Kết quả ban đầu phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại-trực tràng

Bài viết trình bày đánh giá kết quả ban đầu của phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại-trực tràng. Phẫu thuật nội soi cắt đại-trực tràng do ung thư là phẫu thuật hiệu quả, an toàn, ít biến chứng, thời gian nằm viện ngắn, đảm bảo các nguyên tắc trong phẫu thuật ung thư.

147 KẾT QUẢ BAN ĐẦU PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI-TRỰC TRÀNG Lê Huy Cường, Nguyễn Thành Phúc, Hồ Nguyễn Hồng, Trần Nguyễn Quang Trung TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết ban đầu phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại-trực tràng Phương pháp: Đây nghiên cứu mô tả loạt ca, hồi cứu gồm 21 bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt đại-trực tràng ung thư từ 14/9/2017 đến 02/8/2018 Kết quả: Tỷ lệ nam/nữ 10/11 (10 nam 11 nữ), tuổi trung vị 60 ± 14, thời gian mổ trung bình 178 ± 34 phút (130-240 phút), chuyển mổ hở trường hợp (4,8%), thời gian trung tiện trung bình 2,86 ngày (1-4 ngày), có trường hợp biến chứng sau phẫu thuật (9,5%), thời gian nằm viện trung vị ngày Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt đại-trực tràng ung thư phẫu thuật hiệu quả, an tồn, biến chứng, thời gian nằm viện ngắn, đảm bảo nguyên tắc phẫu thuật ung thư ABSTRACT Objective: Evaluate the results of Laparoscopic surgery for colorectal cancer Methods: This is a cross-sectional descriptive study of 21 patients, who underwent laparoscopic colorectal surgery from 14/09/2017 to 02/08/2018 Results: Sex ratio male/female is 10/11 Age average is 60 ± 14 Mean time of surgery was 178 ± 34 minutes (130-240 minutes) Only one case need to convert openoperation (4,8%) The average time of fart is 2,86 days (1-4 days) There were cases of post-operative complication (9,5%) The average hospital stay is days 148 Conclusion: Laparoscopic surgery for colorectal cancer is an effective and safe method with low complication rate, short hospital stay and ensuring the principles of cancer surgery ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại-trực tràng ung thư thường gặp đứng hàng thứ nam nữ giới, năm 2015 có 106.100 ca mắc nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ bệnh ung thư Hoa Kỳ Tần suất mắc bệnh tăng theo tuổi năm gần bệnh có xu hướng gia tăng thách thức cho vần đề tầm soát, chẩn đoán điều trị [11] Ở Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng thứ sau ung thư dày, phổi, vú, vòm xu hướng ngày tăng Theo thống kê bệnh viện K, tỷ lệ mắc ung thư đại tràng 9% tổng số bệnh nhân ung thư Theo ghi nhận ung thư Hà Nội, 1992 tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ung thư đại tràng 7,5/100.000 người, thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ 12,9/100.000 người [1] Điều trị ung thư đại-trực tràng chủ yếu phẫu thuật, phương pháp điều trị khác hóa trị, xạ trị…chỉ mang tính chất hỗ trợ Ngay từ phẫu thuật nội soi đời làm thay đổi cách nhìn, quan niệm, cách tiếp cận phẫu thuật mang lại lợi ích khơng thể chối cãi cho y học đại Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại-trực tràng nhanh chóng áp dụng rộng rãi giới thay dần phẫu thuật hở có nhiều ưu điểm đặc thù phẫu thuật nội soi mà tôn trọng nguyên tắc ung thư lúc phẫu