ÐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MÃN TÍNH potx

ÐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MÃN TÍNH Những bệnh nhân nào cần được điều trị? Bệnh nhân có viêm gan siêu vi B mãn tính với những tiêu chuẩn sau đây cần được điều trị: - Có bằng chứng của bệnh gan - Có nguy cơ tiến triển (có bằng chứng sao chép virus) - Nhiễm HBV với biểu hiện ngoài gan (hội chứng thận hư, bệnh viêm mạch máu) - Bệnh sử có những đợt viêm gan bùng phát - Bệnh gan tiến triển (bênh gan mất bù hoặc xơ gan) - Nhiễm HBV sau khi ghép gan) Mục đích điều trị gan siêu vi B mãn tính: Những mục đích điều trị viêm gan siêu vi B mãn tính còn bù gồm: - Cải thiện tình trạng viêm hoại tử tế bào gan, ngăn ngừa tiến triển bệnh gan. Nhiều bênh nhân phát triển biến chứng hoặc tử vong vì hậu quả của bệnh gan do nhiễm virus viêm gan siêu vi B mãn tính, vì vậy, tầm quan trọng hàng đầu trong điều trị là cải thiện hậu quả của bệnh gan. - Ðạt được kiểm soát về mặt miễn dịch thông qua phản ứng huyết thanh HbeAg và / hoặc HBsAg. Ðối với những bệnh nhân có virus sao chép liên tục thì việc điều trị sẽ là phương tiện kiểm soát được bệnh gan mặc dù điều này chỉ đạt được ở một thiểu số bệnh nhân với điều trị hiện nay. - Ức chế sao chép virus. Bởi vì bệnh gan xảy ra là do hậu quả của sao chép virus trong gan, vì vậy ức chế sao chép virus sẽ đem lại cơ hội cải thiện bệnh gan, kiểm soát miễn dịch và có thể giảm nguy cơ lây truyền. - Cải thiện chất lượng cuộc sống qua việc giảm các triệu chứng, đặc biệt đối với những bệnh nhân có biểu hiện ngoài gan. Các phương pháp điều trị viêm gan siêu vi B mãn tính hiện nay: Hiện nay thuốc điều trị đang được sử dụng rộng rãi trong viêm gan siêu vi B mãn tính là alpha - interferon ( α-IFN) được trình bày dưới dạng sản phẩm tái tổ hợp (Intron A và Roferon) hoặc Interferon từ nguyên bào Lympho (Wellferon). Những loại thuốc khác bao gồm Thymosin chỉ có ở vài quốc gia (4), các thuốc đông y đặc biệt sử dụng rộng rãi ở Trung Hoa. Lamivudine (ZEFFIX) là một điều trị mới, có mặt tại nhiều quốc gia và sẽ được sử dụng tại nhiều nước nữa trong hai thập kỷ tới. Những yếu tố xem xét việc chọn lựa thuốc điều trị: Những yếu tố cần được xem xét kihi quyết định chọn lựa thuốc điều trị cho bệnh nhân, những yếu tố này gồm: 1. Tình trạng thuận tiện của việc điều trị. Lamivudine được dùng qua đường uống chỉ với 1 viên/ ngày, trong khi alpha - interferon cần phải tiêm ít nhất 3 lần/ tuần trong suốt thời gian điều trị. 2. Ðặc điểm của bệnh nhân. Có thể tác động lên kết quả điều trị (5): - Phái tính: Nam và nữ đều nđáp ứng điều trị với Lamivudine tương đương nhau, trong khi alpha-interferon thường hiệu quả hơn trên bệnh nhân nữ. - Tuổi mắc bệnh: Nhiễm bệnh ở tuổi trưởng thành (lây nhiễm theo chiều ngang) hoặc lây nhiễm chu sinh (lây nhiễm theo chiều dọc) đều đáp ứng tốt với điều trị Lamivudine, trong khi alpha-interferon cho kết quả tốt hơn (xét về phản ứng chuyển huyết thanh HBeAg) trên bệnh nhân nhiễm vi rút ở tuổi trưởng thành có men ALT tăng cao. - Chủng tộc: Ðáp ứng điều trị với Lamivudine là như nhau trên trên mọi chủng tộc, trong khi đó người châu Á thường đáp ứng điều trị với alpha-interferon kém hơn so với người phương tây. - Nhiễm đồng thời HIV: Alpha-interferon bị chống chỉ định trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch, trong khi Lamivudine với liều cao hơn (150mg x 2lần / ngày) được chỉ định sử dụng cho bệnh nhân có nhiễm HIV đồng thời với HBV. - Tình trạng HBeAg ban đầu - Cả hai tình trạng HBeAg ban đầu dương tính hoặc âm tính (biến chủng pre-core) đều đáp ứng với điều trị Lamivudine, trong khi alpha-interferon cho đáp ứng tốt hơn với bệnh nhân HBeAg (+). - Nồng độ men ALT ban đầu - Ở những bệnh nhân có men ALT ban đầu tăng cao thì điều trị Lamivudine và anpha-interferon đều cho tỷ lệ chuyển phản ứng huyết thanh HBeAg cao hơn so với những bệnh nhân có men ALT ban đầu bình thường. Tuy nhiên, Lamivudine làm cải thiện mô học của gan không phụ thuộc vào men ALT ban đầu. 3. Tác dụng phụ của thuốc: Tác dụng phụ của Lamivudine được ghi nhận có tần xuất tương đương giả dược, trong khi điều trị alpha-interferon thường có những triệu chứng giả củm và nhiều tác dụng không mong muốn khác. 4. Chống chỉ định với điều trị: Chống chỉ định của alpha-interferon gồm: - Xơ gan hoặc bệnh gan mất bù. - Mẫn cảm với bất kỳ thành phần nào của chế phẩm. - Có bệnh tim nặng. - Suy thận hoặc suy gan nặng. - Ðộng kinh. - Ðiều trị thuốc ức chế miễn dịch gần đây (ngoại trừ corticoide ngắn hạn). - Bệnh sử có bệnh tự miễn. Trái lại, chống chỉ định đốivới Lamivudine chỉ gồm những bệnh nhân bị mẫn cảm với thành phần của chế phẩm. 5. Chi phí điều trị: Chi phí điều trị trực tiếp và những chi phí cho việc chăm sóc lâu dài cũng cần được cân nhắc khi chọn lựa thuốc cho bệnh nhân. (6). CHỌN LỌC BỆNH NHÂN CHO ÐIỀU TRỊ ZEFFIX (LAMIVUDINE) Hiệu quả lâm sàng của Lamivudine đã được đánh giá trên nhóm bệnh nhân nào? Nhiều thử nghiệm lâm sàng ở giai đoạn III đã được thực hiện để đánh giá hiệu quả lâm sàng của Lamivudine trên những bệnh nhân viêm gan siêu vị B mãn tính có bằng chứng sao chiép virus (7-10). Những bệnh nhân nào bao gồm những người có HBeAg (+) chưa từng điều trị hoặc đã thất bại alpha-interferon (11) và những bệnh nhân có mang biến chủng pre-core (12). Lamivudine cũng được đánh giá trong những thủ nghiệm không kiểm soát trên những bệnh nhân viêm gan siêu vi B mãn tính với bệnh gan mất bù (13), trước và sau khi ghép gan (14), nhiễm đồng thời HIV, và những bệnh với thời gian theo dõi là 12 tuần (15). Ngoài ra cũng có chương trình sử dụng Lamivudine cho những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch do điều trị (ghép thận, hoá trị liệu) và những bệnh nhân có biểu hiện ngoài gan. Hiệu quả của Lamivudine trên những bệnh nhân nêu trên? Trên nhóm bệnh nhân viêm gan siêu vi B mãn tính có bằng chứng sao chép virus và có bệnh lý gan, Lamivudine cho hiệu quả đáng kể như sau: - Ức chế HBV DNA huyết thanh. - Tăng tỷ lệ biến mất HBeAg và chuyển phản ứng huyết thanh HBeAg. - Cải thiện tình trạng viêm hoại tử tế bào gan. - Giảm tiến triển xơ hóa. - Giảm tiến triển đến xơ gan. - Bình thường hoá men ALT. Những số liệu còn cho thấy sự cải thiện mô học gan không phụ thuộc vào nồng độ HBV DNA hoặc ALT ban đầu. Tỷ lệ chuyển phản ứng huyết thanh HBeAg cao hơn ở những bệnh nhân có men ALT ban đầu tăng cao. Không có sự khác biệt về tỷ lệ chuyển phản ứng huyết thanh HBeAg giữa các nhóm chủng tộc. Chỉ định điều trị Lamivudine: Dựa trên những cơ sở khoa học sẵn có, Lamivudine được chỉ định ở những bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B