THUỐC GIẢM ĐAU THẦN KINH

Trường Đại học Y Dược Hải Phòng Modue Thần kinh CTĐT Y khoa dựa lực năm Bộ môn Dược lý THUỐC GIẢM ĐAU THẦN KINH Ths Nguyễn Minh Thảo MỤC TIÊU HỌC TẬP Trình bày định nghĩa, phân loại đau thần kinh phân loại thuốc giảm đau thần kinh Giải thích chế tác dụng, tác dụng dược lý nhóm thuốc giảm đau thần kinh NỘI DUNG Khái niệm đau thần kinh phân loại đau thần kinh Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế ( International Association for the Study of PainIASP) định nghĩa: “Đau cảm giác khó chịu xuất lúc với tổn thương thực hay tiềm tàng mô Đau kinh nghiệm lượng giá nhận thức chủ quan tùy theo người, cảm giác đau loại đau, dấu hiệu bệnh tật phải tìm nguyên nhân để chữa” Như đau vừa có tính thực thể, cảm giác báo hiệu tổn thương thực thể chỗ, lại vừa mang tính chủ quan tâm lý, bao gồm chứng đau tưởng tượng, đau khơng có ngun hay gặp lâm sàng Charpentier (Pháp - 1972) đưa công thức đau: P = Che + Veg + Mot +Psy (P: pain - đau, Che: chemic - yếu tố hóa học, Veg: Vegetable - phản xạ thực vật, Mot: motion - hành vi, Psy: psychology - yếu tố tâm lý) Cảm giác đau xuất vị trí tổn thương phản xạ tích cực để thể phản xạ đáp ứng lại nhằm loại trừ tác nhân gây đau Tuy nhiên, nhiều trường hợp đau xuất giai đoạn tiến triển ung thư Hay số trường hợp đau sâu, đặc biệt nội tạng, đau thường chiếu lên vị trí da Dựa vào chế, đau phân làm loại: - Đau cảm thụ thần kinh - Đau nguyên nhân thần kinh - Đau nguyên tâm lý Đau thần kinh chia loại: đau thần kinh ngoại vi (peripheral neuropathic pain) tổn thương dây rễ thần kinh (Ví dụ: đau sau herpes, đau dây V, bệnh thần kinh ngoại vi đái tháo đường, bệnh thần kinh ngoại vi sau phẫu thuật, bệnh thần kinh ngoại vi sau chấn thương…); đau thần kinh trung ương (central neuropathic pain) tổn thương não tủy sống (ví dụ: đau sau đột quỵ não, xơ não tủy rải rác, u não, chèn ép tủy…) Thuốc giảm đau thường chia làm loại: Trường Đại học Y Dược Hải Phòng Modue Thần kinh CTĐT Y khoa dựa lực năm Bộ môn Dược lý Thuốc giảm đau loại morphin Thuốc giảm đau loại morpnin: paracetamol thuốc chống viêm không steroid Thuốc giảm đau hỗ trợ: thuốc có tác dụng làm tăng hiệu giảm đau làm nhẹ tác dụng không mong muốn thuốc Thuốc giảm đau thần kinh 2.1 Thuốc chống trầm cảm Cơ chế tác dụng giảm đau Cơ chế tác dụng chung thuốc chống trầm cảm điều trị đau thần kinh làm thay đổi hàm lượng amin dẫn truyền đường xuống ức chế từ não đến tủy sống (con đường ức chế đau) -Các thuốc chống trầm cảm ba vịng (TCA): Có tác dụng kìm hãm neuron trước synapse tái hấp thu amin não từ khe synapse, hàm lượng monoamin khe synapse tăng lên, tăng gắn với vị trí tiếp nhận nơron sau synapse -SSRI (Selective serotonin reuptale inhibitor): có tác dụng ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin từ khe synapse -SNRI (Selective noradrenaline reuptale inhibitor): có tác dụng ức chế tái hấp thu chọn lọc noradrenaline Tác dụng dược lý khác - Trên tâm thần : thuốc có tác dụng chống trầm cảm, làm trạng thái u sầu, buồn chán, thất vọng, tăng cường hoạt động tâm thần, có tác dụng tốt với dạng tâm thần vận động, rối loạn giấc ngủ, ăn, giảm cân Tác dụng thường xuất chậm: (sau 1-2 tuần dùng thuốc) kéo dài - Cơ chế : + Trầm cảm thiếu hụt noradrenalin, serotonin, dopamin tiền chất lafphenyletylamin phenyletylamin trung ương + Thuốc chống trầm cảm ba vòng ức chế thu hồi noradrenalin