Phẫu thuật tạo hình khuyết cánh mũi, trụ vách mũi theo phương pháp Xuslov

Khuyết cánh mũi, trụ vách mũi do nhiều nguyên nhân gây nên. Có nhiều phương pháp phẫu thuật đã được các tác giả tại nhiều nơi trên thế giới sử dụng để tạo hình tổn khuyết (cánh mũi, trụ vách mũi) nhưng kết quả thẩm mỹ còn rất hạn chế. Công trình này nhằm đánh giá kết quả tạo hình tổn khuyết theo phương pháp Xuslov.

PHẪU THUẬT TẠO HÌNH KHUYẾT CÁNH MŨI, TRỤ VÁCH MŨI THEO PHƢƠNG PHÁP XUSLOV Th S.BS Nguyễn Huệ Chi, Khoa Ngoại BV An giang TĨM TẮT: _ Mục đích: Khuyết cánh mũi, trụ vách mũi nhiều nguyên nhân gây nên Có nhiều phương pháp phẫu thuật tác giả nhiều nơi giới sử dụng để tạo hình tổn khuyết (cánh mũi, trụ vách mũi) kết thẩm mỹ cịn hạn chế Cơng trình nhằm đánh giá kết tạo hình tổn khuyết theo phương pháp Xuslov _ Số liệu phương pháp: Từ tháng 01/1990 đến 05/2004 có 31 bệnh nhân phẫu thuật theo phương pháp Xuslov (bao gồm 26 bệnh nhân có tổn khuyết bên cánh mũi, 03 bệnh nhân có tổn khuyết bên, 02 bệnh nhân có tổn khuyết trụ vách mũi) khoa Phẫu thuật tạo hình- Hàm mặt Bệnh viện TWQĐ 108 _ Kết quả: Sau 10 ngày phẫu thuật 100% bệnh nhân có kết chức thẩm mỹ tốt Sau 03 tháng phẫu thuật: chức 02 trường hợp có kết trung bình, thẩm mỹ nơi nhận vạt 05 trường hợp có kết trung bình _ Kết luận: 34 mảnh ghép sử dụng nghiên cứu sống tốt sau phẫu thuật Kết chúng tơi có ý nghĩa to lớn, hy vọng tương lai phương pháp ngày hoàn thiện đem lại kết thẩm mỹ khả quan I Đặt vấn đề: Mũi thành phần quan trọng khuôn mặt Cánh mũi trụ vách mũi bị khuyết dẫn đến biến dạng hình thể mũi làm ảnh hưởng đến tâm lý người bệnh Vì việc tạo hình tổn khuyết góp phần quan trọng việc phục hồi chức thẩm mỹ tâm lý cho người bệnh Đã có nhiều phương pháp phẫu thuật tác giả nhiều nơi giới sử dụng để tạo hình tổn khuyết cánh mũi, trụ vách mũi , phương pháp sử dụng vạt da có chân ni lớp như: vạt trán, vạt rãnh mũi má, vạt sau tai, vạt da đầu vạt từ xa tới như: vạt cánh tay … Năm 1898 K.P Xuslov lần mô tả phương pháp cắt rời mảnh vành tai gắn vào tổn khuyết cánh mũi, trụ vách mũi Do cấu trúc vành tai giống cấu trúc cánh mũi, trụ vách mũi màu sắc hình dáng nên mảnh ghép vành tai trở thành lựa chọn ưu tiên cho phẫu thuật tạo hình tổn khuyết Tuy nhiên mảnh ghép phức hợp gồm da sụn, sống nhờ dịch thẩm thấu qua bờ mép mãnh ghép vốn hẹp, gặp biến chứng hoại tử phần toàn mảnh ghép Nhưng tính ưu việt loại chất liệu mà số tác giả ưa dùng, điều kiện cần thiết để phẫu thuật thành cơng cịn quan tâm nghiên cứu nhiều phẫu thuật