TỐI ƯU HÓA ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN. PGS. TS. Phạm Thị Lệ Hoa

TỐI ƯU HÓA ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN PGS TS Phạm Thị Lệ Hoa TP.HCM Tháng 7/2017 NỘI DUNG Thực hành điều trị viêm gan B mạn VN Những thách thức giới Những tồn thực tế VN Những điểm guideline EASLD 2017 Kết luận Nhiễm HBV mạn • 240 triệu người TG triệu tử vong hàng năm suy gan, HCC • VN nước châu Á (lưu hành genotype C): diễn biến HCC nhiều • Chu trình phức tạp, diện nhân dạng minichromosome cccDNA, khơng bị hủy NAs • Đời sống cccDNA dài Có nguồn DNA trở vào nhân thành cccDNA • Ghép nhập DNA HBV vào gen ký chủ liên quan với HCC ngày ý Thực tế thực hành điều trị viêm gan B mạn VN • Hiệu quả: • Khó khăn hay gặp Kiểm soát virus (on-treatment) với thuốc hoạt lực mạnh Tuân thủ BN hiểu biết Cải thiện XG Bùng phát ngưng thuốc, ức chế MD Cải thiện chất lượng sống (HR-QOL) Ngừng thuốc tái phát • Về quản lý Tăng cường quan tâm cộng đồng Cải thiện tiếp cận với điều trị Hệ thống quản lý bệnh nhân Phác đồ điều trị quốc gia Thách thức Trong quản lý bệnh nhân Viêm gan siêu vi B mạn Theo dõi BN chưa điều trị: WHO 2015, AAASLD, EASLD • Đồng thuận: chu kỳ tháng (HBeAg dương) hay tháng (HBeAg âm) • Có thải trừ miễn dịch (ALT tăng, Biopsy) ALT có đủ phát thải trừ miễn dịch? Bỏ sót chẩn đốn? Thách thức Trong quản lý bệnh nhân Viêm gan siêu vi B mạn Theo dõi BN chưa điều trị: Đợt bùng phát xen kẻ giá trị ALT bình thường: 44,5% Brunetto 2002: 164 BN HBeAg âm, ALT/tháng x 23 tháng Số lần bùng phát năm: • 30 (WHO 2015, EASLD 2017): xem xét điều trị • Thực tế: Trẻ em có VG hoạt tính Có phản ứng MD với KN HBV • Thực nghiệm: có đáp ứng MD tế bào với kháng nguyên HBV Có tồn song song yếu tố ức chế yếu tố kích hoạt thải trừ MD Các nghiên cứu từ năm 2000 đến cho biết: • Đáp ứng MD lympho T đặc hiệu diễn không kèm phản ứng tăng ALT (Maini MK 2000, Stabenow D 2010) • Đợt viêm gan bùng phát liên quan với chemokin phản ứng TB viêm gan khơng đặc hiệu (Dunn C 2007) • (Bertoletti A 2014) • Có thâm nhiễm bạch cầu hạt, monocyte lympho T không đặc hiệu gan đợt viêm gan bùng phát (Bertoletti A 2014)  NONINFLAMATORY VS INFLAMMATORY PHASES Bertoletti A et al, Age-dependent immune events during HBV infection from birth to adulthood: an alternative interpretation Frontiers in Immumology 2014, vol 15, Article 441 Phân biệt Immunotolerant (IT) với Active Hepatitis (CHB e+) Immunocontrol (IC) với Active Hepatitis (CHBe-)? • Phân biệt AC IC BN HBeAg (-): qHBsAg40 tuổi, REACH score C11 bị bỏ sót điều trị ALT khơng tăng (ULN40 tuổi, REACH score C11 bị bỏ sót điều trị ALT khơng tăng (ULN30 tuổI (Biopsy/Fibroscan thay đổi hay >F2 WHO 2015) Có yếu tố nguy (HCC risk score): HCC gia đình, xơ gan, HBV DNA thấp/qHBsAg >1000IU/ml, PC/BCP, đồng nhiễm HCV, rượu, NAFLD, … THUỐC ĐIỀU TRỊ NHĨM NUCLEOTIDE MỚI • Tenofovir Alafenamid Fumarate (TAF): Tiền chất có khả dụng sinh học Tenofovir Tenofovir chất chuyển hóa diphosphate khuếch tán chọn lọc vào gan TB lympho • Liều 25mg/ngày (thấp TDF tác dụng chọn lọc gan) • Dung nạp tốt • Nồng độ huyết ổn định Hiệu tương tự TDF • Hạn chế tối đa độc tính quan khác (xương, thận, )  Thích hợp cho yêu cầu dùng kéo dài • Trị liệu kết hợp đa phương: Phương án cho tương lai KẾT LUẬN Tiếp tục dùng NAs hoạt lực mạnh ± PEG-IFN/RGT để trì HBVDNA âm tính liên tục, tránh tái hoạt virus, kháng thuốc Chỉ phối hợp NAs cần để phòng kháng thuốc Chú ý viêm gan tái hoạt ức chế miễn dịch qHBsAg qHBeAg, HBcrAg dấu ấn giá trị chẩn đoán giai đoạn, theo dõi dự báo đáp ứng điều trị, sử dụng điều trị cá thể NC Nhiễm HBV giai đoạn DNMD bị đánh giá sai Cần nhận diện tình trạng có phản ứng MD (inflammatory) để điều trị sớm dù dấu ấn để xác nhận xác định KẾT LUẬN Tác dụng gây HCC HBV cần quan tậm mức diễn sớm mức độ gen, trước biến đổi tế bào ảnh hưởng đảo ngược Đánh giá HCC risk score BN chưa điều trị, đột biến gen vùng BCP địa gia đình có HCC kể BN HBeAg dương Việc điều trị sớm kéo dài cần thuốc đủ hiệu an toàn (hạn chế thấp độc tính thận, Chuyển hóa xương, Toan lactic, … )