Hpet đại CƯƠNG NHÓM THUỐC GIẢM ĐAU CHỐNG VIÊM NSAID

Trường Đại học Y Dược Hải Phòng Modue Cơ xương khớp CTĐT Y khoa dựa lực năm Bộ mơn Dược lý ĐẠI CƯƠNG NHĨM THUỐC GIẢM ĐAU, CHỐNG VIÊM ỨNG DỤNG TRONG BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP Ths Nguyễn Minh Thảo MỤC TIÊU HỌC TẬP Mô tả đặc điểm tác dụng áp dụng điều trị thuốc:Aspirin, Indomethacin, Diclofenac, dẫn xuất Oxicam, dẫn xuất Acid Propionic, thuốc ức chế COX- 2 Phân tích tác dụng chế tác dụng thuốc chống viêm phi steroid (NSAIDs) điều trị bệnh lý xương khớp NỘI DUNG Các thuốc nhóm khác cấu trúc hóa học, gồm dẫn xuất salicylat, pyrazolon, anilin, indol số thuốc khác Tất thuốc, mức độ khác nhau, có tác dụng hạ sốt, giảm đau, - trừ dẫn xuất anilin - cịn có tác dụng chống viêm, chống thấp khớp, chống kết tập tiểu cầu Vì cịn gọi chung thuốc chống viêm không (mang nhân) steroid (Non steroidal Anti Inflammatory Drugs: NSAIDS) để phân biệt với glucocorticoid, mang nhân sterol, gọi thuốc chống viêm steroid Tác dụng chế Cơ chế chung thuốc NSAIDS: ức chế sinh tổng hợp prostagladin Vane 1971 cho chế tác dụng thuốc NSAIDS ức chế enzym cyclooxygenase, làm giảm tổng hợp prostaglandin chất trung gian hóa học có vai trị quan trọng việc làm tăng kéo dài đáp ứng viêm mô sau tổn thương Khi tổn thương, màng tế bào giải phóng phospholipid màng Dưới tác dụng phospholipase A 2(là enzym bị corticoid ức chế), chất chuyển thành acid Arachidonic Sau đó, mặt, tác dụng lipooxygenase (LOX), acid Arachidonic cho leucotrien có tác dụng co khí quản; mặt khác, tác dụng cyclooxygenase, acid Arachidonic cho PGE (gây viêm, đau), prostacyclin (PGI2) thromboxan A (TXA2) tác động đến lắng đọng tiểu cầu Các NSAIDS ức chế COX nên ức chế phản ứng viêm (sơ đồ) Trường Đại học Y Dược Hải Phòng Modue Cơ xương khớp CTĐT Y khoa dựa lực năm Bộ môn Dược lý Phospholipid màng (TB bị tổn thương) Phospholipase A2 Acid arachidonic LOX LEUCOTRIEN (Co khí quản) NSAIDs (-) COX PG E2, I2; TX A2 (Viêm, đau, lắng đọng tiểu cầu) Hình 1: Vị trí tác dụng NSAIDS tổng hợp PG Tuy nhiên, chế chưa giải thích đầy đủ nhận xét lâm sàng trình sử dụng NSAIDS, như: - Hiệu tính an tồn thuốc NSAIDS không giống - Hiệu ức chế tổng hợp PG TX thuốc thay đổi Nhiều thuốc ức chế mạnh tổng hợp PG TX ngược lại Aspirin ức chế mạnh không hồi phục kết tụ tiểu cầu với liều thấp, phải liều cao có tác dụng chống viêm Có loại COX, gọi COX - COX- có chức phận khác thuốc chống viêm tác dụng với mức độ khác COX-1 COX-2 - COX-1: hay PGG/ H synthetase - có tác dụng trì hoạt động sinh lý bình thường tế bào "enzym cấu tạo" Enzym có mặt hầu hết mô, thận, dày, nội mạc mạch, tiểu cầu, tử cung, tinh hoàn Tham gia trình sản xuất PG có tác dụng bảo vệ, cịn gọi "enzym giữ nhà" ("house keeping enzyme") : Thromboxan A2 tiểu cầu Prostacyclin (PGI2) nội mạc mạch, niêm mạc dày Prostaglandin E dày bảo vệ niêm mạc