Nghiên cứu một số chỉ số giải phẫu khớp háng và ứng dụng trong thay khớp spiron

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 MAI ĐỨC THUẬN NGHI£N CøU MéT Sè CHØ Sè GI¶I PHÉU KHớP HáNG Và ứNG DụNG TRONG THAY KHớP SPIRON Ngnh : Ngoại khoa Mã số : 9720104 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y H ỌC Hà Nội - 2018 CƠNG TRÌNH ĐƯ ỢC HỒN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lưu Hồng Hải TS Nguyễn Quốc Dũng Phản biện: PGS.TS Phạm Đăng Ninh PGS.TS Lê Văn Đồn PGS TS Trần Cơng Hoan Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi: ngày tháng năm 2018 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Viện NCKH Y Dược Lâm sàng 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Mục đích sử dụng khớp háng cán ngắn nói chung khớp háng Spiron nói riêng để tiết kiệm xương, hạn chế tai biến, biến chứng phải thay lại khớp Tuy nhiên, sử dụng loại khớp gặp phải số khó khăn Đó trường mổ hẹp vướng cổ xương đùi doa đặt ổ cối, khó khăn việc lựa chọn đặt cán khớp xác vào cổ xương đùi theo vị trí mong muốn Vì vậy, cần nghiên cứu giải phẫu khớp háng người Việt để có định hướng lựa chọn kích thước khớp, vị trí, góc đặt cán khớp Spiron, qua phục hồi lại giải phẫu phục hồi tối đa chức phận khớp sau thay Nhiều phẫu thuật viên Việt Nam không lên kế hoạch trước mổ sử dụng thước đo có sẵn bóng kính để dự tính kích thước khớp Việc làm có nhiều sai số hạn chế Viện Chấn thương-Chỉnh hình, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 ứng dụng phần mềm 2D (two-dimensional) để đo kích thước giải phẫu khớp háng X-quang, sau lên kế hoạch trước mổ (template) đánh giá mức độ phục hồi số kích thước giải phẫu quan trọng khớp háng sau mổ máy tính giúp nâng cao chất lượng điều trị Nhận thấy vấn đề trên, thực đề tài “Nghiên cứu số số giải phẫu khớp háng ứng dụng thay khớp Spiron”với mục tiêu: Xác định số số giải phẫu khớp háng X-quang người trưởng thành ứng dụng thay khớp cán ngắn Spiron Đánh giá kết thay khớp háng cán ngắn Spiron điều trị hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi giai đoạn muộn Đóng góp luận án: Là cơng trình Việt Nam nghiên cứu số số giải phẫu khớp háng, ứng dụng vào việc lên kế hoạch trước mổ đánh giá kết sau mổ thay khớp háng cán ngắn Spiron máy tính Lần Việt Nam nghiên cứu ứng dụng phần mềm y học chuyên dụng máy tính để xây dựng cách đo, đưa giá trị trung bình khoảng biến thiên số số khớp háng quan trọng liên quan đến thay khớp Spiron Nghiên cứu ch ỉ mối liên quan chiều cao bệnh nhân khoảng cách từ chỏm đến bờ thành xương đùi dọc theo trục cổ xương đùi Nghiên cứu lần ứng dụng thay khớp háng cán ngắn Spiron vào điều trị hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi giai đoạn muộn Việt Nam Nghiên cứu đưa nh ững để định, khó khăn kỹ thuật, gợi mở số giải pháp cải tiến Qua khó khăn tai biến, biến chứng gặp phải nghiên cứu có số kiến nghị vấn đề cần phải theo dõi lâu dài cần tiếp tục nghiên cứu Bố cục luận án: Luận án gồm 120 trang, có 42 bảng, biểu đồ, 49 hình; Đặt vấn đề trang, Tổng quan 29 trang, Đối tượng phương pháp 25 trang, Kết nghiên cứu 30 trang, Bàn luận 31 trang Kết luận trang, Kiến nghị trang Nghiên cứu sử dụng 127 tài liệu tham khảo (12 tài liệu tiếng Việt 115 tài liệu tiếng Anh) Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược bệnh lý hoại tử vơ khuẩn chỏm xương đùi 1.1.1 Chẩn đốn Chẩn đốn xác định bệnh hoại tử vơ khuẩn chỏm xương đùi thường dựa vào tiêu chuẩn ủy ban nghiên cứu bệnh lý đặc biệt (Specific Disease Investigation Committee) Nhật Bản năm 2001 1.1.2 Phân loại giai đoạn bệnh Phân loại phổ biến phân loại Steinberg Theo