mãn tính (có HbsAg (+) hơn 6 tháng), có bằng chứng sao chép virus (HBeAg (+) và / hoặc HBV DNA (+) và có biểu hiện bệnh lý gan (tăng men ALT và / hoặc có bằng chứng mô học) (Xin xem sơ đồ 1). Ngoài ra, những bệnh nhân có HBeAg(+) có biểu hiện bệnh lý gan cần được khảo sát thêm để xác định có mang biến chủng pre-core hay không, những bệnh nhân này cũng có chỉ định điều trị Lamivudine (Xin xem sơ đồ 2). Hơn nữa, những số liệu từ những thủ nghiệm lâm sàng không kiểm soát cũng hỗ trợ cho việc sử dụng Lamivudine trên bệnh nhân viêm gan siêu vi B mãn tính có bệnh gan mất bù hoặc bệnh nhân ghép gan. Cũng có thể xem xét điều trị Lamivudine cho những bệnh nhân viêm gan siêu vi B mãn tính có suy giảm miễn dịch và những bệnh nhân có biểu hiện ngoài gan. QUẢN LÝ BỆNH NHÂN ÐIỀU TRỊ ZEFFIX (LAMIVUDINE) Quản lý bệnh nhân HBeAg: Việc định thời gian theo dõi định kỳ tuỳ thuộc vào thói quen thực hành của từng địa phương. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân bệnh gan, nên kiểm tra men ALT mỗi 1-3 tháng, đáp ứng huyết thanh (HBeAg) mỗi 3-6 tháng sau 6 tháng đầu của điều trị. Kiểm tra men ALT hang tháng trong vòng 3 tháng đầu và sau đó một lần mỗi 3 tháng có thể giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị. Khi men ALT đã trở về bình thường mà HBeAg vẫn còn dương tính thì vẫn tiếp tục điều trị Lamivudine (Xin xem sơ đồ 3). Quản lý bệnh nhân HBeAg (-) (có biến chúng pre-core): Ðối với những bệnh nhân này, HBeAg không thể dùng để theo dõi kết quả điều trị. Tuy nhiên, có thể sử dụng các xét nghiệm khác để theo dõi như là: men ALT, HBV DNA nếu có. (xin xem sơ đồ 4). Xử lý bệnh nhân có men ALT tăng trong thời gina điều trị Ziffix: Nếu men ALT tăng cao đến mức lo ngại về mặt lâm sàng thì điều quan trọng là phải xác định xem bệnh nhân có uống Lamivudine theo đúng chỉ dẫn của thầy thuốc hay không (1 viên 100mg 1 lần/ngày). Nếu đã xác nhận bệnh nhân có tuân thủ điều trị rồi thì cần xem xét đến thời gian điều trị. Biến chủng YMDD thường xuất hiện ở bệnh nhân điều trị Lamivudine trên 6 tháng, vì vậy, men ALT tăng lên trước 6 tháng có nghĩa là do những nguyên nhân khác, như là uống rượu, nhiễm thêm virus viêm gan A. gần được khảo sát thêm. Nếu bệnh nhân điều trị Lamivudine trên 6 tháng, có men gan tăng đáng kể nhưng không kéo dài có thể do phản ứng chuyển huyết thanh HBeAg sắp xảy ra. Trong trường hợp men ALT tăng không đáng kể như kéo dài thì có thể do xuất hiện biến chủng YMDD của HBV (16). Trên lâm sàng có thể hướng tới biến chủng YMDD khi men ALT tăng trên 1.3 lần so với giá trị trên của bình thường, đồng thời phát hiện có HBV DNA trong huyết thanh (chẩn đoán bằng thử nghiệm lai ghép trong môi trường lỏng - solution hybridisation assay), tuy nhiên, những nguyên nhân khác làm tăng men gan cũng cần được loại trừ. Hướng xử trí sau đây phụ thuộc vào mức độ và thời gina tăng men ALT: ? Nếu men ALT tăng kéo dài đến mức bằng hoặc cao hơn trước khi điều trị có nghĩa là không đạt được kiểm soát lâm sàng, như vậy cần xem xét đến việc ngưng Lamivudine, hoặc thêm một thuốc thứ hai như alpha-interferon, hoặc chuyển sang thuốc khác, mặc dù không có bằng chứng hỗ trựo cho hai hướng hợp xử trí sau. ? Nếu men gan ALT tăng nhưng dưới mức trước khi điều trị có nghĩa là nên tiếp tục điều trị Lamivudine