PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ KHOA CẤP CỨU – HỒI SỨC TÍC CỰC – CHỐNG ĐỘC

+ Không cần gây nôn và rửa dạ dày vì các triệu chứng đầu tiên xuất hiện muộn. Than hoạt dùng ít nhất trong 3-4 ngày. Tác dụng tốt trên tỷ lệ tử vong, đặc biệt nếu đƣợc dùng sớm trong v[r]

MỤC LỤC

SỐC GIẢM THỂ TÍCH

SỐC NHIỄM KHUẨN

SỐC PHẢN VỆ

CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN

CƠN HEN PHẾ QUẢN NẶNG VÀ NGUY KỊCH

ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 10

PHÙ PHỔI CẤP HUYẾT ĐỘNG 11

HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN 13

TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 15

CƠN CƢỜNG GIÁP CẤP 16

HÔN MÊ TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU DO TIỂU ĐƢỜNG 17

SUY THẬN CẤP 18

NGỘ ĐỘC CẤP HÓA CHẤT DIỆT CỎ PARAQUAT 19

ĐIỆN GIẬT 21

NHIỄM KHUẨN HUYẾT 22

NGOẠI TÂM THU 23

SUY GAN CẤP 25

PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ SỐC TIM 27

CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ CHUNG VỚI NGỘ ĐỘC CẤP 30

NGỘ ĐỘC CẤP HÓA CHẤT TRỪ SÂU PHOSPHO HỮU CƠ 34

NGỘ ĐỘC NEREISTOXIN 36

NGỘ ĐỘC CẤP HÓA CHẤT DIỆT CHUỘT LOẠI NATRI FLUOROACETAT VÀ FLUOROACETAMID 39

NGỘ ĐỘC CLO HỮU CƠ 42

PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ RẮN CẠP NIA CẮN 44

RẮN LỤC CẮN 48

ONG ĐỐT 51

NGỘ ĐỘC MẬT CÁ TRẮM, CÁ TRÔI 54

NGỘ ĐỘC NẤM ĐỘC 56

NGỘ ĐỘC NỌC CÓC 67

HỘI CHỨNG TIÊU CƠ VÂN CẤP 71

CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH 74

CÁC RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU THƢỜNG GẶP TRONG HỒI SỨC 78

SỐC GIẢM THỂ TÍCH I CHẨN ĐỐN

- Mất máu rõ: nơn máu, ỉa phân máu, chảy máu âm đạo - Da niêm mạc nhợt nhạt

- Mạch nhanh nhỏ, HA tâm thu < 90 mmHg, HA trung bình < 60 mmHg - Áp lực tĩnh mạch trung tâm hạ thƣờng hạ trƣớc HA động mạch - Hoa mắt, chóng mặt, ù tai, rối loạn ý thức

- Rối loạn hô hấp: thở nhanh, tím mơi đầu chi - Khát nƣớc, nhiệt độ hạ, đái ít, vơ niệu

- Xét nghiệm cần làm: CTM (HC↓, Hb↓, Hct↓), Sinh hóa: c/năng gan, thận, Albu, Pro, siêu âm tổng quát,điện tim, xét nghiệm khác để tìm nguyên nhân… II XỬ TRÍ

1 Truyền dịch

- Đặt đƣờng truyền tĩnh mạch trung tâm để truyền nhanh dịch, máu chế phẩm máu

- Hb ≥ g/dL dùng dung dịch NaCl 0,9% hay Ringer lactate

+ Nếu CVP < mmHg truyền nhanh dịch 20 ml/kg NaCl 0,9 % Ringer lactate

+ Nếu sau truyền dịch CVP ≥ mmHg HA trung bình < 60 mmHg dùng thuốc vận mạch (Noradrenalin hay Dopamin)

- Hb < g/dL truyền khối hồng cầu tới Hb ≥ g/dL đồng thời điều chỉnh bất thƣờng tiểu cầu hay đơng máu kèm theo

2 Kiểm sốt nguồn chảy máu

- Băng ép với vết thƣơng mạch nhìn thấy, bộc lộ kiểm sốt cẩn thận vết thƣơng mô mạch máu gây chảy máu nội, bắn vịng cao su hay đặt bóng chèn thực quản chảy máu vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

3 Điều trị hồi sức phối hợp

- Nếu có suy hơ hấp: thở oxy, thơng khí nhân tạo

- Sốc nặng có toan chuyển hóa: truyền thêm Natribicarbonnat 1,4 % Điều trị nguyên nhân gây sốc khác phối hợp

SỐC NHIỄM KHUẨN

I CHẨN ĐOÁN 1. Lâm sàng - Tình trạng sốc:

+ Huyết áp tụt: HA tâm thu < 90 mmHg, giảm 30 mmHg so với HA bệnh nhân tăng HA

+ Vân tím da, đầu chi lạnh + Lú lẫn, rối loạn ý thức

+ Thiểu niệu

- Tình trạng nhiễm khuẩn: Sốt, mơi khơ lƣỡi bẩn, thở hôi…

- Đƣờng vào vi khuẩn: Có thể Viêm phổi, viêm đƣờng tiết niệu, viêm não màng não, nhiễm trùng tiêu hóa…

2. Cận lâm sàng - Các xét nghiệm:

+ Bạch cầu tăng, đa nhân trung tính tăng, VSS, CRP tăng, Procalcitonin tăng

+ Lactate máu tăng ≥ mmol/L

+ Các XN thăm dò tổn thƣơng quan: chức thận, chức gan ( GOT, GPT, Bi TP+TT),Albu, Pro, khí máu, nhóm máu, đơng máu

+ Các XN vi khuẩn học để tìm đƣờng vào vi khuẩn vi khuẩn nguyên nhân

+ Các thăm dò huyết động: catheter tĩnh mạch trung tâm…

+ Các thăm dị để tìm đƣờng vào vi khuẩn: chụp XQ phổi, cấy đờm, cấy máu,cấy nƣớc tiểủ, siêu âm, chụp cắt lớp…

II ĐIỀU TRỊ

1. Điều trị tình trạng sốc - Mục đích cần đạt

+ Phải nhanh chóng khơi phục tình trạng huyết động ổn định + Điều chỉnh rối loạn chức quan sốc gây

+ Yếu tố thời gian quan trọng, phải đƣa đƣợc HA ALTMTT lên đầu

- Các biện pháp chung

+ Đặt bệnh nhân tƣ đầu thấp + Thở oxy, thơng khí nhân tạo

+ Đặt hai đƣờng truyền ngoại vi lớn để truyền dịch nhanh

+ Đặt catheter TMTT để đo CVP, đảm bảo CVP: 10-15 cmH2O + Theo dõi nƣớc tiểu hàng

+ Theo dõi liên tục mạch, HA, SPO2 a, Bồi phụ thể tích tuần hồn

+ Truyền dịch NaCl 0,9%, Haesteril 6% nhanh chóng đƣa ALTMTT lên 10 cmH2O

b, Dùng thuốc vận mạch

+ Dopamine thuốc đƣợc lựa chọn đầu tiên, dùng theo đƣờng truyền tĩnh mạch liên tục, khởi đầu 5µg/kg/phút, tăng dần lần 2,5-5 µg/kg/phút tùy theo đáp ứng bệnh nhân, tăng đến 20 µg/kg/phút

+ Nếu dùng dopamine liều 20 µg/kg/phút khơng đáp ứng phối hợp thêm noradrenalin bắt đầu 0,1 µg/kg/phút, lần tăng 0,1 µg/kg/phút Có thể tăng đến µg/kg/phút

+ Duy trì truyền dịch để giữ ALTMTT mức ổn định, khơng để tình trạng thiếu thể tích tuần hồn

+ Nếu bệnh nhân khơng đáp ứng với phác đồ phối hợp thêm dobutamin liều khởi đầu µg/kg/phút tăng tối đa 20 µg/kg/phút

+ Trong trƣờng hợp phối hợp vận mạch không đáp ứng phối hợp thêm adrenalin khởi đầu 0,1 µg/kg/phút tăng tối đa µg/kg/phút

2. Điều trị nhiễm khuẩn a, Dùng kháng sinh

+ Phải dùng kháng sinh đƣờng tĩnh mạch

+ Dựa vào đƣờng vào vi khuẩn để định dùng kháng sinh (kháng sinh theo kinh nghiệm)

+ Khi chƣa rõ đƣờng vào dùng kháng sinh phổ rộng thƣờng phối hợp kháng sinh cephalosporin hệ với Aminoglycosid, Quinolon… + Dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ tốt

b, Giải ổ nhiễm khuẩn

+ Dẫn lƣu ổ mủ: da, màng phổi…

+ Phối hợp ngoại khoa nguyên nhân nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn đƣờng mật, ứ mủ bể thận, viêm phúc mạc… huyết động ổn định 3. Điều trị biến chứng sốc nhiễm khuẩn

- Suy hô hấp cho thở oxy, có tổn thƣơng phổi cấp, ARDS cho thơng khí nhân tạo

- Suy thận

+ Có thể tránh đƣợc suy thận nâng HA lên nhanh chóng, HA trung bình > 60 mmHg mà khơng có nƣớc tiểu cho furosemid tĩnh mạch để trì nƣớc tiểu ổn định

+ Nếu có suy thận cấp thực thể định lọc máu ngồi thận + Điều trị đơng máu rải rác lịng mạch có

+ Truyền máu, chế phẩm máu cần + Dinh dƣỡng tĩnh mạch hỗ trợ

SỐC PHẢN VỆ I TRIỆU CHỨNG

Ngay sau tiếp xúc với dị nguyên vài phút đến vài

- Mắt: ngứa, chảy nƣớc mắt, xung huyết kết mạc, phù quanh ổ mắt - Hơ hấp: khó thở, tiếng rít quản

- Thần kinh: lo lắng, bồn chồn, hốt hoảng, sợ hãi, thoáng ngất, co giật - Tim mạch: nhịp tim nhanh, HA tụt, loạn nhịp

- Tiêu hóa: buồn nơn, nơn, ỉa chảy, đau bụng - Da: ngứa, đỏ da, mày đay, phù Quinck

- Làm xét nghiệm cấp cứu Điện tim… II XỬ TRÍ

1. Tại chỗ

- Ngừng đƣờng tiếp xúc với dị nguyên

- Cho bệnh nhân nằm chỗ, đầu thấp chân cao, nằm nghiêng an tồn có nôn

- Thuốc: adrenalin thuốc để điều trị sốc phản vệ

+ Adrenalin dung dịch 1/1000 ống 1ml = mg, tiêm dƣới da, tiêm bắp sau xuất sốc phản vệ liều 1/2 – ống với ngƣời lớn Ở trẻ em cần pha loãng ống ml (1mg) + ml nƣớc cất = 10 ml sau tiêm 0,1ml/kg, khơng q 0,3 mg

+ Tiếp tục tiêm adrenalin liều nhƣ 10 – 15 phút/lần đến HA trở lại bình thƣờng

+ Nếu sốc nặng đe dọa tử vong tiêm TM, bơm qua ống nội khí quản, bơm qua màng nhẫn giáp

2. Điều trị phối hợp - Xử trí suy hơ hâp:

+ Thở oxy, bóp bóng Ambu, đặt ống NKQ, thơng khí nhân tạo + Truyền tĩnh mạch aminophylin 1mg/kg/h

+ Xịt họng khí dung salbutamol

- Truyền dịch NaCl 0,9% – lít, trì adrenalin bắt đầu liều 0,1 µg/kg/phút tăng liều để trì HA ổn định

- Các thuốc khác:

+ Methylprednisolon 1mg-2mg /kg/4

+ Kháng thụ thể H1: Dimedron 25 – 50 mg tĩnh mạch + Kháng thụ thể H2: Famotidin 20 mg tĩnh mạch

