Nghiên cứu một số chỉ số hóa sinh liên quan đến tình trạng dinh dưỡng sắt, vitamin a ở phụ nữ được bổ sung thực phẩm tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Thiện Ngọc PGS.TS Lê Bạch Mai NGUYỄN THỊ DIỆP ANH nghiªn cøu MéT Sè CHØ Sè HãA SINH LI£N QUAN Phản biện 1: PGS.TS Nguyễn Thị Hà Phản biện 2: GS.TS Lê Thị Hợp Phn bin 3: PGS.TS Nguyn Gia Bỡnh ĐếN TìNH TRạNG DINH dưỡng sắt, vitamin A phụ nữ mang thai ®­ỵc bỉ sung thùc phÈm Chun ngành Mã số : Hóa sinh : 62720112 Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án Tiến sỹ cấp Trường họp Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi ngày tháng năm 2018 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Có thể tìm hiểu tồn nội dung luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội HÀ NỘI - 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết đề tài Thiếu máu, thiếu vitamin A (Vit.A) thường xảy phụ nữ có thai (PNCT) Bệnh gây ảnh hưởng đến phát triển thai nhi tác động khơng tốt đến q trình tăng trưởng trẻ sau Dinh dưỡng phụ nữ trước có thai nguyên nhân gây nên tình trạng thiếu máu thiếu sắt, thiếu Vit.A Thực phẩm nguồn cung cấp chất dinh dưỡng cần thiết cho người Các chất dinh dưỡng thực phẩm đóng vai trị quan trọng cho PNCT nhiên nghiên cứu thử nghiệm bổ sung thực phẩm tự nhiên để cải thiện tình trạng vi chất dinh dưỡng cho PNCT cịn Hơn nghiên cứu đánh giá tình trạng sắt, Vit.A chủ yếu dựa vào số hemoglobin (Hb), ferritin Vit.A huyết Do nghiên cứu thiết kế khoa học, sử dụng thêm số hóa sinh: Transferrin-receptor (sTfR), body iron (BI), hepcidin retinol binding protein (RBP) để đánh giá can thiệp bổ sung thực phẩm giàu dinh dưỡng sẵn có địa phương cho phụ nữ từ trước có thai, nhằm cải thiện tình trạng dinh dưỡng sắt Vit.A phụ nữ có thai thực cần thiết Mục tiêu đề tài Xác định tình trạng sắt, vitamin A phụ nữ trước có thai lần đầu huyện Cẩm Khê Phú Thọ Đánh giá hiệu bổ sung thực phẩm đến tình trạng sắt, vitamin A nhóm phụ nữ bổ sung thực phẩm từ trước có thai đến thai 32 tuần Đánh giá hiệu bổ sung thực phẩm đến tình trạng sắt, vitamin A nhóm phụ nữ có thai bổ sung thực phẩm từ thai tuần 16 đến thai 32 tuần Ý nghĩa khoa học thực tiễn đề tài Nghiên cứu cung cấp số liệu khoa học cụ thể tình trạng sắt, Vit.A thiếu máu phụ nữ tiền thai kỳ vùng nơng thơn điển hình miền bắc Việt Nam Đây nghiên cứu Việt Nam sử dụng số sắt thể (Body Iron) Hepcidin đánh giá tình trạng sắt đánh giá hiệu hấp thu sắt nghiên cứu can thiệp bổ sung thực phẩm tự nhiên giàu vi chất dinh dưỡng Can thiệp dựa vào thực phẩm loại can thiệp bền vững có nghiên cứu thực Đây nghiên cứu Việt Nam sử dụng thực phẩm tự nhiên giàu vi chất sẵn có địa phương bổ sung cho phụ nữ từ trước có thai nhằm cải thiện tình trạng dinh dưỡng sắt vitamin A Nghiên cứu cung cấp chứng khoa học để khẳng định vai trò việc bổ sung thực phẩm tự nhiên, giàu vi chất, sẵn có địa phương cho phụ nữ trước có thai can thiệp bền vững, giúp cải thiện tình trạng sắt Vit.A, ứng dụng gia đình cộng đồng, có ý nghĩa khoa học nhân văn sâu sắc Cấu trúc luận án - Luận án trình bày 157 trang (không kể tài liệu tham khảo phần phụ lục) Luận án chia làm