serotonin hạt dự trữ dây thần kinh, làm tăng nồng độ chất khe synap, làm tăng phản ứng với reseptor mảng sau synap nên có tác dụng chống trầm cảm - Ngồi ra, thuốc cịn kháng cholinergic trung ương ngoại vi gây tác dụng sau: + Trên dây thần kinh thực vật: Hệ giao cảm, liều thấp, thuốc ức chế thu hồi noradrenalin, gây kích thích giao cảm, làm tăng hoạt động tim, tăng huyết áp Liều cao, thuốc gây hủy  - adrenergic làm giảm lưu lượng tim, giãn mạch, hạ huyết áp Ngồi ra, cịn có tác dụng chống loạn nhịp Hệ phó giao cảm: thuốc ức chế hệ muscarinic giống atropin, gây giãn đồng tử, giảm tiết dịch - Ngoài ra, thuốc cịn có tác dụng kháng histamin nhẹ Chỉ định Trường Đại học Y Dược Hải Phòng Modue Thần kinh CTĐT Y khoa dựa lực năm Bộ môn Dược lý - Trạng thái trầm cảm loại (nội ngoại sinh) - Đau nguyên nhân thần kinh - Đái dầm trẻ em tuổi người lớn Tác dụng không mong muốn - Gây rối loạn thần kinh tâm thần như: hoang tưởng, ảo giác, ảo mộng, lo lắng, lú lẫn, buồn ngủ ngủ, thăng bằng, run, co giật thường gặp điều trị - Trên thần kinh thực vật: gây hạ huyết áp đứng, khô miệng, táo bón - Chuyển hóa: thèm ăn, ăn vơ độ, tăng cân - Nội tiết: rối loạn kinh nguyệt, giảm tình dục Chống định - Mẫn cảm với thuốc - Hoang tưởng, ảo giác - Rối loạn tim mạch, xơ vữa động mạch - Động kinh - Bệnh glaucom - Người nghiện rượu người cao tuổi Tương tác thuốc - Với thuốc IMAO: làm tăng tác dụng tăng huyết áp, sốt cao, hoang tưởng, co giật, mê Vì vậy, khơng phối hợp thuốc với Nếu cần đổi sang điều trị thuốc IMAO phải ngừng thuốc chống trầm cảm loại ba vịng tuần - Với rượu thuốc ức chế thần kinh trung ương: gây tăng tác dụng an thần, gây ngủ, nên phải thận trọng với người lái xe vận hành máy móc - Với thuốc cường giao cảm: gây tăng huyết áp kích phát kèm theo rối loạn nhịp tim - Với thuốc cường giao cảm gián tiếp: giảm tác dụng thuốc - Với thuốc kháng cholinergic, kháng histamin H1, thuốc điều trị Parkinson dễ gây tăng tác dụng hủy muscarinic (táo bón, khơ miệng, bí tiểu ) Các thuốc nhóm Amitriptylin, imipramin, nortriptylin, trimipramin, desipramin có tác dụng, định, tác dụng không mong muốn, chống định tương tác thuốc tương tự nhau, khác cường độ tác dụng liều dùng (xem bảng 1.1) Bảng 1.1 Tóm tắt tác dụng liều dùng thuốc chống trầm cảm Ức chế thu Liều Ức chế thu An Kháng Tên thuốc hồi dùng hồi serotonin thần muscarinic noradrenalin (mg/24h) Chống trầm cảm ba vòng Amitriptylin ++ +++ +++ +++ 75 - 200 Trường Đại học Y Dược Hải Phòng Modue Thần kinh (Elavil, Laroxin) Amoxapin (Asendin) Clomipramin (Anafranil) Desipramin (Norpramin) Doxepin (Adapin) Imipramin (Tofranil) Maprotilin Nortriptylin (Pamelor) Protriptylin (Vivactin) Fluoxetin (Prozac) Fluvoxamin (Luvox) Paroxetin (Paxil) Sertralin (Zoloft) CTĐT Y khoa dựa lực năm Bộ môn Dược lý ++ + ++ ++ 200 - 300 +++ +++ +++ ++ 75 - 300 +++ + + 75 - 200 + ++ +++ +++ 75 - 300 ++ +++ ++ ++ 75 - 200 +++ ++ +++ ++ ++ ++ ++ 75 - 300 75 - 150 +++ ? ++ 20 - 40 + 10 - 60 Thuốc ức chế chọn lọc thu hồi serotonin +++ + +++ 0 100 - 300 +++ + 20 - 40 +++ + 50 - 200 Các thuốc khác + ++ +++ Nefazodon ++ +++ 200 - 400 Trazondon +++ 150 - 200 Venlafaxim ++ 0 75 - 250 * Ghi chú: (0): Khơng có tác dụng; (+): Tác dụng nhẹ; (++): Tác dụng trung bình; (+++): Tác dụng mạnh; (?): Không rõ 2.2 Thuốc chống co giật (thuốc chống động kinh) Cơ chế tác dụng giảm đau Cơ chế tác dụng chung thuốc chống co