phân loại giai đoạn IV, V, VI xem giai đoạn muộn bệnh 1.1.3 Các phương pháp điều trị 1.1.3.1 Giai đoạn sớm 1.1.3.2 Giai đoạn muộn Đây giai đoạn bệnh nhân đau nhiều, khớp háng chức năng, định thay khớp đặt 1.2 Phẫu thuật thay khớp háng 1.2.1 Vài nét lịch sử phẫu thuật thay khớp háng 1.2.2 Một số tai biến biến chứng thay lại khớp háng Khi BN trẻ thay khớp háng phẫu thuật viên phải đối mặt với vấn đề thay lại khớp lần 2, lần Thay lại khớp háng kỹ thuật khó hơn, tỷ lệ tai biến, biến chứng cao nhiều so với thay lần đầu Từ đó, số khớp cán ngắn thiết kế với mục đích bảo tồn xương vùng cổ đầu xương đùi đ ời 1.3 Khớp háng cán ngắn 1.3.1 Lịch sử khái niệm 1.3.2 Phân loại Theo McTighe T khớp thuộc nhóm 2, nhóm theo Hội nghiên cứu phẫu thuật thay khớp (Joint Implant Surgery and Research Foundation - JISRF) khớp háng cán ngắn Khớp háng Spiron thuộc nhóm 2c theo phân loại JISRF 1.3.3 Khớp cán ngắn cố định vùng cổ xương đùi 1.3.4 Khớp cán ngắn cố định vùng hành xương đầu xương đùi 1.4 Khớp háng cán ngắn Spiron 1.4.1 Cấu tạo 1.4.2 Cơ sinh học 1.4.3 Tình hình nghiên cứu ứng dụng khớp háng cán ngắn Spiron 1.4.3.1 Trên giới a Kết thực nghiệm Theo Wiebking U thực nghiệm cán khớp Spiron có độ chịu lực cao khớp cán dài thông thường Theo Ebbecke B phân bố mật độ xương sau thay khớp cán ngắn Spiron trạng thái cân b Nghiên cứu lâm sàng Birkenhauer B thay 38 khớp háng nhân tạo Spiron cho 34 BN, Sau mổ năm điểm Harris tăng lên 94 điểm Lugeder A thay 28 khớp háng spiron cho 26 BN Điểm Harris trước phẫu thuật 55,4 điểm, kiểm tra sau mổ tháng điểm Harris tăng lên 90,5 điểm Có ca lỏng khớp sớm nhiễm trùng phải thay lại 1.4.3.2 Tại Việt Nam Từ năm 2011 đến năm 2013 Bệnh viện Việt Đức, Nguyễn Văn Thạch thay 26 kh ớp háng spiron cho 22 BN Kết tốt, tốt đạt 97,2% Bùi Hải Nam thay 60 khớp háng Spiron Điểm Harris trước mổ 58,78 (± 8,87), sau mổ 89,37 (± 6,73) Kết chung đánh giá theo Harris có 98,33% cho kết tốt tốt, 1,67% cho kết Các nghiên cứu khớp háng Spiron dừng lại thời gian theo dõi ngắn, số lượng bệnh nhân Các tác giả cho cần phải theo dõi kết thời gian dài Khi định tác giả vào phim X-quang định cho trường hợp có cổ xương đùi cịn t ốt chưa đưa chất lượng xương cổ xương đùi tốt, trường hợp thay khớp cán ngắn Spiron, trường hợp khơng 1.4.4 Ưu nhược điểm 1.4.5 Một số đặc điểm giải phẫu liên quan đến thay khớp háng Spiron 1.4.6 Ứng dụng phần mềm chuyên dụng y học để đo số giải phẫu, lập kế hoạch trước mổ đánh giá kết sau mổ Trong nghiên cứu , lần Việt Nam, sử dụng phần mềm 2D để đo số giải phẫu khớp háng liên quan đến thay khớp Spiron, lập kế hoạch trước mổ đánh giá kết sau mổ máy tính Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Nghiên cứu số số giải phẫu khớp háng (Nhóm 1) 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu - Đối tượng nghiên cứu: 129 khớp háng bình thường 83 BN - Tiêu chuẩn lựa chọn: + X-quang khớp háng bình thường chưa có can thiệp vào vùng Tuổi BN từ 18 - 50 + Trong tiền sử khớp háng khơng có biểu bệnh lý - Tiêu chuẩn loại trừ: Những phim X-quang không đủ tiêu chuẩn, xương khớp háng bị biến dạng có bệnh lý - Cỡ mẫu nghiên cứu: n 12 / p.