phần: Mở đầu: trang; Chương 1: Tổng quan tài liệu 40 trang; Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu 29 trang; Chương 3: Kết nghiên cứu 48 trang; Chương 4: Bàn luận 34 trang; Kết luận: trang; Khuyến nghị: trang - Luận án gồm 44 bảng, 27 hình vẽ, sơ đồ, biểu đồ 163 tài liệu tham khảo, có 32 tài liệu tiếng Việt 131 tài liệu tiếng Anh Phần phụ lục gồm: Kết so sánh thành phần chất dinh dưỡng phần phụ nữ nghiên cứu giai đoạn thai 16 tuần thai 32 tuần; Các biểu mẫu điều tra đánh giá, thu thập mẫu; Các biểu mẫu kiểm tra giám sát việc thu thập mẫu việc giám sát thực chế biến bổ sung thực phẩm cho đối tượng nghiên cứu; Danh sách phụ nữ tham gia nghiên cứu; Danh sách đối tượng tham gia nghiên cứu Chương 1: TỔNG QUAN Thực trạng hậu thiếu máu thiếu sắt, thiếu vitamin A phụ nữ có thai Thiếu máu dinh dưỡng vấn đề toàn cầu, phổ biến quốc gia, ảnh hưởng sâu sắc đến PNCT Theo báo cáo WHO năm 2000, có khoảng 52% PNCT bị thiếu máu, 90% số nước phát triển Tính đến năm 2011 tỷ lệ 38% 50% thiếu máu PNCT thiếu sắt Cùng với tỷ lệ thiếu máu cao tỷ lệ thiếu Vit.A phổ biến.Theo báo cáo UNICEF (2015), hàng năm giới có 7,2 triệu bà mẹ có thai bị thiếu Vit.A, 136 triệu bà mẹ có nồng độ Vit.A máu thấp 6,2 triệu phụ nữ có thai có nguy mắc bệnh khô giác mạc Ở Việt Nam, kết điều tra toàn quốc năm 2014 cho thấy, tỷ lệ thiếu máu PNCT 32,8%, thiếu máu thiếu sắt chiếm 54,3% Tỷ lệ thiếu máu khác vùng miền Ngoại thành Hà Nội tỷ lệ thiếu máu PNCT 36,3%; Hưng Yên tỷ lệ 25,1%; Đắk Lắk tỷ lệ PNCT bị thiếu máu 50,1% Tại thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ thiếu máu PNCT 17,5%;, thiếu sắt 42,7% thiếu máu thiếu sắt PNCT 9,9% Chương trình phịng chống thiếu Vit.A Việt Nam triển khai từ năm 1988 Sau 10 năm triển khai, tỷ lệ thiếu Vit.A lâm sàng đẩy lùi giữ mức thấp YNSKCĐ nhiên thiếu Vit.A thể tiền lâm sàng (Vit.A-TLS) phổ biến nhiều vùng Năm 1998, thiếu Vit.A sữa mẹ phụ nữ cho bú 56,3%, có tỉnh có tỷ lệ thiếu Vit.A sữa cao Hà Tây 72% Kết điều tra toàn quốc năm 2015 cho thấy, tỷ lệ thiếu Vit.A sữa mẹ 34,8% mức cao thành thị 26,1%; nơng thơn (37,6%) miền núi (37,9%) Hậu thiếu máu thiếu sắt thiếu vitamin A: Thiếu máu có ảnh hưởng không tốt đến phát triển nhận thức, vận động, gây mệt mỏi giảm suất lao động Thiếu máu thiếu sắt PNCT ảnh hưởng đến phát triển thai nhi tác động không tốt đến trình tăng trưởng trẻ sau Tại Việt Nam nghiên cứu cho thấy, PNCT bị thiếu máu có nguy sẩy thai cao gấp 2,25 lần nguy sinh non gấp 2,61 lần so với phụ nữ bình thường Các nghiên cứu cho thấy thiếu Vit.A làm tăng tình trạng thiếu máu, đặc biệt vùng có phần Vit.A sắt thấp Nghiên cứu Ai cập (2013) cho thấy tình trạng thiếu Vit.A phụ nữ thời gian có thai có liên quan tới tình trạng thiếu máu mẹ trẻ sau sinh Can thiệp bổ sung thực phẩm cho phụ nữ có thai Theo khuyến cáo WHO, đa dạng hoá bữa ăn xem chiến lược dài hạn, bền vững nhằm cải thiện tình trạng thiếu hụt vi chất dinh dưỡng Mặc dù bổ sung thực phẩm bền vững, tận dụng nguồn thực phẩm giàu dinh dưỡng sẵn có, giá thành khơng cao chưa có nhiều nghiên cứu triển khai phức tạp tốn Các nghiên cứu hồi cứu phụ nữ nạn nhân nạn đói năm 1944 - 1945 