Hen chưa kiểm soát là một tình trạng thường gặp nhưng không phải toàn bộ các bệnh nhân này đều là hen khó trị hay hen nặng. Hen khó trị và/hoặc hen nặng chỉ được chẩn đoán sau khi đã đánh giá toàn diện và tối ưu hóa điều trị các bệnh nhân hen chưa kiểm soát. Hen nặng một nhóm nhỏ trong hen khó trị. Việc điều trị hen hen nặng hiện tại dựa trên phân loại kiểu hình hen nặng có viêm type 2 hoặc không viêm type 2.
DIỄN ĐÀN Y HỌC Chuyên đề tháng CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HEN KHÓ TRỊ VÀ HEN NẶNG Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH VÀ TRẺ VỊ THÀNH NIÊN Lê Thị Tuyết Lan1 TĨM TẮT Hen chưa kiểm sốt trình trạng thường gặp khơng phải tồn bệnh nhân hen khó trị hay hen nặng Hen khó trị và/hoặc hen nặng chẩn đốn sau đánh giá tồn diện tối ưu hóa điều trị bệnh nhân hen chưa kiểm sốt Hen nặng nhóm nhỏ hen khó trị Việc điều trị hen hen nặng dựa phân loại kiểu hình hen nặng có viêm type không viêm type SUMMARY DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF DIFFICULT-TO-TREAT AND SEVERE ASTHMA IN ADULTS AND ADOLESCENCES Uncontrolled asthma is a common condition, but not all of them are difficult-to-treat or severe asthma Difficult-to-treat asthma and/or severe asthma are diagnosed only after a comprehensive evaluation and optimization of uncontrolled asthma patients Severe asthma is a subgroup of difficultto-treat asthma Severe asthma management currently is based on classification of Type inflammation asthma or non-type inflammation asthma Khái niệm, tần suất gánh nặng Các khái niệm hen chưa kiểm sốt (Uncontrolled asthma), hen khó trị (Difficult-totreat asthma), hen nặng (Severe asthma) đề cập đến nhiều y văn, cần phân biệt rõ khái niệm liên quan chặt chẽ đến điều trị GINA 2019 đưa khái niệm dạng hen [3] Hen chưa kiểm soát có hai điều sau đây: • Kiểm soát triệu chứng kém: triệu chứng thường xuyên sử dụng thuốc cắt thường xuyên, hoạt động bị hạn chế hen, thức giấc hen • Các đợt cấp thường xuyên cần dùng corticosteroid đường uống (OCS) (≥2/năm) đợt cần nhập viện nặng (≥1/năm) Hen khó trị hen chưa kiểm sốt điều trị GINA Bậc (dùng corticosteroid hít liều trung bình cao (ICS) kết hợp với thuốc trì thứ hai LABA, LAMA…, trì OCS), cần thuốc điều trị kể để trì kiểm sốt giảm nguy đợt cấp Đây khơng phải nhóm bệnh nhân “khó trị” nhiều trường hợp, hen khó điều trị yếu tố thay đổi kỹ thuật hít khơng đúng, tn thủ điều trị kém, hút thuốc lát, bệnh đồng mắc chẩn đốn khơng xác Hen nặng nhóm hen khó trị Đây nhóm mà hen khơng kiểm sốt tn thủ điều trị tối ưu điều trị yếu tố ảnh hưởng, trở nên xấu giảm điều trị liều cao Có lẽ, hen nặng chẩn đốn hồi cứu hen Số 109 (Tháng 07/2019) Y HỌC LÂM SÀNG 23 DIỄN ĐÀN Y HỌC Chuyên đề tháng không phân loại nặng cải thiện rõ giải yếu tố ảnh hưởng kỹ thuật hít tuân thủ điều trị Trong nghiên cứu Hà Lan, tần suất bệnh nhân hen cần điều trị GINA bậc 4-5 24%, tần suất hen khó trị (GINA bậc 4-5 kiểm soát triệu chứng kém) 17%, tần suất hen nặng (GINA bậc 4-5 kiểm soát triệu