BÀI GIẢNG GÂY MÊ HỒI SỨC CƠ SỞ (Giáo trình dùng cho sinh viên hệ bác sĩ)

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN GÂY MÊ HỒI SỨC Ọ C Chủ biên: GS.TS Nguyễn Hữu Tú BẢ N Y H BÀI GIẢNG GÂY MÊ HỒI SỨC CƠ SỞ (Giáo trình dùng cho sinh viên hệ bác sĩ) N H À XU ẤT Tái lần thứ có sửa chữa bổ sung NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2020 Chủ biên: GS.TS Nguyễn Hữu Tú Tham gia biên soạn: GS.TS Nguyễn Hữu Tú PGS.TS Trịnh Văn Đồng C TS Cao Thị Anh Đào TS Nguyễn Toàn Thắng Ọ TS Nguyễn Đức Lam H TS Phạm Quang Minh TS Vũ Hoàng Phương Y PGS.TS Nguyễn Trung Kiên ThS Nguyễn Thị Thanh Hoa ThS Bùi Minh Huệ ThS Nguyễn Bá Tuân ThS Tạ Minh Hiền Thư ký: XU ThS Phan Thùy Chi ẤT ThS Trịnh Thu Huyền N H À ThS.BS Nguyễn Ngọc Diệp BẢ N ThS Tạ Ngân Giang LỜI NÓI ĐẦU Gây mê hồi sức chuyên ngành sâu có liên quan trực tiếp đến hầu hết chuyên ngành lĩnh vực y học có khơng có phẫu thuật Ngoại khoa, Sản khoa, Nhi khoa, Ung thư, Răng Hàm Mặt, Tai Mũi Họng, Mắt… Ọ C Môn học Gây mê hồi sức cung cấp cho sinh viên y khoa kiến thức kỹ liên quan đến vơ cảm an tồn cho bệnh nhân phải phẫu thuật nói chung, thực cấp cứu ban đầu cho bệnh nhân chấn thương tiến hành chống đau cho bệnh nhân có đau cấp mạn tính Trên giới, gây mê hồi sức giảng dạy trường đại học y môn học lồng ghép module chung liên quan đến ngoại khoa cấp cứu hồi sức Y H Nhằm cung cấp cho sinh viên y khoa kiến thức kỹ lĩnh vực Gây mê hồi sức, giúp sinh viên trường thực hiệu số tình cấp cứu ban đầu, có tảng để tiếp tục học tốt chuyên ngành liên quan khác, biên soạn giới thiệu sách Bài giảng gây mê hồi sức sở Cuốn sách gồm 20 giảng chia thành hai phần: BẢ N Phần 1: 10 lý thuyết gây mê hồi sức Phần 2: 10 thực hành tiền lâm sàng lâm sàng ẤT Cuốn sách biên soạn giảng viên có nhiều năm kinh nghiệm Bộ môn Gây mê hồi sức, Đại học Y Hà Nội Chúng hy vọng sách tài liệu tham khảo cần thiết hữu ích cho sinh viên đa khoa sinh viên số chuyên ngành khác Thay mặt nhóm tác giả GS.TS Nguyễn Hữu Tú Trưởng Bộ môn Gây mê hồi sức, Đại học Y Hà Nội N H À XU Cuốn sách xuất vào năm 2017 Trong lần tái cố gắng sửa chữa, bổ sung số nội dung để hoàn chỉnh sách Chúng xin trân trọng cảm ơn chờ đợi ý kiến đóng góp đồng nghiệp, thầy cô sinh viên để hồn thiện lần tái sau À H N ẤT XU BẢ N Y Ọ H C MỤC LỤC PHẦN I LÝ THUYẾT Lịch sử ngành Gây mê hồi sức GS.TS Nguyễn Hữu Tú Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật 17 C ThS Tạ Ngân Giang, GS.TS Nguyễn Hữu Tú Ọ Thuốc mê tĩnh mạch 30 H TS Phạm Quang Minh, PGS.TS Trịnh Văn Đồng Thuốc giảm đau họ morphin 44 Y TS Vũ Hoàng Phương, PGS.TS Trịnh Văn Đồng TS Nguyễn Toàn Thắng BẢ N Thuốc giãn 52 Thuốc tê phương pháp gây tê 62 ThS Tạ Ngân Giang, GS.TS Nguyễn Hữu Tú