- Uống than hoạt dị nguyên qua đƣờng tiêu hóa: 1g/kg

CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HỒN I CHẨN ĐỐN

- Mất ý thức đột ngột - Thở ngáp ngừng thở - Mất mạch cảnh, mạch bẹn - Da trắng bệch tím ngắt

Khơng thời gian đo HA, nghe tim, làm điện tim để chẩn đoán NTH, mà làm điện tim bƣớc cấp cứu sau để xác định kiểu điện tim NTH

II CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN A. CẤP CỨU NTH CƠ BẢN

1. Ép tim: xác định BN ngừng hô hấp tuần hoàn với nguyên tắc “ép mạnh nhanh” ép 30 lần thổi ngạt lần

- Vị trí ép 1/3 dƣới xƣơng ức, dùng cƣờm bàn tay trái áp lên 1/3 dƣới xƣơng ức bàn tay phải đặt lên bàn tay trái ngón tay đan vào Hai cánh tay duỗi thẳng ép thẳng góc với lồng ngực

- Tần số ép ≥ 100 lần/phút, biên độ lún ≥ cm

- Phối hợp 30 lần ép tim lần thổi ngạt Khi đặt đƣợc NKQ ép tim liên tục 100 lần/phút, bóp bóng qua NKQ – 10 lần/phút

2. Kiểm sốt đƣờng thở:

- Nhanh chóng móc họng lấy hết dị vật, lau miệng, mũi, để ngƣời bệnh nằm ngửa, đầu thẳng, ƣỡn cổ, hàm dƣới đẩy trƣớc

- Đặt đƣờng thở nhân tạo: canule, mask, ống NKQ 3. Thổi ngạt:

- Miệng – miệng, miệng – mũi - Bóp bóng qua mask với oxy 100%

- Kết hợp thổi ngạt bóp bóng qua mask với ép tim theo chu kỳ 30:2 (ép tim 30 lần thổi ngạt lần)

- Bóp bóng qua NKQ – 10 lần/phút, ép tim liên tục 100 lần/phút B. CẤP CỨU NTN NÂNG CAO

Khi BN ngừng tim phổi điện tâm đồ thấy loại sau - Rung thất: sốc điện

- Vô tâm thu, phân ly điện cơ: hai loại sốc điện 1. Trƣờng hợp rung thất

- CRP + Sốc điện 120 – 200J không kết → CRP + Tiêm adrenalin tĩnh mạch 1mg – phút, kiểm tra điện tim sốc điện 200J khơng kết → tiếp tục CRP + tiêm adrenalin TM 1mg – phút + NaHCO3 (1 mEq/kg), lidocain (1,5 mg/kg) lặp lại – phút MgSO4 – g TM (trong nhanh thất đa dạng)

2. Trƣờng hợp vô tâm thu, phân ly điện

- Tìm điều trị nguyên nhân: tăng, giảm Kali máu, giảm oxy, toan chuyển hóa nặng, ngộ độc thuốc, hạ thân nhiệt, giảm thể tích, chèn ép tim, tràn khí màng phổi…

CƠN HEN PHẾ QUẢN NẶNG VÀ NGUY KỊCH

I CHẨN ĐOÁN

1 Cơn hen phế quản nặng

- Khó thở liên tục khơng nằm đƣợc - Nói ho khó khăn

- Tình trạng tinh thần kích thích, lo sợ - Tím, vã mồ

- Co rút ức đòn chũm - Tần số thở > 30 lần/phút - Phổi nhiều rales rít

- Tim nhanh > 120 lần/phút - Mạch đảo > 20 mmHg

- SPO2 < 92%, PaO2 < 60 mmHg - PaCO2 > 45 mmHg

* Cần nghĩ đến hen phế quản nặng có ≥ dấu hiệu nặng 2.Cơn hen phế quản nguy kịch

* Khi xuất dấu hiệu sau BN có hen phế quản nặng

+ Thở chậm < 10 lần/phút có ngừng thở

+ Phổi im nặng (lồng ngực giãn căng, hầu nhƣ khơng di động, rì rào phế nang mất, khơng cịn nghe thấy tiếng rale)

+ Rối loạn ý thức + Huyết áp tụt

3 Các XN cần làm: CTM, VSS, ĐMCB cần thiết, SHM,CRP, XQ phổi,S/A màng phổi có nghi ngờ TDMP, CT phổi, Điện tim, Đo chức hơ hấp, khí máu…

II XỬ TRÍ

A. HEN PHẾ QUẢN NẶNG 1. Thở oxy mũi – lít/phút 2. Thuốc giãn phế quản

- Khí dung

+ Nếu khí dung cắt đƣợc hen: khí dung nhắc lại giờ/lần kết hợp thuốc giãn phế quản đƣờng uống

+ Nếu không cắt đƣợc hen phối hợp thêm đƣờng tĩnh mạch - Tĩnh mạch

+ Salbutamol truyền TM liên tục khởi đầu 0,5 mg/giờ tăng đến mg/giờ

+ Hoặc aminophylin truyền TM liên tục 0,6 mg/kg/giờ (không 1000 mg/24 giờ) Nên dùng phối hợp với thuốc kích thích beta-2 giao cảm 3. Corticoid

- Solumedrol tiêm TM 40 – 60 mg/6 giờ/lần

- Corticoid khí dung 500 µg/lần phối hợp với thuốc giãn phế quản khí dung

4. Các biện pháp phối hợp khác

- Bù đủ nƣớc cho BN qua đƣờng uống, đƣờng truyền

- Không khuyến cáo sử dụng kháng sinh thƣờng quy Có định sử dụng kháng sinh BN có nhiễm khuẩn

5. Thơng khí nhân tạo

- Chỉ định xử trí nhƣ mà hen nặng nên 5.1. Thở máy không xâm nhập

- Chỉ định BN tỉnh, hợp tác đƣợc

- Phƣơng thức BiPAP: IPAP: 10 – 15 cmH2O theo đáp ứng BN, EPAP: cmH2O, FiO2: 0,4 – 0,6

- Nếu thở máy KXN không đáp ứng chuyển thở máy xâm nhập 5.2. Thở máy xâm nhập

- Đặt NKQ

- Thở máy VCV-A/C: Vt: – ml/kg, F: 12 – 14 lần/phút, PF: 60 – 80 lit/phút, PEEP: cmH2O, FiO2 điều chỉnh để trì SPO2 > 90%

- Dùng thuốc ức chế hô hấp trì đƣờng tĩnh mạch liên tục để BN thở theo máy, hay giảm nhịp thở BN xung quanh 20 lần/phút: Diazepam, -Midazolam, Propofol

B. HEN PHẾ QUẢN NGUY KỊCH

ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH I.CHẨN ĐỐN

1 Lâm sàng

Trên BN đƣợc chẩn đoán COPD có

- Khó thở tăng nên nghỉ ngơi, kèm theo khị khè, co kéo hơ hấp phụ

- Ho tăng

- Khạc đờm nhiều và/hoặc khạc đờm đục 2 Cận lâm sàng

- Xq phổi tìm nguyên nhân, SA màng phổi có nghi ngờ - Chụp CT phổi đánh giá tổn thƣơng

- Khí máu động mạch: PH↓, PaCO2↑, PaO2↓ - CTM: Hct > 0,55 L/L, BC↑, VSS

- Sinh hóa máu: Làm XN đánh giá C/Năng gan, thậncó thể có số rối loạn: hạ Na, hạ Kali, Protein ↓

- Một số XN theo nguyên nhân: cấy đờm,cấy máu, điện tim đồ, siêu âm tim…

3 Nguyên nhân

- Hay gặp viêm phổi, TKMP, tắc mạch phổi, suy tim loạn nhịp, chấn thƣơng, rối loạn điện giải, đƣờng huyết, dinh dƣỡng…

II ĐIỀU TRỊ

1. THỞ OXY CÓ KIỂM SOÁT - Thở oxy mũi 0,5 – lít/phút

- Mục tiêu đƣa PaO2 ≥ 60 mmHg, SaO2 ≥ 90

- Đánh giá hiệu thở oxy XN khí máu sau 30 phút 2. THỞ MÁY KHÔNG XÂM NHẬP

- Chỉ định có tiêu chuẩn

+ Khó thở vừa đến nặng, co kéo hơ hấp phụ, di động bụng nghịch thƣờng + Toan hô hấp từ trung bình đến nặng PH 7,25-7,35, PaCO2 > 45 mmHg + Tần số thở > 25 lần/phút

- Chống định cần tiêu chuẩn + Ngừng thở

+ Huyết động không ổn định

+ Ngủ gà, giảm ý thức, BN không hợp tác

+ BN có nguy sặc, tăng tiết đờm đờm quánh + Mới có phẫu thuật hàm mặt tiêu hóa

+ Chấn thƣơng hàm mặt dị dạng mũi hầu + BN béo phì mức

- Phƣơng thức BiPAP: IPAP – 15 cmH2O, EPAP – cmH2O, FiO2 0,4-0,6

3. Thơng khí nhân tạo xâm nhập - Chỉ định

+ Nhịp thở > 35 lần/phút

+ Giảm oxy hóa máu nghiêm trọng PaO2 < 40 mmHg

+ Toan hô hấp nặng PH < 7,25 tăng CO2 máu PaCO2 > 60 mmHg + Ngừng thở, ngủ gà rối loạn ý thức

+ Có biến chứng tim mạch (tụt HA, sốc, suy tim) + Có biến chứng khác

+ Thở máy KXN thất bại

- Phƣơng thức thở VCV-A/C Vt: 7-8 ml/kg, F: 12-14 lần/phút, I/E: 1/3-1/4, PEEP: 5-8 cmH2O (hoặc 50% auto PEEP), FiO2 0,4-0,6

- Điều chỉnh máy thở theo kết khí máu động mạch

- Dùng thuốc an thần, giảm đau, giãn để BN thở theo máy 4. Thuốc giãn phế quản

- Khí dung

+ Salbutamol, Ipratropium 5mg/lần 20 phút/lần, lần liên tiếp + Phối hợp với corticoid khí dung pulmicort 500 µg/lần

- Truyền tĩnh mạch

+ Salbutamol, ipratropium khởi đầu 0,5 mg/h tăng đến mg/giờ + Hoặc aminophylin 0,6 mg/kg/giờ (liều không 1000 mg/ngày)

5. Corticoid

- Methylprednisolon 40 – 60 mg/6 6. Kháng sinh

7. Điều trị hỗ trợ: dinh dƣỡng, chống tắc mạch, vỗ rung dẫn lƣu đờm 8. Điều trị bệnh kèm, bệnh nguyên nhân

PHÙ PHỔI CẤP HUYẾT ĐỘNG

I NGUYÊN NHÂN

1 Bệnh tim tăng HA

- Tăng HA nguyên phát, tăng HA ác tính, nhiễm độc thai nghén 2 Bệnh tim thiếu máu cục

- Nhồi máu tim:

+ Hoại tử lan rộng vùng thiếu máu lan rộng giai đoạn cấp + Rối loạn nhịp tim, rối loạn dẫn truyền

3 Bệnh van tim cấp mạn tính

- Bệnh van hai lá, bệnh van động mạch chủ 4 Rối loạn nhịp tim rối loạn dẫn truyền

- Cơn rung nhĩ nhanh - Cơn nhịp nhanh thất - Cơn nhịp nhanh thất

- Block nhĩ thất với nhịp thất chậm 5 Các nguyên nhân khác

- Viêm tim cấp nhiễm virus, vi khuẩn nhiễm độc - Bệnh tim bẩm sinh

II CHẨN ĐOÁN 1. Lâm sàng

- Khó thở xuất nhanh, tím mơi, đầu chi, chân tay lạnh, thở nhanh nông, không nằm đƣợc, BN hoảng sợ Ho, thƣờng ho khan sau ho khạc bọt hồng Thƣờng phù phổi cấp huyết động hay xuất đêm