(1  p ) d2 2.1.2 Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu, mô tả cắt ngang 2.1.2.1 Các số ổ cối: Gồm đường kính góc nghiêng ổ cối 2.1.2.2 Các số cổ xương đùi Gồm chiều dài bờ trên, bờ dưới, khoảng cách cổ xương đùi 2.1.2.3 Các số giải phẫu liên quan đến việc lựa chọn đặt cán khớp Spiron Gồm khoảng cách từ chỏm đến bờ thành xương đùi (Chỉ số 2.3A), góc cổ thân xương đùi, khoảng cách từ tâm chỏm đến trục xương đùi 2.1.3 Các bước nghiên cứu - Chụp X-quang khớp háng thẳng bên có vật chuẩn - Chuyển ảnh X-quang vào máy tính - Dựa vào phần mềm 2D để đo kích thước nghiên cứu Phần mềm Optimedi Planner 2D (gọi tắt phần mềm 2D) phần mềm chuyên dụng có quyền phục vụ cho thay khớp y học công ty Optimedi, Ba Lan sản xuất 2.2 Nghiên cứu lâm sàng (Nhóm 2) 2.2.1 Đối tượng nghiên cứu - Đối tượng nghiên cứu: 94 khớp háng (của 72 BN), phẫu thuật thay khớp háng tồn phần khơng xi măng cán ngắn Spiron từ tháng năm 2012 đến tháng năm 2016 Viện Chấn thươngChỉnh hình, Bệnh viện TƯQĐ 108 - Tiêu chuẩn lựa chọn: + BN từ 18 đến 50 tuổi, chẩn đốn hoại tử vơ khuẩn chỏm xương đùi giai đoạn IV, V, VI theo phân loại Steinberg + Hình dáng chất lượng xương cổ xương đùi t ốt (Trên cộng hưởng từ cổ xương đùi cịn ngun vẹn chưa có ổ hoại tử) (Phần cổ xương đùi chưa có ổ hoại tử tính đến vị trí dự định cắt cổ xương đùi kế hoạch trước mổ) + Được lên kế hoạch trước mổ phần mềm 2D Thay khớp háng cán ngắn Spiron Bệnh nhân khơng có chống định gây tê hay gây mê - Tiêu chuẩn loại trừ: + Bệnh nhân khơng duỗi thẳng chân hồn tồn khơng xoay bàn chân + Loại trừ BN khơng có đủ hồ sơ bệnh án phim Xquang, không tái khám theo hẹn thời gian theo dõi tháng - Cỡ mẫu nghiên cứu: 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu, mô tả cắt ngang, theo dõi dọc, không đối chứng 2.2.3 Nội dung nghiên cứu - Đặc điểm lâm sàng: Chiều cao BN, mức độ đau, biên độ vận động khớp háng, khả bộ, điểm Harris biến chứng - Đặc điểm X-quang: Dựa vào phần mềm 2D để tính: + Đường kính ổ cối, góc nghiêng ổ cối, khoảng cách từ chỏm (sát chỏm) đến bờ thành ngồi xương đùi trước mổ (Chỉ số 2.3A) Tìm hiểu mối liên quan kích thước với chiều cao BN (h) + Góc cổ thân xương đùi: trước mổ, sau mổ Khoảng cách cuối cán đến thành xương cứng sau mổ thời điểm kiểm tra lần cuối Khoảng cách từ tâm chỏm đến trục xương đùi (offset) 2.2.4.Các bước phẫu thuật 2.2.4.1 Lập kế hoạch trước phẫu thuật máy tính 2.2.4.2 Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật 2.2.4.3 Chuẩn bị dụng cụ 2.2.4.4 Phẫu thuật 2.2.5 Theo dõi tập vận động sau mổ 2.2.6 Tai biến mổ đánh giá kết sau mổ - Các tai biến vỡ xương, tổn thương thần kinh, chảy máu - Đánh giá chức khớp háng theo Harris thời điểm: trước mổ, sau mổ - 12 tuần (thời điểm tính thời điểm sau mổ - Kết gần) thời điểm kiểm tra xa (Kết xa- bệnh nhân có thời gian theo dõi 12 tháng) - Đánh giá chức khớp háng nhân tạo theo thang điểm 100 Harris W.H Kết phân thành loại: Rất tốt, tốt, trung bình, 11 3.2 Kết thay khớp háng Spiron 3.2.1 Đặc điểm chung Nhóm nghiên cứu lâm sàng chúng tơi có 94 khớp háng 72 BN, tuổi trung bình BN 41,7 Bảng 3.9 Đặc điểm tuổi (n = 72) Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới tính nhóm nghiên cứu lâm sàng (n = 72) Biểu đồ 3.2 Vị trí phẫu thuật (n = 72) Bảng 3.10 Phân loại giai đoạn tổn thương (n = 94) 3.2.2 Đặc điểm lâm sàng BN trước mổ Bảng 3.11 Mức độ đau trước mổ với giai đoạn bệnh (n = 94) Bảng 3.12 Khả trước mổ với giai đoạn bệnh (n = 94) Bảng 3.13 Tổng biên độ vận động (Gấp, dạng, khép, xoay trong, xoay ngoài) trước mổ với giai đoạn bệnh (n = 94) Bảng 3.14 Điểm Harris trước phẫu thuật theo giai đoạn bệnh (n = 94) Điểm Harris trung bình trư ớc phẫu thuật 45,9 điểm (± 3,2) 3.2.3 Mối liên quan chiều cao BN độ dài cán khớp dự định thay Bảng 3.15 Khoảng cách từ chỏm đến bờ thành xương đùi trước mổ (n = 94) Trung bình 53,4mm (± 3,98), nhóm có khoảng cách 50 chiếm 35,9% Bảng 3.16 Mối tương quan khoảng cách từ chỏm đến bờ thành xương đùi (Chỉ số 2.3A) với chiều cao bệnh nhân (h) (n = 72) BN cao khoảng cách từ chỏm đến bờ thành xương đùi dài nghĩa phải dùng cán Spiron