để ngăn ngằ sự xuất hiện của chủng virus hoang dại. Vài bệnh nhân khi xuất hiện biến chủng YMDD thì kèm theo tăng men ALT (và xuất hiện tại HBV DNA trong huyết thanh), nhưng sau đó men gan dần dần trở về bình thường trong vòng 4-6 tháng sau khi tiếp tục điều trị Lamivudine (xin xem sơ đồ 5). Những số liệu theo dõi lâu dài, mặc dù còn hạn chế đã cho thấy những bệnh nhân này vẫn đạt được phản ứng chuyển huyết thanh HBeAg và / hoặc cải thiện mô học gan khi tiếp tục điều trị Lamivudine dù có xuất hiện biến chủng YMDD. Tuy nhiên, người thầy thuốc vẫn có thể chọn lựa việc ngưng điều trị Lamivudine trong trường hợp xuất hiện biến chủng YMDD mặc dù hiện nay chưa có những số liệu về hậu quả lâu dài của việc ngưng điều trị này. (Xin xem sơ đồ 5) TIÊU CHUẨN NGƯNG ÐIỀU TRỊ ZEFFIX TM (LAMIVUDINE) Khi nào ngưng điều trị Lamivudine? Chuẩn phản ứng huyết thanh HBeAg đạt được trong thời gian điều trị Lamivudine thường bền vững sau khi ngưng điều trị (17), vì vậy, khi phản ứng chuyển huyết thanh đã được xác nhận, đặc biệt khi không thực hiện được xét nghiệm HBV DNA, thì có thể ngưng điều trị Lamivudine. Khi HBeAg mất trong huyết thanh mà chưa xuất hiện kháng thể anti-Hbe thì cũng có thể xem xét ngưng điều trị Lamivudine mặc dù số liệu theo dõi lâu dài còn hạn chế. Những lý do khác để ngưng Lamivudine gồm: xuất hiện phản ứng phụ (hiếm gặp), bệnh nhân mong muốn có thai, không đáp ứng lâm sàng. [...]... ZEFFIX cho b nh nhân có tiền sử quá mẫn cảm với lamivudine hoặc với b t kỳ thành phần nào của thuốc Thận trọng và chú ý đặc biệt khi sử dụng Chú ý đặc biệt: không có chú ý đặc biệt nào phải lưu ý khi điều trị < /b> b ng ZEFFIX Trong thời gian điều trị,< /b> b nh nhân cần được theo dõi thường xuyên b i một b c sĩ có kinh nghiệm về điều trị < /b> b nh vi< /b> m < /b> gan < /b> B mãn tính Khi b nh nhân vi< /b> m < /b> gan < /b> siêu < /b> vi < /b> B mãn tính ngừng... đồng thời b vi< /b> m < /b> gan < /b> Delta Cũng đã xác định được những phân nhóm virus HBV mà tính nhạy cảm với lamivudine in vitro giảm đi Những biến thể HBV này (HBV đột biến UMDD) cũng được phát hiện ở b nh nhân vi< /b> m < /b> gan < /b> B mà có sự quay trở lại của HBV DNA huyết thanh ở mức có thể phát hiện được trong thời gian điều trị < /b> Zeffix Ðột biến YMDD của HBV cũng được phát hiện ở một tỷ lệ nhỏ b nh nhân vi< /b> m < /b> gan < /b> mãn tính, không... theo b nh gan < /b> mất b , được điều trị < /b> b ng Zeffix 100mg một lần/ngày trong 52 tuần B nh nhân b ức chế miễn dịch có tỷ lệ đột biến YMDD HBV cao hơn trong khi điều trị < /b> vi< /b> m < /b> ganB tái phát sau ghép gan < /b> Mặc dù có sự xuất hiện của biến thể YMDD HBV, b nh nhân được điều trị < /b> trong 1 năm có nồng độ HBV DNA và ALT thấp hơn đáng kể, mô học gan < /b> cũng cải thiện đáng kể so với b nh nhân nhóm placebo Sau hai năm điều trị.