- Khám nhịp tim nhanh, có loạn nhịp, nghe thấy tiếng ngựa phi, hay tiếng thổi (tùy theo nguyên nhân PPC)

- Nghe phổi nhiều rales ẩm nhỏ hạt khắp hai phổi, có rales rít, rales ngáy

- Thƣờng có huyết áp tăng, huyết áp tụt trƣờng hợp nặng 2. Cận lâm sàng

- Xét nghiệm

- Điện tim đồ tìm nguyên nhân loạn nhịp, bệnh tim thiếu máu cục bộ, dấu hiệu điện tim bệnh nguyên nhân

- Khí máu động mạch để đánh giá mức độ nặng theo dõi kết điều trị - Xq phổi hình mờ hai phế trƣờng (hình cánh bƣớm).S/A màng phổi Chụp

CT phổi tìm tổn thƣơng

- Siêu âm tim cho phép xác định loại bệnh tim gây nên

- Các xét nghiệm máu:Làm C/N thận, Bili(TP+TT),Al,Pr, CK, CK-MB, GOT, GPT, Troponin T nghi ngờ nhồi máu tim

III ĐIỀU TRỊ

- Nằm tƣ fowler 450

- Thở oxy qua sonde mũi, oxy qua mask – lít/phút

- Nếu HA bình thƣờng tăng định dẫn chất nitrat + Hoặc dinitrat isosorbit (risordan) 15 mg ngậm dƣới lƣỡi

+ Hoặc lenitral tiêm TM mg + Sau trì – mg/giờ

+ Ngừng dùng dẫn chất nitrat HA tâm thu < 110 mmHg - Furosemid tiêm TM 40 – 80 mg

- Morphin tiêm TM – 10 mg/lần pha tiêm TMC

- Trong trƣờng hợp HA tăng cao nghĩ đến PPC tăng HA dùng Adalat ngâm dƣới lƣỡi – 10 mg, nhắc lại sau 15 phút tùy đáp ứng BN

- Nếu có tụt HA

+ Nếu có sốc tim, suy tim dùng Dobutamin liều khởi đầu µg/kg/phút, tùy đáp ứng BN tăng tối đa 20 µg/kg/phút

- Nếu điều trị thuốc không kết đáp ứng cho BN thở máy không xâm nhập phƣơng thức BiPAP IPAP – cmH2O, EPAP – 15 cmH2O, FiO2 0,4 – 0,6

- Nếu thở máy không xâm nhập không kết phải tiến hành đặt ống nội khí quản thở máy xâm nhập

HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN

I.NGUYÊN NHÂN 1 Tại phổi

- Viêm phổi (vi khuẩn, virus) - Viêm phổi hít phải dịch vị - Chấn thƣơng đụng dập phổi - Hít phải khói độc

- Tắc mạch phổi mỡ, khí nƣớc ối - Ngộ độc

2 Ngoài phổi

- Nhiễm khuẩn huyết - Sốc nặng

- Viêm tụy cấp

- Tổn thƣơng hệ thần kinh trung ƣơng - Chấn thƣơng

- Tổn thƣơng bỏng nhiệt - Truyền máu

- Tuần hồn ngồi thể II CHẨN ĐỐN

- Khởi phát đột ngột suy hô hấp, nghe có rales nổ, ẩm hai bên phổi, khơng đáp ứng với thở oxy qua đƣờng mũi

- Xquang phổi hình ảnh tổn thƣơng thâm nhiễm tồn hai bên phổi

- Khơng có dấu hiệu lâm sàng tăng áp lực nhĩ trái, CVP < 10 cmH2O, áp lực mao mạch phổi bít < 18 mmHg

- Làm XN CTM, VSS,nhóm máu, ĐMCB, SHM( GOT,GPT, Ure, Cre, CRP, ĐGĐ

III ĐIỀU TRỊ 1. Thở máy

- Duy trì FiO2 thấp để đạt đƣơc PaO2 55 – 80 mmHg, SaO2 88 – 95 %

- Sử dụng PEEP cho giảm FiO2 nữa, ảnh hƣởng tới huyết động

- Phòng ngừa tổn thƣơng phổi thơng khí nhân tạo hạn chế chấn thƣơng thể tích, áp lực

+ Đặt Vt ml/kg

+ Duy trì áp lực cao nguyên (Pplateau) < 30 cmH2O + Chiến lƣợc kết hợp Vt thấp với PEEP

- Tăng CO2 chấp nhận đƣợc

+ Duy trì đầy đủ thơng khí Tuy nhiên chấp nhận tăng CO2 giảm Vt

+ Khi toan hơ hấp nặng dùng truyền HCO3

- Thơng khí với tỉ lệ I/E đảo ngƣợc từ 1/3 đến 1/1 tăng

- Thủ thuật huy động phế nang dùng CPAP với áp lực 40 – 60 cmH2O vòng 30 – 60 giây

- Theo dõi đƣờng cong áp lực – thể tích để tìm PEEP tối ƣu 2. Điều trị phối hợp khác

- Dịch cân dịch âm

- Dinh dƣỡng sớm đƣờng tiêu hóa - Kháng sinh

- Corticoid 1-2 mg/kg/ngày – ngày

TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

I CHẨN ĐOÁN 1 Lâm sàng

- Khởi phát có nhức đầu, chóng mặt, ù tai, mê, liệt - Rối loạn tinh thần, ý thức từ lơ mơ đến hôn mê

- Liệt nửa ngƣời

- Liệt dây thần kinh sọ

- Rối loạn thần kinh thực vật: tăng tiết dịch phế quản, rối loạn nhịp thở, nhịp tim, rối loạn than nhiệt

- Xuất huyết não thƣờng đột ngột, nhồi máu não thƣờng xảy từ từ - TBMN thoáng qua triệu chứng xuất hết vòng 24 2 Cận lâm sàng

- Xét nghiệm thƣờng quy

- CLVT sọ xác định tổn thƣơng xuất huyết hay nhồi máu, vị trí, kích thƣớc tổn thƣơng

- Chọc dịch não tủy nghi ngờ xuất huyết màng não mà chẩn đốn hình ảnh khơng rõ ràng

- Siêu âm Doppler tim, mạch, điện tim đồ

- Một số XN máu: đông máu, tiểu cầu, mỡ máu, đƣờng máu, điện giải, chức gan- thận

II XỬ TRÍ

1 Đảm bảo hơ hấp

- Hút đờm dãi, thở oxy, đặt nội khí quản thở máy có định Đảm bảo cân dịch, điện giải, thăng kiềm toan

3 Chống phù não thở máy xâm nhập, an thần, dùng manitol liều khởi đầu g/kg sau dùng 0,5 g/kg Truyền TM nhanh 60 phút

4 Dùng thuốc dinh dƣỡng vùng não tổn thƣơng: cerebrolysin -3 ống/ ngày piracetam – 12 g/ ngày

5 Điều trị nhiễm khuẩn có Đảm bảo dinh dƣỡng

7 Kiểm sốt đƣờng máu

8 Chăm sóc phịng chống lt, vệ sinh miệng, đƣờng tiết niệu sinh dục, da, vỗ rung

9 Điều trị theo nhóm a Xuất huyết não

- Chỉ định phẫu thuật xuất huyết não

- Chỉ định can thiệp mạch có nghi ngờ dị dạng mạch

- Xuất huyết màng não dùng thêm truyền nimodipine – mg/giờ – 14 ngày, sau chuyển trì đƣờng uống

- Đến sớm đầu có định can thiệp mạch, dùng thuốc tiêu sợi huyết

- Chống đông: dùng lovenox 40 mg/ngày

Chống ngƣng tập tiểu cầu: aspirin 160 – 325 mg/ngày dùng kéo dài

CƠN CƢỜNG GIÁP CẤP I CHẨN ĐOÁN

- Bệnh nhân có dấu hiệu cƣờng giáp có tiền sử rõ, vừa cắt nửa tuyến giáp cƣờng giáp Cơn thƣờng xuất sau phẫu thuật không chuẩn bị kỹ, sau đẻ, sau nhiễm khuẩn nặng

- Sốt cao sảng

- Gầy sút cân, ăn, ngủ, vật vã, ỉa chảy, vàng da - Run nhanh nhỏ đầu chi, lồi mắt, mạch nhanh, tuyến giáp to rõ - Rung nhĩ

- Tăng phản xạ gân xƣơng, yếu gốc chi - Suy tim

- Xét nghiệm: CTM,ĐMCB, sinh hóa máu, xét nghiệm miễn dịch TSH, FT4, điện tim, siêu âm tim Tuyến giáp…

II XỬ TRÍ Hồi sức

- Nếu mê nằm nghiêng an tồn, hôn mê ứ đọng đờm dãi cần đặt nội khí quản thở máy, hút đờm dãi

- Hạ sốt: dùng paracetamol, chƣờm mát - Cân dịch, điện giải

- Tránh hạ đƣờng máu truyền trì đƣờng glucose 10% đƣờng tĩnh mạch - Corticoid: Methylprednisolon 40 mg/6 giờ, Dexamethasone – mg/6 giờ, Hydrocortisone đƣờng TM 50 mg giờ/lần

- Kháng sinh có bội nhiễm Thuốc đặc hiệu

- PTU (viên 25 mg) 200mg giờ/lần ngồi cho MTU 600 – 1000 mg/ngày

- Dung dịch lugol 5% 30 giọt/ngày chia nhiều lần (5 – giọt/8 giờ) Chẹn beta giao cảm

- Propranolol 40 mg đƣờng uống giờ/lần

HÔN MÊ TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU DO TIỂU ĐƢỜNG I CHẨN ĐOÁN

1 Lâm sàng

- Có dấu hiệu lâm sàng hệ thần kinh trung ƣơng + Rối loạn ý thức tới hôn mê Hôn mê xuất

+ Có thể có dấu hiệu thần kinh khu trú: co giật, tăng trƣơng lực cơ, giật cơ, co giật nhãn cầu, liệt nửa ngƣời thoáng qua

- Dấu hiệu nƣớc nặng

+ Mất nƣớc tế bào: sút cân nhanh, da khô, nhãn cầu trũng sâu, véo da dƣơng tính

+ Mạch nhanh, HA tụt đái

+ Dấu hiệu nƣớc tế bào thƣờng nặng nƣớc ngồi tế bào với khơ niêm mạc miệng, sốt, dấu hiệu khát nƣớc thƣờng không đƣợc biểu rõ

2.Cận lâm sàng

Làm XN Cơ bản, SHM: làm C/năng gan, thận, ĐGĐ, khí máu

- Hai dấu hiệu sinh hóa âm tính quan trọng: khơng có ceton khơng nhiễm toan (PH máu bình thƣờng, dự trữ kiềm bình thƣờng)

- Tăng đƣờng máu thƣờng > 40 mmol/lít - Tăng Natri máu > 145 mmol/lít

- Tăng áp lực thẩm thấu huyết tƣơng > 350 mOsmol/lít II XỬ TRÍ

- Nếu BN mê đặt tƣ đầu nghiêng an tồn, thở oxy, BN mê sâu đặt NKQ thở máy

- Đặt catheter TM trung tâm đo CVP, truyền dịch dựa vào CVP

Truyền – lít dịch NaCl 0,9% vịng – giờ, tới khơng cịn tình trạng rối loạn huyết động sau cho NaCl 0,45% với tốc độ 200 – 300 ml/h Duy trì nƣớc tiều 50 ml/h Ƣớc tính lƣợng nƣớc thiếu khoảng – lít