chứng tuân thủ điều trị tốt kĩ thuật sử dụng dụng cụ hít tốt) 3.7% [4] Bệnh nhân hen nặng phải chịu gánh nặng triệu chứng, đợt cấp tác dụng phụ thuốc Thường xun khó thở, khị khè, nặng ngực ho cản trở sống hàng ngày Bệnh nhân thường có đợt cấp nặng Tác dụng phụ thuốc thường gặp nhóm bệnh nhân này, đặc biệt bệnh nhân dùng OCS [2],[5] Đánh giá quản lý bệnh nhân hen khó trị/ hen nặng Việc đánh giá tình trạng hen bệnh nhân hen chưa kiểm sốt hay hen khó trị/ hen nặng quan trọng, từ giúp đưa hướng xử trí phù hợp với trường hợp [1] Đầu tiên, cần xác định lại chẩn đoán hen, liệu bệnh nhân chẩn đốn hen xác hay chưa? Cần hỏi bệnh sử, thăm khám kĩ lưỡng cần nghĩ đến chẩn đoán phân biệt bệnh nhân Khó thở COPD, bệnh lý tim mạch, bép phì, suy nhược… Ho rối loạn chức dây (VCD), hội chứng nhỏ mũi sau, GERD, giãn phế quản, lao, dùng thuốc ức chế men chuyển… Khị khè béo phì, COPD, VCD, dị vật phế quản… Việc sử dụng hô hấp ký có test dãn phế quản cung cấp thêm chứng tắc nghẽn đường dẫn khí nhỏ có hồi phục Sau chẩn đoán xác định hen, cần đánh giá yếu tố ảnh hưởng đến triệu chứng hen đợt cấp kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít khơng xác (có thể gặp 80% bệnh nhân) 24 Y HỌC LÂM SÀNG Số 109 (Tháng 07/2019) [7], tuân thủ điều trị (tới 75% bệnh nhân hen) [6], bệnh đồng mắc, yếu tố nguy thay đổi, yếu tố khởi phát, việc lạm dụng thường xuyên SABA, lo lắng, trầm cảm vấn đề xã hội kinh tế cần lưu ý tác dụng phụ thuốc Trong việc quản lý hen chưa kiểm soát hay hen khó trị/ hen nặng, việc tối ưu hóa điều trị đánh giá đáp ứng điều trị cần thực đầy đủ Nhóm bệnh nhân nên xem xét sử dụng nhóm thuốc khác (LABA, LAMA, LTRA…) kết hợp với ICS Bệnh nhân nên cung cấp hướng dẫn sử dụng kế hoạch hành động, kiểm tra thường xuyên kĩ thuật sử dụng độ tuận thủ dụng cụ hít bệnh nhân Đối với bệnh nhân có bệnh đồng mắc yếu tố nguy thay đổi, cần điều trị ổn định bệnh đồng mắc và yếu tố nguy Ở số bệnh nhân, xem xét điều trị không dùng thuốc cai thuốc lá, tập thể dục, tránh dị nguyên… Hẹn tái khám đánh giá đáp ứng điều trị sau tháng, cần đánh giá triệu chứng (tần suất triệu chứng, giới hạn vận động, thức giấc ban đêm…), việc sử dụng thuốc cắt cơn, đợt cấp, tác dụng phụ thuốc, chức hơ hấp, lý tưởng đánh giá mực độ hài lòng vấn đề khó khăn bệnh nhân điều trị hen Bệnh nhân hen nặng theo GINA bệnh nhân: • Sau theo dõi điều trị 3-6 tháng, hen bệnh nhân chưa kiểm sốt nhóm bệnh nhân hen nặng • Bệnh nhân hen chưa kiểm sốt điều trị kiểm soát hen tốt, bậc điều trị hen khơng kiểm sốt trở lại vào đợt cấp Cần phải nâng bậc điều trị trở lại để bệnh nhân đạt kiểm soát hen Ở nhóm bệnh nhân hen nặng, theo GINA, cần đánh giá phenotype bệnh nhân để chọn lựa điều trị phù hợp Bệnh nhân chia thành nhóm DIỄN ĐÀN Y HỌC Chuyên đề tháng viêm type (chiếm khoảng 50% bệnh nhân hen nặng, thường đáp ứng tốt với ICS) viêm không type Trên lâm sàng, để nhận diện viêm type 2, bệnh nhân cần có nhiều đặc điểm sau [3]: • Bạch cầu toan máu ≥150 / μl / • FeNO ≥20ppb / • Bạch cầu toan đờm 2% / • Hen