Prostaglandin E thận, đảm bảo chức phận sinh lý - COX- 2: hay PGG/ H synthetase có chức phận thúc đẩy q trình viêm Thấy hầu Trường Đại học Y Dược Hải Phòng Modue Cơ xương khớp CTĐT Y khoa dựa lực năm Bộ môn Dược lý hết mô với nồng độ thấp, tế bào tham gia vào phản ứng viêm (bạch cầu nhân, đại thực bào, bao hoạt dịch khớp, tế bào sụn) Trong mô viêm, nồng độ COX tăng cao tới lần kích thích viêm gây cảm ứng hoạt hóa mạnh COX - Vì COX- cịn gọi "enzym cảm ứng" Ngồi tác dụng ức chế tổng hợp PG, NSAIDS có nhiều chế khác Các NSAIDS phân tử ưa mỡ, dễ thâm nhập vào màng tế bào màng ti thể, vào bạch cầu đa nhân, nên đã: Ức chế tiết enzym thể tiêu bào Ức chế sản xuất gốc tự Ức chế lắng đọng kết dính bạch cầu đa nhân trung tính Ức chế chức phận màng đại thực bào ức chế NADPH, oxydase, phospholipasse C, protein G vận chuyển anion qua màng 1.1 Tác dụng chống viêm Các NSAIDS có tác dụng hầu hết loại viêm không kể đến nguyên nhân, theo chế sau: - Ức chế sinh tổng hợp prostaglandin (PG) ức chế có hồi phục cyclooxygenase (COX), làm giảm PG E2 F1α trung gian hóa học phản ứng viêm - Làm vững bền màng lysosom (thể tiêu bào): ổ viêm, trình thực bào, đại thực bào làm giải phóng enzym lysosom (hydrolase, aldolase, phosphatase acid, colagenase, elastase ), làm tăng thêm trình viêm Do làm vững bền màng lysosom, NSAIDS làm ngăn cản giải phóng enzym phân giải, ức chế q trình viêm - Ngồi cịn có thêm số chế khác đối kháng với chất trung gian hoá học viêm tranh chấp với chất enzym, ức chế di chuyển bạch cầu, ức chế phản ứng kháng nguyên- kháng thể Tuy NSAIDS có tác dụng giảm đau - chống viêm, song lại khác tỷ lệ l iều chống viêm/ liều giảm đau Tỷ lệ lớn với hầu hết NSAIDS, kể aspirin (nghĩa liều có tác dụng chống viêm cần phải gấp đơi liều có tác dụng giảm đau) lại gần với indometacin, phenylbutazon piroxicam 1.2 Tác dụng giảm đau Chỉ có tác dụng với chứng đau nhẹ, khu trú Tác dụng tốt với chứng đau viêm (đau khớp, viêm cơ, viêm dây thần kinh, đau răng, đau sau mổ) Khác với morphine, thuốc khơng có tác dụng với đau nội tạng, khơng gây ngủ, khơng gây khoan khối khơng gây nghiện Theo Moncada Vane (1978), làm giảm tổng hợp PG F 2α nên NSAIDS làm giảm tính cảm thụ dây cảm giác với chất gây đau phản ứng viêm bradykinin, histamin, serotinin Đối với số chứng đau sau mổ, NSAIDS có tác dụng giảm đau mạnh morphine mổ gây viêm Trường Đại học Y Dược Hải Phòng Modue Cơ xương khớp CTĐT Y khoa dựa lực năm Bộ môn Dược lý Trong đau chèn ép học tác dụng trực tiếp tác nhân hóa học, kể tiêm trực tiếp prostaglandin, NSAIDS có tác dụng giảm đau hơn, chứng tỏ chế quan trọng giảm đau NSAIDS ức chế tổng hợp PG Ngồi cịn chế khác Các dẫn xuất Phân loại hóa học thuốc NSAIDS Loại ức chế COX không chọn lọc Nhóm acid salicylic Aspirin Nhóm pirazolon Phenylbutazon Nhóm indol Indometacin, sulindac Etodolac (riêng thuốc lại ức chế chọn lọc COX - 2) Nhóm