viên Mục đích báo cáo nhằm đánh giá kết tạo hình tổn khuyết cánh mũi, trụ vách mũi theo phương pháp Xuslov II Tổng quan: Từ lâu người ta biết tới khả sử dụng mảnh ghép phức hợp gồm da sụn lấy vùng sau tai để tạo hình cánh mũi, xong việc cắt rời mảnh vành tai di chuyển tự gắn vào tổn khuyết cánh mũi, trụ vách mũi tới năm 1898 K.P Xuslov (người Nga) mô tả lần [3Chỉ với lần phẫu thuật có cánh mũi, trụ vách mũi hoàn chỉnh với lớp da phiến sụn có hình khum lý tưởng giống cánh mũi bình thường Hình 1.6 Phương pháp Xuslov (minh họa Alecxandre H.M [3]) Tiếp theo tác giả Koenig (người Đức) mô tả phương pháp tương tự vào năm 1902 Mảnh ghép vành tai cắt rời loại mảnh ghép phức hợp gồm mặt da phiến sụn giữa, diện tiếp xúc mảnh ghép bờ tổn khuyết nhỏ nên khả sống loại mảnh ghép khó khăn, phụ thuộc vào nhiều yếu tố diện mặt cắt, kich thước mãnh ghép, tình trạng ni dưỡng nhận, mà mảnh ghép gặp nhiều biến chứng hoại tử phần hay hoại tử toàn Trước năm 50 nhiều tác giả người Nga báo cáo tỉ lệ thành công đạt 50% (Alecxandre HM [3]) Ở châu Aâu nửa kỷ qua có nhiều cơng trình nghiên cứu việc dùng mảnh ghép da sụn để sửa chữa tổn khuyết mũi Đáng ý nghiên cứu Makara ( 1908), Haberer (1917) Limberg A.A (1935) Nhưng sau chịu ảnh hưởng từ thất bại Lexer Zoseph, phẫu thuật viên tạo hình hàng đầu thời giờ, phương pháp có thời gian khơng quan tâm tiếp nhận Sau đó, chiến tranh giới lần II kỹ thuật dùng mảnh ghép phức hợp vành tai lần lại lôi quan tâm ý nhà phẫu thuật tạo hình [2] Và ngày kỹ thuật ngày hoàn thiện phổ biến sau loạt cơng trình tác giả Gillies (1943), Brown Z.B Cannon B (1946), Dupertuis (1946), Limberg A.A, Mikhenson H.M … _ Vị trí lấy mảnh ghép: lấy từ vị trí vành tai đỉnh gờ luân, mép bên gờ luân dái tai III Số liệu phƣơng pháp: Từ tháng 01/1990 đến 05/2004 khoa Phẫu thuật tạo hình – Hàm mặt Bệnh viện TWQĐ 108 có 31 trường hợp khuyết cánh mũi, trụ vách mũi phẫu thuật tạo hình theo phương pháp Xuslov( gồm 20 nữ 11 nam) Đây nghiên cứu lâm sàng gồm hồi cứu cứu Hồi cứu từ 1990 – 2002 có 22 bệnh nhân, tiến cứu từ 2003 – 05/2004 có 09 bệnh nhân Kỹ thuật: 1.Bƣớc 1: tạo nhận Nhồi gạc vào lỗ mũi bên khuyết Dùng dao sắc cắt rời da viền sẹo quanh tổn khuyết tạo nhận Cầm máu máy đốt lưỡng cực với mạch có chảy máu thành tia Đo kích thước hình dáng tổn khuyết Để xác định kích thước tổn khuyết, thường sử dụng thước chuyên dụng thước vạch sẳn cán dao mổ đo chiều cao, chiều dài bờ tự tổn khuyết mảnh ghép Cũng xác định chiều dài bờ tự tổn khuyết cách gián tiếp cách đo chiều