CẬP NHẬT KHUYẾN cáo HA TRONG STROKE

CẬP NHẬT KHUYẾN CÁO VỀ XỬ TRÍ HA TRONG ĐỘT QUỴ CẤP GS.TS Nguyễn Văn Thơng CHỦ TỊCH HỢI ĐỢT QUỴ VIỆT NAM HÀ NỘI – 02/2019 DỊCH TỄ HỌC ĐỢT QUỴ NÃO HAI THỂ CHÍNH CỦA ĐQ Tắc mạch não 85% Chảy máu não 15% CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA ĐQ ▪ Tuổi, giới Không ▪ Di truyền thay đổi ▪ THA ▪ Thuốc ▪ ↑ Cholesterol máu ▪ ĐTĐ ▪ Rượu ▪ Thuốc tránh thai đường uống ▪ Béo phì ▪ Migraine với aura ▪ Tăng Homocystin máu ▪ Nhiễm trùng ▪ AIT, bệnh tim ▪ Liệu pháp hóc mơn SM ▪ Hội chứng ngừng thở ngủ ▪ Thực phẩm ▪ Hoạt động thể lực Quan trọng Tăng HA toàn quốc năm 2015 Điều tra dịch tễ VN 5454 ngƣời trƣởng thành quần thể 44 triệu ♦ Tăng HA: 47,6% (2596/5454) quần thể: 20,9 Tr ♦ HA bình thường: 52,4% (2858/5454) quần thể: 23,1Tr ♦ 17,3Tr cần quan tâm: ↑ HA (bị bỏ qua, khơng ĐT, chưa kiểm sốt được.) (Trích BC GS.TS Nguyễn Lân Việt, HN tăng HA toàn quốc, 5/2016) Tăng HA TMN cục thoáng qua (TIA) ♦ Định nghĩa: TIA HC mạch máu - thần kinh cấp, RLCN thần kinh thoáng qua TMN cục bộ, tủy sống võng mạc, khơng có NMN cấp (AHA/ASA – 2016) Điều trị TIA/ tăng HA: đƣa HA HA mục tiêu: HATT < 130mmHg, HATTr < 85mmHg ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP (NMN) Định nghĩa: - Là giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn não tắc phần hay toàn ĐMN DIỄN TIẾN CỦA NMN CẤP CƠ CHẾ TỰ ĐIỀU HÒA TRONG ĐQ TMN CẤP Đột quỵ cấp - RL chế tự điều hoà giai đoạn cấp ĐQ TMN cấp - Hạ HA làm nặng thêm tổn thương ĐIỀU TRỊ TRONG GIAI ĐOẠN CẤP - Theo dõi liên tục vòng 48 (huyết áp, holter điện tim, độ bão hòa oxy máu…) - Đảm bảo đủ dinh dưỡng - Phục hồi chức sớm (giảm nguy loét tỳ đè, nhiễm trùng, tắc mạch chi, phổi) - Phòng viêm tắc mạch (Heparin trọng lượng phân tử thấp) - Theo dõi Glucose máu thường xuyên (Insulin) Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke, 2018 CƠ CHẾ BỆNH SINH CHẢY MÁU NÃO ♦ Có thuyết chính: - Thuyết vỡ túi phình vi thể Charcot và Bouchard (1868): vỡ vi phình mạch - Thuyết xuyên mạch Rouchoux (1884): máu thoát mạch NMN trước CƠ CHẾ BỆNH SINH CHẢY MÁU NÃO Sự gia tăng thể tích của khối máu tụ theo thời gian (giờ) Theo Kazui (1996) BỆNH SINH & TIÊN LƢỢNG CỦA CMN ♦ Mức HA cao CMN cấp đƣợc chứng minh kết hợp với tiên lƣợng xấu Có thể do: ● Tăng áp lực thủy tĩnh vị trí khối máu tụ làm gia tăng thể tích khối máu tụ ● Tăng HA làm tăng tỷ lệ tái chảy máu sớm ● Phù não nặng ● Tái phát ĐQ sớm Dandapani cộng sự, CƠ CHẾ TĂNG HA TRONG CMN Kích hoạt căng thẳng hệ thống TK - nội tiết: hệ TK giao cảm, trục renin-angiotensin, hệ glucocorticoid Tăng áp lực nội sọ Đau Phản ứng thể HẬU QUẢ Lan rộng khối máu tụ sau 24h (>33% >6ml)1 Suy giảm thần kinh sớm (END)2 ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU NÃO ♦ Điều trị nội khoa: Rất quan trọng (+++) Theo dõi t°, Glucose máu, SaO2 Dự phòng và điều trị biến chứng Hạ áp tích cực nhằm hạn chế phát triển máu tụ NC ĐIỀU TRỊ HẠ HA TRONG CMN CẤP ♦ Bằng chứng an toàn điều trị hạ HA với CMN cấp Nghiên cứu PROGRESS (2002): điều trị hạ HA làm ↓ nguy tái phát ĐQ Butcher CS (2004 2013): CTscan, MRI tưới máu khuếch tán chứng minh: + Phù não xung quanh ổ máu tụ TM kiểu tranh tối - tranh sáng mà tình trạng huyết tương + Hạ HATT < 150mmHg không ảnh hưởng tới tưới máu não so với nhóm hạ HATT < 180mmHg Anderson CS (2008 2013), Qureshi (2010 2016): hạ HATT ≤ 140mmHg an tồn CMN cấp NC ĐIỀU TRỊ HẠ HA TRONG CMN CẤP - Sự gia tăng thể tích khối máu tụ trung bình nhóm chứng: 36,3%, nhóm ĐT tích cực 13,7% (p< 0,05) Tại thời điểm 24h 22,6 % - Khối máu tụ nhóm hạ HA tích cực tiếp tục to thêm < 36% so với nhóm chứng - Hạ HA tích cực khơng làm tăng thêm biến chứng, không làm thay đổi kết cục lâm sàng thời điểm 90 ngày NC ĐIỀU TRỊ HẠ HA TRONG CMN CẤP INTERACT (2013): nhóm hạ HA tích cực (