acid enolic Oxicam (piroxicam, meloxicam) Nhóm acid propionic Ibuprofen, naproxen, ketoprofen, fenoprofen Nhóm dẫn xuất acid phenylacetic Diclofenac Nhóm dẫn xuất acid heteroarylacetic Tolmetin, ketorolac Loại ức chế chọn lọc COX - Nhóm furanon có nhóm diaryl Rofecoxib Nhóm pyrazol có nhóm diaryl Celecoxib Nhóm acid indol acetic Etodolac Nhóm sulfonanilid Nimesulid 2.1 Dẫn xuất acid salicylic Acid acetylsalicylic (aspirin): Kết tinh hình kim trắng, chua, khó tan nước, dễ tan rượu dung dịch base Là sản phẩm acetyl hóa acid salicylic giảm tính kích ứng nên uống Trường Đại học Y Dược Hải Phòng Modue Cơ xương khớp CTĐT Y khoa dựa lực năm Bộ môn Dược lý Đặc điểm tác dụng: - Tác dụng hạ sốt giảm đau vòng - với liều 500 mg/lần Không gây hạ thân nhiệt - Tác dụng chống viêm: có tác dụng dùng liều cao, 3g/ngày Liều thấp chủ yếu hạ sốt giảm đau - Tác dụng thải trừ acid uric: liều thấp (1 -2g/ngày) làm giảm thải trừ acid uric qua nước tiểu làm giảm xuất chất ống lượn xa Liều cao (2 -5g/ngày) làm đái nhiều urat ức chế tái hấp thu acid uric ống lượn gần - Tác dụng tiểu cầu đông máu: Aspirin với liều thấp (40 -325mg/ngày) ức chế mạnh cyclooxygenase tiểu cầu, làm giảm tổng hợp thromboxan A (chất làm đơng vón tiểu cầu) nên làm giảm đơng vón tiểu cầu Liều cao hơn, ức chế cyclooxygenase thành mạch, làm giảm tổng hợp PG I (prostacyclin) chất chống kết dính lắng đọng tiểu cầu, gây tác dụng ngược lại Nhưng tác dụng tiểu cầu mạnh nhiều Liều cao aspirin làm giảm tổng hợp prothrombin, đối kháng với vitamin K Vì vậy, aspirin có tác dụng chống đông máu - Tác dụng ống tiêu hóa: Niêm mạc dày - ruột sản xuất PG, đặc biệt PG E 2, có tác dụng làm tăng tạo chất nhày kích thích phân bào để thay tế bào bị phá huỷ Như vậy, vai trò PGE để bảo vệ niêm mạc đường tiêu hóa Aspirin thuốc chống viêm phi steroid nói chung, với mức độ khác nhau, ức chế cyclooxygenase, làm giảm PG , tạo điều kiện cho HCl pepsin dịch vị gây tổn thương cho niêm mạc sau “hàng rào” bảo vệ bị suy yếu Vì vậy, khơng dùng thuốc cho người có tiền sử loét dày phải uống thuốc sau bữa ăn Liều lượng chế phẩm: - Uống 1-6g/ngày, chia làm nhiều lần Dùng để hạ sốt, giảm đau chống viêm (thấp khớp cấp, thấp khớp mạn, viêm đa khớp, viêm thần kinh ) Viên nén aspirin 0,5g (biệt dược: Acesal, Aspro, Polopyrin) - Lysin acetyl salicylat (Aspégic): dạng muối hòa tan, lọ tương đương với 0,5g aspirin Tiêm tĩnh mạch tiêm bắp -4 lọ/ngày - Aspirin pH8: viên nén chứa 0,5 g aspirin, bao chất kháng với dịch vị, tan dịch ruột, đoạn tá t ráng, từ thuốc hấp thu vào máu bị thuỷ phân thành acid salicylic Nồng độ tối đa máu đạt sau giờ, thời gian bán thải dài aspirin bình thường, giảm số lần uống thuốc ngày, tiện lợi cho trường hợp điều trị kéo dài 2.2 Dẫn xuất indol: Indometacin Trường Đại học Y Dược Hải Phòng Modue Cơ xương khớp CTĐT Y khoa dựa lực năm Bộ môn Dược lý Đặc điểm