Gây mê toàn thân 79 ẤT TS Cao Thị Anh Đào Cấp cứu sốc chấn thương 87 GS.TS Nguyễn Hữu Tú XU Các nguyên tắc cấp cứu hồi sức bệnh nhân chấn thương 97 GS.TS Nguyễn Hữu Tú Chống đau cấp tính 108 À ThS Nguyễn Thị Thanh Hoa, PGS.TS Nguyễn Trung Kiên H PHẦN II THỰC HÀNH 119 N Bảng kiểm cho bệnh nhân phẫu thuật 120 ThS Trịnh Thu Huyền Đánh giá tiên lượng kiểm sốt đường thở khó 127 ThS Bùi Minh Huệ Các phương pháp vô cảm để phẫu thuật 135 ThS Nguyễn Bá Tuân Đăt đường truyền tĩnh mạch 145 ThS Trịnh Thu Huyền Kỹ đặt nội khí quản người lớn 154 ThS Nguyễn Thị Thanh Hoa C Kỹ đặt mask quản 160 Ọ ThS Nguyễn Thị Thanh Hoa H Kỹ thơng khí nhân tạo qua mask mặt 165 TS Nguyễn Đức Lam Y Dịch truyền tĩnh mạch sử dụng gây mê hồi sức 169 ThS Tạ Minh Hiền ThS Bùi Minh Huệ BẢ N Thực ngun tắc vơ khuẩn phịng mổ 178 Đánh giá mức đau sau phẫu thuật 190 ThS Nguyễn Bá Tuân, ThS Phan Thùy Chi ẤT Theo dõi bệnh nhân phòng hồi tỉnh 195 N H À XU ThS Tạ Minh Hiền C Ọ H Phần I N H À XU ẤT BẢ N Y LÝ THUYẾT LỊCH SỬ CỦA NGÀNH GÂY MÊ HỒI SỨC Mục tiêu Trình bày khó khăn phẫu thuật chịu đựng người bệnh trước ngành Gây mê hồi sức đời Trình bày số mốc lịch sử quan trọng đời phát triển ngành Gây mê hồi sức PHẪU THUẬT TRƯỚC KHI CÓ NGÀNH GÂY MÊ HỒI SỨC C Nêu nhiệm vụ người Gây mê hồi sức ngày À XU ẤT BẢ N Y H Ọ So với nhiều chuyên ngành y học khác, Gây mê hồi sức (GMHS) chuyên ngành y học non trẻ GMHS thực đảm bảo cho phẫu thuật tồn 150 năm tiến quan trọng GMHS diễn 50 năm gần Hàng nghìn năm trước đây, phẫu thuật người thực để cắt cụt chi, cắt bỏ tổ chức viêm mủ, hoại tử hay nhổ Phẫu thuật lúc nỗi kinh hoàng lan truyền dân chúng phải trải qua đau đớn hoảng sợ Frannie Burney, bá tước nước Anh ghi lại cảm giác sau phẫu thuật vào đầu kỷ 19 “Đó địa ngục! Tơi cảm nhận rõ đường dao xé ngực tôi, gặm sâu vào xương Tất diễn đau đớn kêu lên ” H Hình 1.1 Cuộc phẫu thuật thời trung cổ Người bệnh bị đánh vào đầu vật tù nhằm mục đích giảm đau vùng phẫu thuật cánh tay N Trong thời gian dài, để tiến hành phẫu thuật, từ phương Đông đến phương Tây người ta làm tất nhằm giảm bớt đau đớn hoảng sợ người bệnh Trước phẫu thuật, người bệnh phải trói chặt giữ bất động nhiều người Ngoài BẢ N Y H Ọ C liệu pháp tâm lý động viên, trấn an chí dọa dẫm; phương pháp học, hóa học áp dụng cho uống rượu say, uống nước số cỏ có tác dụng gây ngủ, làm lạnh vùng phẫu thuật, đè ép lên dây thần kinh chi để giảm đau chi Thậm chí, người Mỹ cổ khoan vào sọ, đánh vào đầu bệnh nhân để giảm cảm giác đau cho phẫu thuật nơi khác thể Các biện pháp có tác dụng làm bớt lo lắng giảm đau, nguy hiểm không đủ để phẫu thuật diễn thuận lợi an toàn; gây nên tổn thương thể xác tâm lý nặng nề người bệnh Hình 1.2 Người Mỹ cổ khoan vào sọ để