dài vị trí đối xứng với tổn khuyết bên cánh mũi lành Buớc 2: lấy mảnh ghép vành tai Vẽ hình dạng mảnh ghép vào vị trí chọn vành tai, mảnh ghép phải to tổn khuyết cần ghép Đặt gạc dầy phía sau vành tai làm “thớt”, dùng dao mổ sắc lưỡi dao cạo râu cắt thật gọn tất lớp vành tai theo hình vẽ, mảnh ghép rời khỏi vị trí vành tai tai nhát cắt Đặt gạc cầm máu Bƣớc 3: cố định mảnh ghép Đưa mảnh ghép đặt vào vị trí tổn khuyết, mặt trước úp vào trong, mặt sau ngồi, dùng kim khơng chấn thương khâu phía lỗ mũi mũi khâu niêm mạc– sụn cánh mũi với da–sụn mãnh ghép Tiếp đến khâu da cánh mũi với da sau tai mảnh ghép Cả phía phía ngồi cánh mũi sử dụng mũi khâu đơn Chèn gạc lỗ mũi, băng phủ bên nhẹ nhàng, tưới ẩm huyết mặn đẳng trương 90/00 dung dịch Chloramphenicol 0,4% 4.Bƣớc 4: phục hình tổn khuyết vành tai Sửa lại mép khuyết vành tai, khâu định hướng mép sụn mũi vicryl 6/0 khâu da nylon 5/0 6/0 Sát trùng, băng phủ ngồi Theo dõi chăm sóc hậu phẫu: _ Trong thời gian hậu phẫu cần theo dõi biến chứng gần như: chảy máu, tụ máu, nhiễm trùng Đặcbiệt, cần theo dõi vấn đề nuôi dưỡng mảnh ghép chỗ cách quan sát màu sắc da mảnh ghép ngày _ Về chăm sóc hậu phẫu tương tự chăm sóc vết mổ ngoại khoa khác + Băng phủ bên ngồi nhẹ nhàng, tránh tì đè lên mảnh ghép, thay băng hàng ngày + Gạc chèn lỗ mũi để liên tục từ 4-6 ngày + Luôn ln tứơi ướt băng phủ ngồi gạc chèn lỗ mũi huyết mặn đẳng trương 90/00 dung dịch Chloramphenicol 0,4% + Cắt sau 10 ngày IV Kết quả: Thời gian nằm viện Thời gian Số lƣợng bệnh nhân Tỷ lệ % < 10 ngày 29 10 ngày 29 > 10 ngày – 15 ngày 13 42 Tổng cộng 31 100 Ngắn : 07 ngày, dài 15 ngày, trung bình 10,77 ngày Kết gần:( sau 10 ngày phẫu thuật) Kết Thẩm mỹ Chiều Tốt TR Rộng MG Bình < cm – 1,5 cm 22 > 1,5 cm Tổng cộng 34 Tỷ lệ % 100 Kết xa: ( sau tháng phẫu thuật) Kết Thẩm mỹ Xấu 0 0 Chức Tốt TR Xấu Bình 0 22 0 0 34 0 100 0 Chức Chiều Rộng MG < cm – 1,5 cm > 1,5 cm Tổng cộng Tỷ lệ % Tốt 11 18 75 TR Bình 6 25 Xấu Tốt 0 0 15 22 91,7 TR Bình 2 8,3 Xấu 0 0 V Bàn luận: Ngay từ năm 50 tác giả người Nga nhấn mạnh muốn cho phẫu thuật thành cơng phải dùng dao sắc lưỡi dao lam để cắt mảnh ghép [3 ], nhấn mạnh muốn đề cập đến việc tạo diện cắt phẳng nhận mảnh ghép, dùng kim nhỏ không chấn thương để cố định mảnh ghép vào nhận _ Ở thời kỳ dao mổ sử dụng thường dao liền cán, lưỡi dao dầy, dao sử dụng nhiều lần, dao cùn thường mài dao lại cho sắc, lẽ mà phẫu thuật viên thời nghĩ đến dùng lưỡi dao lam mỏng sắc dao mổ Còn kim thường loại kim rời, xỏ đuôi kim, đuôi kim