Nghiên cứu giá trị của troponin 1 tim trong nhồi máu cơ tim cấp. Nghiên cứu tiến hành trên bệnh nhân nhập viện với triệu chứng đau ngực hay khó chịu vùng ngực trong vòng 6 giờ đầu từ tháng 1/2004 đến tháng 07/2008.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA TROPONIN I TIM TRONGNHỒI MÁU CƠ TIM CẤP Tạ Thị Thanh Hương* TÓM TẮT Mở đầu: Các chất đánh dấu tim xem trọng tài cuối giúp chẩn đoán nhồi máu tim (NMCT) triệu chứng đau ngực ECG không điển hình Các men tim kinh đđiển chun biệt tim CKMB khơng hồn tồn đặc hiệu cho tim Việc ứng dụng chất đánh dấu tim - Troponin I tim- tốt hơn, nhạy cảm chuyên biệt tim việc chẩn đoán tiên lượng NMCT vấn đề cần thiết Mục tiêu: Nghiên cứu giá trị Troponin I tim nhồi máu tim cấp Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân (BN) nhập viện với triệu chứng đau ngực hay khó chịu vùng ngực vòng đầu từ tháng 1/2004 đến tháng 07/2008 Loại hình nghiên cứu: cắt ngang, mô tả Kết quả: Qua nghiên cứu 301 BN (171 nam, 130 nữ, tuổi trung bình: 68,2 ± 4,9 từ 1/2004 đến 7/2008: Troponin I tim tăng cao rõ rệt bệnh NMCT, nồng độ trung bình 15,6 ± 21,3ng/ml, gấp 39 lần trị số bình thường đầu (p < 0,01), có cửa sổ chẩn đốn rộng, với nồng độ trung bình tăng cao 25,2 ± 20,3 ng/ml, gấp 63 lần trị số bình thường vào ngày (p < 0,001) tăng kéo dài đến ngày 10 - ngày 14, với nồng độ trung bình giảm 4,7 ± 5,7ng/ml, gấp 12 lần trị số bình thường (p< 0,011) Khơng có khác nồng độ trung bình trung vị Troponin I tim nam nữ bệnh NMCT (15,6 ± 21,4ng/ml, 3,1 & 15,5 ± 21,3ng/ml 3,06 p= 0,97, p= 0,9 theo thứ tự), nồng độ trung bình trung vị Troponin I tim NMCT vị trí (16,9 ± 22 & 3,4ng/ml) và≥ vị trí (11,7 ± 18,6& 1,8 ng/ml, P= 0,15) Tuy nhiên, có khác nồng độ trung bình trung vị Troponin I tim NMCT có ST chênh lên (14,5± 20,8; 2,4ng/ml) không ST chênh lên (22,2 ± 23, 8,8 ng/ml,p = 0,036, 0,002) với nồng độ Troponin I NMCT khơng ST chênh lên cao Ngồi ra, khơng có khác nồng độ trung bình NMCT thành trước (16,6 ± 22 ng/ml) thành (10,2 ± 17,3ng/ml) (p= 0,06), trung vị Troponin I NMCT thành trước (3,4 ng/ml) lớn trung vị Troponin I NMCT thành (0,95ng/ml) có ý nghĩa thống kê (p= 0,013) Troponin I tim có giá trị chẩn đốn NMCT giai đoạn sớm tương tự CKMB độ nhạy (74,4% & 72,4%,P=0,58), độ chuyên (82,8%&72,4%, p=0,06), giá trị tiên đoán dương (90% & 84,5%, P= 0,07) giá trị tiên đoán âm (60,9% & 55,9%, P= 0,31); giai đoạn muộn tương tự LDH (độ nhạy Troponin I LDH: 94,7% & 85%, P= 0,4 vào ngày 71,5% & 55,7% vào ngày N 10 – 14, P=0,43) Tuy nhiên, ưu điểm Troponin I số lần tăng bình thường Troponin I cao nhiều so với CKMB (39 lần & 2,5 lần ngày 1) LDH (63 &1,8 lần vào ngày 5; 12 lần &1,1 lần ngày 10 – 14) Nồng độ Troponin I tim cao, tiên lượng bệnh xấu Nồng độ trung bình trung vị Troponin I nhóm tử vong xuất nặng cao nhóm ổn định (6,1 ± 25; 11,5ng/ml & 13 ±19,3 ; 2,9 ng/ml, P= 0,012, P= 0,019), đồng thời nồng độ trung bình trung vị