thuật Tại Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang thực phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại-trực tràng từ nhiều năm gần đây, nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá kết phẫu thuật này, chúng tơi thực nghiên cứu đề tài nhằm tổng hợp, đánh giá kết sớm phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại-trực tràng nhằm phổ biến, áp dụng rộng rãi kỹ thuật thời gian tới MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu chung: Đánh giá kết ban đầu phẫu thuật nội soi điều trị u đại-trực tràng 149 Mục tiêu chuyên biệt: Đánh giá yếu tố: - Thời gian mổ - Tai biến mổ - Biến chứng sớm sau mổ - Thời gian trung tiện sau mổ - Thời gian nằm viện sau mổ ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân 18 tuổi, chẩn đoán u đại-trực tràng nhập viện từ 14/9/2017 đến 02/8/2018 Tiêu chuẩn chọn bệnh: Tất bệnh nhân có u vùng đại-trực tràng có định phẫu thuật Tiêu chuẩn loại trừ: - Khơng có định phẫu thuật nội soi trước mổ - Đã phẫu thuật cắt đại trực tràng trước - U đại-trực tràng biến chứng tắc ruột làm hậu môn nhân tạo - Có bệnh nội khoa nặng kèm theo làm ảnh hưởng hơ hấp-tuần hồn thực phẫu thuật nội soi (ASA >3) - Kết giải phẫu bệnh sau mổ ung thư Thiết kế nghiên cứu: Mô tả loạt ca Thời gian nghiên cứu: Từ 14/9/2017 đến 02/8/2018 Đo lường biến: Đánh giá biến số về: - Thời gian mổ - Tai biến mổ: Tổn thương quan khác niệu quản, bàng quang, tá tràng, lách, túi tinh, âm đạo, mạc máu mạc treo tràng - Thời gian trung tiện sau mổ - Các biến chứng sau mổ: Chảy máu, xì miệng nối, áp xe tồn lưu, tụt hậu môn nhân tạo, nhiễm trùng vết mổ, tắc ruột sớm 150 - Thời gian nằm viện sau mổ Xử lý số liệu : Các biến số điền vào câu hỏi lập sẳn, tất số liệu phân tích thống kê mơ tả phần mềm SPSS 20.0 KẾT QUẢ Từ 14/9/2017 đến 02/8/2018 chúng tơi có 21 trường hợp nghiên cứu, bao gồm trường hợp u vùng đại-trực tràng phẫu thuật nội soi cắt đoạn ruột theo chuẩn ung thư, tức cắt đoạn ruột chứa khối u với bờ an toàn đầu u kèm nạo vét hạch tương ứng Trong 21 trường hợp có 10 nam (47,6%) 11 nữ (52,4%) với tuổi trung vị 60 ± 14 (22-80 tuổi), đa số trường hợp cao tuổi 60 (42,9%), tiếp đến làm ruộng (28,6%) cịn lại cơng nhân, bn bán nội trợ Thời gian có triệu chứng đến phát bệnh trung vị 30 ngày với triệu chứng vào viện tiêu máu 10 trường hợp (47,6%), đau bụng trường hợp (42,9%) rối loạn tiêu trường hợp (9,5%) Chỉ số khối thể (BMI) trung bình 21,5 kg/m2 (16,6-31,5) Vị trí khối u mơ tả bảng sau: Vị trí khối u Số trường hợp Tỷ lệ phần trăm Manh tràng-đại tràng lên 4,8 % Đại tràng góc gan 19 % Đại tràng ngang 4,8 % Đại tràng góc lách 4,8 % Đại tràng xuống 9,5 % Đại tràng sigma 9,5 % Trực tràng Trực tràng Trực tràng Tổng số 21 47,6 % 100 % 151 Chỉ số dấu ấn ung thư (CEA) trung vị 4,78 ng/ml (0,54-55,72 ng/ml) Tất trường hợp phẫu thuật chuẩn bị ruột trước mổ cách uống Fortrans thụt tháo phối hợp với kháng sinh uống ngày trước mổ Metronidazole Erythromycine Bảng điểm ASA (American Society of Anesthegiologists) đánh giá trước mổ, tiên lượng nguy phẫu thuật, điểm bệnh nhân (9,5%), điểm 19 bệnh nhân (90,5%) Giai đoạn u đánh giá lúc mổ, tất trường hợp u giai đoạn IIIC theo Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế (UICC 2016), thực phẫu thuật với phương pháp cắt