to đầu kim, khâu có sang chấn định cho mảnh ghép Đây có lẽ lý đưa đến thất bại 50% mảnh ghép thời (Barton F.E [2]) Ngày với tiến y học, dụng cụ sử dụng phẫu thuật có cải tiến vượt bậc: dao mổ lưỡi dao rời cán, sử dụng lần, độ dầy lưỡi dao tương tự dao lam đủ bảo đảm có diện cắt phẳng cắt viền sẹo tổn khuyết cắt mảnh ghép Kim sử dụng loại liền kim, kim nhỏ gây chấn thương Chúng tơi thử sử dụng lưỡi dao lam để cắt mảnh ghép vài trường hợp mẫu nghiên cứu này, qua có nhận xét sau: _ Dao lam sắc, phù hợp cho việc cắt mảnh ghép vành tai _ Dao lam yếu lưỡi dao mổ cán rời, sử dụng khơng thể tì ấn lên dao, thiếu điểm tì khơng có cán dao, điều gây khó khăn cho phẫu thuật viên sử dụng Do nhận thấy thích hợp dùng dao mổ cán rời, lưỡi dao số 10 15 kim khâu Nylon, Vicryl 5/0 – 6/0 Thao tác phẫu thuật: Đúng tác giả khuyên “cần thận trọng thao tác nhỏ bí để thành công” Sự tồn mảnh ghép phụ thuộc hồn tồn vào q trình tái lập tuần hồn, thao tác phẫu thuật không cẩn thận làm bầm dập mảnh ghép tổn thương đến mạch máu bạch mạch mảnh ghép hoại tử mảnh ghép kết dễ xảy Trong trình phẫu thuật dùng dao mổ sắc để cắt lọc mép tổn khuyết cắt mảnh ghép, tuyệt đối không dùng kéo để cắt mảnh ghép, hạn chế dùng nỉa cặp vào mảnh ghép khâu cố định mảnh ghép vào nhận Đối với nhận sau cắt bỏ sẹo viền tổn khuyết đốt điện cầm máu mạch máu chảy thành tia, không nên đốt cầm máu hết tất điểm rỉ máu mép nhận điều kiện thuận lợi cho tái lập tuần hồn mảnh ghép Theo dõi chăm sóc hậu phẫu: Diễn tiến bình thường mảnh ghép giai đoạn hậu phẫu sau: ngày mảnh ghép có màu nhợt nhạt, da nhăn nheo, ngày thứ 2, thứ sau mổ mảnh ghép nề mặt da căng có đốm màu hồng rãi rác, từ ngày thứ – thứ sau mổ mảnh ghép có màu đỏ tím bắt đầu nhạt màu dần, đến ngày thứ 10 tượng nề giảm dần; sau – tuần sau mổ mảnh ghép có màu sắc gần giống với da xung quanh Điều hoàn toàn phù hợp với quan sát M.C Laughlin C.R [ ]: vòng – 24 sau phẫu thuật mảnh ghép có màu trắng nhợt; 24 sau mảnh ghép bắt đầu phù nề, có màu đỏ tím ứ trệ tĩnh mạch; màu mảnh ghép chuyển dần sang hồng vào ngày Vấn đề dẫn lưu: nhận thấy vấn đề dẫn lưu trình hậu phẫu cần thiết Việc tưới ẩm liên tục ngày đầu sau phẫu thuật góp phần khắc phục tình trạng tụ máu bờ mép tổn khuyết Gạc chèn lỗ mũi tứơi ẩm hàng ngày vừa có tác dụng dẫn lưu, vừa có tác dụng bảo đảm mảnh ghép yên tĩnh định hình trình liền sẹo Dung dịch Chloramphenicol 0,4% dung dịch chọn lựa để tưới ẩm hàng ngày gạc chèn lỗ mũi, dung dịch vấn đề giữ ẩm cịn có tác dụng kháng sinh chỗ Chiều rộng