Troponin I cao nhóm Killip III, IV so với nhóm Killip I, II (21,5 ± 24,5 ng/ml; 5,9 ng/ml & 12,4 ± 18,7 ng/ml; 2,7 ng/ml, P= 0,009, P= 0,05) Kết luận: Troponin I tim có giá trị chẩn đoán tiên lượng nhồi máu tim cấp Từ khoá: Nhồi máu tim, troponin I, CKMB, chất đánh dấu tim * Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TP HCM Tác giả liên lạc: BS Tạ Thị Thanh Hương 72 ĐT: 0918778943 Email: huongta05@yahoo.com Chuyên Đề Nội Khoa II Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học ABSTRACT STUDY OF CARDIAC TROPONIN I VALUE IN ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION Ta Thi Thanh Huong* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No - 2013: 72 - 78 Background: Cardiac biochemical markers are considered as a final arbitrator helping to diagnose acute myocardial infarction in the case of untypical chest pain symptom and ECG The classical cardiac biochemical markers especially with the most cardiac specific CKMB are not completely specific for the heart Using cardiac Troponin I - a new, more sensitive, more cardiac specific marker in diagnosing acute myocardial infarction and making its prognosis- is very necessary Objectives: To study cardiac Troponin I value in acute myocardial infarction Patients - Method: Patients with chest pain or chest discomfort admitted to the hospital within the first six hours from 1/2004 to 7/2008 Method: Cross- sectional, descriptive Results: Studying 301 acute myocardial infarction (AMI) patients (171men, 130 women, average age: 68.2 ± 4.9 from 1/2004 to 7/2008, we had results as follows: The cardiac troponin I concentration increased significantly in the AMI patients with a mean concentration of 15.6 ± 21.3 ng/ml (mean ± SD), which was 39 times as high as the normal concentration during the first six hours (p < 0.01) Cardiac troponin I had a large diagnostic window in which the mean concentration of cardiac troponin I increased up to the level of 25.2± 20.3 ng/ml, 63 times as high as the normal concentration on Day (p < 0.001) The cardiac troponin I concentration of AMI patients were still higher than the normal concentration until Day 14 Blood samples taken during Day 10 to Day 14 had a cardiac troponin I level of 4.7±5.7 ng/ml, which is still 12 times as high as the normal concentration (p< 0.011) There were no differences in the means and medians of the cardiac troponin I (cTnI) concentrations between male and female AMI patients (male: 15.6±21.4ng/ml, 3.1ng/ml (median) & female: 15.5±21.3 ng/ml, 3.06 ng/ml, p= 0.97 and p= 0.9, respectively) Similar finding was found for the means and medians of the cardiac troponin I concentrations between AMI patients with one affected region (16.9± 22ng/ml, 3.4ng/ml) and those with two or more affected regions (11.7±18.6ng/ml; 1.8ng/ml, p= 0.15) However, a statistically significant difference was noted for the means and the medians