tổn thương nối (16 trường hợp: 76,2%), trường hợp lại kèm thêm mở hồi tràng da bảo vệ miệng nối (23,8%) Trong q trình phẫu thuật khơng có trường hợp bị tai biến Có trường hợp (4,8%) u đại tràng lên to x cm giai đoạn T4b dính chặt vào phúc mạc thành sau mạc treo ruột làm di động khó khăn chuyển mổ hở an tồn Thời gian phẫu thuật trung bình 178 ± 34 phút (130-240 phút) Sau phẫu thuật, thời gian trung tiện trung bình 2,86 ngày (1-4 ngày), có trường hợp biến chứng sau phẫu thuật (9,5%): trường hợp u to x cm cách rìa hậu môn cm phẫu thuật nội soi cắt đoạn trực tràng chứa u, nối đại-trực tràng có bảo vệ miệng nối cách đưa hồi tràng da bệnh nhân 64 tuổi suy dinh dưỡng (BMI = 16,79 kg/m2), hậu phẫu ngày phát xì miệng nối đại-trực tràng trường hợp biến chứng nhiễm trùng vết mổ bệnh nhân 60 tuổi suy dinh dưỡng (BMI = 17,3 kg/m2) phẫu thuật nội soi cắt đại tràng u đại tràng sigma Thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung vị ngày tất trường hợp phẫu thuật có kết giải phẫu bệnh ung thư biểu mô tuyến BÀN LUẬN Ung thư đại-trực tràng bệnh lý thường gặp có xu hướng tăng người trẻ tuổi Tỷ lệ mắc bệnh nam nữ tương đương nhau, tần suất bệnh tăng sau tuổi 50 (trên 90%), sau 50 tuổi xem đối tượng nguy trung bình cần phải tầm soát ung thư đại-trực tràng [8, 10, 12], 21 trường hợp nghiên cứu này, tỷ lệ nam/nữ gần tương đương (10/11 trường hợp) tuổi trung vị 60 ± 14 tuổi, điều phù hợp với mô tả y văn [2, 8, 10, 12] Tất bệnh nhân lô nghiên cứu 152 đến viện trễ đa số ung thư đại-trực tràng diễn biến âm thầm khơng có triệu chứng đến có triệu chứng bệnh giai đoạn muộn, thời gian có triệu chứng đến vào viện trung vị 30 ngày, có triệu chứng tiêu máu (47,6%), đau bụng (42,9%) rối loạn tiêu (9,5%) vào viện chẩn đốn, khơng bệnh nhân tầm sốt phát bệnh, đánh giá mổ xác định 100% bệnh nhân giai đoạn IIIC, giai đoạn tiến triển ung thư, giai đoạn muộn bệnh Điều cho thấy vấn đề tầm soát phát sớm bệnh chưa quan tâm mức, đối tượng nguy ung thư đại-trực tràng Vị trí khối u thường gặp vùng đại tràng trái trực tràng, cịn vùng đại tràng phải tần suất hơn, lý giải điều người ta cho phía ống tiêu hóa phân chậm hơn, phân cô đặc chứa nhiều độc tố đoạn dễ sinh ung Theo Kahamoui K., ung thư trực tràng 43%, đại tràng xích ma 25%, đại tràng lên 18%, đại tràng ngang 9%, đại tràng xuống 5% [9] Theo Alberts, ung thư đại tràng 2/3 đại tràng trái, 1/3 đại tràng phải [4], nghiên cứu chứng minh điều này, vị trí u trực tràng chiếm 47,6%, đại tràng trái 28,6%, đại tràng phải 23,8% Chỉ số dấu ấn ung thư (CEA) xét nghiệm không nhạy không đặc hiệu cho ung thư đại-trực tràng giai đoạn sớm, CEA tăng có di nên dùng để theo dõi sau mổ, phát tái phát Trong nghiên cứu chúng tơi có làm xét nghiệm CEA trước mổ với trung vị 4,78 ng/ml nằm giới hạn bình thường, vậy, xét nghiệm khơng dùng để tầm soát phát bệnh sớm y văn khuyến cáo [8] Theo khuyến cáo Tổ chức y tế giới năm 2016 phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ bệnh nhân phẫu thuật đại-trực tràng cần phải chuẩn bị ruột phối hợp với kháng sinh đường uống trước mổ làm giảm nhiễm trùng sau mổ so với chuẩn bị ruột trước mổ đơn [5], nghiên cứu chúng tôi, tất trường hợp chuẩn bị ruột với Polyethylene glycol (Fortrans@) thụt tháo phối hợp với Metronidazole Erythromycine ngày trước