dài 12 3.2.4 Đặc điểm khớp nhân tạo sử dụng 3.2.4.1 Đặc điểm ổ cối chỏm khớp Biểu đồ 3.3 Đường kính ổ cối (n = 92) Biểu đồ 3.4 Phân loại số lượng vít bắt (n = 92) Bảng 3.17 Phân loại chỏm khớp nhân tạo với giai đoạn tổn thương (n = 92) 3.2.4.2 Đặc điểm cán khớp Biểu đồ 3.5 Đường kính cán khớp (n = 92) Bảng 3.18 Phân bố chiều dài cán khớp Bảng 3.19 So sánh tính xác kế hoạch trước mổ với thực tế mổ đường kính ổ cối (n = 92) Bảng 3.20 So sánh tính xác kế hoạch trước mổ với thực tế mổ đường kính cán khớp (n = 92) Bảng 3.21 So sánh tính xác kế hoạch trước mổ với thực tế mổ chiều dài cán khớp (n = 92) Số ca có kế hoạch trước mổ (Template) với thực tế mổ (Chính xác đến ± 0) ổ cối 87,0%, với chiều rộng cán khớp 89,1%, chiều dài cán khớp 91,3% 3.2.5 Kết lâm sàng Bảng 3.22 Phân bố số lượng khớp theo thời gian kiểm tra lần cuối (n = 92) Thời gian theo dõi trung bình 34,5 tháng 3.2.5.1.Kết gần Bảng 3.23 Mức độ đau sau mổ với giai đoạn bệnh (n = 92) Bảng 3.24 Khả sau mổ với giai đoạn bệnh (n = 92) Bảng 3.25 Tổng biên độ vận động (Gấp, dạng, khép, xoay trong, xoay ngoài) sau mổ với giai đoạn bệnh (n = 92) Bảng 3.26 Điểm Harris sau phẫu thuật theo giai đoạn bệnh (n = 92) Điểm Harris trung bình sau phẫu thuật 92,1 ± 3,3 13 3.2.5.2 Kết xa Chúng kiểm tra xa 90 khớp 68 BN Bảng 3.27 Mức độ đau với giai đoạn bệnh thời điểm kiểm tra xa (n = 90) Bảng 3.28 Khả với giai đoạn bệnh thời điểm kiểm tra xa (n = 90) Bảng 3.29 Tổng biên độ vận động (Gấp, dạng, khép, xoay trong, xoay ngoài) với giai đoạn bệnh thời điểm kiểm tra xa (n = 90) Bảng 3.30 Điểm Harris thời điểm kiểm tra xa theo giai đoạn bệnh (n = 90) Trung bình 91,8 điểm (± 4,8) Bảng 3.31 So sánh điểm Harris thời điểm kiểm tra xa với thời điểm trước mổ, sau mổ Thời điểm Trước mổ (1) Harris (n = 94) X ± SD p 45,9 ± 3,2 Sau mổ (2) (n = 92) Kiểm tra xa (3) (n = 90) 92,1 ± 3,3 91,8 ± 4,8 p1-2 < 0,001; p1-3 < 0,001; p2-3 = 0,392 3.2.6 Kết X-quang - Góc nghiêng ổ cối: Bảng 3.32 So sánh góc nghiêng ổ cối thời điểm kiểm tra xa (n = 90) với thời điểm trước mổ (n=94) sau mổ (n = 92) - Khoảng cách cuối cán đến thành xương cứng: Bảng 3.33 Khoảng cách từ cuối cán đến thành xương cứng thời điểm sau mổ (n = 92) thời điểm kiểm tra xa (n = 90) - Những thay đổi khác X -quang 14 Bảng 3.34 Những thay đổi khác X -quang thời điểm kiểm tra xa (n = 90) Có trường hợp có trụ xương phim X-quang chiếm 7,8%, 38 trường hợp có bệ xương chiếm 42,2% - Kết phục hồi lại số kích thước giải phẫu quan trọng sau thay khớp háng cán ngắn Spiron: Bảng 3.35 So sánh góc cổ thân xương đùi trước mổ với góc cán khớp-trục xương đùi sau mổ thời điểm kiểm tra xa Góc cổ thân xương đùi: Góc cán khớp với trục xương đùi sau mổ cao góc cổ thân xương đùi trước mổ, khác biệt có ý nghĩa thống kê, nhiên chênh lệch không nhiều Bảng 3.36 So sánh khoảng cách từ tâm chỏm đến trục xương đùi (offset) Khoảng cách từ tâm chỏm đến trục xương đùi sau mổ cao trước mổ khác biệt có ý nghĩa th ống kê Bảng 3.37 So sánh khoảng cách từ gờ xương ổ cối (teardrop) đến đường ngang bờ MCB ba thời điểm Bảng 3.38 Chênh lệch chiều dài chi ba thời điểm Chênh lệch chiều dài chi trước mổ trung bình 9, 5mm (± 2,3), sau mổ 3,3mm, thời điểm kiểm tra xa 3,4mm (± 2,8) 3.2.7 Phân loại kết kiểm tra xa Bảng 3.39 Phân loại kết kiểm tra xa (n = 90) Số khớp Số lượng Phân loại Rất tốt 69 Tốt 16 Trung bình Kém Tổng 90 Tỷ lệ (%) 76,7 17,8 3,3 2,2 100 15 Có 69/90 khớp xếp loại tốt chiếm 76,7%, có 16/90 khớp xếp loại tốt chiếm 17,8%, có 3/90 khớp xếp loại trung bình chiếm 3,3%, có 2/90 khớp xếp loại chiếm 2,2% Bảng 3.40 Phân loại kết kiểm tra xa với giai đoạn bệnh (n = 90) Sự khác biệt kết nhóm khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 3.2.8 Các tai biến, biến chứng 3.2.8.1 Tai biến, biến chứng sớm Có trường hợp (1,1%) bị vỡ xương ổ cối, trường hợp (2,1%) vỡ cổ xương đùi mổ Có bốn trường hợp (4,3%) bị tổn thương thần kinh hơng khoeo ngồi, có trường hợp nhẹ khỏi tuần đầu 3.2.8.2 Biến chứng muộn - Có trường hợp tiêu xương phần quanh cán chiếm 5,56% Có 10 trường hợp xuất viền sáng xung quanh khớp nhân tạo phim X-quang chiếm 11,11%, trường hợp di lệch cán khớp 2mm chiếm 8,89%, tất di lệch gập góc - Các trường hợp tổn thương thần kinh hơng khoeo ngồi phục hồi hồn tồn vận động - Có trường hợp (2,17%) lỏng khớp sớm phải thay lại cán dài, trường hợp phải thay lại sau tháng, trường hợp sau 14 tháng 16 Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Các số giải phẫu khớp háng 4.1.1 Các số cổ xương đùi 4.1.2 Góc cổ - thân xương đùi Nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu Nguyễn Văn Quang, cao kết nghiên cứu Lê Gia Vinh, Nguyễn Hữu Thắng thấp kết Hoaglund F Đa phần nghiên cứu cho thấy người Việt có góc cổ thân xương đùi thấp người Châu Âu Cũng theo Birkennheur B xu hướng đặt góc cổ thân xương đùi sau mổ cao trước mổ tốt so với việc đặt góc thấp Tuy nhiên tác giả chưa giới hạn cho phép cao độ 4.1.3 Khoảng cách từ tâm chỏm đến trục xương đùi (offset) độ lệch chi 4.1.3.1 Khoảng cách từ tâm chỏm đến trục xương đùi Nghiên cứu cho thấy khoảng cách từ tâm chỏm đến trục xương đùi trung bình 38,3mm, kết nghiên cứu giải phẫu tương đương với nghiên cứu Sanchita R nghiên cứu Siwach R.C 4.1.3.2 Chênh lệch chi 4.2 Thay khớp háng Spiron điều trị hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi 4.2.1.Các định phẫu thuật 4.2.1.1 Chỉ định tuổi Chúng định thay khớp háng cán ngắn Spiron cho BN từ 18 - 50 tuổi Tại lại vậy? Hiện tuổi thọ khớp cán dài dao động từ 15 - 25 năm nên BN khơng q 50 tuổi có 17 nguy phải thay lại khớp háng cao định thay khớp Spiron nhóm BN phù hợp Những BN 50 tuổi thường chất lượng xương bắt đầu dần, đặc biệt chất lượng xương cổ xương đùi Nhu cầu vận động người lứa tuổi không cao người trẻ So với tuổi thọ trung bình người Việt Nam 75,6 tuổi BN 50 tuổi có nguy phải thay lại khớp nên định thay khớp Spiron cho BN không 50 tuổi phù hợp 4.2.1.2 Chỉ định hình dáng chất lượng xương cổ xương đùi Theo Zeh A có chứng mô học ổ hoại tử không vùng chỏm mà lan xuống vùng cổ xương đùi vùng hành xương Nên dẫn đến tỷ lệ lỏng khớp vô khuẩn cao khớp cố định vùng cổ xương đùi Tingart M nghiên c ứu thực nghiệm, sau phân tích mô bệnh học vùng đầu xương đùi thay khớp háng đến kết luận: thay đổi chuyển hóa xương cấu trúc xương khiến tỷ lệ lỏng cán cao sau thay khớp háng toàn phần bệnh nhân hoại tử vơ khuẩn chỏm xương đùi Bên cạnh đó, Koo K.H xác định có tăng tỷ lệ mỡ hóa tủy xương vùng cổ xương đùi hành xương cộng hưởng từ bệnh nhân hoại tử vơ khuẩn chỏm xương đùi so với nhóm thối hóa khớp Fink B phân tích kết thay khớp nhân tạo Thrust plate bệnh hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi xác định phần hoại tử xương mở rộng lan vào cổ xương đùi chống định cho việc thay khớp nhân tạo Chính vậy, tiêu chuẩn lựa chọn, chúng tơi chỉ định cho trường hợp có hình dáng cổ xương đùi bình thư ờng tiêu chuẩn cộng hưởng từ khơng có ổ tổn thương cổ xương đùi Trong năm theo dõi kết thay khớp háng Cut cho BN bị 18 hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, Steens W thấy hoại tử từ chỏm lan xuống cổ xương đùi hồn tồn dự đốn trước Q trình hoại tử lan rộng yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tuổi thọ khớp Steens W nghiên cứu