giảm đau phẫu thuật vùng khác thể; Nén ép chặt vào đùi để phẫu thuật chi XU ẤT Nhiều loại cỏ có tác dụng an thần, gây ngủ, giảm đau, đơn giản làm khả la hét người bệnh tìm thấy sử dụng, phải kể đến lê lư (cây trị điên), bạch tiễn, dâu, rau diếp, độc có hoa vàng, độc cần, thuốc phiện Ở thời kỳ này, người Hy Lạp cổ tìm độc cần Socrates - nhà triết học cổ đại vĩ đại (469-399 BC) dùng loại lần phẫu thuật NGÀNH GÂY MÊ HỒI SỨC RA ĐỜI VÀ PHÁT TRIỂN NHƯ MỘT SỰ KIỆN TRỌNG ĐẠI CỦA Y HỌC À 2.1 Sự đời thuốc mê đường hô hấp đường tĩnh mạch N H Từ kỷ thứ 18 19, nhờ phát triển vượt bậc ngành vật lý hóa học với đời nhiều phịng thí nghiệm, chất có tác dụng gây ngủ, giảm đau phát làm nên cách mạng phẫu thuật Đầu tiên khí N O (hay cịn gọi khí gây cười) bác sĩ người Anh - Humphry Davy phát vào năm 1799 N O đơn sử dụng cho phẫu thuật sau phần 2 lớn thất bại không đủ mạnh để gây ngủ giảm đau Mặc dù khởi phát tác dụng đào thải nhanh N O sử dụng ngày thành phần khí gây mê (N O oxy) Tiếp theo N O, khí Ether tìm vào năm 1840 2 À XU ẤT BẢ N Y H Ọ C Ngày 16/10/1846 trở thành ngày lịch sử ngành Gây mê hồi sức Ngoại khoa ca phẫu thuật cắt bỏ u xương hàm thực thành công khu phẫu thuật, giảng đường mái vòm Đại học Harvard (nay thuộc bệnh viện đa khoa tiếng Massachusetts - MGH) trước chứng kiến nhiều quý ông, quan khách công chúng Lần bệnh nhân gây mê hồn tồn khí Ether, khơng phải chịu đau đớn tỉnh dậy cách bình thường Người vào lịch sử bác sĩ William T.G Morton sau nhiều nghiên cứu sử dụng Ether ông động vật Ngay kiện đăng tải trang tờ báo danh tiếng “Nội Ngoại khoa Boston” nhanh chóng lan toàn giới điều kỳ diệu y học hân hoan, hy vọng thầy thuốc người bệnh N H Hình 1.3, 1.4 (Ca phẫu thuật giới thực thành cơng với gây mê tồn thân khí Ether khu phẫu thuật Đại học Harvard) Tin vui lịch sử đăng tải trang Tạp chí Y học hàng đầu giới - Boston medical and Surgical journal 10 C H Ọ Hình 1.5 Quang cảnh lòng giảng đường mái vòm thuộc khu phẫu thuật Đại học Harvard, nơi diễn gây mê phẫu thuật lịch sử 160 năm trước Ngày nay, giảng đường đặt tên Ether Dome trở thành Di tích Lịch sử Quốc gia Mỹ từ năm 1965 (Ảnh chụp tháng 6/2014) N H À XU ẤT BẢ N Y Nhờ phát triển nhiều ngành khoa học, kỷ 20 hành trình vĩ đại gây mê hồi sức với hàng loạt thuốc gây mê tổng hợp đưa vào sử dụng Sau Ether, nhiều thuốc mê bốc nghiên cứu sử dụng thường quy lâm sàng halothan, enfluran, isoflurane, sevofluran, desfluran… Năm 1932, hexobarbital thuốc mê đường tĩnh mạch sử dụng người; pentothal (1934), ketamin (1962), etomidat (1964), propofol (1977) tổng hợp sử dụng rộng rãi Những thuốc mê hô hấp đường tĩnh mạch ngày cho phép người bệnh ngủ nhanh, sâu lại tỉnh dậy nhanh chóng êm dịu, phải chịu