mảnh ghép: Theo Barton F.E (1990) với vạt hình tam giác có cạnh tiếp xúc với nhận chiều rộng tối đa mảnh ghép cm theo Falecs E Gorney M [2] giới hạn tối đa chiều rộng mảnh ghép 1,5cm, vượt qua giới hạn dễ đưa đến hoại tử vùng trung tâm mảnh ghép thiểu dưỡng tuần hoàn Trong số 34 mảnh ghép sử dụng nghiên cứu có mảnh ghép < 1cm, 22 mảnh ghép: – 1,5cm mảnh ghép > 1,5cm Chiều rộng mảnh ghép lớn 1,8cm Tất 34 mảnh ghép sống sau ghép vào nhận Như có mảnh ghép vượt qua giới hạn cuối cho phép 1,5cm Hình dạng mảnh ghép: Trong nghiên cứu này, có trường hợp tổn khuyết sau cắt bỏ viền sẹo hình thang, trường hợp chúng tơi sử dụng mảnh ghép có hình cách cắt bỏ phần góc nhọn hình tam giác kinh điển cho phù hợp với hình dạng tổn khuyết qua tạo thêm bờ mép tiếp xúc thứ ba mảnh ghép kết trường hợp nêu mảnh ghép sống tốt 25 mảnh ghép hình tam giác khác sử dụng Vị trí lấy mảnh ghép: Mép bên gờ luân vị trí lý tưởng cho việc lấy mảnh ghép cho phép lấy mảnh ghép có chiều rộng lớn (≤ 1,8cm) mà với vị trí tổn khuyết vành tai đóng cách dễ dàng, hình dạng vành tai khơng thay đổi so với bên đối diện Tuy nhiên, qua thực tế nhận thấy số người có bờ vành tai vị trí dầy so với bờ cánh mũi, vấn đề cải thiện phẫu thuật nhỏ làm mỏng bờ mảnh ghép vào tháng sau mảnh ghép sống VI Kết luận Đây kỹ thuật đơn giản cho kết thẩm mỹ chức cao, thời gian điều trị ngắn phương pháp khác Hy vọng tương lai phương pháp ngày hoàn thiện đem lại kết thẩm mỹ cao Tài liệu tham khảo: 1) Nguyễn Huy Thọ, Đỗ Duy Tính (1998); “Tạo hình cánh mũi mảnh ghép phức hợp vành tai theo phương pháp Xuslov” Tạp chí Y học thực hành, trang 22-24 2) Barton F.E, Byrd H.S (1990); “Acquired Deformities of the nose”, Plastic Surgery, Vol 3, part 2, pp.1924-2008 3) Александрова Н.М (1985) Ринопластика сводной пересадкой части ушной раковины (операциясуслова), Клиниеская оперативная челюстнолицевая хирургия Лениград “медицина",290-293  ... liệu phƣơng pháp: Từ tháng 01/1990 đến 05/2004 khoa Phẫu thuật tạo hình – Hàm mặt Bệnh viện TWQĐ 108 có 31 trường hợp khuyết cánh mũi, trụ vách mũi phẫu thuật tạo hình theo phương pháp Xuslov( gồm... khâu phía lỗ mũi mũi khâu niêm mạc– sụn cánh mũi với da–sụn mãnh ghép Tiếp đến khâu da cánh mũi với da sau tai mảnh ghép Cả phía phía ngồi cánh mũi sử dụng mũi khâu đơn Chèn gạc lỗ mũi, băng phủ... lai phương pháp ngày hoàn thiện đem lại kết thẩm mỹ cao Tài liệu tham khảo: 1) Nguyễn Huy Thọ, Đỗ Duy Tính (1998); ? ?Tạo hình cánh mũi mảnh ghép phức hợp vành tai theo phương pháp Xuslov? ?? Tạp