mổ cho thấy làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ, ra, chuẩn bị ruột giúp ruột xẹp làm tăng khoảng trống thao tác phẫu thuật, giảm lượng phân lòng ruột, làm giảm vi khuẩn 153 lòng ruột giúp cắt nối ruột làm mổ an toàn Bảng điểm ASA Hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthegiologists) cơng cụ đánh giá tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật, điểm số ASA tỷ lệ thuận với nhiễm khuẩn vết mổ, 21 trường hợp, có trường hợp (9,5%) có điểm ASA 19 trường hợp (90,5%) có điểm ASA 2, khoảng điểm an toàn cho phẫu thuật nội soi, thực tế cho thấy khơng bệnh nhân có tai biến, biến chứng gây mê Tất bệnh nhân lô nghiên cứu đánh giá giai đoạn trong, sau mổ giai đoạn IIIC theo phân loại Hiệp hội phòng chống ung thư (UICC 2016) [11], giai đoạn tiến xa ung thư, gây khó khăn cho phẫu thuật, tiên lượng sau mổ xấu giai đoạn sớm theo Ủy ban liên hợp ung thư Hoa Kỳ (American Joint Committee on Cancer) giai đoạn IIIC có tỷ lệ tái phát chỗ 15-22%, tỷ lệ sống năm 36-48% [10], tất trường hợp phẫu thuật nội soi, có trường hợp phải chuyển sang mổ hở khối u to (6 x cm) giai đoạn T4b, tức khối u xâm lấn đến quan lân cận Trong 21 trường hợp, có 16 trường hợp (76,2%) phẫu thuật cắt nối ngay, trường hợp lại (23,8%) phải mở thêm hồi tràng da bảo vệ miệng nối hẹn đóng chỗ mở hồi tràng sau tuần Thời gian phẫu thuật trung bình 178 ± 34 phút (130-240 phút), thời gian mổ dài tác giả khác 21 ca phẫu thuật có 71,5% trường hợp u trực tràng u đại tràng trái, có 28,5% u đại tràng phải đồng thời 100% bệnh nhân giai đoạn IIIC giai đoạn muộn nên gây khó khăn cho mổ hơn, tỷ lệ khác với tác giả Phạm Gia Thành [3] u đại tràng trái trực tràng chiếm 37,03%, lại 62,97% u đại tràng phải với thời gian phẫu thuật trung bình 162,8 ± 32,25 phút Thời gian phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải thường ngắn cắt đại tràng trái trực tràng, theo tác giả Kim HG [6], thời gian phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải trung bình 140.9 ± 27.5 phút, cịn theo tác giả Nguyễn Hồng Bắc thời gian phẫu thuật trung bình cắt mạc treo trực tràng 170 phút [2] Sau phẫu thuật, thời gian trung tiện 2,86 ngày, thời gian hồi phục nhu động ruột tương đồng so tác giả khác [2, 6] Trong lơ nghiên cứu có trường hợp (1/10 ca cắt đoạn trực tràng = 10%) xì miệng nối bệnh nhân cắt trực tràng 154 thấp có suy dinh dưỡng (BMI = 16,79 kg/m2) có mở hồi tràng da, tỷ lệ tương đương với tác giả khác, theo Bùi Sỹ Tuấn Anh tỷ lệ 11%, theo Nguyễn Hồng Bắc có 1/31 trường hợp xì miệng nối (3,2%), cịn theo Heald, 219 ca cắt mạc treo trực tràng có 24 trường hợp xì miệng nối lâm sàng, chiếm 11% 14 trường hợp (6,4%) xì miệng nối khơng triệu chứng, phát X quang [7] Ngoài chúng tơi có ca bị nhiễm trùng vết mổ (4,76%) vào ngày hậu phẫu ngày bệnh nhân 60 tuổi bị suy dinh dưỡng (BMI = 17,3 kg/m2) phẫu thuật nội soi cắt đại tràng u đại tràng sigma Dinh dưỡng đóng vai trị quan trọng biến chứng sau phẫu thuật, bệnh nhân ung thư đại-trực tràng giai đoạn muộn suy dinh dưỡng tai biến- biến chứng nhiều hơn, trường hợp biến chứng sau mổ có BMI < 18 kg/m2 chứng minh quan trọng vai trò dinh dưỡng bệnh nhân phẫu thuật [13] Tất trường hợp phẫu thuật có kết giải phẫu bệnh ung thư biểu mô tuyến phù hợp với tình trạng diễn biến