- Có thể truyền thêm dung dịch glucose 5% đƣờng máu < 15 mmol/l - Bổ xung kali dịch truyền 20 – 40 mEq KCL 1000 ml dịch truyền, truyền với tốc độ 10 – 40 mEq KCL/h (lƣợng KCL thƣờng dùng vào khoảng 12 g/ngày) Lƣợng KCL cần bù dựa vào kết điện giải đồ tình trạng nƣớc nên bù Kali sớm tốt BN đái tốt

- Insulin nhanh: tiêm bonus – 10 UI sau trì truyền TM liên tục qua bơm tiêm điện tới điều chỉnh tốt tình trạng tăng áp lực thẩm thấu máu Điều chỉnh insulin để trì đƣờng máu khoảng – 10 mmol/l

- Điều trị yếu tố khởi phát có

SUY THẬN CẤP

I CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định

- Thiểu niệu, vô niệu: nƣớc tiểu < 400 ml/24 giờ, mức lọc cầu thận giảm 50%

Làm XN: CTM, VSS đánh giá viêm nhiễm - Ure, Creatinin máu tăng nhanh, ĐGĐ

- Nồng độ Creatinin huyết tƣơng tăng thêm 0,5 mg/dl so với creatinin huyết tƣơng trƣớc bị bệnh 50% so với giá trị bình thƣờng

- Toan chuyển hóa với PH máu động mạch giảm, dự trữ kiềm giảm, BE giảm

- Có nguyên nhân yếu tố nguy cao gây suy thận cấp Chẩn đoán nguyên nhân

- Nguyên nhân STC trƣớc thận: giảm thể tích tuần hồn, tắc mạch thận, rối loạn điều hòa mạch thận

- Nguyên nhân STC thận: tổn thƣơng ống thận khoảng kẽ thận: thiếu máu, tác dụng độc thuốc, nhiễm khuẩn, tăng CPK…

- Nguyên nhân sau thận: tắc đƣờng dẫn niệu dƣới: sỏi niệu quản, u chèn ép từ vào, u xơ tiền liệt tuyến…

3 Xét nghiệm: Cơ bản, Sinh hóa máu Us, Creatinin,mỡ máu, ĐGĐ điện tim, siêu âm thận tiết niệu, Xét nghiệm tìm độc chất

II ĐIỀU TRỊ

1 Suy thận cấp chức

- Xử trí nguyên nhân: cầm máu, bù thể tích tuần hồn truyền dịch, uống

- Chống sốc, trì huyết áp ổn định

- Loại bỏ thuốc độc với thận thuốc có kali Suy thận cấp thực tổn

- Ngừng thuốc có khả gây suy thận

- Giải nguyên nhân: tắc học phải mổ lấy sỏi

- Điều trị nguyên mãn tính khác gây suy thận cấp nhƣ: suy tim, đái tháo đƣờng, goutte, đợt tiến triển bệnh tự miễn

- Kiểm soát cân nƣớc đảm bảo huyết động:

+ Đảm bảo đủ thể tích: theo dõi CVP, dấu hiệu phù niêm mạc, tổ chức kẽ, tĩnh mạch cổ nổi, cân nặng hàng ngày, tính cân dịch vào = + Cân dịch: = lƣợng nƣớc tiểu/24 + 0,5 – 0,6 ml/kg/h (da, mồ hôi khoảng 850 – 1000 ml/ngày) , sốt

+ Truyền dịch muối đẳng trƣơng, ƣu tiên loại dịch có khả giữ lịng mạch bệnh nhân có giảm albumin máu

+ Đảm bảo thể tích tuần hồn đủ, huyết áp khơng nên cần định dùng thuốc vận mạch để trì huyết áp ổn định

+ Điều trị tăng Kali máu K+

> 5,5 mmol/l có thay đổi điện tim đồ: ( Kayexalate 30 g/4-6 + Sorbitol 30 gram uống thụt giữ, Calciclorua 0,5-1 gram tiêm TM chậm thời gian tác dụng 30- 60 phút Glucose 20% pha Insulin có tác dụng vài Truyền Natribicacbonnat 1,4 % 4,2%

+ Kiểm soát natri máu: hạ natri máu thƣờng kèm thừa thể tích - Lợi tiểu: Furosemide

+ Tiêm tĩnh mạch 200 mg/1 x lần, truyền tĩnh mạch liên tục 40-50 mg/h

+ Liều 600-1000 mg/24 không đáp ứng phải xét định lọc máu - Chống nhiễm khuẩn:

+ Liều kháng sinh điều chỉnh theo độ thải creatinin, tránh loại có độc với thận

- Các biện pháp lọc máu: định sớm có dấu hiệu, bắt buộc có hai dấu hiệu sau:

+ không đáp ứng với furosemide + Ure máu > 30 mmol/l

+ Kali máu > mmol/l, có rối loạn nhịp tim điện tâm đồ + Tăng gánh thể tích, CVP tăng, phù phổi cấp

+ Toan chuyển hóa PH < 7,2

+ Natri máu >160 mmol/l, < 115 mmol/l

*Lọc máu ngắt quãng: Cơ chế khuếch tán siêu lọc, lọc cách ngày lọc hàng ngày tùy tình trạng cụ thể, trung bình 4-6 giờ/lần

*Lọc máu liên tục định bệnh nhân có kèm sốc, suy tim, suy nhiều quan

NGỘ ĐỘC CẤP HÓA CHẤT DIỆT CỎ PARAQUAT

1. NGUYÊN NHÂN

- Tự tử nguyên nhân hay gặp nhất, thƣờng gặp đối tƣợng thiếu niên tuổi từ 16 – 28 Đôi uống nhầm say rƣợu hay bảo quản paraquat chai lọ thông thƣờng

- Có thể gặp trẻ em nhầm với nƣớc uống thơng thƣờng 2. CHẨN ĐỐN

- Hỏi bệnh: BN khai uống hóa chất trừ cỏ màu xanh, lọ nhựa dung dịch màu xanh dung lƣợng 100 ml, 500 ml, 1000 ml hàm lƣợng 20% 5% tên hoạt chất paraquat

+ Đến sớm : cảm giác đau rát miệng, họng, dọc sau xƣơng ức thƣợng vị Viêm, loét, trợt miệng, họng, thực quản sau nhiều Sau vài ngày loét miệng, họng có giả mạc trắng dày, bẩn

+ Khó thở: tổn thƣơng phổi, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, phù phổi cấp Nếu bệnh nhân sống sót sau ngày đầu, sau xuất khó thở tiến triển suy hơ hấp tƣợng xơ hóa phế nang, tăng lắng đọng collagen

+ Suy thận sớm ngày tổn thƣơng ống thận trực tiếp rối loạn huyết động Suy thận làm giảm độ thải paraquat làm ngộ độc nặng

+ Hủy hoại tế bào gan xuất ngày sau Tổn thƣơng gan hồi phục đƣợc

+ Suy tuần hồn: suy tim, tụt huyết áp, suy hơ hấp cấp, hay độc tính trực tiếp tim

- Xét nghiệm paraquat:

+ Các xét nghiệm khác: công thức máu, chức gan thận,ĐGĐ, khí máu động mạch, Xquang phổi, siêu âm bụng, nội soi thực quản, dày có định

3. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

- Ngộ độc chất ăn mịn đƣờng tiêu hóa khác nhƣ axit, kiềm

- Ngộ độc thuốc diệt cỏ lành tính khác: gây lt miệng họng, đƣờng tiêu hóa nhƣng không gây tổn thƣơng tạng gây tử vong

4. ĐIỀU TRỊ

Các biện pháp tẩy độc thải độc phải thực đồng thời sớm tốt

4.1. Hạn chế hấp thu chất độc

- Gây nôn vòng đầu bệnh nhân tỉnh hợp tác tốt - Rửa dầy đến dịch rửa hết màu xanh

- Các chất hấp phụ: than hoạt g/kg/lần, dùng lần, – giờ/lần sorbitol liều gấp đôi liều than hoạt

4.2. Tăng thải trừ chất độc

- Bài niệu tích cực: đặt catheter TMTT truyền dịch lợi tiểu cƣỡng đảm bảo nƣớc tiểu 200 ml/h lƣu ý tránh phù phổi cấp tải dịch

- Lọc máu hấp phụ: sớm tốt, hiệu tốt lọc trƣớc 4.3. Liệu pháp ức chế miễn dịch

- Methylprednisolon 15 mg/kg/ngày (pha 200 ml glucose % truyền tĩnh mạch giờ) ngày

4.4. Điều trị hỗ trợ

- Cung cấp thêm oxy PaO2 < 40 mmHg SpO2 < 80% - Các thuốc bao bọc niêm mạc tiêu hóa, giảm tiết dịch vị

- Giảm đau

ĐIỆN GIẬT I CHẨN ĐOÁN

1 Lâm sàng

- Hay gặp bỏng da Không phải tất trƣờng hợp điện giật gây thƣơng tổn bên ngoài, điện cao gây bỏng bên lớn gây hoại tử, đông máu hội chứng khoang Sét đánh thƣờng gây tổn thƣơng lớp bề mặt

- Rối loạn nhịp tim xảy từ nhẹ đến nguy hiểm Dòng điện cao dịng điện chiều thƣờng gây vơ tâm thu, dòng điện xoay chiều thƣờng gây rung thất Rung thất kiểu loạn nhịp hay gặp xảy tới 60% bệnh nhân có dịng điện chạy qua hai tay

- Suy thận cấp hoại tử ống thận cấp, giảm thể tích dịch vào khoang thứ ba Tình trạng tiêu vân xảy

- Khoảng 2/3 bệnh nhân bị xét đánh có vỡ màng nhĩ Xét nghiệm

- Công thức máu, chức gan, thận, CPK tổng phân tích nƣớc tiểu tìm myoglobin

- Cần kiểm tra có tổn thƣơng gẫy xƣơng kèm theo khơng - Ghi điện tim đồ tất bệnh nhân

- Siêu âm bụng, dịch màng phổi II.ĐIỀU TRỊ

- Cắt nguồn điện đƣa nạn nhân nơi an toàn

- Kiểm tra nạn nhân có ngừng tuần hồn khơng, có tiến hành cấp cứu ngừng tuần hoàn

- Những bệnh nhân mê nhƣng khơng có ngừng tuần hồn cần phải theo dõi hô hấp định đặt nội khí quản cần

- Bệnh nhân có bỏng vùng đầu cổ cần phải cho thở oxy đặt nội khí quản nguy cao chấn thƣơng phổi đƣờng thở

- ổn định bệnh nhân chuyển đến đơn vị bỏng tình trạng bệnh nhân ổn định - Có thái độ xử trí bệnh nhân điện giật nhƣ với bệnh nhân chấn thƣơng

- Truyền dịch lúc đầu nhằm đạt thể tích nƣớc tiểu > 0,5 ml/phút khơng có dấu hiệu tiêu vân, > ml/h có dấu hiệu tiêu vân

- Xử trí rối loạn nhịp tim theo phác đồ có - Xử trí tổn thƣơng xƣơng phối hợp có

- Phẫu thuật mở cân biện pháp chẩn đoán điều trị quan trọng hội chứng khoang bỏng điện Do tổn thƣơng bề mặt nhỏ nhƣng tổn thƣơng bên dƣới nặng nề

NHIỄM KHUẨN HUYẾT I Chẩn đoán

1.Lâm sàng

-Hội chứng NT-NĐ nặng :Sốt cao,rét run liên tiếp -Phản ứng hệ liên võng nội mô:Gan-lách to

-Triệu chứng ổ di bệnh

-Tìm đƣờng vào ổ nhiễm khuẩn tiên phát 2.Xét nghiệm

1.1.Công thức máu:BC tăng cao,chủ yếu BCĐNTT, VSS 2.2.Sinh hóa:Ure,Creatinin,AST,ALT tăng , CRP, ĐGĐ 2.3.Cấy máu,dịch(+)