tác dụng - Tác dụng giảm viêm mạnh phenylbutazon 20 - 80 lần mạnh hydrocortioson - lần Đối kháng rõ với PG Tác dụng giai đoạn đầu giai đoạn muộn (mạn tính) viêm - Tác dụng giảm đau liên quan mật thiết với tác dụng chống viêm (liều chống viêm/liều giảm đau = 1) - Có tác dụng hạ sốt, khơng dùng để chữa sốt đơn có nhiều độc tính có thuốc hạ sốt khác thay (paracetamol, aspirin) - Sinh khả dụng gần 100% Gắn protein huyết tương 99%, thấm vào dịch ổ khớp (bằng khoảng 20% nồng độ huyết tương) Độc tính: Xảy cho khoảng 20 -50% người dùng thuốc Có thể gây chóng mặt, nhức đầu (vì cơng thức indomatacin tương tự serotonin), rối loạn tiêu hóa, lt dày Vì khơng dùng cho người có tiền sử dày Chỉ định: - Viêm xương khớp, hư khớp, thấp khớp cột sống, viêm nhi ều khớp mạn tính tiến triển, đau lưng, viêm dây thần kinh - Chế phẩm liều lượng: Indometacin (Indocid; Indocin): viên nén viên nang 25mg Thuốc đạn 50 - 100mg Mỗi ngày uống 50 - 150 mg chia làm nhiều lần 2.3 Dẫn xuất enolic acid: oxicam (piroxicam, meloxicam tenoxicam) Là nhóm thuốc giảm viêm mới, có nhiều ưu điểm: - Tác dụng chống viêm mạnh ngồi tác dụng ức c hế COX cịn ức chế proteoglycanase collagenase mô sụn, liều điều trị 1/6 so với thuốc hệ trước Tác dụng giảm đau xuất nhanh, nửa sau uống - Thời gian bán thải dài (2 -3 ngày) cho phép dùng liều 24 Gắn vào protein huyết tương tới 99% Vì t/2 dài, dễ có nguy tích luỹ thuốc - Ít tan mỡ so với NSAIDS khác, dễ thấm vào tổ chức bao khớp bị viêm, thấm vào mô khác vào thần kinh, giảm nhiều tai biến - Các tai biến thường nhẹ tỷ lệ thấp so với NSAIDS khác, dùng thuốc kéo dài tới tháng - Thường định viêm mạn tác dụng dài - Chế phẩm liều lượng: + Piroxicam (Feldene) 10 -40 mg/ngày Viên nang 10 mg, 20 mg; ống tiêm 20 mg/ml Từ 2002 thấy tai biến tiêu hóa cao nên nhiều nước bỏ Trường Đại học Y Dược Hải Phòng Modue Cơ xương khớp CTĐT Y khoa dựa lực năm Bộ môn Dược lý + Tenoxicam (Tilcotil) 20mg/ngày.Viên nén 20 mg, ống tiêm 20 mg/ ml + Meloxicam (Mobic) Viên nén 7,5 mg 15 mg Liều bình thường 7,5 mg/ ngày, tối đa 15 mg/ ngày; t/2= 20 Lúc đầu, dựa vào kế tquả thử in vitro, meloxicam coi thuốc ức chế chọn lọc COX - (1999), lâm sàng, in vivo, tác dụng ức chế COX - mạnh COX- có 10 lần nên khơng cịn xếp vào nhóm thuốc 2.4 Dẫn xuất acid propionic - Liều thấp có tác dụng giảm đau; liều cao hơn, chống viêm - So với aspirin, indometacin pyrazolon có tác dụng phụ hơn, tiêu hóa, dùng nhiều viêm khớp mạn - Chế phẩm liều lượng: Ibuprofen: - Tác dụng chống viêm giảm đau tươn g tự aspirin, tác dụng phụ tiêu hóa thấp nhiều, dễ dung nạp - Được hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa, nồng độ tối đa đạt huyết tương sau 1- Thuốc bị chuyển hóa nhanh thải trừ qua thận, thời gian bán thải 1,8- - Chỉ định viêm khớp dạng thấp, viêm cương khớp, điều trị chứng đau nhẹ vừa (nhức đầu, đau răng, đau kinh nguyệt) - Tác dụng