PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ KHOA GÂY MÊ HỒI SỨC

SỞ Y TẾ HẬU GIANG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ KHOA GÂY MÊ HỒI SỨC -NĂM 20161 NỘI DUNG - -1 Khám bệnh nhân trước mổ Nhịn ăn trước mổ Vô cảm phẫu thuật nội soi ổ bụng Vô cảm phẫu thuật nội soi lấy sỏi niệu Vô cảm phẫu thuật lồng ngực Vô cảm phẫu thuật thủng tạng rổng Vô cảm phẫu thuật vỡ tạng đặc Vô cảm phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng, vị bẹn Vơ cảm phẫu thuật nội soi đường niệu 10.Vô cảm phẫu thuật nội soi sản phụ khoa 11.Vô cảm phẫu thuật tuyến giáp 12 Vô cảm phẫu thuật chi 13 Vô cảm phẫu thuật chi 14 Vô cảm phẫu thuật hàm mặt 15 Vô cảm phẫu thuật mũi xoang 16 Vô cảm phẫu thuật nhi 17 Vô cảm thủ thuật tháo lồng ruột 18 Vô cảm phẫu thuật mổ lấy thai 19 Phác đồ gây tê màng cứng giảm đau sau mổ 20 Gây mê bệnh nhân cao huyết áp 21 Gây mê bệnh nhân tiểu đường 22 Phác đồ điều trị shock nhiễm trùng 23 Phác đồ điều trị sốt cao ác tính 24 Phác đồ gây mê Mask quản 25 Qui trình gây mê bệnh nhân chấn thương sọ não 26 Kiểm soát điều trị tăng áp lực nội sọ 27 Truyền máu 28 Gây tê tủy sống Bupivacain phối hợp Morphin Spinal 29 Gây tê tủy sống Levobupivacain 30 Giảm đau Lidocain truyền tĩnh mạch 31 Đánh giá điều trị đau sau mổ 32 Phòng điều trị tăng đau sau mổ 33 Điều trị đau sau mổ trẻ em 34 Thuốc kháng đông gây mê hồi sức 35 Hồi sức sau phẫu thuật 36 Thở máy 37 Chăm sóc bệnh nhân thở máy 38 Hạ Kali máu 39 Rối loạn Natri máu 40 Sốc phản vệ 41 Sốc giảm thể tích THĂM KHÁM BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ I MỤC ĐÍCH Thăm khám bệnh nhân trước mổ việc làm cần thiết cho tất hoạt động gây mê hồi sức Qua thăm khám với đánh giá trực giác cảm giác lâm sàng giúp cho người gây mê hồi sức (GMHS) hiểu rõ bệnh cảnh ngoại khoa hoạt động mổ xẻ xảy ra, biết tiền sử gia đình, thân họ bệnh tật, thói quen tình trạng bệnh nhân để có đánh giá xác bệnh tật nguy hiểm xảy mổ xẻ Đồng thời đề xuất khám xét nghiệm chuyên khoa bổ sung cần thiết Trên sở dự kiến, kế hoạch gây mê hồi sức tốt cho bệnh nhân Qua thăm khám với lời giải thích động viên phù hợp liều thuốc an thần tốt giúp cho bệnh nhân hiểu, tin tưởng hợp tác với thầy thuốc Cuối tất kết điều phải ghi chép đầy đủ hồ sơ bệnh nhân II HỎI BỆNH Tiền sử bệnh tật Qua thăm hỏi giúp cho người gây mê biết xác định tiền sử gia đình thân bệnh nhân Đặc biệt bệnh nhân có tiền sử tai biến gây mê phẫu, truyền máu, thai sản, xương khớp, tim mạch v.v Trên sở xác định xem bệnh nhân có bệnh kèm theo?, bệnh giai đoạn nào? ổn chưa?, điều trị hay ngừng…  Bệnh nhân có bệnh tim mạch: - Cao huyết áp: có điều trị hay khơng điều trị, ảnh hưởng tim mạch, thận, thần kinh trung ương nào? - Bệnh mạch vành: có đau ngực, bị nhồi máu tim chưa? có điều trị ổn định phục hồi chưa? - Các