2.4.XQ,siêu âm:Xác định ổ NT tiên phát ổ di bệnh 2.5 Các xét nghiệm khác tìm đƣờng vào vi khuẩn II Điều trị

1.Điều trị nguyên:KS theo đoán mầm bệnh

-VK Gr (+):Cephazoline;Oxacilline;Vancomycine kết hợp với Amikacine Ciprofloxacin

-VK Gr(-):Ceftazidime,Ceftriaxone,Cefoperazone,Fosmicine kết hợp với Amikacine,Ciprofloxacin Metronidazol

-VK kỵ khí:Cefipim,Metronidazol Clindamycin 2.Điều trị triệu chứng

- Đảm bảo hô hấp

- Bù nƣớc-điện giải,Hạ sốt

- Nuôi dƣỡng qua sonde , đƣờng TM

NGOẠI TÂM THU 1 Ngoại tâm thu thất

1.1 Triệu chứng

- Lâm sàng:Ngoại tâm thu thất thƣờng khơng có triệu chứng Có thể bệnh nhân có cảm giác bỏ nhịp, ngừng tim, hẫng hụt, tim đâp mạnh

- Xét nghiệm: Xét nghiệm bản, sinh hóa CK, CKMB, mỡ máu, siêu âm tim, Holter điện tim

1.2 Chẩn đoán ngoại tâm thu thất điện tâm đồ Hình ảnh thƣờng gặp NTT thất là:

- Nhát bóp phức QRS đến sớm có hình ảnh giống nhƣ nhịp xoang với hình ảnh phức QRS hẹp (<0,12 giây) Phức QRS có thê rộng số trƣờng hợp nhƣ bệnh nhân có blốc nhánh dẫn truyền lệch hƣớng

- Sóng P đến sớm nhìn thấy nhƣng khó khăn nằm sóng T phức đứng trƣớc Có trƣờng hợp thấy sóng P đến sớm mà không thấy phức QRS ( NTT nhĩ bị blốc)

- Khơng có khoảng nghỉ bù sau NTT 1.3 Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đốn phân biệt NTT thất có dẫn truyền lệch hƣớng NTT thất khó khăn Hình ảnh kiểu blốc nhánh điển hình, QRS rộng trung bình (0,12-0,14 giây) khơng có khoảng nghỉ bù thƣờng đƣợc cho NTT thất

1.4 Tiên lƣợng

Ngoại tâm thu thất thƣờng lành tính số bệnh nhân rung nhĩ kịch phát khởi phát từ số NTT thất

1.5 Điều trị

Thuốc đƣợc định cho ngoại tâm thu nhĩ thƣờng là:

Amiodarone 1-3 tuần đầu sử dụng liều ngấm đủ với liều từ 400 mg đến tối đa 1200 mg/1 ngày, sau trì với liều 200 mg/1 ngày, số bệnh nhân với liều thấp 100 mg/1 ngày có hiệu

Quinidine liều 300- 600 mg/ 1ngày

Chẹn bêta giao cảm Propranolol liều từ 40 mg-160 mg chia lần/1 ngày Một vài chẹn bêta khác nhƣ carvedilol pindolol chia lần/1 ngày Một số chẹn bêta giao cảm có tác dụng kéo dài ngày nên cho lần/1 ngày

Chẹn kênh canxi Với verapamil liều từ 240 mg đến 480 mg/1 ngày Với diltiazem liều từ 120 mg-360 mg/1 ngày

2 Ngoại tâm thu thất 2.1 Triệu chứng

Nhiều bệnh nhân triệu chứng Nhƣng bệnh nhân có triệu chứng NTT nhƣ mô tả NTT thất

2.2 Chẩn đoán điện tâm đồ

Hình ảnh chẩn đốn đơn giản NTT thất điện tâm đồ là:

- Phức QRS đến sớm, rộng, khác biệt với khoảng ghép cố định với phức QRS nhịp đứng trƣớc

Chẩn đoán NTT thất thƣờng dễ Nhƣng số trƣờng hợp sau không dễ để chẩn đốn phân biệt:

- NTT thất có dẫn truyền lệch hƣớng

- Rung nhĩ cuồng nhĩ có dẫn truyền lệch hƣớng - Phó tâm thu

2.4 Các xét nghiệm cần làm thêm

Holter ĐTĐ thƣờng đƣợc làm để đánh giá NTT thất Nghiệm pháp gắng sức định nghi ngờ có bệnh mạch vành Siêu âm tim đƣợc làm nghi ngờ suy tim

2.5 Tiên lƣợng

Ngoại tâm thu thất thƣờng đƣợc cho nguy hiểm khi:

- Ngoại tâm thu sau tim nhanh thất rung thất trƣớc - Các đặc tính ngoại tâm thu nhƣ:

+ Số lƣợng ngoại tâm thu thất có nhiều hay (Số lƣợng ngoại tâm thu 10% có nhiều ngoại tâm thu)

+ Ngoại tâm thu thất thành chùm đôi, chùm ba + Ngoại tâm thu thất đến sớm “hiện tƣợng R T” + Ngoại tâm thu đa hình, đa ổ

- Các triệu chứng kèm - Có bệnh lý tim mạch kèm 2.6 Điều trị cấp cứu

Bƣớc điều trị cấp cứu ngoại tâm thu tìm kiếm điều chỉnh tất nguyên nhân nhƣ giảm oxy máu, giảm kali máu, giảm magiê máu

Các thuốc điều trị cấp cứu đƣợc dùng đƣờng tĩnh mạch Một số thuốc đƣợc định sử dụng là:

- Xylocaine tiêm tĩnh mạch 1-2 mg/kg, sau truyền trì 0,5- 1mg

- Amiodarone truyền tĩnh mạch 15 mg/1 phút 10 phút, sau trì mg/phút

2.8 Điều trị trì -Các thuốc nhóm I A :

Liều Procainamide Tổng liều từ 2- mg/ngày Liều Quinidine 300- 600 mg/ 4lần/ 1ngày - Nhóm II (chẹn bêta)

Liều Metoprolol từ 25 -100 mg/ngày - Nhóm III (nhƣ amiodarone sotalol)

Liều Amiodarone 1-3 tuần đầu sử dụng liều ngấm đủ với liều từ 400 mg đến tối đa 1200 mg/1 ngày, sau trì với liều 200 mg/1 ngày, số bệnh nhân với liều thấp 100 mg/1 ngày có hiệu

*Nhóm IV (chẹn kênh canxi): Liều verapamil từ 240 mg đến 480 mg/1 ngày Liều diltiazem từ 120 mg-360 mg/1 ngày

* Các điều trị khác

- Duy trì cân điện giải

- Khống chế tốt tình trạng suy tim

- Điều trị bệnh lý nguyên nhƣ thuốc biện pháp can thiệp động mạch vành trƣờng hợp có bệnh mạch vành, thuốc nâng nhịp máy tạo nhịp

SUY GAN CẤP I ĐẠI CƢƠNG :

Suy gan cấp tình trạng bệnh lí phức tạp xuất sau tác động có hại đến gan, đặc trƣng vàng da, rối loạn đông máu bệnh lí não gan tiến triển thời gian ngắn bệnh nhân trƣớc có chức gan bình thƣờng Tỉ lệ sống sót thay đổi từ 20 - 90% tùy nghiên cứu Mục đích điều trị suy gan cấp kiểm soát phù não điều trị hỗ trợ suy đa quan tái sinh gan xuất trở lại

II CHẨN ĐỐN : 1 Chẩn đốn xác định :

a Triệu chứng lâm sàng :

- Đặc trƣng : vàng da, mệt mỏi, buồn nôn

- Phân chia Lucke Mallory : chia làm giai đoạn : + Tiền triệu giai đoạn chƣa có vàng da

+ Giai đoạn trung gian đánh dấu xuất vang da + Giai đoạn cuối với biểu bệnh lí não gan

- Phân loại lâm sàng kinh điển : dựa vào khoảng cách từ biểu vàng da đến xuất bệnh lí não

+ Suy gan tối cấp : ngày + Suy gan cấp : - 28 ngày + Suy gan bán cấp : - 12 tuần

- Bệnh lí não gan : đóng vai trị trung tâm chẩn đoán suy gan cấp đƣợc chia thành độ :

+ Độ I: thay đổi trạng thái tình cảm, giảm tập trung giảm chức tâm thần vận động, kích thích đƣợc

+ Độ II: chậm chạp, ứng xử khơng phù hợp, cịn khả nói + Độ III: thẫn thờ, định hƣớng, kích động

+ độ IV: mê, cịn đáp ứng với kích thích đau a Xét nghiệm : khơng có xét nghiệm đặc hiệu + Xét nghiệm bản;

+ Sinh hóa máu, Đơng máu bản, Siêu âm gan mật, HbsAg, HCV, điện giải đồ…

+ Tăng billirubin : tăng >250Mmol/l chứng tỏ bệnh nặng + AST ALT huyết tƣơng phản ánh tổn thƣơng tế bào gan + PT yếu tố xác định mức độ nặng

2 Chẩn đoán nguyên nhân:

- Do virus : viêm gan A,B,C ( gặp ), E, non-A non-B, Cytomegalovirus, Herpes simplex virus, EBV, thủy đậu

- Thuốc: thƣờng gặp paracetamol,halothan, isoniazid, rifampicin, NSAID, sulfonamide, flutamid, sodium valproat, carbamazepin, allopurinol, ketoconazol, IMAO, thuốc chống nấm,…

- Nhiễm trùng huyết suy đa tạng : khoảng 25% bệnh nhân - Chuyển hóa : bệnh Wilson, hội chứng Reyes

- Tim mạch : hội chứng Budd-Chiari

- Các nguyên nhân khác : gan nhiễm mỡ cấp thai kì, u limpho, thuốc nam,…

3 Biến chứng :

- Nhiễm trùng: viêm phúc mạc tự phát vi khuẩn, nhiễm khuẩn huyết nguyên nhân tử vong 11% trƣờng hợp suy gan cấp

- Biến chứng thần kinh: bệnh não gan

- Biến chứng hô hấp: chủ yếu nhiễm trùng hay ARDS - Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc

- Biến chứng suy thận:

+ Do tổn thƣơng bào thận, hoại tử ống thận + Hội chứng gan - thận

- Biến chứng chuyển hóa : toan chuyển hóa, hạ Natri máu, hạ glucose máu, hạ kali máu

- Rối loạn đông máu gây xuất huyết nội tạng III ĐIỀU TRỊ :

1 Các biện pháp hồi sức : - Đầu cao 450

- Tôn trọng trục đầu - cổ - thân

- Theo dõi tri giác đƣờng kính đồng tử

- Đặt nội khí quản cần, thơng khí cho nhƣợc thán - Chống phù não : manitol 20% : 0,4g/kg

- Bù nƣớc điện giải, thuốc vận mạch cần - Lọc ngồi thận

- Dự phịng kháng H2, ức chế bơm proton, chống cháy máu tiêu hóa - Cung cấp glucose máu theo

- Bilan dịch vào 2 Điều trị theo nguyên nhân

- Ngộ độc paracetamol ( suy gan cấp tính khác ) : N-acetyl cystein 300mg/kg/20

- Bệnh lí tự miễm dịch : dùng corticoid - Thuốc kháng virus

- Đình thai nghén ( gan nhiễm mỡ cấp nặng, hội chứng HELLP…) - Điều trị nên tránh :

+ Thuốc hƣớng thần benzodiazepine, thuốc an thần kinh làm hôn mê nặng lên, không cho phép theo dõi bệnh não liên quan đến suy gan