khơng mong muốn: ngồi tác dụng khơng mong muốn chung nhóm thuốc NSAIDS, cịn thấy nhìn mờ, giảm thị lực, thay đổi nhận cảm màu sắc Cần ngừng dùng thuốc khám chuyên khoa mắt - Liều lượng cách dùng: Viên nén 100, 150, 200, 300 400 mg Viên nang 200 mg Đạn trực tràng 500 mg Viêm khớp: thường dùng 1,2 - 1,8g/ ngày, chia làm lần C ó thể tăng liều khơng vượt q 3,2g/ ngày Sau - tuần cần giảm xuống liều thấp có tác dụng (0,6 - 1,2g/ ngày) Giảm đau: uống 400 mg/ lần, cách - giờ/ lần 2.5 Thuốc NSAIDS loại ức chế chọn lọc COX - Các thuốc loại này, có đặc điểm sau: - Ứ c chế chọn lọc COX -2 nên tác dụng chống viêm mạnh, ức chế COX - yếu nên tác dụng phụ tiêu hóa, máu, thận, hen giảm rõ rệt, từ 0,1 1% - Thời gian bán thải dài, khoảng 20 cần uống ngày lần - Hấp thu dễ dàng qua đường tiêu hóa, dễ thấm vào mơ dịch bao khớp nên có nồng độ cao mơ viêm, định tốt cho viêm xương khớp viêm khớp dạng thấp Trường Đại học Y Dược Hải Phòng Modue Cơ xương khớp CTĐT Y khoa dựa lực năm Bộ mơn Dược lý Vì kết tụ tiểu cầu phụ thuộc vào COX - 1, nên thuốc nhóm khơng dùng để dự phịng nhồ i máu tim Vẫn cần dùng Aspirin Qua thực tế sử dụng, thấy có tác dụng phụ ức chế COX - nhiều tác giả đề nghị không dùng từ ức chế " chọn lọc" mà nên thay từ ức chế " ưu tiên" COX- Rofecoxib (Vioxx) Ức chế COX- mạnh COX- tới 800 lần Được dùng từ 1999 Qua nhiều thử nghiệm lâm sàng dùng liên tục 18 tháng để điều trị polip đại tràng, ung thư tuyến tiền liệt, bệnh Alzheimer, thấy tai biến tim mạch Vioxx cao placebo nên tháng 10/ 2004 Hãng sản xuất (Merck) tự nguyện xin rút khỏi thị trường Celecoxib (Celebrex) Thuốc ức chế COX - mạnh COX - từ 100 đến 400 lần, dùng từ 1998 - Hấp thu qua tiêu hóa, đạt nồng độ tối đa huyết tương sau - Gắn mạnh với protein huyết tương Phần lớn bị chuyển hóa gan Thời gian bán thải 11 - Liều thường dùng 100 mg х lần/ ngày thấp khớp tăng liều tới 200 mg х lần/ ngày Etodolac Các thuốc ức chế chọn lọc COX - khẳng định làm giảm rõ rệt t biến chảy máu tiêu hóa, sau năm sử dụng thấy nguy tim mạch tăng thuốc gây thăng PGI2 TXA2, làm giảm mạnh PGI 2, yếu tố bảo vệ nội mạc mạch Hiện (2005) thuốc giám sát chặt chẽ dùng kéo dài Những vấn đề chung 3.1 Dược động học chung - Mọi NSAIDS dùng acid yếu, có pKa từ đến - Hấp thu dễ qua tiêu hóa d o bị ion hóa dày - Gắn mạnh vào protein huyết tương, chủ yếu albumin, có thuốc tới 99,7% (nhóm oxicam, diclofenac), dễ đẩy thuốc khác dạng tự do, làm tăng độc tính thuốc (sulfamid hạ đường huyết, thuốc kháng vitamin K ) Các thuốc NSAIDS dễ dàng thâm nhập vào mô viêm Nồng độ thuốc bao hoạt dịch khoảng 30- 80% nồng độ huyết tương Khi dùng lâu, vượt nồng độ huyết tương Do tác dụng viêm khớp trì - Bị giáng hóa gan (trừ acid salicylic), thải qua thận dạng cịn hoạt tính dùng với liều chống viêm liều độc - Các thuốc khác độ thải trừ, t 1/2 huyết tương thay đổi từ - (aspirin, nhóm propionic) đến