mô học 11 trường hợp hoại tử chỏm xương đùi tác giả thấy có trường hợp hoại tử lan xuống vùng cổ xương đùi 7/8 trường hợp bị lỏng khớp năm 4.2.2 Kỹ thuật phẫu thuật Do giữ lại toàn cổ xương đùi nên thường che lấp ổ cối gây khó khăn cho việc bộc lộ, doa đặt ổ cối Đơi cố gắng đẩy cổ xương đùi khỏi phạm vi ổ cối để doa mà ta làm căng giãn thần kinh hông to, ảnh hưởng đến việc đặt ổ cối (vị trí, góc nghiêng ổ cối) gây tổn thương phần mềm xung quanh Đây khó khăn lớn phẫu thuật viên thay khớp Spiron Làm để giảm khó khăn bộc lộ doa ổ cối? Chúng ta chủ động khoan đinh xác định tâm cổ xương đùi trước doa ổ cối, đo dự tính chiều dài cán khớp thay để cắt bớt phần cổ xương đùi dư Ngồi ra, có th ể dùng dụng cụ doa ổ cối zic zắc chuyên dụng thả doa rời xuống đáy ổ cối trước sau tra cán vào doa Chúng tơi có trường hợp (chiếm 4,3%) bị tổn thương thần kinh hơng khoeo ngồi q trình phẫu thuật làm căng giãn th ần kinh Đây biến chứng không gặp thay khớp háng chọn đường vào sau Lựa chọn đường vào thay khớp háng cán ngắn Spiron tùy thói quen phẫu thuật viên Trong xuyên đinh đ ịnh hướng vào tâm cổ xương đùi, đùi bệnh nhân bọc săng vơ trùng khơng trịn nên việc đặt cạnh thước đo góc song song với xương đùi khó xác, 19 cạnh thước thứ song song với cổ xương đùi đ ặt tương đối, chưa kể đến việc cần xê dịch nhẹ tay giữ thước góc cổ thân xương đùi bị sai lệch nhiều Do đó, thời gian đầu chưa có kinh nghiệm chúng tơi đặt góc cổ xương đùi thường cao so với thực tế nên BN hay bị dài chi th ần kinh hơng khoeo ngồi bị căng giãn Góc cổ thân xương đùi trung bình sau mổ 136,4° tăng so với trước mổ 133,2° Để khắc phục nhược điểm trước doa ống tủy cổ xương đùi thường xác định trục cổ xương đùi mặt sau cổ (Khi vào khớp theo đường trước ta làm tương t ự mặt trước), tiếp khoan đinh nhỏ găm vào gờ LMC xương đùi (Đinh 1), sau xác định tâm cổ xương đùi khoan đinh định hướng (Đinh 2) song song với đinh Đinh số sử dụng đinh có ren đầu để găm chặt vào thành xương cứng suốt trình doa ống tủy tránh làm lệch tâm cổ xương đùi Việc cải tiến nhỏ kỹ thuật vừa đơn giản, vừa dễ thực mà nâng độ xác lên nhiều Theo Whiddon D.R phương pháp lập kế hoạch trước mổ máy tính có độ xác cao nhiều so với phương pháp cũ “Bằng tay” Trong nghiên cứu chúng tơi số ca có kế hoạch trước mổ với thực tế sau mổ (Chính xác đến ± 0) ổ cối 87,0%, với chiều rộng cán khớp 89,1%, chiều dài cán khớp 91,3% Trong có c ải tiến để có độ phóng đại phim kích thước khớp in sẵn bóng kính đo “bằng tay” nghiên cứu Đinh Thế Hùng cho thấy phương pháp đo tay có độ xác thấp nhiều so với máy tính Việc lập kế hoạch trước mổ máy tính giúp chúng tơi chu ẩn bị kích thước khớp, không bị động mổ, kiểm tra lại kỹ thuật thấy cỡ khớp dự định thay sai lệch nhiều so với dự kiến kế 20 hoạch mổ Ngoài lập kế hoạch trước mổ máy tính cịn giúp chúng tơi xác định xác vị trí cắt cổ xương đùi Việc làm có ý nghĩa lớn thay khớp háng cán ngắn Spiron 4.2.3 Kết thay khớp háng Spiron Theo Banerjee S điểm Harris thời điểm theo dõi cuối khớp FDA công nhận (trong 22 báo cáo) 91 điểm (dao động 83 - 96 điểm) với thời gian theo dõi trung bình 3,9 năm Như vậy, kết nghiên cứu ngắn hạn tương đương với kết nghiên Banerjee S 4.2.4 Bàn luận biến chứng tỷ lệ thay lại 4.2.4.1 Về tỷ lệ gãy xương di lệch cán khớp Qua nghiên cứu kết thay khớp cán ngắn Stulberg S.D đến kết luận: Tỷ lệ biến chứng gập góc cao mối quan tâm đặc biệt thay khớp háng cán ngắn chưa chứng minh có ảnh hưởng đến kết lâm sàng Khớp háng cán ngắn thiếu phần mở rộng vào thân xương khơng thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc định hướng xác vị trí tổng thể