3. Điều trị hỗ trợ

PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ SỐC TIM Tiêu chuẩn chẩn đốn:

 Sốc tim tình trạng giảm cung lƣơng tim không đáp ứng đƣợc nhu cầu oxy mơ thể Tiêu chuẩn chẩn đốn gồm tiêu chuẩn:

1 Huyết áp tâm thu <80mmHg không dùng thuốc vận mạch, < 90mmHg dùng thuốc vận mạch kéo dài ≥30 phút

2 Giảm cung lƣợng tim ( số tim < 2,0l/phút/ m2) mà khơng liên quan đến giảm thể tích tuần hoàn ( PAWP > 12mmHg)

3 Giảm tƣới máu mô: Thiểu niệu ( nƣớc tiểu < 30ml/h), co mạch ngoại vi, rối loạn tâm thần

Xử trí trƣờng hợp nghi ngờ sốc tim

Bệnh nhân có nghi ngờ sốc tim: có tiêu chuẩn 1, 3, phù phổi

 Đánh giá ban đầu nhanh chóng ổn định chức sống bệnh nhân:

 Ghi ĐTĐ: tìm chứng nhồi máu tim, xác định dạng rối loạn nhịp tim

 Đảm bảo hô hấp: thở oxy, thông khí nhân tạo  Hỗ trợ huyết áp:

 Nếu HA < 90mmHg: Dobutamin - 5mcg/Kg/phút, Dopamin - 15mcg/kg/phút

 Nếu HA <80mmHg dùng Noradrenalin liều - 20mcg/kg/phút  Lập đƣờng theo dõi theo dõi huyết áp động mạch liên tục

Điều trị tái tƣới máu lập

tức Làm siêu âm tim cấp cứu

Điều tri tiêu sợi huyết/ IABP

Chỉ khơng có can thiệp

CƠN NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT

I Đại cƣơng

Nhịp nhanh thất thƣờng gặp gồm: nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (NNVLNNT), nhịp nhanh vào lại nhĩ thất (NNVLNT) đƣờng dẫn truyền phụ nhịp nhanh nhĩ

II Chẩn đoán

2.1 Chẩn đoán xác định 2.1.1 Lâm sàng

Trong tiền sử bệnh nhân thƣờng có nhƣng hồi hộp đánh trống ngực khó thở kéo dài từ vài phút tới nhiều giờ, xuất đột ngột kết thúc đột ngột, nhƣng đến khám sở y tế lại khơng có nhịp nhanh Cũng bệnh nhân có nhịp nhanh kéo dài tới sở y tế khám ghi điện tâm đồ xử trí cắt nhịp nhanh

2.1.2 Các dấu hiệu ĐTĐ nhịp nhanh thất

- Cơn tim nhanh thƣờng khởi phát kết thúc đột ngột, từ vài giây vài phút đến nhiều giờ, nhiều ngày

- Cơn thƣờng đƣợc khởi phát ngoại tâm thu nhĩ ngoại tâm thu thất - Tần số tim thƣờng từ 140 - 220 nhịp/phút,

Sóng P:

- Hình dạng: thƣờng khác với P sở

- P âm D2 D3 aVF (Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất)

- Sóng P thƣờng chồng lên phức QRS bị che giấu phức QRS (khơng thấy sóng P) sau phức QRS P trƣớc QRS

- Vị trí: Sóng P khơng nhìn thấy chồng lên phức QRS bị che khuất phức QRS Sóng P số trƣờng hợp nhô phần cuối phức QRS tạo hình ảnh “giả sóng r’” V1 “giả sóng s’” D2D3 aVF, làm trơng giống hình ảnh blốc nhánh phải khơng hồn tồn (trong NNVLNNT)

Sóng P tách khỏi QRS sau QRS , rơ vài đoạn ST với khoảng RP < PR (NNVLNT đƣờng phụ nhĩ- thất vịng vào lại chiều xi)

Phức QRS: Trong nhịp nhanh thƣờng hẹp, có hình dạng giống QRS sở lúc nhịp xoang

III Phác đồ điều trị

3.1 Điều trị cấp cứu nhịp nhanh thất

3.1.1 trường hợp nhịp nhanh thất có huyết động khơng ổn định: bệnh nhân có tụt huyết áp, co giật, đau thắt ngực, phù phổi cấp: tiến hành sốc điện cấp cứu cắt nhịp nhanh

3.1.2 Trường hợp nhịp nhanh thất có huyết động ổn định: việc điều trị cấp cứu đƣợc thực theo bƣớc hình 3, gồm :

Các thủ thuật cƣờng phế vị

Không dùng thủ thuật bệnh nhân có tiền sử bệnh võng mạc, tăng nhãn áp - Xoa xoang cảnh :

+ Khơng thực bệnh nhân có ngất xoang cảnh Có tiền sử tai biến mạch máu não thoáng qua

+ Bệnh nhân nằm ngửa, xoa nhẹ nhàng bên từ 10-20s, sau chuyển sang bên

+ Không nên tiến hành xoa đồng thời hai bên

- Cần theo dõi điện tâm đồ nghe tần số tim liên tục khơng có monitoring tim nhanh ngừng lại cần dừng xoa xoang cảnh không nhịp nhim chập mức dẫn đến ngất

- Động tác valsalva : nuốt miếng thức ăn to, uống miếng nƣớc lạnh lớn, cúi gập ngƣời thấp đầu kẹp đầu gối, úp mặt vào chậu nƣớc lạnh

V Các thuốc cắt Chẹn beta giao cảm:

Esmolol chẹn bêta giao cảm có tác dụng ngắn, liều lƣợng TM : 500mg/kg 1-2 phút

Amiodonone (biệt dƣợc : Cordarone ống 150mg)

- Tiêm tĩnh mạch chậm : trƣờng hợp cần cắt nhanh, nhƣng dùng chức tim tốt, huyết động ổn định Pha ống (150mg) + 20ml huyết đẳng trƣơng tiêm tĩnh mạch chậm 10 phút

- Truyền tĩnh mạch : ống liều 5mg/kg ngƣời lớn thƣờng dùng ống (300mg) pha 100-150ml huyết đẳng trƣơng truyền TM nhanh khoảng 60 phút Không nên pha nồng độ thấp truyền chậm hiệu cắt thấp

- Tuy làm giảm sức co bóp tim nhƣng dùng tiêm tĩnh mạch chậm truyền nhanh nên có số trƣờng hợp hạ huyết áp nên cần theo dõi huyết động sử dụng Cordarone đƣờng tĩnh mạch

Digitalis : thuốc có hiệu qủa an tồn nhƣng cần vài để có tác dụng - Liều lƣợng : Digoxin 0,5mg; Isolanide, Cedilanide 0,4mg tiêm tĩnh mạch, sau 4-6 cho lại cần sau 0,25 - 0,125mg 2-4h/lần Tổng liều 1-1,25mg/ngày

- Với trẻ nhỏ nên dùng digitalis trƣớc tiên nhƣ thủ thuật cƣờng phế vị thất bại

- Nên dùng digitalis trƣờng hợp tim nhanh có kèm suy tim Sốc điện chuyển nhịp dƣợc định khi:

- Các tim nhanh thất có huyết động khơng ổn định cần phải cắt - Các biện pháp thuốc khác không hiệu

+ Liều điện : bắt đầu 50 - 100J, cần tăng liều điện + Sốc đồng

+ Không sốc điện có nhiễm độc digitalis nhịp nhanh nhĩ bị blốc nghi ngộ độc digitalis

3.2 Điều trị lâu dài dự phòng nhịp nhanh thất

- Digitalis : thứ thuốc đƣợc lựa chọn tiện lợi, hiệu tốt rẻ tiền - Các thuốc chẹn beta giao cảm khác

CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ CHUNG VỚI NGỘ ĐỘC CẤP 1. ĐẠI CƢƠNG

Xử trí bệnh nhân ngộ độc cấp bao gồm nhóm cơng việc:

a Nhóm 1: Các biện pháp hồi sức điều trị triệu chứng, bao gồm: - Cấp cứu ban đầu

- Các biện pháp điều trị hỗ trợ tồn diện

b Nhóm 2: Các biện pháp chống độc đặc hiệu, bao gồm: - Hạn chế hấp thu

- Tăng đào thải độc chất - Thuốc giải độc đặc hiệu 2. XỬ TRÍ CỤ THỂ

2.1.Cấp cứu ban đầu hay ổn định chức sống bệnh nhân

 Hơ hấp:Tùy tình cần can thiệp kịp thời

 Mục đích can thiệp nhằm: Khai thơng đƣờng thở, bảo đảm thơng khí, thở oxy để bảo đảm tình trạng oxy hố máu

 Các biện pháp can thiệp: ngửa cổ, thở oxy, hút đờm dãi, đặt canun mayo, đặt nội khí quản, mở khí quản, thổi ngạt, bóp bóng ambu, thở máy, dùng thuốc giãn phế quản…

 Tuần hoàn:

 Loạn nhịp:

+ Nhịp chậm dƣới 60 chu kỳ/phút: atropine 0,5mg tĩnh mạch, nhắc lại mạch > 60 lần /phút tổng liều = 2mg Nếu nhịp chậm không cải thiện, thƣờng kèm với tụt huyết áp: truyền adrenaline TM 0,2 g/kg/phút, điều chỉnh liều theo đáp ứng

+ Nhịp nhanh: ghi điện tim xử trí theo loại loạn nhịp: nhanh thất, rung thất, xoắn đỉnh: sốc điện khử rung; nhanh xoang, nhanh thất: tìm điều trị nguyên nhân

 Trụy mạch – tụt huyết áp: + Trƣớc hết xác định có giảm thể tích tuần hồn khơng; có truyền dịch Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để theo dõi áp lục tĩnh mạch trung tâm (CVP) điều chỉnh dịch truyền Nếu giảm thể tích lịng mạch mạch huyết tƣơng cần truyền dung dịch keo: huyết tƣơng, dịch truyền thay huyết tƣơng

+ Khi loại trừ giảm thể tích CVP ≥ cm nƣớc mà tụt HA cho thuốc vận mạch: dopamin (5-15 g/kg/phút); tụt HA viêm tim nhiễm độc: dobutamin: bắt đầu 10 g/kg/phút, tăng liều chƣa đáp ứng, lần tăng - 10 g/kg/phút đạt kết đạt 40 g/kg/phút; + Nếu tụt HA giãn mạch giảm trƣơng lực thành mạch: dùng noradrenaline, bắt đầu 0,05 g/kg/phút, điều chỉnh theo đáp ứng, phối hợp với thuốc vận mạch khác: thƣờng dobutamin có suy tim, khơng có dobutamin phối hợp với dopamine adrenalin

 Thần kinh: co giật hay hôn mê hai trạng thái mà nhiều độc chất gây

+ Seduxen ống 10 mg tiêm TM (trẻ em tiêm 1/3 đến nửa ống) nhắc lại cắt đƣợc giật Sau truyền TM tiêm bắp trì khống chế giật

+ Thiopental lọ 1g; Tiêm TM - mg/kg, nhắc lại cắt giật; trì 2mg/kg/giờ Điều chỉnh để đạt liều thấp mà giật không tái phát

+ Nếu co giật kéo dài hay tái phát, thay thuốc trì gacdenal viên 0,1g uống từ đến 20 viên/ ngày tùy theo mức độ

Hôn mê:

+ Glucose ƣu trƣơng 30% 50ml TM, kèm vitamin B1 200mg + Naloxon 0,4mg TM chậm để loại trừ liều heroin + Bảo đảm hô hấp chống tụt lƣỡi, hít phải dịch trào ngƣợc 2.2Chẩn đốn