< /b> .. xem xét vi< /b> c điều trị < /b> lại Lamivudine (xin xem sơ đồ 6) THÔNG TIN KÊ TOA ZEFFIX ZEFFIX TABLETS Trình b y: Vi< /b> n nén màu kem, bao màn, hình nang, hai mặt lồi, có khắc chữ "GX CG5" ở mỗi mặt Mỗi vi< /b> n nén chứa 100mg lamivudine Chỉ định điều trị:< /b> ZEFFIX được chỉ định cho điều trị < /b> những b nh nhân từ 16 tuổi trở lên b vi< /b> m < /b> gan < /b> B mãn tính và có b ng chứng nhân lên của virus vi< /b> m < /b> gan < /b> B (HBV vơi một hoặc nhiều... dụng) Ở b nh nhân nhiễm HIV, có b o cáo về vi< /b> m < /b> tuỵ và b nh thần kinh ngoại biên (hoặc dị cảm), mặc dù không thiết lập được mối liên quan rõ ràng với điều trị < /b> lamivudine (EpivirTM) Ở b nh nhân vi< /b> m < /b> gan < /b> B mãn tính không thấy có sự khác nhau về tỷ lệ xuất hiện những hiện tượng này giữa b nh nhân dùng placebo và Zeffix Khi dùng phương pháp điều trị < /b> kết hợp b ng chất đồng đẳng nucleoside cho b nh nhân... làm HBV sao chép trở lại với cả hai thông số HBV DNA và aminotransferases trở về giá trị < /b> trước điều trị < /b> trong vòng 2-6 tháng Ở những b nh nhân b b nh gan < /b> mất b do vi< /b> m < /b> gan < /b> B mãn tính, cho uống Zeffix trước, trong và sau khi ghép gan < /b> nhằm ức chế HBV đang tồn tại hoặc phòng khả năng tái phát Ðã chứng minh được rằng Zeffix ức chế HBV và làm b nh thường hoá aminotransferase huyết thanh ở những b nh nhân... trị < /b> hoặc có kế hoạch điều trị < /b> b ng EpivirTM (lamivudine) hoặc CombivirTM (lamivudine/zidovidine), nên duy trì liều lamivudine được kê cho chỉ định nhiễm HIV(thường là 150mg, hai lần/ngày) Không có thông tin về vi< /b> c lây truyền virus vi< /b> m < /b> gan < /b> B từ mẹ sang con trong trường hợp b nh nhân đang mang thai được điều trị < /b> b ng ZEFFIX Cần tuân theo phương pháp tiêm phòng virus vi< /b> m < /b> gan < /b> B thông thường đã được khuyến... Trong nghiến cứu lâm sàng của b nh nhân vi< /b> m < /b> gan < /b> B mãn tính, ZEFFLIX được dung nạp tốt Tỷ lệ tác dụng phụ là tương tự nhau giữa 2 nhóm placebo và nhóm điều trị < /b> ZEFFLIX Tác dụng phụ hay gặp nhất là mệt mỏi, khó chịu, nhiễm trùng hô hấp, đau đầu, đau và khó chịu ở b ng, buồn nôn, nôn và ỉa chảy Tỷ lệ b t thường xét nghiệm ở b nh nhân vi< /b> m < /b> gan < /b> B mãn tính tương tự giữa nhóm placebo và nhóm Zeffix, ngoại trừ... người có thể có b ng chứng trên lâm sàng hoặc trên xét nghiệm của vi< /b> m < /b> gan < /b> tái phát, điều này có thể gây hậu quả nặng hơn nếu b nh nhân đó b b nh gan < /b> mất b Nếu ngừng ZEFFIX, b nh nhân phải được theo dõi định kỳ trên lâm sàng và đánh giá xét nghiệm huyết thanh chức năng gan < /b> (nồng độ ATL và bilirubine huyết thanh), trong ít nhất 4 tháng để phát hiện b ng chứng vi< /b> m < /b> gan < /b> tái phát, khi đó b nh nhân phải... học Lamivudine là một thuốc chống virus, có hoạt tính cao đối với virus vi< /b> m < /b> gan < /b> B ở mọi dòng tế b o thử nghiệm và ở những động vật thí nghiệm b nhiễm Lamivudine b chuyển hoá b i cả những tế b o nhiễm và không nhiễm thành dẫn xuất triphosphate (TP), đây là dạng hoạt động của hợp chất gốc Thời gian b n huỷ nội tế b o của triphosphate trong tế b o gan < /b> là 17-19 giờ in vitro Lamivudine -TP đóng vai trò . - B nh gan tiến triển (b nh gan mất b hoặc xơ gan) - Nhiễm HBV sau khi ghép gan) Mục đích điều trị gan siêu vi B mãn tính: Những mục đích điều trị vi m gan siêu vi B mãn tính còn b gồm:. ÐIỀU TRỊ VI M GAN SIÊU VI B MÃN TÍNH Những b nh nhân nào cần được điều trị? B nh nhân có vi m gan siêu vi B mãn tính với những tiêu chuẩn sau đây cần được điều trị: - Có b ng chứng. vi c sử dụng Lamivudine trên b nh nhân vi m gan siêu vi B mãn tính có b nh gan mất b hoặc b nh nhân ghép gan. Cũng có thể xem xét điều trị Lamivudine cho những b nh nhân vi m gan siêu vi B