dị ứng • Cần sử dụng OCS Nên lập lại đo bạch cầu toan máu, FeNO lần trước khẳng định bệnh nhân hen nặng viêm không type Ở bệnh nhân hen nặng viêm type 2, cần xem xét sử dụng ICS liều cao (nếu chưa dùng), liều OCS thấp có thể, thuốc sinh học anti-IgE, anti-IL5/5R anti-IL4R Ở bệnh nhân hen nặng viêm không type 2, nên đánh giá lại toàn diện bệnh nhân xem xét chẩn đốn phân biệt, kĩ thuật hít, bệnh đồng mắc, tác dụng phụ thuốc… Nếu cần thiết, sử dụng cận lâm sàng khác (CT ngực, nội soi phế quản…) để hỗ trợ chẩn đoán phân biệt Hạn chế cho bệnh nhân tiếp xúc với yếu tố khởi phát Điều trị nhóm bệnh nhân cần xem xét nhóm thuốc khơng sinh học (nếu chưa dùng) LAMA, LTRA… Hiện tại, chưa có thuốc sinh học cho nhóm bệnh nhân Kết luận Phần lớn bệnh nhân hen chưa kiểm sốt kiểm sốt với việc đánh giá tồn diện điều trị phù hợp Chỉ số nhỏ bệnh nhân hen thực “hen nặng” Quản lý bệnh nhân hen nặng đòi hỏi hợp tác bệnh nhân, bác sĩ đa khoa, bác sĩ chuyên khoa nhân viện y tế khác để tối ưu hóa kết lâm sàng hài lòng bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO Chung, K F., Wenzel, S E., Brozek, J L., Bush, A., Castro, M., Sterk, P J., et al (2014) International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma Eur Respir J, 43(2), 343-373 Foster, J M., McDonald, V M., Guo, M & Reddel, H K (2017) “I have lost in every facet of my life”: the hidden burden of severe asthma Eur Respir J, 50(3) Global Initiative for Asthma (2019) Difficult-to-treat & severe asthma in adolescent and adult patients: Diagnosis and Management - A GINA Pocket Guide For Health Professionals Hekking, P P., Wener, R R., Amelink, M., Zwinderman, A H., Bouvy, M L & Bel, E H (2015) The prevalence of severe refractory asthma J Allergy Clin Immunol, 135(4), 896-902 Lefebvre, P., Duh, M S., Lafeuille, M H., Gozalo, L., Desai, U., Robitaille, M N., et al (2015) Acute and chronic systemic corticosteroid-related complications in patients with severe asthma J Allergy Clin Immunol, 136(6), 1488-1495 Normansell, R., Kew, K M & Stovold, E (2017) Interventions to improve adherence to inhaled steroids for asthma Cochrane Database Syst Rev, 4, CD012226 Sanchis, J., Gich, I., Pedersen, S & Aerosol Drug Management Improvement, T (2016) Systematic Review of Errors in Inhaler Use: Has Patient Technique Improved Over Time? Chest, 150(2), 394-406 Số 109 (Tháng 07/2019) Y HỌC LÂM SÀNG 25 ... nhân hen chưa kiểm sốt điều trị kiểm soát hen tốt, bậc điều trị hen khơng kiểm sốt trở lại vào đợt cấp Cần phải nâng bậc điều trị trở lại để bệnh nhân đạt kiểm sốt hen Ở nhóm bệnh nhân hen nặng, ... tưởng đánh giá mực độ hài lịng vấn đề khó khăn bệnh nhân điều trị hen Bệnh nhân hen nặng theo GINA bệnh nhân: • Sau theo dõi điều trị 3-6 tháng, hen bệnh nhân chưa kiểm sốt nhóm bệnh nhân hen nặng. .. nhân dùng OCS [2],[5] Đánh giá quản lý bệnh nhân hen khó trị/ hen nặng Việc đánh giá tình trạng hen bệnh nhân hen chưa kiểm sốt hay hen khó trị/ hen nặng quan trọng, từ giúp đưa hướng xử trí phù