tác dụng phụ, phiền nạn thuốc Hình 1.6 W.T.G Morton, người thực gây mê thành công với ether khu phẫu thuật Đại học Harvard 11 2.2 Sự đời thuốc giảm đau dòng họ morphin Cùng với thuốc mê, để chống đau sau phẫu thuật, thuốc giảm đau tổng hợp dòng họ morphin đời sử dụng lâm sàng morphin (1827), fentanyl (1960), sufentanil (1974), alfentanil (1976), remifentanil (1996) đảm bảo cho phẫu thuật hồn tồn khơng đau Các thuốc giảm đau dịng họ morphin hệ mạnh 100-200 lần morphin, có tác dụng đào thải nhanh dễ điều chỉnh phù hợp với yêu cầu phẫu thuật hạn chế tác dụng không mong muốn, đặc biệt tác dụng ức chế hô hấp sau phẫu thuật 2.3 Sự đời thuốc giãn Ọ C Thuốc giãn chiết xuất từ kỷ 18 - 19 từ Chondrodendron tomentosum Trước đó, thời gian dài từ kỷ 16, người da đỏ ninh nhừ thân rễ thành hỗn dịch, sau dùng để tẩm mũi tên săn bắn N H À XU ẤT BẢ N Y H Thuốc giãn thức sử dụng kỷ 20; thuốc giãn tiếp tục phát tổng hợp Nhìn chung thuốc hệ sau có nhiều ưu điểm thời gian chờ tác dụng ngắn, thời gian tác dụng ngắn, đào thải nhanh, gây tác dụng phụ: succinylcholin (1949), pacuronium (1964), atracurium (1974), vecuronium (1979), mivacurium (1993), rocuronium (1994) Sự đời thuốc giãn tạo nên gây mê hoàn chỉnh hay gọi gây mê cân với loại thuốc (thuốc mê, thuốc giảm đau, thuốc giãn cơ): đảm bảo cho người bệnh không nhớ hoạt động phẫu thuật, không đau dù phẫu thuật lớn giãn hoàn toàn, tạo điều kiện thuận lợi cho thao tác người phẫu thuật Thuốc giãn đời tạo nên bước ngoặt quan trọng kiểm soát đường thở, đặt nội khí quản, đảm bảo thở máy hiệu hồi sức nội ngoại khoa Thuốc bridion (sugammadex) cho phép trung hịa hồn tồn số thuốc giãn trường hợp cấp cứu cần thiết phát minh quan trọng gần thuốc giãn (2007) 12 Hình 1.7 Các nhà nghiên cứu châu Âu tìm hiểu chiết xuất giãn từ Chondrodendron tomentosum người da đỏ 2.4 Sự đời thuốc tê Ọ 2.5 Sự đời phương tiện hỗ trợ gây mê hồi sức C Không thể không kể đến đời thuốc tê phương pháp gây tê lịch sử đầy ắp kiện ngành Gây mê hồi sức Năm 1885, Leonard Corning gây tê tủy sống cocain chó, năm 1899 August Bier sử dụng cocain để gây tê tủy sống người Các thuốc tê tổng hợp sử dụng lâm sàng procain (1905), lidocain (1949), mepivacain (1960), bupivacain (1957), ropivacain (1996), levobupivacain (1998) Các thuốc tê ngày levobupivacain, ropivacain đảm bảo thuốc tê mạnh độc với thần kinh tim mạch, an tồn cho người bệnh Hiện kỹ thuật gây tê gây tê chỗ, gây tê thân thần kinh, gây tê vùng chiếm 50% kỹ thuật vô cảm để phẫu thuật phương pháp chủ yếu để chống đau sau phẫu thuật, chống đau cấp mạn tính BẢ N Y H Bên cạnh bước ngoặt thuốc, hàng loạt phương tiện, kỹ thuật nghiên cứu đưa vào sử dụng kỷ 20, đặc biệt phương tiện kiểm soát đường thở Đầu tiên phát minh cannula kim loại mở miệng Joseph Clover vào năm 1877, sau đèn soi quản, ống nội khí quản (NKQ), máy gây mê, máy thở, máy theo dõi chức sống với nhiều thông số, máy thay tim - phổi; dụng cụ gây tê tủy sống, gây tê màng cứng, gây tê đám rối thần kinh, phương tiện kiểm soát đường thở khó mask quản, ống combitube, ống Cook, đèn soi quản có camera ẤT Với phát triển phần mềm điện tử, nhiều phương tiện có phần mềm thơng minh dựa liệu bệnh nhân ứng dụng gây mê hồi sức máy chống đau bệnh nhân tự kiểm sốt (PCA), máy gây mê theo nồng độ đích (TCI), theo dõi độ sâu gây mê (BIS), theo dõi phản ứng đau phẫu thuật N H À XU Nhờ tất phát minh lịch sử, tiến không ngừng từ đời mà gây mê hồi sức ngày đảm bảo an tồn cho giấc ngủ sâu khơng đau đớn, từ can thiệp nhỏ nhổ răng, nội soi tiêu hóa, nắn trật xương khớp đến đại phẫu thuật phức tạp, quan, với lứa tuổi, với thời gian phẫu thuật kéo dài hàng giờ, chí hàng chục 13 Ọ VAI TRÒ VÀ SỨ MẠNG CỦA GÂY MÊ HỒI SỨC NGÀY NAY C Hình 1.8 Đèn soi quản trước ngày XU ẤT BẢ N Y H Gắn liền với lịch sử ngành ngoại khoa y học nói chung, Gây mê hồi sức có bước phát triển kỳ diệu thời gian ngắn, góp phần quan trọng cho thành công vĩ đại y học Theo nghiên cứu gần, tỷ lệ tử vong liên quan trực tiếp với gây mê hồi sức giảm 10 - 20 lần nước phát triển, từ - 10/10.000 vào năm 50 kỷ trước xuống cịn 0,5 - 1/10.000 gây mê Hình 1.9 Bệnh nhân 82 tuổi, sốc nhiễm trùng đường mật nặng sỏi phẫu thuật/gây mê hồi sức thành công Khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội N H À Khơng người hiểu đơn giản gây mê hồi sức làm cho bệnh nhân ngủ sâu không đau, thật cơng việc gây mê hồi sức khó khăn phức tạp nhiều Trong suốt thời gian phẫu thuật, người gây mê hồi sức phải sử dụng thuốc phương tiện hồi sức, điều khiển máy móc phương tiện để thay chức hơ hấp người bệnh, chí thay chức tuần hoàn trường hợp phải làm ngừng tim phẫu thuật tim; phải đối phó với hàng loạt rối loạn khác người bệnh phẫu thuật dị ứng nặng, khó kiểm sốt đường thở, chảy máu, rối loạn huyết động, rối loạn đông máu, hạ nhiệt độ, rối loạn kiềm toan 14 Tiếp sau gây mê giai đoạn hồi tỉnh, hồi sức phức tạp với nhiều nguy tai biến phiền nạn nhằm tiếp tục sửa chữa rối loạn, thiếu hụt phẫu thuật gây nên, đưa chức sống người bệnh trở bình thường, thoát khỏi thay hỗ trợ máy móc Gây mê hồi sức ln nhau, có trong suốt phẫu thuật, đặc biệt phẫu thuật lớn, bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân nặng, bệnh nhân có nguy cao có nhiều bệnh phối hợp Người gây mê hồi sức ngày không đảm bảo bệnh nhân an tồn sau phẫu thuật, mà cịn phải phát hiện, sửa chữa điều chỉnh rối loạn trước phẫu thuật đảm bảo điều kiện tối ưu cho phẫu thuật Ọ C Gây mê