cán khớp Trong tương lai cần phải nghiên cứu chế tạo dụng cụ để hạn chế tỷ lệ gập góc tương đối cao Cuối ông vi ết: “Thay khớp cán ngắn không xi măng tránh khỏi biến chứng di lệch gập góc, lún khớp, gãy xương quanh cán tất khớp khác nhiên cần nghiên cứu sâu tỷ lệ nguyên nhân Và cuối cần tiếp tục theo dõi để đánh giá tỷ lệ tồn lâu dài cán khớp” Chúng gặp trường hợp (chiếm 1,06%) bị vỡ ổ cối mổ, phải bắt vít cố định ổ cối cho tỳ nén muộn, sau kiểm tra xương liền tốt, ổ cối khơng di lệch Chúng tơi có hai trường hợp bị vỡ cổ xương đùi phẫu thuật 21 Ender S A gặp 18 trường hợp (17%) có viền sáng xungquanh khớp cán ngắn, phần lớn viền sáng 1mm Theo Hösli B., Hofmann A Sinha R.K sau thời gian theo dõi tác giả gặp tỷ lệ có viền sáng quanh cán khớp tương tự cao so với khớp cán dài không xi măng Tác giả cho biết: khơng tìm thấy mối liên hệ diện viền sáng với triệu chứng lâm sàng Như vậy, cần phải theo dõi sát trường hợp có viền sáng quanh cán khớp X-quang trường hợp di lệch cán khớp để phát xử lý kịp thời biến chứng xa sau thay khớp háng cán ngắn 4.2.4.2 Về tỷ lệ thay lại khớp háng Chúng tơi có 2/92 khớp (chiếm 2,17%) phải thay lại sau thời gian theo dõi trung bình 34,5 tháng Đây tỷ lệ chấp nhận so với nghiên cứu Steens W Fink B Tuy nhiên, thời gian ngắn so với tuổi thọ khớp nên cần theo dõi thời gian dài Fink B nh ận xét tỷ lệ tồn khớp háng cán ngắn thời gian trung hạn có cao so với khớp háng cán dài giới hạn chấp nhận cần phải theo dõi đánh giá thời gian dài Về nguyên nhân, trường hợp lỏng khớp sớm lỗi kỹ thuật Một trường hợp phải thay lại sau tháng, trường hợp sau 14 tháng Trường hợp đầu đặt cán lệch tâm cổ xương đùi, cuối cán cách xa thành xương cứng Trường hợp thứ nguyên nhân chọn cán nhỏ số so với kế hoạch trước mổ, cuối cán cách xa thành xương cứng kiểm tra lại phim cộng hưởng từ chúng tơi thấy phía cổ xương đùi có dải ổ hoại tử nhỏ xu hướng lan dần từ chỏm xuống cổ xương đùi Phải tiến triển 22 lan rộng ổ hoại tử ngun nhân góp ph ần dẫn đến tình trạng lỏng khớp sớm Như vậy, kỹ thuật thay khớp háng Spiron quan trọng.Việc lên kế hoạch trước mổ máy tính tơn trọng kế hoạch trước mổ cần thiết Phải đặt cán khớp tâm cổ xương đùi cuối cán cách thành xương cứng 5mm góc cán mời tỳ vào thành xương cứng Việc thay lại cán dài sau thay khớp Spiron dễ dàng thuận lợi cho thấy ưu điểm nội trội cán khớp phải thay lại khớp Do cấu trúc phần đầu hành xương nguyên vẹn nên việc thay lại khớp cán dài dễ dàng, lần đầu phải thay cán dài việc thay lại khó khăn 4.3 Bàn luận việc ứng dụng kết nghiên cứu giải phẫu vào thay khớp háng cán ngắn Spiron Nghiên cứu số số giải phẫu khớp háng giúp ta xác định cách đo khoảng biến thiên giá trị để lên kế hoạch trước mổ cho thay khớp háng Spiron máy tính Chúng ta xác định vị trí cắt cổ xương đùi, khoảng cách dao động góc cổ thân xương đùi, khoảng cách từ tâm chỏm đến trục xương đùi.v.v để đối chiếu với giá trị đo mổ Nếu giá trị đo nằm khoảng giá trị cần thận trọng kiểm tra xem cách đo xác chưa ho ặc vị trí đặt cán khớp Spiron chưa Đây việc làm quan trọng giúp nâng cao chất lượng điều trị Như có tỷ lệ khơng nhỏ người Việt Nam có chiều dài cổ xương đùi khơng đủ tiêu chuẩn thay khớp Spiron với kích thước có Do việc lập kế hoạch trước mổ (template), đo khoảng cách từ chỏm đến bờ thành xương đùi dọc theo trục cổ xương đùi quan trọng thay khớp háng 23 KẾT LUẬN Một số số giải phẫu khớp háng phim X-quang - Đường kính trung bình ổ cối 49,8mm (± 1,98), góc nghiêng ổ cối 41,6° (± 3,2) - Khoảng cách trên-dưới cổ xương đùi 34,3mm (± 3,2) - Khoảng cách từ chỏm đến bờ thành xương đùi 51,4mm (± 4,5) - Góc