bệnh tim – van tim: cần phải xác định xem ảnh hưởng đến chức tim chưa? thời gian xuất bệnh, điều kiện xuất bệnh, suy tim có bù hay bù (phù, gan to, đau, khó thở…) có tiền sử nhồi máu tim (IDM) tháng có nhiều nguy cần phải cẩn thận, tháng nguy hiểm trì hỗn khơng nên mổ vòng tháng sau nhồi máu tim  Bệnh hô hấp như: hen phế quản, tâm phế mãn, lao phổi cũ hay tiến triển… ran rít thở tăng tiết phế quản ho, khạc đờm v.v dấu hiệu nặng bệnh phế quản mạn tính có tắc nghẽn khơng tắc nghẽn…  Ngoài ta cần phải khai thác thêm để biết bệnh nhân có bệnh khác kèm theo gan mật (viêm gan virus B,C), tiêu hóa, tiết niệu, thần kinh, nội tiết (bướu cổ, đái đường…), bệnh hệ thống, sốt rét, sốt cao ác tính, porphyrin v.v Tiền sử dị ứng - Dị ứng địa: thay đổi thời tiết bị khó thở (hen phế quản), dị ứng thức ăn (đồ biển, trứng, cua, ốc…)dị ứng hóa chất (iod, hóa chất sử dụng chụp điện quang…), phấn hoa, lông thú, nhựa latex v.v… - Dị ứng thuốc: chủ yếu loại kháng sinh họ penicillin, thuốc tê, thuốc mê, thuốc phòng uốn ván (SAT)… Các thói quen: 3.1 Hút thuốc lá, thuốc lào: bệnh nhân hút thuốc nhiều có nguy lớn bệnh phổi mạn tính bệnh khí phế quản tắc nghẽn, nguy bệnh tim mạch ngộ độc oxydcarbon nicotin Do nồng độ carboxyhemo-globin tăng khả vận chuyển oxy hồng cầu giảm nên dễ gây thiếu oxy tổ chức gây mê mổ xẻ Ngồi thuốc lá, thuốc lào cịn làm tăng tiết phế quản, tăng co thắt phế quản tăng khả tắt nghẽn động, tĩnh mạch sau mổ Một số nghiên cứu cho thấy kiêng thuốc1 đến ngày trước mổ cải thiện tốt chức tim mạch, kiêng thuốc đến tuần trước mổ giảm tăng tiết khí phế quản, kiêng thuốc trước đến tuần giảm biến chứng suy hô hấp sau mổ v v… 3.2 Với bệnh nhân nghiện sử dụng thuốc phiện lệ thuộc vào thuốc nên có nghiện khơng cung cấp kịp thời sau mổ nên tiếp tục dung trì với liều giảm dần, không nên cắt để tránh vật vã, kích thích tỉnh 3.3 Thói quen uống rượu, bia: bệnh nhân nghiện rượu, bia có nguy phụ thuộc vào rượu bị suy gan, xơ gan, viêm tụy mạn v v… nên khả chuyển hóa đào thải thuốc bệnh nhân tỉnh chậm sau mê Để có kết cao hỏi bệnh, cần phải tế nhị, nhẹ nhàng, tránh qui kết, thúc ép gây tự cho bệnh nhân Hỏi bệnh nhân thuốc điều trị: Trước bệnh nhân điều trị số thuốc kéo dài mà cần phải mổ cần cân nhắc cẩn thận nên ngừng loại thuốc cần phải trì loại dựa chế thời gian T 1/2 loại thuốc - Bệnh nhân cao huyết áp điều trị thuốc chẹn B –adrenegic cần tiếp tục điều trị giảm liều để tránh gây cường giao cảm làm nhịp tim nhanh, tăng huyết áp nhồi máu tim v.v… - Các thuốc reserpin-guanethedin nên ngừng trước mổ khoảng đến ngày - Men IMAO cần phải ngừng để hạn chế tác dụng xấu đến tim mạch men làm hoạt tính norepinephrin, dopamine serotonin làm tăng catecholamine - Các thuốc ức chế men chuyển đổi nên ngừng trước mổ 24 để tránh tụt huyết áp mạch chậm