bệnh ghi nhận trước mổ KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi cắt đại-trực tràng ung thư phẫu thuật kỹ thuật cao mà giới áp dụng, phẫu thuật hiệu quả, an tồn, biến chứng, thời gian nằm viện ngắn, đảm bảo nguyên tắc phẫu thuật ung thư cần phát triển thực thường quy Bệnh viện thời gian tới TÀI LIỆU THAM KHẢO Lê Đình Roanh, Hồng Văn Kỳ, Ngơ Thu Thoa (1999) Nghiên cứu hình thái học ung thư đại trực tràng gặp Bệnh viện K Hà Nội 1994 - 1997, Tạp chí thơng tin Y dược, số đặc biệt chuyên đề ung thư, Hà Nội, tr 66 - 70 Nguyễn Hoàng Bắc, Đỗ Minh Đại, Từ Đức Hiền, Nguyễn Trung Tín, Lê Quan Anh Tuấn (2003) Cắt toàn mạc treo trực tràng phẫu thuật nội soi Hội thảo chuyên đề bệnh hậu môn-đại trực tràng, tr.229-233 Phạm Gia Thành, Lưu Ngọc Hùng, Lê Thanh Hoài (2016) Đánh giá kết bước đầu phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại-trực tràng BVĐK Thanh Hóa, tr 1-6 155 Alberts S.R., Goldberg R.M (2004) Gastrointestinal tract cancers Manual of clinical oncology, 5th edition, pp 185 -232 Global guidelines for the prevention of surgical site infection (2016) World Health Organization, pp 1-186 Han-Gil Kim, Young-Tae Ju, Jin-Kwon Lee, Soon-Chan Hong, Young-Joon Lee, Chi-Young Jeong, Joo-Yeon Kim, Ji-Ho Park, Jae Yool Jang, Seung-Jin Kwag (2018) Three-Port Laparoscopic Right Colectomy versus Conventional Five-Port Laparoscopy for Right-Sided Colon Cancer Journal of laparoendoscopic and advanced surgical techniques, pp 1-6 Heald R, Moran B, Ryall RDH,Sexton R, MacFarlane JK (1998) Rectal cancer: the Basingstoke experience of total mesorectal excision, Arch Surg 133, p 894 – 899 Jessica Cohan MD, Madhulika G Varma MD (2015) Large Intestine Current diagnosis and treatment surgery, 14th edition, pp 686-725 Kahnamoui K., Cadeddu M., Farrokhyar F., Anvari M (2007) Laparoscopic surgery for colon cancer: a systematic review Vol 50, No 1, pp.48 -57 10 Kelli M Bullard Dunn and David A Rothenberger (2015) Colon, rectum and anus Schwartz’s Principes of surgery, Tenth edition, pp 1175-1236 11 Lower Gastrointestinal cancer (2017) Esmo pocket guidelines, pp.1-118 12 Najjia N Mahmoud, Joshua I.S Bleier, Cary B Aarons, E Carter Paulson, Skandan Shanmugan, Robert D Fry (2018) Colon and rectum Sabiston Texbook of surgery, 20th edition, pp 1312-1128 13 Wan-H Hu, Luis C Cajas-Monson, Samuel Eisenstein, Lisa Parry, Bard Cosman and Sonia Ramamoorthy (2015) Preoperative malnutrition assessments as predictors of postoperative mortality and morbidity in colorectal cancer: an analysis of ACS-NSQIP Nutrition Journal, pp 1-6  ... kết sớm phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại-trực tràng nhằm phổ biến, áp dụng rộng rãi kỹ thuật thời gian tới MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu chung: Đánh giá kết ban đầu phẫu thuật nội soi điều. .. đại Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại-trực tràng nhanh chóng áp dụng rộng rãi giới thay dần phẫu thuật hở có nhiều ưu điểm đặc thù phẫu thuật nội soi mà tôn trọng nguyên tắc ung thư lúc phẫu. .. trường hợp phẫu thuật có kết giải phẫu bệnh ung thư biểu mô tuyến phù hợp với tình trạng diễn biến bệnh ghi nhận trước mổ KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi cắt đại-trực tràng ung thư phẫu thuật kỹ thuật