of AMI patients with ST elevation (14.5± 20.8ng/ml, 2.4ng/ml) and those without ST elevation (22.2± 23ng/ml, 8.8ng/ml, p = 0.036, p = 0.002) While a significant difference in the mean concentrations of cTnI was not observed between anterior wall AMI patients (16.6± 22ng/ml) and those with inferior wall AMI (10.2 ± 17.3ng/ml, p = 0.06), a statistically significant difference (p = 0.013) did exist in the median cTnI concentrations, which was higher in patients with anterior wall AMI (3.4ng/ml) than in those with inferior wall AMI (0.95ng/ml) (p= 0,013) Like CKMB, cardiac troponin I was valuable in early diagnosis of acute myocardial infarction These comparisons were done on sensitivity (cTnI = 74.4%, CKMB = 72.4%, p = 0.58), specificity (cTnI = 82.8%, CKMB = 72.4%, p = 0.06), positive predictive value (cTnI = 90%, CKMB = 84.5%, P = 0.07), and negative predictive value (cTnI = 60.9%, CKMB = 55.9%, p = 0.31) For late diagnosis of AMI, it was similar to LDH in sensitivity (cTnI = 94.7%, LDH = 85%, P = 0.4 on Day and cTnI = 71.5%, LDH = 55.7%, P = 0.43 on Day 10 to Day 14) However, the beneficial characteristic of cardiac troponin I was that when compared with the normal range there was a much higher relative increase in cTnI than in CKMB (39 times vs 2.5 times on Day 1) and in LDH (63 times vs 1.8 times on Day 5; 12 times vs 1.1 times on Day 10 to Day 14) The higher level of cardiac troponin I was, the worse the prognosis became The mean and median concentrations of cTnI in patients dying in hospital and severely-ill patients discharged from hospital were significantly higher than those in the stable patients (26.1± 25ng/ml, 11.5ng/ml versus 13 ± 19.3ng/ml, 2.9 ng/ml, p = 0.012, p = 0.019) In addition, the mean and median concentrations of cTnI in patient groups Killip III, IV were also higher than in groups Killip I, II (21.5 ± 24.5ng/ml, 5.9ng/ml versus Chuyên Đề Nội Khoa II 73 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 12.4±18.7ng/ml, 2.7ng/ml, p = 0.009, p = 0.05) Conclusion: Cardiac Troponin I is of diagnostic and prognostic value for acute myocardial infarction Disease Keywords: Troponin I, CKMB, acute myocardial infarction, cardiac biochemical marker tuổi chiếm đa số: 227/301 (75%), ghi MỞ ĐẦU nhận sau: Mặc dù có bước tiến đầy ấn tượng Troponin I tim nhồi máu tim cấp chẩn đốn điều trị vòng thập kỷ Sự phân bố nồng độ Troponin I người nhồi qua, nhồi máu tim cấp nguyên máu tim (Lần 1) nhân gây tử vong hàng đầu bệnh lý tim mạch Chẩn đoán NMCT dựa yếu tố: Nồng độ Troponin I nhóm BN NMCT đau ngực kiểu mạch vành, thay đổi điện tâm cấp đo khoảng từ – 55ng/ml đồ đặc trưng nồng độ chất đánh dấu tim Khoảng 77BN (25,6%) có nồng độ Troponin I tăng Tuy nhiên, khơng BN NMCT cấp, triệu bình thường < 0,4 ng/ml, 224 BN lại (74,4%) chứng đau ngực khơng định, có nồng độ Troponin I ≥ 0,4 ng/ml; đa thay đổi điện tâm đồ khơng hồn tồn số BN 189 