lúc khởi mê, bệnh nhân có thiếu khối lượng tuần hoàn gây tte tủy sống - Các thuốc ức chế Ca + (Nipedipin, Nicardipin) dùng điều trị suy vành, cao huyết áp v.v…cần trì trước, sau mổ có tác dụng giảm hậu gánh - Thuốc lợi tiểu nên ngừng trước mổ 24 để tránh giảm khối lượng tuần hoàn kali máu - Các thuốc điều trị đái đường thể uống nên dừng trước mổ 24 giờ, sau mổ tiếp tục dùng trì để đường huyết ổn định Nếu dung insulin cần trì trước, sau mổ - Thuốc chống đông loại antivitamin K (AVK) aspegic nên ngừng gây chảy máu, phải dung nên chuyển sang heparin trì theo kết đơng máu - Thuốc họ benzodiazepin (BZD) nên giảm liều ngừng để tránh tượng tương tác với thuốc mê, giãn cơ, thuốc giảm đau gây ngộ độc - Các bệnh nhân bị bệnh hệ thống bệnh cần điều trị corticoid kéo dài cần phải trì Tiền sử gia đình: xem gia đình có mắc bệnh bệnh nhân, bệnh truyền sốt cao ác tính, prophyrin, hen phế quản, bệnh máu, bệnh dày v.v III THĂM KHÁM LÂM SÀNG Nguyên tắc thăm khám toàn diện, tỷ mỷ, định hướng vào số quan khai thác nhìn, sờ, gõ, nghe… Khám toàn thân: Thể trạng béo, gầy, suy kiệt, phù, sốt, tinh thần, khó thở, mạch, huyết áp động mạch, nhịp tim, tần số thở… Khám hệ tim mạch: Tìm biểu bệnh tim có, nghe tim xem nhịp hay khơng? có tiếng bệnh lý không? (hẹp hai lá, hở hai lá, CIV, CIA có triệu chưng bệnh đó), tĩnh mạch cổ hay khơng?, gan có to khơng? X quang tim to hay bé, cung động mạch chủ phồng hay khơng? , xem điện tim (nhịp, trục, có rối loạn dẫn truyền khơng?) Nếu có cao huyết áp phải đo tĩnh mạch, khám động mạch quay làm Test de Allen theo dõi huyết áp động mạch trực tiếp Khám hệ hơ hấp: Nhìn lồng ngực có dị dạng hya bình thường, nghe phổi có ral hay khơng, rì rào phế nang giảm hay tăng, gõ lồng ngực xem có xẹp phổi, tràn dịch, tràn khí, có khó thở khơng, gắng sức hay thường xun, ổn định hay tiến triển Khám hệ tiết niệu: Tìm dấu hiệu đặc hiệu chạm thận, bập bềnh thận, điểm đau khu trú, xem phim ASP ( chụp bụng khơng chuẩn bị) để tìm sỏi hệ tiết niệu…, xem kết UIV để xem chức thận, vị trí sỏi thận, UPR dùng, siêu âm xem kích thước, nhu mơ thận, tìm vị trí số lượng sỏi, CT Scanner cần thiết, xét nghiệm bản: US, creatinin, điện giải, nước tiểu) Khám gan, mật, dày: Gan quan giải độc thải trừ thuốc mê, gan cịn có vai trị tổng hợp protein, yếu tố đông máu, mật, điều hịa đường huyết, gan bị tổn thương chức bị rối loạn Cần phải xác định gan to hay không?, mật đọ cứng hay mềm, đau hay khơng?, tìm điểm đau đặc hiệu, khu trú… Khám đầu, mặt, cổ, miệng Đây khâu khám quan trọng, giúp cho người gây mê hồi sức tiên lượng đặt nội khí quản khó hay dễ - Tình trạng miệng: Khám mồm, lưỡi xem to hay nhỏ?, có lung lay, giả, vẩu, móm khơng?v.v…dánh gia theo Mallampati I,II,III,IV… đo khoảng cách từ cằm đến sụn giáp nhẫn (quả táo Adam) nhỏ khốt ngón tay (