nhiễm khuẩn lan rộng Kê KS nhiễm khuẩn lan Trẻ em: rộng: Phenoxymetylpenicillin (hoặc Amoxicillin) Trẻ em: 1-5 tuổi: 125mg, lần/ngày×5 ngày Amoxicilline 75-100mg/kg 6-11 tuổi: 250mg, lần/ngày×5 ngày liều/ngày×5 ngày Dị ứng Penicillin: Clarithromycin (hoặc Dị ứng Penicillin không điều Metronidazole- xem thêm liều dùng hòa IgE: Cefuroxime axetil () dược điển) 30-50mg/kg liều/ngày×5 ngày 12-19kg: 125mg lần/ngày×5 ngày Dị ứng với Penicillin điều 20-29kg: 187.5mg lần/ngà5 ngày hịa IgE: Azithromycine Người lớn: 10mg/kg/ngày×3 ngày Phenoxymetylpenicillin 500mg, Người lớn: lần/ngày×5 ngày, cần tăng liều đến Amoxicilline 500mg/3 1g lần/ngày×3-7 ngày Dị ứng Penicillin: Metronidazole 400mg, Dị ứng Penicillin: lần/ngày×5 ngày Clarithromycin Azithromycine 500mg/1 250mg, lần/ngày×5 ngày lần/ngày×3 ngày Clarithromycine 500mg/2 lần/ngày×7 ngày Tuyệt đối tránh uống thuốc lặp lại mà không can thiệp chỗ để loại bỏ nguyên nhân ESE: Kê KS áp xe quanh chóp cấp có triệu chứng toàn thân, nhiễm khuẩn nặng (bệnh diễn tiến nặng nhanh