BN (62,8%) có nồng độ Troponin I ≥ điển hình Trong trường hợp nầy, 1ng/ml với khoảng phân nửa số BN (52,2%) có thử nghiệm sinh hóa chất đánh dấu tim nhạy nồng độ Troponin I ≥ 3ng/ml, nồng độ TnI ≥ 0,4 cảm xác quan trọng Sự thiếu tính bình trung bình chẩn lần thường đốn tăng CKMB 171 83 33,5±23 48,5 1,4 CK 171 72 316±520 42 1,7 AST 171 95 57,9±50,3 55,5 1,6 LDH 171 146 820 ± 453 85,4 1,8 Troponin I 171 162 25,2 ± 20,3 94,7 63 Bảng 6: Kết XN men tim lần (N 10 -14) Loại XN Số BN Số BN có Nồng độ Độ nhạy Số lần kếtquả > trung bình chẩn tăng bình thường đoán% CKMB u/l 158 69 22,4 ± 10 43,6 CK u/l 158 73 ± 54,3 4,4 AST u/l 158 56 37,5 ± 30,2 35,4 LDH u/l 158 88 513 ± 168 55,7 1,1 Troponin I 158 113 4,7 ± 5,7 71,5 12 Ý nghĩa nồng độ Troponin I với tiên lượng bệnh NMCT Nồng độ trung bình trung vị TnI BN NMCT nặng tử vong (26,1 ± 25; 11,5ng/ml) cao nồng độ trung bình trung vị TnI BN xuất viện ổn định (13 ± 19,3; 75 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 2,9ng/ml, p=0,012, p= 0,019 theo thứ tự) có ý nghĩa thống kê Phân tích đa biến ghi nhận mối liên quan nhóm tuổi, phái tính với tiên lượng tử vong khơng có ý nghĩa thống kê Yếu tố suy tim nồng độ Troponin I làm tăng tỉ lệ tử vong có ý nghĩa thống kê (OR= 1,195; 1,003 vàp= 0,0007; 0,019) BÀN LUẬN Troponin I tim nhồi máu tim cấp Nồng độ Troponin I người NMCT Với trị số bình thường Troponin I < 0,4 ng/ml, ghi nhận 74,4% BN NMCT lúc nhập viện có nồng độ Troponin I tim tăng rõ rệt mức bình thường, đa số BN (62,8%) có nồng độ Troponin I ≥ ng/ml Trị số trung bình Troponin I 15,6 ± 21,3 (16,721,7ng/ml) (KTC 95%), gấp 39 lần trị số bình thường, giá trị trung vị 3,1 ng/ml Trị số trung bình trung vị Troponin I NMCT cao người bình thường có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Sự thay đổi nồng độ Troponin I theo thời gian Nồng độ Troponin I tim tiếp tục tăng cao vào ngày thứ 5, gấp 63 lần mức bình thường tăng kéo dài đến ngày thứ 10 -14, gấp 12 lần mức bình thường Sự gia tăng Troponin I tim so với mức bình thường thời điểm có ý nghĩa thống kê (p ≤ 0,01) Theo Bernadette Cummins B cs (1987), Troponin I tim tăng sớm vòng – giờ, đạt đến nồng độ đỉnh trung bình 112ng/ml (20 – 550ng/ml) vào lúc 18 cao bình thường đên – ngày sau NMCT Tác giả Catherine Larue (1993) cho kết tương tự: Troponin I tim phát tương đối sớm sau bắt đầu đau ngực (4,3,giờ±2,1,giờ), đỉnh xuất sau 12,2 giờ± 4,6 nhóm điều trị tiêu sợi huyết Troponin I tim biến thường ngày ngày sau bắt đầu đau ngực Theo Lê Thị Bích Thuận (1998) (Pháp): 76 Troponin I (trị số bình thường < 0,35 ng/ml) có giá trị cao hẳn CK CKMB chẩn đoán nhồi máu tim cấp Bảng (TroponinI) ng/ml Lê Thị Bích Thuận 19± Tác giả 15,6 ± 21,3 Giá trị tiên đoán (+) 90% 90% Giá trị tiên đoán (-) < 50% 60,9% Nồng độ Troponin I tim phân nhóm bệnh nhân nhồi máu tim cấp Chúng ghi nhận khơng có khác biệt nồng độ trung bình trung vị Troponin I BN nam nữ bị NMCT(P = 