Hà Lan phụ nữ tham gia Chương trình WIC Mỹ năm 80 cho thấy: ăn uống thời gian dài phụ nữ có thai gây ảnh hưởng không tốt đến kết thai nghén, gây giảm nhận thức tăng nguy mắc bệnh trưởng thành Hình 1.1 Khung lý thuyết giai đoạn can thiệp dinh dưỡng tiềm để cải thiện kết thai nghén (CNSS: cân nặng sơ sinh; TTDD: tình trạng dinh dưỡng; VCDD: vi chất dinh dưỡng) Hình 1.1 khung lý thuyết thể yếu tố mẹ có ảnh hưởng đến kết thai nghén loại can thiệp dinh dưỡng giai đoạn can thiệp tiềm cải thiện kết thai nghén Từ chứng khoa học công bố, nghiên cứu lựa chọn can thiệp bổ sung thực phẩm tự nhiên, giàu dinh dưỡng kéo dài từ trước có thai sinh cho phụ nữ kết chưa có thai nhằm cải thiện tình trạng vi chất sắt Vit.A PNCT Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm đối tượng nghiên cứu Địa điểm nghiên cứu: 29 xã thuộc huyện Cẩm Khê, tỉnh Phú Thọ Đối tượng nghiên cứu: phụ nữ 18-30 tuổi kết hơn, chưa có thai, dự định có thai * Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng: Phụ nữ 18-30 tuổi, kết hơn, chưa có thai, dự định có thai sớm tình nguyện tham gia * Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng: Phụ nữ có thai sinh con, mắc bệnh thận, tim mạch, đái tháo đường, sốt rét, lao, HIV Phụ nữ hút thuốc, khơng sống chồng, có dự định làm xa 2.2 Thời gian nghiên cứu: Triển khai thu thập mẫu thực địa, từ tháng 9/2011 đến tháng 2/2015 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu gồm phần * Phần 1: Nghiên cứu mơ tả có phân tích * Phần 2: Nghiên cứu can thiệp có đối chứng cộng đồng Đối tượng chia ngẫu nhiên vào nhóm - Nhóm (CT1): Phụ nữ bổ sung thực phẩm từ đăng ký tham gia nghiên cứu sinh - Nhóm (CT2): Phụ nữ bổ sung thực phẩm từ có thai 16 tuần sinh - Nhóm (chứng): Phụ nữ không bổ sung thực phẩm 2.3.2 Cỡ mẫu cách chọn mẫu * Nghiên cứu mô tả đánh giá tình trạng sắt, Vit.A phụ nữ trước có thai = [ (1 )] ∝ Trong đó: p tỷ lệ thiếu máu tỷ lệ Vit.A thấp phụ nữ tuổi sinh đẻ cộng đồng dựa vào nghiên cứu trước Δ khoảng sai lệch mong muốn tỷ lệ thu từ mẫu (p) tỷ lệ quần thể, ước tính Δ=0.045.Với độ tin cậy 95% ta có Z_((1-α/2))=1,96 với α=0,05 Tỷ lệ bỏ dự kiến 7%, mục tiêu cần 416 đối tượng Nghiên cứu thu thập 411 phụ nữ nghiên cứu * Cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp = ∝ + [( (1 + ( 1) ) )/ ] Trong đó: α β xác suất mắc phải sai lầm loại 2; n* số thời điểm đánh giá; p hệ số tương quan giả định; (μ1-μ2) kỳ vọng khác biệt trung bình nhóm; σ phương sai giả định chung nhóm Với độ tin cậy 95%, lực mẫu 0,80; tỉ lệ bỏ dự kiến 20%, mục tiêu cần 207 đối tượng (69 đối tượng/nhóm) * Cỡ mẫu đánh giá thay đổi nồng độ hepcidin nhóm CT1 với nhóm chứng Theo cơng thức tính cỡ mẫu can thiệp, đánh giá cần 54 đối tượng (27 đối tượng/nhóm) Thực tế làm 60 đối tượng * Cách chọn mẫu nghiên cứu - Phụ nữ sau khám sàng lọc đáp ứng đủ yêu cầu, tự nguyện ký thỏa thuận tham gia trở thành đối tượng nghiên cứu - Chia phụ nữ ngẫu nhiên vào nhóm nghiên cứu, lấy đủ số đối tượng cần có để tham gia vào nghiên cứu 2.3.3 Tổ chức nghiên cứu can thiệp * Thực phẩm bổ sung cho phụ nữ thuộc nhóm can thiệp: Sử dụng thịt lợn nạc, thịt lợn ba chỉ, gan lợn, tiết lợn, tôm