Tối ưu điều trị thuốc ức chế beta giao cảm trong nhồi máu cơ tim cấp BSCKII HỒ VĂN PHƯỚC

Tối ưu điều trị thuốc ức chế beta giao cảm nhồi máu tim cấp BSCKII HỒ VĂN PHƯỚC Bệnh viện Đà Nẵng Bệnh tim mạch nguyên nhân tử vong hàng đầu HCMVC: hậu nứt vỡ mảng xơ vữa huyết khối Tỷ lệ tử vong tích lũy(%) Tỷ lệ tử vong sau HCMVC liên tục tăng theo thời gian Tỷ lệ tử vong sau xuất viện 16 -180 ngày (sổ GRACE) * ST không chênh lên ST chênh lên Không xác định 26 46 66 86 106 126 Ngày từ nhập viện 146 Fox KA, et al Eur Heart J 2010;31:2755−2764 166 186 Vai trò chẹn Beta giao cảm ? Vai trò thần kinh giao cảm NMCT Tổn thương nội mạc mạch máu Nhồi máu tim Tổn thương quan đích Tái cấu trúc bệnh lý Bệnh mạch vành Giãn tâm thất Xơ vữa động mạch Yếu tố nguy Tăng huyết áp RL lipid máu Đái tháo đường Suy tim Hoạt hóa mức TK giao cảm THUỐC CHẸN BÊTA GIAO CẢM TỬ VONG Reference: Lionel H Opie’s Drugs for the Heart 7th edition 2009 Adapted from Dzau, Braunwald Am Heart J 1991;121:1244–1263 Chẹn Beta tái lập cân cung cầu Oxy Tăng tưới máu tâm trương Nhịp tim Hậu tải Căng thành tim Ít co mạch gắng sức Nhu cầu >< Cung cấp O2 O2 Kích thước tim Nhiều co thắt? T hiếu máu nội tâm mạc Tính co bóp Hao hụt oxy Chống loạn nhịp CUNG CẦU Thiếu hụt O Chuyển hóa yếm khí Reference: Lionel H Opie’s Drugs for the Heart 7th edition 2009 Vai trò chẹn beta NMCT + Giảm TM cục + Chống RLNT +Chống tái cấu trúc - Giảm tử vong - Giảm tái NMCT - Giảm RLNT - Cải thiện suy tim Cải thiện tiên lượng Hoạt tính giao cảm tiên lượng tử vong sau NMCT cấp Hoạt tính giao cảm bệnh nhân sau NMCT cấp sống sót thấp BN tử vong PRD: periodic repolarization dynamics Rizas KD, et al J Clin Invest.2014;124(4):1770–1780 Chẹn Beta làm giảm tử vong sau NMCT N/C MIAMI: So sánh Metoprolol Giả dược European Heart Journal (1985) 6,199-226 Cho sớm chẹn beta uống HCMV cấp giảm tử vong RLCN thất trái Nghiên cứu ISACS-TC: n=11581 HCVC Phân tích 5259: 1377 uống 24g 3882 uống sau 24 g Tiêu chí chính: tử vong viện Tiêu chí phụ: tỉ lệ RLCN thất trái nặng (EF 0.24s, bloc nhĩ-thất độ 2-3, hen tiến triển, bệnh đường thở tiến triển) I B Chẹn bêta nên định tiếp tục sau nằm viện tất bệnh nhân STEMI mà khơng có chống định với chẹn bêta I B Bệnh nhân có chống định với chẹn bêta 24 sau STEMI nên đánh giá lại để xem lại định chẹn bêta sau I C IIa B Có lý chẹn bêta TM nhập viện bệnh nhân STEMI khơng có chống định có THA thiếu máu cục tiến triển Patrick T O’Gara, et al J Am Coll Cardiol 2013;61:e78 –140 Khuyến cáo chẹn beta NSTEMI 2014 Khuyến cáo Nhóm khuyến cáo Mức chứng Bắt đầu cho chẹn beta uống 24g đầu khơng có: • Dấu suy tim, • Biểu tình trạng cung lượng tim thấp, • Nguy chống tim cao, • Chống định tương đối khác (PR > 0.24s, bloc nhĩ-thất độ 2-3, hen tiến triển, bệnh đường thở tiến triển) I A Sử dụng metoprolol succinate phóng thích chậm, carvedilol hay bisoprolol khuyến cáo suy tim ổn định chức tâm thu thất trái giảm I C Có lý điều trị chẹn beta kéo dài BN chức thất trái bình thường IIa C Chẹn beta TM có nguy nguy hiểm có yếu tố nguy bị sốc III B Yếu tố nguy choáng tim: Tuổi > 70 , HA tâm thu < 120 mmHg, nhịp nhanh xoang > 110 < 60, thời gian kéo dài từ khởi bệnh UA/NSTEMI Ezra A Amsterdam, et al J Am Coll Cardiol 2014;64:e139–228 Liều lượng thời gian? Tần số tim tỷ lệ tử vong sau NMCT Hjalmarson A, et al., Am J Cardiol.1990;65:547-553 Lợi ích điều trị giảm tần số tim với chẹn Beta sau NMCT Tần số tim  10 nhịp/ph =  30% tử vong tim mạch Cucherat, European Heart Journal (2007) 28 , 301 2– 3019 Liều thuốc chẹn beta Thuốc Liều Metoprolol mg IV phút x lần; sau 50 mg giờ, 15 phút sau IV liều Atenolol mg phút x lần, sau 50 mg 12 giờ, 10 phút sau IV liều Metoprolol 25-50mg/ 6-12h tăng gấp đôi sau 2-3 ngày , tối đa 100 mg/12h Carvedilol 6,25mg/12h25mg/12h Atenolol 100 mg /24h Propralolol 60 mg / 6-8h Bisoprolol 10 mg/24h Timolol 20 mg /12h ESC European Heart Journal 2004;25:1341–1362 Liều lượng thời gian dùng chẹn beta sau NMCT - Nên dùng kéo dài năm - Các trường hợp nguy cao như: có tiền sử sốc tim, BN có suy tim hay suy thận mạn  cần kéo dài thời gian dùng chẹn beta giao cảm MỤC TIÊU Nhịp tim < 70ck/ph; Huyết áp tâm thu > 90 mmHg Khuyến cáo dùng chẹn bêta sau NMCT 2014 I IIa IIb III I IIa IIb III I IIa IIb III Chẹn bêta nên bắt đầu điều trị kéo dài tới năm cho bệnh nhân sau hội chứng vành cấp với chức thất trái bảo tồn Chẹn bêta cần cho BN có rối loạn chức thất trái (EF ≤40%) có suy tim sau NMCT, trừ có CCĐ (nên dùng số loại bisoprolol, metoprolol succinate, carvedilol, loại chứng minh giảm \tử vong.) Chẹn bêta dùng thuốc điều trị lâu dài cho bệnh nhân bị bệnh ĐMV mạn tính bệnh lý tim mạch khác Kết luận  Chẹn beta định giai đoạn cấp NMCT dù có hay khơng có tái tưới máu mạch vành kéo dài sau NMCT  Chẹn beta đường uống nên bắt đầu điều trị vịng 24g cho BN HCMV cấp khơng có chống định kéo dài năm  Trong 24g đầu có chống định chẹn beta, đánh giá lại cho điều trị sớm  Nên bắt đầu liều thấp tăng từ từ  Metoprolol thuốc có nhiều chứng lâm sàng điều trị bệnh mạch vành, đặc biệt sau NMCT Trân trọng cảm ơn