hồi sức có nhiệm vụ tiến hành chống đau hiệu trường hợp đau cấp mạn tính (đau ung thư, bệnh xương khớp, đau thần kinh…) Trên giới, 70% hoạt động chống đau được thực người gây mê hồi sức Y H Cùng với Ngoại khoa nói chung, tiến Gây mê hồi sức cho phép đa số trường hợp phẫu thuật ngoại trú, bệnh nhân phẫu thuật nhà ngày, mang lại nhiều lợi ích y tế xã hội Ngoài ra, hoạt động gây mê hồi sức thiếu cấp cứu ngoại khoa, đặc biệt cấp cứu chấn thương Tại nhiều nước phát triển, người gây mê hồi sức có vai trò định, dẫn dắt cấp cứu bệnh nhân BẢ N Hội Gây mê giới thành lập vào năm 1955 Hà Lan có 28 thành viên, đến trở thành hội nghề nghiệp lớn y học với 150 thành viên tồn giới có Việt Nam (Hội nghị Gây mê hồi sức toàn giới, Hongkong, tháng 8/2016) N H À XU ẤT Tại Việt Nam trước năm 1957 phẫu thuật tiến hành chủ yếu gây tê gây mê thuốc mê bốc (ether) Từ năm 1957 gây mê tĩnh mạch với thiopental bắt đầu thực Năm 1959 khóa đào tạo năm GMHS lần chuyên gia Bungari thực cho bác sỹ Việt Nam Việt Nam gia nhập Hội GMHS giới vào năm 1979 Những người thầy có cơng lao to lớn cho hình thành phát triển ngành GMHS nước nhà là: GS Tôn Đức Lang nguyên Trưởng khoa GMHS, Bệnh viện Việt Đức, Chủ tịch Hội GMHS Việt Nam (1979-1990); GS Nguyễn Thụ nguyên Trưởng Bộ môn GMHS, nguyên Hiệu trưởng Đại học y Hà Nội, nguyên Trưởng khoa GMHS Bệnh viện Việt Đức, Chủ tịch Hội GMHS Việt Nam (1991-2011) Những người GMHS Việt Nam không quên bác sĩ người Hà Lan J L Beiboer, nguyên Chủ tịch Hội GMHS Hà Lan, với tình cảm yêu mến đặc biệt đất nước người Việt Nam, vượt qua cản trở khó khăn vào năm 1980 kỷ trước, hết lòng giúp đỡ, đào tạo nên người thầy ngành GMHS Việt Nam; ông người giới thiệu đưa GMHS Việt Nam gia nhập Hội Gây mê giới Cùng với lịch sử vẻ vang y học Việt Nam, thập kỷ qua ngành Gây mê hồi sức Việt Nam không ngừng lớn mạnh với nhiều tiến vượt bậc hội nhập mạnh mẽ khu vực giới 15 Ngày nay, bốn nhiệm vụ quan trọng người bác sỹ gây mê hồi sức khẳng định mục tiêu Hội Gây mê hồi sức Thế giới (World Federation of Societies of Anaesthesiologists - WFSA) là: gây mê, chống đau, cấp cứu chấn thương hồi sức tích cực TÀI LIỆU THAM KHẢO Ọ Miller’s Anesthesia Anesthesia history Elsevier Health, 2005 C Có thể nói hành trình Gây mê hồi sức chưa kết thúc; y học Gây mê hồi sức ngành coi khoa học nghệ thuật Khoa học khơng có điểm dừng nghệ thuật không ngừng sáng tạo Cùng với Ngoại khoa nói chung ngành khoa học y học khác, Gây mê hồi sức làm nên nhiều điều kỳ diệu y học, chí chưa có suy nghĩ hơm H Jan Davies & Rod Westhorpe All about anesthesia Oxford University Press, 2000 N H À XU ẤT BẢ N Y Edmond I.E, Lawrence Saidman, Rod Westhorpe The Wondrous Story of Anesthesia Springer, 2014 16