giật điều trị giảm đau thần kinh làm tăng cường đường ức chế cảm giác đau trung ương giảm kích thích ngoại Trường Đại học Y Dược Hải Phòng Modue Thần kinh CTĐT Y khoa dựa lực năm Bộ môn Dược lý biên Các thuốc chống co giật thường dùng điều trị giảm đau thần kinh Gabapentin, Pregabalin, Carbamazepin Gabapentin/Pregabalin Cơ chế tác dụng: Thuốc có cấu trúc tương tự GABA không liên kết với thụ thể GABAA GABAB không ảnh hưởng đến q trình tổng hợp hấp thu GABA Nó liên kết với lực cao với tiểu đơn vị α-2-δ-1 kênh Ca bị kiểm soát điện áp, điều chỉnh giải phóng chất dẫn truyền thần kinh kích thích Chỉ định: Động kinh (đơn trị liệu điều trị bổ trợ) Điều trị đau thần kinh nguồn gốc trung ương ngoại vi, rối loạn lo âu lan tỏa người lớn Tác dụng không mong muốn: Gabapentin:hay gặp chóng mặt dị cảm, lo âu, tăng, giảm phản xạ Pregabalin: chóng mặt, buồn ngủ, tâm trạng phấn khích, điều hịa, phối hợp bất thường, run, suy giảm trí nhớ, rối loạn khả tập trung, hội chứng cai thuốc Carbamazepin Cơ chế tác dụng: Thuốc có cấu trúc tương tự chống trầm cảm ba vòng, tác dụng kênh Na, hiệu Valproate Là thuốc điều trị đau thần kinh V, hiệu 70-89% trường hợp Thuốc làm giảm số cường độ đau Có liên hệ nồng độ hiệu giảm đau thuốc Chỉ định - Động kinh toàn thể co cứng – giật rung - Động kinh cục đơn giản phức hợp, đặc biệt thể tâm thần vận động - Đau nguyên nhân thần kinh như: đau dây thần kinh sinh ba, đau zona, giang mai thần kinh… Tác dụng không mong muốn - Thường gặp: ngủ gà, chóng mặt, nhìn lóa, động tác, buồn nơn, nơn - Ngồi ra, gặp: rối loạn tạo máu, tổn thương nặng da, viêm gan ứ mật, suy thận cấp, suy tim Vì vậy, trình điều trị cần kiểm tra chức phận - Phản ứng dị ứng Chống định - Mẫn cảm với thuốc - Rối loạn chuyển hóa porphyrin - Người có tiền sử rối loạn tạo máu suy tủy - Block nhĩ thất - Người mang thai, đặc biệt tháng đầu Trường Đại học Y Dược Hải Phòng Modue Thần kinh CTĐT Y khoa dựa lực năm Bộ môn Dược lý Tương tác thuốc - Carbamazepin thuốc gây cảm ứng mạnh enzyme gan, làm tăng chuyển hóa nhiều thuốc dùng Ví dụ: phenytoin, viên uống tránh thai, wafarin, corticoid… - Phenobarbital, phenytoin làm tăng chuyển hóa, nên làm giảm tác dụng carbamazepin - Propoxyphen erythromycin ức chế chuyển hóa carbamazepin, làm tăng tác dụng tăng độc tính carbamazepin 2.3 Thuốc giảm đau loại Morphin Cơ chế tác dụng giảm đau: Morphine thuốc giảm đau mạnh làm tăng ngưỡng nhận cảm giác đau, thuốc làm giảm đáp ứng phản xạ với đau Tác dụng giảm đau morphine thuốc kích thích receptor muy kappa Morphine ức chế tất điểm chốt đường dẫn truyền cảm giác đau hệ thần kinh trung ương tủy sống, hành tủy, đồi thị vỏ não Như vậy, vị trí tác dụng morphine opioid chủ yếu nằm hệ thần kinh trung ương Khi dùng morphine, trung tâm vỏ não hoạt động bình thường, cảm giác đau mất, chứng tỏ tác dụng giảm đau morphine chọn lọc Khác với thuốc ngủ, tất trung tâm vỏ não bị ức chế, bệnh nhân hết đau Tác dụng giảm đau morphine tăng cường dùng thuốc an thần kinh Morphine làm tăng tác dụng thuốc tê Tác dụng dược lý khác - Gây ngủ Tác dụng an thần gây ngủ morphine rõ dùng liều thấp liều giảm đau rõ người cao tuổi Ngược lại có nhiều trường hợp lại thấy bồn chồn, bứt rứt chí dùng liều cao trẻ em gây co giật - Gây sảng khoái Với liều điều trị, morphine tạo cảm giác lâng lâng, khối cảm, lạc quan, u đời, nhìn màu sắc thấy đẹp, nghe tiếng động thấy dễ chịu, cảm giác đói, hết buồn rầu sợ hãi Morphine làm làm tăng trí tưởng tượng, cảm giác đói - Trên hơ hấp Morphine tác dụng receptor µ2 ảnh hưởng trực tiếp đến trung tâm hô hấp Liều thấp morphine kích thích hơ hấp, liều cao ức chế trung tâm hô hấp hành tủy, làm trung tâm giảm nhạy cảm với CO2 gây thở chậm sâu, thở kiểuCheyneStokes làm liệt hoàn toàn hơ hấp Tình trạng ức chế hơ hấp làm CO2 máu tăng dẫn đến nhiễm toan hô hấp giảm bão hòa O2 máu não làm giãn mạch não gây tăng áp lực sọ não Trường Đại học Y Dược Hải Phòng Modue Thần kinh CTĐT Y khoa dựa lực năm Bộ môn Dược lý Morphine ức chế trung tâm ho tác dụng không mạnh codein, pholcodein, dextromethorphan… Tác dụng làm co phế quản morphinee tăng cường thuốc phong tỏa β (như propranolol) - Tác dụng vùng đồi Morphine làm thăng chế điều nhiệt làm thân nhiệt giảm nhẹ Tuy nhiên, dùng liều cao kéo dài, thuốc gây tăng nhiệt độ thể - Tác dụng nội tiết Morphine tác động vùng đồi, ức chế giải phóng GnRH (hormon giải phóng hormon hướng sinh dục – Gonadotropin – releasing hormone) CRF (yếu tố giải phóng hormon hướng vỏ thượng thận – corticotropin – releasing factor) làm giảm LH, FSH, ACTH, TSH beta endorphin Các opioid kích thích receptor muy, làm tăng tiết ADH (hormon kháng niệu), chất chủ vận receptor kappa lại làm giảm tiết ADH, gây lợi niệu - Trên tim mạch: Ức chế nhẹ lên tim, giảm nhịp tim Ở liều điều trị morphine không ảnh hưởng huyết áp Liều cao làm hạ huyết áp ức chế trung tâm vận mạch - Trên trơn: Cơ trơn ruột: hoạt hóa thụ thể μ ống tiêu hóa nên morphine làm giảm nhu động ruột già, giảm tiết dịch tiêu hóa, tăng trương lực gây co thắt như: oddi (chỗ nối tá tràng - ống mật chủ), vịng mơn vị, thắt hồi manh tràng, thắt hậu môn, vịng bàng quang nên gây táo bón, bí đái Vì dùng morphinee phải phối hợp với atropin để giãn vòng Trên trơn khác: làm xuất hen người có tiền sử bị hen (do co khí quản) Chỉ định Giảm đau: dùng đau dội cấp tính đau không đáp ứng với thuốc giảm đau khác (đau sau chấn thương, đau sau phẫu thuật, đau thời kỳ cuối bệnh, đau ung thư…) Để giảm đau bệnh không chữa khỏi (như ung thư thời kỳ cuối), dùng morphine ngày Phối hợp gây mê tiền mê Chống định Trẻ em 30 tháng Triệu chứng đau bụng cấp tính chưa rõ ngun nhân Suy hơ hấp Suy gan nặng Chấn thương não tăng áp lực nội sọ Hen phế quản (morphine gây co thắt trơn phế quản) Trường Đại học Y Dược Hải Phòng Modue Thần kinh CTĐT Y khoa dựa lực năm Bộ môn Dược lý Ngộ độc rượu cấp Đang dùng chất ức chế monoaminoxidase Tác dụng không mong muốn Thường gặp: buồn nôn nôn (khoảng 20%), táo bón, ức chế thần kinh, co đồng tử, bí đái… Ít gặp: ức chế hơ hấp, bồn chồn, yếu cơ, ngứa, co thắt túi mật, co thắt phế quản… Morphine tiêm ngồi màng cứng gây buồn nơn, nơn, co thắt đường mật đường niệu dùng qua đường khác  ... hiệu giảm đau làm nhẹ tác dụng không mong muốn thuốc Thuốc giảm đau thần kinh 2.1 Thuốc chống trầm cảm Cơ chế tác dụng giảm đau Cơ chế tác dụng chung thuốc chống trầm cảm điều trị đau thần kinh. .. Phòng Modue Thần kinh CTĐT Y khoa dựa lực năm Bộ môn Dược lý Thuốc giảm đau loại morphin Thuốc giảm đau loại morpnin: paracetamol thuốc chống viêm không steroid Thuốc giảm đau hỗ trợ: thuốc có tác... quản) Chỉ định Giảm đau: dùng đau dội cấp tính đau khơng đáp ứng với thuốc giảm đau khác (đau sau chấn thương, đau sau phẫu thuật, đau thời kỳ cuối bệnh, đau ung thư…) Để giảm đau bệnh không