0,97, P= 0,9 theo thứ tự) Nghiên cứu tác giả Lương Võ Quang Đăng 70 BN nhồi máu tim cấp ghi nhận khơng có khác biệt nồng độ Troponin I giới nam (91ng/l) nữ (123 ng/l) (p= 0,878) Khơng có khác biệt nồng độ trung bình trung vị TnI NMCT cấp vị trí và≥ vị trí Khơng có khác biệt nồng độ trung bình Troponin I nhồi máu tim thành trước thành dưới, nhiên, trung vị Troponin I nhồi máu tim thành trước cao trung vị Troponin I nhồi máu tim thành Nồng đô Troponin I NMCT không ST chênh lên cao nồng Troponin I NMCT có ST chênh lên Nghiên cứu Lê Thị Bích Thuận ghi nhận nồng độ Troponin I nhồi máu tim không sóng Q nhồi máu tim có sóng Q tương đương Trong hầu hết nghiên cứu Troponin I nhồi máu tim nước nước, chúng tơi khơng tìm thấy nghiên cứu khác đo nồng độ Troponin I BN NMCT có khơng có ST chênh lên, nồng độ Troponin I NMCT cấp vị trí ≥ vị trí , nồng độ Troponin I NMCT cấp thành trước thành nên khơng có số liệu để so sánh Cần nghiên cứu cỡ mẫu lớn để có kết khẳng định Chuyên Đề Nội Khoa II Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học So sánh nồng độ Troponin I tim với men kinh điển NMCT cấp xác chẩn đốn khơng khác biệt phương diện thống kê việc phát NMCT cấp(7) Xét nghiệm lần (lúc nhập viện) Bảng 8: So sánh độ chuẩn xác xét nghiệm CKMB Troponin I chẩn đoán NMCT Sự gia tăng Troponin I lúc nhập viện nồng độ số lần tăng so với giá trị bình thường cao rõ rệt so với men kinh điển khác CK (độ nhạy 46,8%), AST(57%) LDH (45,8%) (P=< 0,001;0,006; < 0,001) Loại men Độ nhạy Độchuyên Giá trị Giá trị % % tiên đoán tiên (+) đoán(-) CKMB> 24u/l 72,4 72,4 84,5 55,9 TnI ≥ 0,4ng/ml 74,4 82,8 90 60,9 P 0,58 0,06 0,07 0,31 So sánh Troponin I với CKMB - men chuyên biệt loại men kinh điển giúp chẩn đốn sớm NMCT – chúng tơi ghi nhận độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm Troponin I CKMB khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Như vậy, thử nghiệm Troponin I CKMB lúc nhập viện (trong vòng sau đau ngực) tương đương chẩn đoán NMCT Tương quan Troponin I CKMB tương quan kháchặt (hệ số tương quan: 0,52, theo Spearman) Đường cong ROC Troponin I CKMB tương tự với diện tích đường cong Troponin I CKMB 0,842 0,806 theo thứ tự Do đó, Troponin I CKMB xét nghiệm tốt chẩn đoán NMCT Tuy nhiên, nồng độ Troponin I NMCT tăng cao rõ rệt bình thường (39 lần) so với CKMB (2,5 lần) Điều nầy phù hợp y văn, CKMB thường tăng 10 – 20 lần giá trị ngưỡng, Troponin I tăng điển hình 20 lần giá trị ngưỡng Tác giả Lương Võ Quang Đăng 70 BN NMCT cấp, ghi nhận diện tích đường cong Troponin I BN nhập viện < 0, 849, tương tự kết chúng tơi Theo Jesse E Adams, độ nhạy chẩn đốn độ chuyên biệt Troponin I tim 96,6% 94,9% NMCT cấp Diện tích đường cong Troponin I (0,987) khơng khác biệt diện tích đường cong CKMB có ý nghĩa thống kê Troponin I tim CKMB có độ chuẩn Chuyên Đề Nội Khoa II Xét nghiệm lần 2: Ngày Troponin I tim có độ nhạy chẩn đốn (94,7%) tăng cao CKMB (48,5%, P