đồng, trứng vịt lộn rau có màu xanh thẫm theo mùa (rau muống, rau cải, cải cúc, rau giền, mồng tơi) để xây dựng 10 thực đơn quay vòng sử dụng suốt thời gian nghiên cứu Bảng 2.1: Thành phần dinh dưỡng phần bổ sung Chất dinh dưỡng Hàm lượng Năng lượng (kcal) 193 Sắt (mg) 15,5 Kẽm (mg) 5,2 * Vitamin A (µg RAE ) 1.541 Vitamin B12 (µg) 7,6 Folate (µg) 407 * Chế biến thực phẩm bổ sung: có điểm nấu thượng, trung hạ huyện Thực phẩm tươi sống chế biến hàng ngày, giống ba bếp nấu, theo thực đơn trọng lượng xây dựng theo 10 thực đơn Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu (cân đo nhân trắc: cân đo NT; hỏi ghi phần: hỏi ghi KP) * Địa điểm ăn: Mỗi xã có điểm ăn tập trung, Không ăn nhà đối tượng Mỗi xã có người tổ chức ăn Người tổ chức ăn tổ chức cho đối tượng ăn, cân ghi lại lượng thực phẩm thực tế đối tượng tiêu thụ * Thời gian ăn thực phẩm bổ sung: từ 9h00 đến 9h30’ sáng, ngày/tuần, trừ ngày cuối tuần lễ tết Trung bình đối tượng thuộc nhóm CT1 ăn kéo dài vịng 11,5 tháng, nhóm CT2 ăn khoảng 5,5 tháng * Loại đối tượng: Đối tượng khơng đến ăn vịng 10 ngày liên tiếp thời gian ăn kéo dài năm mà chưa có thai bị loại khỏi nghiên cứu * Tổ chức, quản lý giám sát nghiên cứu Trưởng trạm y tế người chịu trách nhiệm chính, quản lý đối tượng tham gia xã Trong thời gian triển khai, nghiên cứu trì cố định số cán thu thập số liệu Các cán thực địa tập huấn, kiểm tra trước tham gia thường xuyên kiểm tra lại trình triển khai 2.3.4 Phương pháp thu thập số liệu * Phỏng vấn; Cân đo nhân trắc; Hỏi ghi phần 24 qua ngày không liên tiếp Xét nghiệm máu: lấy máu tĩnh mạch * Các số xét nghiệm phương pháp thực Chỉ số Ferritin sTfR Hepcidin Phương pháp Miễn dịch đo độ đục Miễn dịch đo độ đục ELISA Sắt ICP-MS Hb Vit.A Cyanmethemoglobin LC-MS Nơi tiến hành Bệnh viện Bạch Mai Bệnh viện Bạch Mai Viện Dinh dưỡng Viện nghiên cứu, bệnh viện nhi Oakland, Hoa kỳ Tại thực địa Bevital, Na Uy Retinol Biding Protein C-reactive protein α-1-acid-glycoprotein ELISA Miễn dịch đo độ đục ELISA Viện Dinh Dưỡng Bệnh viện Bạch Mai Viện Dinh Dưỡng 2.3.5 Tiêu chuẩn đánh giá * Đánh giá tình trạng sắt thiếu máu - Đánh giá tình trạng thiếu sắt đối tượng nghiên cứu không bị nhiễm trùng, với tiêu chuẩn bảng sau: Chỉ số Ferritin (µg /L) sTfR (mg/L) BI (mg/kg) Các dạng thiếu sắt Thiếu sắt dự trữ < 20 > 4,4 Thiếu sắt tạo hồng cầu < 12 > 8,5 Thiếu sắt mô thể (BI 0,05) Tuy nhiên chênh lệnh nồng độ ferritin (T32 - T16) (T32 - T0) nhóm CT1 là: -33,1 μg/L -25,7 μg/L cao so với nhóm chứng tương ứng là: -60,6 μg/L -49,1 μg/L với p 0,05 < 0,001 > 0,05 > 0,05 = 0,06 < 0,05 > 0,05 < 0,001 > 0,05 > 0,05 = 0,01 Số liệu trình bày dạng median (p25; p75) Sử dụng Wilcoxon rank sum-test để so sánh hai nhóm Nhận xét: Tại thời điểm thai 32 tuần, nồng độ hepcidin; ferritin; BI; sắt huyết tương nhóm can thiệp tương ứng là: 5,2 ng/mL; 19,2 μg/L; 4,1 mg/kg 16,8 μmol/L cao có YNTK so với nhóm chứng là: 1,8 ng/mL; 3,6 μg/L; -3,2 mg/kg 13,9 μmol/L Khơng thấy khác biệt có YNTK nồng độ số đánh giá tình trạng sắt nhóm thời điểm trước can thiệp thai 16 tuần ngoại trừ số BI T0 nhóm CT (6,2 mg/kg) thấp so với nhóm chứng (7,9 mg/kg) với p