cổ- thân xương đùi 131,5° (± 3,9) - Khoảng cách từ tâm chỏm đến trục xương đùi 38,3mm (± 4,9) Kết thay khớp háng Spiron - Chức khớp háng cải thiện rõ rệt: Điểm Harris trung bình trước phẫu thuật 45,9 ± 3,2, sau phẫu thuật 92,1 ± 3,3, thời điểm kiểm tra lần cuối 91,8 ± 4,8 Với thời gian theo dõi trung bình 27,5 tháng cho kết tốt là: 76,7%, tốt: 17,8%, trung bình: 3,3%, kém: 2,2% - Thay khớp háng cán ngắn Spiron khôi ph ục lại giải phẫu khớp háng cho bệnh nhân: Góc cổ thân xương đùi trước mổ 133,2º (± 4,3º), sau mổ 136,4º (± 6,5º), khoảng cách từ tâm chỏm đến trục xương đùi (offset) trước mổ 34,8mm (± 5,4), sau mổ 38,9mm (± 6,6), độ lệch chi trước mổ 9,5mm (± 2,3), sau mổ 3,4mm (± 2,8) - Có trường hợp phải thay lại chiếm 2,2%, trường hợp lỏng khớp sớm lỗi kỹ thuật Một trường hợp phải thay lại sau tháng, trường hợp sau 14 tháng Có trường hợp tổn thương thần kinh hơng khoeo ngoài, trường hợp vỡ ổ cối mổ, 24 trường hợp bị vỡ cổ xương đùi mổ, trường hợp bị phì đại vỏ xương chiếm 3,3%, có trường hợp tiêu xương phần quanh cán chiếm 5,6%, 10 trường hợp có viền sáng quanh cán khớp phim X-quang chiếm 11,1%, trường hợp di lệch cán khớp 2mm chiếm 8,9%, tất di lệch gập góc Có trường hợp có trụ xương phim X-quang chiếm 7,8%, 38 trường hợp có bệ xương chiếm 42,2% KIẾN NGHỊ Nên lập kế hoạch trước mổ máy tính tôn trọng kế hoạch trước mổ Cần theo dõi, nghiên cứu thay đổi mật độ xương tiến triển lan rộng tổn thương hoại tử vùng cổ đầu xương đùi sau thay khớp háng cán ngắn Spiron nh ững ảnh hưởng đến biến chứng tuổi thọ khớp Cần nghiên cứu chế tạo dụng cụ hỗ trợ giúp cho việc doa, đặt cán khớp dễ dàng giúp định hướng đặt cán khớp xác tâm cổ xương đùi DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Mai Đức Thuận, Lưu Hồng Hải, Lê Hồng Hải, Nguyễn Quốc Dũng cs (2014), "Đánh giá kết bước đầu thay khớp háng cán ngắn Spiron điều trị hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi bệnh nhân 50 tuổi", Tạp chí y dược lâm sàng 108 , tập (số đặc biệt), tr 107-113 Mai Đức Thuận, Nguyễn Quốc Dũng, Lưu H ồng Hải, Lê Hồng Hải (2016), “Đánh giá tổn thương cổ xương đùi cộng hưởng từ bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi độ IV, V, VI.”, Tạp chí y dược lâm sàng 108, tập 11(6), tr 4751 Mai Đức Thuận, Lưu Hồng Hải, Nguyễn Quốc Dũng (2017), "Một số kích thước giải phẫu khớp háng liên quan đến thay khớp Spiron", Tạp chí y dược lâm sàng 108, tập 12 (7), tr 96102 Mai Đức Thuận, Lưu Hồng Hải, Nguyễn Quốc Dũng (2017), "Phục hồi lại số kích thước giải phẫu thay khớp háng cắn ngắn Spiron", Tạp chí y dược lâm sàng 108, tập 12 (7), tr 108-114 Mai Đức Thuận, Lưu Hồng Hải, Nguyễn Quốc Dũng, Lê Hồng Hải cs (2017), “Đánh giá kết sau bốn năm thay khớp háng cán ngắn Spiron”, Tạp chí Chấn thương Chỉnh hình Việt Nam, số đặc biệt, tr 345-350 Mai Đức Thuận, Nguyễn Quốc Dũng (2017), " Đánh giá hiệu ứng dụng phần mềm optimedi planner 2D thay khớp háng cắn ngắn Spiron", Tạp chí y dược lâm sàng 108, tập 12 (số đặc biệt), tr 338-344 ... tài ? ?Nghiên cứu số số giải phẫu khớp háng ứng dụng thay khớp Spiron? ??với mục tiêu: Xác định số số giải phẫu khớp háng X-quang người trưởng thành ứng dụng thay khớp cán ngắn Spiron Đánh giá kết thay. .. nhiều, khớp háng chức năng, định thay khớp đặt 1.2 Phẫu thuật thay khớp háng 1.2.1 Vài nét lịch sử phẫu thuật thay khớp háng 1.2.2 Một số tai biến biến chứng thay lại khớp háng Khi BN trẻ thay khớp. .. việc thay lại khớp cán dài dễ dàng, lần đầu phải thay cán dài việc thay lại khó khăn 4.3 Bàn luận việc ứng dụng kết nghiên cứu giải phẫu vào thay khớp háng cán ngắn Spiron Nghiên cứu số số giải phẫu