vài ngày (pyrazol, oxicam) Trường Đại học Y Dược Hải Phòng Modue Cơ xương khớp CTĐT Y khoa dựa lực năm Bộ mơn Dược lý - Nhóm salicylic dùng cho đau nhẹ (răng) viêm cấp Các NSAIDS có t 1/2 dài dùng cho viêm mạn với liều lần/ ngày Dựa theo thời gian bán thải thuốc, chia NSAIDS làm nhóm - Các thuốc có thời gian bán thải ngắn, 10 giờ, cần uống lần/ ngày, bệnh nhân khó tuân thủ Tuy nhiên, có lợi ngừng thuốc, tác dụng hết nhanh, xẩy tác dụng khơng mong muốn An tồn cho người cao tuổi bệnh nhân suy thận - Các thuốc có thời gian bán thải dài, 30 giờ, cần dùng lần/ ngày, người bệnh không quên Tuy nhiên, dễ gây tích luỹ thuốc, với người có tuổi suy thận, dễ gây tai biến nặng, ngừng thuốc tác dụng độc hại kéo dài Phải lần t/2 thuốc thải trừ hết, vậy, với piroxicam có t/2 = 40 giờ, phải chờ 12 ngày - Các thuốc có thời gian bán thải trung gian: tương đối dễ dùng tác dụng phụ Bảng 1: Phân loại thuốc theo thời gian bán thải (t/2) 3.2 Các tác dụng không mong muốn Thường liên quan đến tác dụng ức chế tổng hợp PG - Loét dày - ruột: niêm mạc dày ruột sản xuất PG, đặc biệt PG E có tác dụng làm tăng chất nhày kích thích phân bào để thường xuyên thay tế bào niêm mạc bị phá huỷ Thuốc NSAIDS ức chế tổng hợp PG, tạo điều kiện cho HCl dịch vị gây tổn thương cho niêm mạc sau “hàng rào” bảo vệ bị suy yếu - Làm kéo dài thời gian chảy máu ức chế ngưng kết tiểu cầu - Với thận, PG có vai trị quan trọng tuần hoàn thận Ức chế tổng hợp PG gây hoại tử gan sau viêm thận kẽ mạn, giảm chức phận cầu thận, dễ dẫn đến tăng huyết áp - Với phụ nữ có thai: + Trong tháng đầu, NSAIDS dễ gây quái thai + Trong tháng cuối, NSAIDS dễ gây rối loạn phổi, liên quan đến việc đóng ống Trường Đại học Y Dược Hải Phòng Modue Cơ xương khớp CTĐT Y khoa dựa lực năm Bộ môn Dược lý động mạch bào thai tử cung Mặt khác, làm giảm PG E F, NSAIDS kéo dài thời gian mang thai, làm chậm chuyển PG E, PG F làm tăng co góp tử cung, trước đẻ vài giờ, tổng hợp PG tăng mạnh - Mọi NSAIDS có khả gây hen giả (pseudo asthma) tỷ lệ người hen khơng chịu thuốc cao NSAIDS ức chế cyclooxygenase nên làm tăng chất chuyển hóa theo đường lipooxygenase (tăng leucotrien) 3.3 Tương tác thuốc Không dùng NSAIDS với: - Thuốc chống đông máu, với loại kháng vitamin K - Thuốc lợi niệu hạ huyết áp, NSAIDS ức chế tổng hợp PG gây giãn mạch - Lithium: NSAIDS làm giảm thải trừ lithi qua thận, gây tích luỹ - NSAIDS làm tăng tác dụng phenytoin sulfamid hạ đường huyết d o đẩy chúng khỏi protein huyết tương, làm tăng nồng độ thuốc tự máu 3.4 Chỉ định 3.4.1 Giảm đau hạ sốt thông thường: aspirin Giảm đau sau mổ: cho thuốc trước rạch dao, loại có t/2 trung bình dài 3.4.2 Các bệnh thấp cấp mạn - Vì tỷ lệ độc tính tiêu hóa/hiệu chống viêm giống cho loại NSAIDS, tiêu chuẩn chọn thuốc cần dựa trên: + Đáp ứng người bệnh + Sự thuận tiện sử dụng + Tác dụng nhanh - Ví dụ: + Viêm đa khớp dạng thấp: dẫn xuất propionic, diclofenac (Voltaren) + Viêm khớp mạn người trẻ: aspirin + Viêm cứng khớp: indometacin + Thoái hóa khớp: loại có tác dụng giảm đau với liều thấp tăng liều đạt tác dụng chống viêm: aspirin, dẫn xuất propionic Hoặc thuốc giảm đau đơn paracetamol 3.4.3 Các định khác Các thuốc ức chế chọn lọc COX - thử dùng để dự phòng điều trị bệnh Alzheimer, polip đại tràng, ung thư ruột kết - trực tràng, tuyến tiền liệt Tuy nhiên, phải dùng dài ( ≥ 18 tháng), thấy nguy tim mạch tăng 3.5 Nguyên tắc chung sử dụng NSAIDS - Việc chọn thuốc tuỳ thuộc vào cá thể Có người chịu đựng thuốc không chịu đựng thuốc khác Trường Đại học Y Dược Hải Phòng Modue Cơ xương khớp CTĐT Y khoa dựa lực năm Bộ môn Dược lý - Uống sau bữa ăn để tránh kích ứng dày - Khơng định cho bệnh nhân có tiền sử loét dày Trong trường hợp thật cần thiết, phải dùng với chất bảo vệ niêm mạc dày Song, tai biến tiêu hóa khơng phải tác dụng kích thích trực tiếp thuốc lên niêm mạc mà tác dụng chung thuốc NSAIDS gây loét dày ức chế tổng hợp PG E , PG I2 niêm mạc dày Các PG có vai trị ức chế tiết HCl, kích thích tiết dịch nhày bicarbonat dày, có tác dụng bảo vệ niêm mạc dày Hiện tổng hợp loại tương tự PG E1 Misoprostol (15 - deoxy- 16 hydroxy- 16 metyl- PG E1) có tác dụng chống loét dày tương tự thuốc kháng H2 Đặc biệt dùng người phải điều trị kéo dài NSAIDS Tác dụng phụ: tiêu chảy (30%), đau quặn bụng, sảy thai Liều lượng: Viên 200 μg x lần/ ngày Đang nghiên cứu tổng hợp thuốc tương tự PGE (Arboprostol, Enprostil, Trimoprostil) - Chỉ định thận trọng bệnh nhân viêm thận, suy gan, có địa dị ứng, tăng huyết áp - Khi điều trị kéo dài, cần kiểm tra có định kỳ (2 tuần lần) công thức máu, chức thận - Nếu dùng liều cao để công, nên kéo dài - ngày Nhanh chóng tìm liều thấp có tác dụng điều trị để tránh tai biến - Chú ý dùng phối hợp thuốc: + Không dùng phố i hợp với NSAIDS với làm tăng độc tính + Khơng dùng NSAIDS với thuốc chống đông máu loại kháng vitamin K (dicumarol, warfarin), sulfamid hạ đường huyết, diphenylhydantoin, NSAIDS đẩy thuốc khỏi nơi dự trữ (protein huyế t tương), làm tăng độc tính Nếu cần phối hợp giảm liều thuốc + Các NSAIDS làm giảm tác dụng số thuốc làm tăng giáng hóa đối kháng nơi tác dụng, meprobamat, androgen, lợi niệu furosemid  ... kháng thể Tuy NSAIDS có tác dụng giảm đau - chống viêm, song lại khác tỷ lệ l iều chống viêm/ liều giảm đau Tỷ lệ lớn với hầu hết NSAIDS, kể aspirin (nghĩa liều có tác dụng chống viêm cần phải... tác dụng giảm đau) lại gần với indometacin, phenylbutazon piroxicam 1.2 Tác dụng giảm đau Chỉ có tác dụng với chứng đau nhẹ, khu trú Tác dụng tốt với chứng đau viêm (đau khớp, viêm cơ, viêm dây... (mạn tính) viêm - Tác dụng giảm đau liên quan mật thiết với tác dụng chống viêm (liều chống viêm/ liều giảm đau = 1) - Có tác dụng hạ sốt, khơng dùng để chữa sốt đơn có nhiều độc tính có thuốc hạ