Hỏi bệnh: khoảng 95% chẩn đoán nguyên nhân ngộ độc hỏi bệnh; cần kiên trì, hỏi ngƣời bệnh, ngƣời nhà, nhiều lần, để nắm đƣợc thông tin trung thực Yêu cầu ngƣời nhà mang đến vật chứng nghi gây độc (đồ ăn uống, vỏ lọ, bao bì thuốc, hoá chất…) hữu ich cho việc chẩn đốn độc chất

Bảng 1: TĨM TẮT MỘT SỐ HỘI CHỨNG NGỘ ĐỘC Nhóm chất

độc

HA M

Hô hấp T

Thần kinh Đồng tử Tiêu hóa Mồ

hơi Khác Kích thích

giao cảm (amphetamin, ecstasy,…) Kích thích, sảng Giãn Co bóp Đỏ da

Thuốc an thần/gây ngủ, rƣợu

Co phản

xạ Anticholinergic (VD atropin) Kích thích sảng

Giãn Liệt ruột

da khô, đỏ,

cầu bàng quang (+) Cholinergic (phospho hữu cơ, carbamate) , loạn nhịp Co thắt, tiết PQ Máy

cơ, liệt Co nhỏ co, nôn, ỉa chảy

Opioids Hôn mê

Co nhỏ Có thể

phù phổi cấp

 Khám toàn diện phát triệu chứng, tập hợp thành hội chứng bệnh lý ngộ độc để giúp cho việc chẩn đoán nguyên nhân; xét nghiệm độc chất xét nghiệm khác giúp cho chẩn đoán độc chất, chẩn đoán mức độ, chẩn đoán biến chứng

 Rửa mắt chất độc bắn vào: cần rửa mắt liên tục 15 phút dòng nƣớc muối 0,9% chảy liên tục trƣớc khám chuyên khoa mắt

 Chất độc qua đường tiêu hoá

 Gây nôn: Chỉ định: uống, ăn phải chất độc nạn nhân cịn tỉnh táo, chƣa có triệu chứng ngộ độc Chống định: nạn nhân lờ đờ, hôn mê hay co giật , ngộ độc axít hay kiềm mạnh Gây nôn cách: cho nạn nhân uống 100 – 200 ml nƣớc dùng tăm bơng, ống xơng ngốy họng, cúi thấp đầu nôn, tránh sặc vào phổi Quan sát chất nôn, giữ lại vào lọ gửi xét nghiệm

 Uống than hoạt :

 Cho than hoạt với liều 1g/kg thể trọng hoà 100 ml nƣớc cho nạn nhân uống Sau uống nhắc lại thấy cần

 Kèm theo than hoạt phải cho sorbitol với lƣợng gấp lần than hoạt

 Tốt uống hỗn hợp than hoạt + sorbitol

 Rửa dày:

+ Hiệu 60 phút đầu bị ngộ độc cấp + Còn hiệu đầu uống than hoạt

+ Còn hiệu đầu với ngộ độc: thuốc gây liệt ruột, uống số lƣợng lớn, bệnh nhân tụt huyết áp

+ Chỉ định :

 Hầu hết ngộ độc đƣờng tiêu hóa  Cho bệnh nhân không gây nôn đƣợc + Chống định:

 Sau uống chất ăn mòn : acid, kiềm mạnh

 Sau uống hoá chất : dầu hoả, ét xăng, parafin: đặt sonde nhỏ mềm hút để phòng tránh biến chứng sặc vào phổi

 Bệnh nhân hôn mê, co giật trừ đƣợc đặt ống NKQ bơm bóng chèn dùng thuốc chống co giật

 Nhuận tràng:

+ Nhằm kích thích co bóp ruột tống chất độc Thƣờng dùng sorbitol 1-4g/kg uống sau dùng than hoạt, trộn vào than hoạt

a Các biện pháp tăng thải trừ độc chất

 Bao gồm biện pháp: niệu tích cực, uống than hoạt đa liều, lọc thận, thay huyết tƣơng, thay máu Chỉ thực bệnh viện

 Chỉ định: ngộ độc loại độc chất đƣợc đào thải qua đƣờng tiết niệu: VD gardenal, paraquat, tình trạng tiêu vân ngộ độc (ong đốt, rắn hổ mang cắn…) Chống định: suy tim, suy thận thể thiểu niệu vô niệu

 Thực hiện: truyền dịch với tốc độ 150-200ml/giờ ngƣời lớn, 20- 100ml/giờ trẻ em tùy theo cân nặng tổng số dịch truyền

 Dịch truyền thƣờng dịch đẳng trƣơng (một nửa glucose 5%; nửa natri clorua 0,9%; gardenal truyền glucose 5%, natriclorua 0,9% natribicarrbonat 1,4% theo tỉ lệ 2:2:1 với khối lƣợng toàn 50- 80ml/kg cân nặng nhằm kiềm hóa nƣớc tiểu với độc chất gây toan máu)

 Theo dõi lƣợng nƣớc tiểu theo giờ, không đạt 100-200 ml/ cho ngƣời lớn 2-4 ml/kg cân nặng cho trẻ em cho thêm thuốc lợi tiểu mạnh (furosemide) Điều chỉnh lƣợng dịch truyền vào theo lƣợng nƣớc tiểu/giờ

Sử dụng thuốc giải độc

 Đinh nghĩa: Thuốc giải độc (antidote) chất có tác dụng đặc hiệu

chống lại tác động hiệu độc hại chất độc

 Cơ chế tác dụng

- Giải độc qua tƣơng tác hoá học - Giải độc qua tác dụng dƣợc lý - Cạnh tranh thể cảm thụ

- Đối kháng tác dụng

- Phục hồi chức bình thƣờng  Về liều thuốc giải độc

-Thuốc giải độc phải dùng đúng, đủ liều phát huy tác dụng Hiện có thuốc giải độc có phác đồ điều trị cụ thể đƣợc kiểm chứng qua lâm sàng (PAM atropin ngộ độc phospho hữu cơ; N-acetylcystein ngộ độc paracetamol; naloxon liều heroin,…)

- Rất nhiều thuốc giải độc chƣa xác định đƣợc liều tối ƣu Các liều khuyến cáo thƣờng dựa thực nghiệm súc vật ngƣời bình thƣờng

- Ngƣời bị ngộ độc đáp ứng khác với ngƣời bình thƣờng; lƣợng thuốc giải độc phải tƣơng đƣơng (để trung hòa độc chất…) chí nhiều độc chất (để tranh chấp thể cảm thụ, để đối kháng tác dụng, để phục hồi chức năng…)

- Dùng không đủ thuốc giải độc khơng có tác dụng; ngƣợc lại dùng q liều thuốc giải độc trở thành tác nhân gây ngộ độc Vì ngƣời bác sĩ điều trị phải định liều lƣợng cho ngƣời bệnh theo dõi chặt phản ứng ngƣời bệnh dùng thuốc giải độc

NGỘ ĐỘC CẤP HÓA CHẤT TRỪ SÂU PHOSPHO HỮU CƠ 1. ĐAI CƢƠNG:

Định nghĩa:

Hóa chất trừ sâu phospho hữu (PHC) hợp chất bao gồm carbon gốc axít phosphoric

2 CHẨN ĐỐN

2.1.Chẩn đốn xác định:

 Chẩn đoán xác định ngộ độc cấp PHC : dựa vào tiêu chuẩn sau

- Bệnh sử nhiễm độc cấp rõ ràng: uống tiếp xúc thuốc trừ sâu, có vỏ thuốc

- Hội chứng cƣờng cholin cấp (+) (1 hội chứng: M; N; TKTƢ)

 Chẩn đoán hội chứng Muscarin (M)

- Da tái lạnh

- Đồng tử co <2mm

- Đau bụng, buồn nôn, nôn, ỉa chảy

- Tăng tiết co thắt phế quản: biểu cảm giác khó thở chẹn ngực Nhịp chậm <60 lần/phút

 Chẩn đoán hội chứng Nicotin (N)

- Máy tự nhiên sau gõ delta, ngực ,cơ bắp chân - Co cứng liệt

- Phản xạ gân xƣơng: tăng nhạy

 Chẩn đoán hội chứng bệnh lí thần kinh trung ương (TKTƢ)

- Có rối loạn ý thức - Điểm glasgow giảm - Co giật

2.2 Chẩn đoán phân biệt

 Ngộ độc hợp chất trừ sâu cacbamat: thƣờng nhẹ hơn, đáp ứng với

điều trị vài chục mg atropin, bệnh nhân thƣờng hồi phục hoàn toàn sau 48 đến 72 Không dùng PAM để điều trị ngộ độc carbamat

 Ngộ độc thuốc trừ sâu clo hữu cơ: ChE không giảm, ngấm atropin

nhanh (sau vài mg) XN thấy clo hữu nƣớc tiểu, dịch rửa dày

 Ngộ độc nấm có hội chứng muscarin: Bn có ăn nấm, có hội chứng

muscarinic

2.3. Chẩn đốn mức độ ngộ độc :

 Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ theo hội chứng bệnh lý lâm sàng

- NĐC PHC nhẹ: có M

- NĐC PHC trung bình: M+ N M + TKTƢ

- NĐC PHC nặng: Khi có ba M+ N + TKTƢ có mê, trụy mạch 3.ĐIỀU TRỊ

3.1. Thuốc giải độc: 3.1.1 Atropin

atropin, sau tạm ngừng hết dấu ngấm Căn thời gian liều dùng mà tính liều atropine cần trì

- Sử dụng bảng điểm atropin để điều chỉnh liều atropin nguyên tắc dùng liều

thấp để đạt đƣợc dấu thấm Ngừng atropin liều giảm tới 2mg/24

- Xử trí liều: tạm ngừng atropin, theo dõi sát, kích thích vật vã

nhiều cho diazepam (Seduxen tiêm TM); đến hết dấu ngấm atropin cho lại atropin với liều thấp liều trƣớc

3.1.2.Pralidoxim (PAM)

 Ngay có chẩn đốn xác định, truyền tĩnh mạch PAM sau:

Bảng 6.2: Liều pralidoxime theo mức độ nặng nhiễm độc

Mức độ ngộ độc Liều ban đầu (g/10 phút) Liều trì (g/giờ)

Nặng: có M+N+TKTƢ 1g 0,5-1

Trng bình: HC 1g 0,5

Nhẹ: chí có M 0,5 0,25

Khi đạt thấm atropin có kết xét nghiệm ChE: điều chỉnh liều PAM theo liều atropin trung bình/giờ hoạt độ pChE

+ Nếu atropin > 5mg/h và/hoặc pChE < 10% gtbt tt: tiếp tục truyền 0,5g/h + Nếu atropin 2-5 mg/h và/hoặc pChE 10-20% gtbt tt tiếp tục truyền 0,25g/h + Nếu atropin 0,5-2mg/h và/hoặc pChE =20-50 tiếp tục truyền 0,125g/h

 Ngừng PAM khi ChE 50%, độc chất nƣớc tiểu (-)

atropin < mg/ 24h độc chất nƣớc tiểu âm tính; sau tối thiểu ngày

 Chẩn đoán liều PAM khi: - Đang truyền với tốc độ 0,5g/h

- Thấm atropin tốt với liều atropin thấp

- Xuất liệt kèm máy cơ, tăng PXGX, tăng huyết áp - ChE có khuynh hƣớng tăng lại giảm

Ngừng PAM 3-6 dùng lại với liều thấp 3.2 Các biện pháp hạn chế hấp thu:

Ngộ độc đường hô hấp: đƣa bệnh nhân khỏi khu vực nhiễm độc

Ngộ độc đường da: cởi bỏ quần áo nhiễm độc chất, rửa vùng da tiếp xúc độc chất với xà phòng nhiều nƣớc

Ngộ độc đường tiêu hoá:

- Gây nơn khơng có chống định

- Đặt ống thông dày lấy dịch để xét nghiệm độc chất

- Than hoạt 50 g + 200ml nƣớc bơm vào dày, ngâm phút, lắc bụng tháo

- Rửa dày: 5- 10 lít nƣớc muối 5-9%o, 2-3 lít đầu cho kèm than hoạt 20g / lít Than hoạt đa liều (uống): than hoạt 2g/kg sorbitol 4g/ kg cân nặng, chia lần, cách lần Nếu sau 24 khơng ngồi than hoạt cho thêm sorbitol 1g/kg

 Bảo đảm hô hấp: - thở oxy qua xông mũi

- Đặt nội khí quản hút đờm dãi thở máy có suy hơ hấp  Bảo đảm tuần hồn: -Truyền đủ dịch

- Nếu có tụt huyết áp: bù đủ dịch; truyền TM dopamin 5-15 g/kg/phút  Bảo đảm cân nƣớc, điện giải: truyền dịch, điều chỉnh điện giải  Nuôi dƣỡng:

- Ngày đầu: nuôi dƣỡng đƣờng tĩnh mạch

- Ngày thứ trở : 2000 Kcalo/ ngày đƣờng tiêu hoá TM

- Chăm sóc tồn diện, vệ sinh thân thể, giáo dục phòng tái nhiễm, khám tâm

thần cho bệnh nhân tự độc

NGỘ ĐỘC NEREISTOXIN

1. ĐẠI CƢƠNG

 Nereistoxin hoá chất trừ sâu nhóm Dimethylaminopropandithiol, cơng thức hố học 4-N, N-dimethylamino-1,2-dithiolane, phân loại nhóm độc II, LD50 :1021 mg/kg đƣờng uống chuột Trên thực tế bệnh nhân, uống với liều 9,5 gam (tƣơng đƣơng 1/2 gói với loại 20 gam/gói) hay 190mg/kg cân nặng ngƣời có trọng lƣợng 50 kg gây ngộ độc nặng tử vong Nhƣ vậy, LD50 thực tế ngƣời thấp nhiều so với số liệu động vật

 Tên thƣơng mại: Shachongshuang, Netoxin, Vinetox, Shachongdan, Apashuang, Binhdan, Taginon, Tungsong, Colt, Dibadan, Hope, gói 20 gam, bột màu xanh lam, hoạt chất nereistoxin: 95%

NGUYÊN NHÂN NGỘ ĐỘC - Tự tử: nguyên nhân thƣờng gặp - Uống nhầm

- Bị đầu độc 3. CHẨN ĐỐN

3.1.Chẩn đốn xác định

3.1.1. Triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng xuất nhanh 10 – 30 phút

sau uống

- Tiêu hố: đau bụng, nơn, ỉa chảy dội, nơn máu ỉa máu liên tục Nhiều trƣờng hợp dịch đƣờng tiêu hóa máu chảy liên tục qua hậu môn, dẫn đến sốc giảm thể tích, truỵ mạch, tụt huyết áp

- Giãn mạch: thấy da mặt đỏ, ngực đỏ giãn mạch toàn thân

- Tim mạch: tụt huyết áp thƣờng sớm nặng nề phối hợp giảm thể tích tuần hồn, giãn mạch nhiễm toan Có thể thấy nhịp nhanh xoang, rung thất, xoắn đỉnh Nếu qua đƣợc 2-3 ngày xuất suy tim, nguy phù phổi cấp

- Thần kinh: co giật giống kiểu động kinh, sau liệt cơ, mê

- Các biến chứng: tiêu vân, suy thận cấp, xuất huyết nhiều nơi, suy đa tạng

3.1.2 Triệu chứng cận lâm sàng

- Công thức máu: số lƣợng hồng cầu tăng lúc đầu, hematocrit tăng, hemoglobin tăng, tiểu cầu giảm (tình trạng đặc máu)

- Sinh hố: kali máu giảm, toan chuyển hố nặng

- Rối loạn đơng máu: tiểu cầu giảm, tỷ lệ prothrombin giảm, sợi huyết giảm

3.1.2. Chẩn đoán xác định dựa vào

Hỏi bệnh: hỏi bệnh nhân ngƣời nhà bệnh nhân về: tên hoá chất, mầu sắc, số lƣợng, dạng hoá chất (bột, lỏng), yêu cầu ngƣời nhà mang tang vật đến

(vỏ bao bì, lọ hố chất….) Lƣu ý, gói hóa chất chứa bột, màu xanh lam Hỏi hồn cảnh, tâm lý bệnh nhân

- Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng: tình trạng vật vã kích thích, mê, tụt huyết áp, ỉa máu, xét nghiệm khí máu tình trạng nhiễm toan nặng, hematocrit tăng Enzym cholinesterase giới hạn bình thƣờng, đƣờng máu bình thƣờng

2.2. Chẩn đoán phân biệt

- Ngộ độc hóa chất trừ sâu khác: phospho hữu cơ, carbamat

- Ngộ độc hóa chất diệt chuột, diệt mối: phosphua kẽm, phosphua nhơm - Ngộ độc hóa chất trừ cỏ: paraquat

4.ĐIỀU TRỊ 4.1. Nguyên tắc

- Điều trị tích cực: đảm bảo thể tích tuần hồn, chống toan máu

4.2. Cấp cứu ban đầu

- Gây nôn bệnh nhân vừa uống đầu: cho bệnh nhân uống nhiều nƣớc, móc họng dùng tăm bơng đƣa sâu vào họng

- Uống dung dịch bicarbonat 1,4% 200 – 500ml

- Than hoạt 20g bệnh nhân tỉnh, tốt uống Antipois - BMai týp - Bảo đảm huyết áp truyền dịch

- Đảm bảo: hơ hấp (bóp bóng, đặt nội khí quản), tuần hoàn, khống chế co giật trƣớc chuyển bệnh nhân

4.3. Tại Bệnh viện tuyến

- Nếu có co giật: Cắt co giật diazepam 10mg tiêm tĩnh mạch, nhắc lại để kiểm sốt tình trạng co giật Sau trì tiêm bắp truyền tĩnh mạch

- Đảm bảo hơ hấp: Đặt nội khí quản có bóng chèn, bơm bóng để bảo vệ đƣờng thở Bóp bóng thở máy có suy hơ hấp, liệt

- Chống sốc:

+ Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, truyền dịch: natriclorua 0.9%, đặc biệt dịch keo, albumin Lƣợng dịch truyền thƣờng từ vài lít trở lên, trì áp lực tĩnh mạch trung tâm từ 10- 12 cmH2O Truyền máu có xuất huyết tiêu hố nặng + Nếu có biểu rối loạn đơng máu, chảy máu nhiều nơi truyền máu tƣơi, sở có điều kiện xét nghiệm đơng máu, chảy máu điều trị truyền chế phẩm máu tuỳ theo tình trạng bệnh nhân

+ Thuốc vận mạch: ƣu tiên norepinephrine (noradrenalin) liều từ 0,2 – 2mcg/kg/phút, phối hợp với dobutamin cần Điều chỉnh liều để hết tình trạng giãn mạch, tụt huyết áp

- Chống nhiễm toan: cần cho bicarbonate sớm thấy tình trạng toan chuyển hóa, cần tới 500mEq (1 lít dung dịch bicarbonate 4,2%) đến hàng nghìn mEq bicarbonate/24 Cần xét nghiệm toan kiềm nhắc lại nhiều lần để điều chỉnh

- Đảm bảo thể tích nƣớc tiểu: theo dõi, bệnh nhân đái cho furosemide sau truyền đủ dịch, bảo đảm nƣớc tiểu 2000ml/24

- Neostigmin prostigmin: cân nhắc dùng bệnh nhân có liệt cơ, nhịp nhanh xoang 140lần/phút (với điều kiện bù đủ thể tích tuần hồn), chƣớng bụng (khơng có tắc ruột học, kali máu bình thƣờng)

- Đặc biệt ý: không cho atropin thuốc cầm ỉa 5. TIÊN LƢỢNG, BIẾN CHỨNG

5.1.Tiên lượng

- Uống 20 gam tỷ lệ tử vong 50-80%

- Nếu không đƣợc cấp cứu khẩn trƣơng điều trị tích cực, bệnh nhân nhanh chóng chuyển sang giai đoạn sốc không hồi phục, nhiễm toan, xuất huyết nặng nề, tổn thƣơng nhiều quan tử vong vòng - ngày

5.1.Biến chứng

- Sốc giảm thể tích dịch, máu - Rối loạn điển giải nôn, ỉa chảy - Toan máu

- Suy thận cấp tiêu vân, giảm thể tích, toan chuyển hóa - Suy hơ hấp

- Suy đa tạng

NGỘ ĐỘC CẤP HÓA CHẤT DIỆT CHUỘT LOẠI NATRI FLUOROACETAT VÀ FLUOROACETAMID

1. ĐẠI CƢƠNG

- Natri fluoroacetat fluoroacetamid (hợp chất 1080 1081) hóa chất diệt chuột đƣợc sử dụng từ đầu năm 1990 Việt Nam, nhập lậu từ Trung Quốc sang

- Hóa chất diệt chuột loại thƣờng đƣợc sản xuất dƣới dạng hạt gạo màu hồng nhìn giống cốm, dạng ống dung dịch màu hồng không màu

- Cơ chế bệnh sinh: Fluoroacetat gây độc ức chế chu trình Krebs làm giảm chuyển hố glucose, ức chế hơ hấp tế bào, dự trữ lƣợng gây chết tế bào Cơ quan bị tổn thƣơng nhiều cơ, tim, não, thận

2.NGUYÊN NHÂN

- Ở ngƣời lớn chủ yếu tự tử

- Ở trẻ em, ngƣời già thƣờng ăn nhầm - Một số bị đầu độc

3.CHẨN ĐỐN

3.1. Chẩn đoán xác định, dựa vào

3.1.1. Hỏi bệnh: hồn cảnh ngộ độc, loại hố chất: tên, mầu, số lƣợng,

dạng (bột, lỏng), yêu cầu ngƣời nhà mang tang vật đến (vỏ bao bì, lọ), thƣ tuyệt mệnh…

3.1.2.Triệu chứng lâm sàng: triệu chứng ngộ độc thƣờng xuất

giờ đầu, xuất sớm vịng 10 phút, muộn tới 20

- Tiêu hoá: thƣờng xuất sớm nhất: Buồn nôn nôn, đau bụng, ỉa chảy

- Thần kinh – cơ: + Lo lắng, kích động, mê

+ Co cứng cơ, co giật: co giật toàn thân, từ vài đến co giật liên tục (kiểu trạng thái động kinh) Mức độ co giật phụ thuộc vào bệnh nhân uống nhiều hay ít, lúc đói hay no, có nơn hay không Co giật nhiều gây ngạt thở, sặc phổi Ngoài co giật bệnh nhân tăng phản xạ gân xƣơng trƣơng lực

+ Rối loạn ý thức mức độ, từ lẫn lộn đến hôn mê sâu Tuy nhiên, tình trạng co giật khơng tƣơng xứng với tình trạng mê Co giật ngộ độc strychnin nhƣng rối loạn ý thức hôn mê sớm

+ Biến chứng muộn: viêm nhiều dây thần kinh, yếu cơ, run rẩy, thoái hoá tiểu não

- Tim mạch:

+ Nhịp xoang nhanh thƣờng gặp

+ Tụt huyết áp rối loạn nhịp, viêm tim hay gặp loại ống nƣớc không màu

+ Trên điện tim thấy bloc nhĩ thất, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, rung thất, xoắn đỉnh, vô tâm thu Các loại rối loạn nhịp tim xuất nhanh, đột ngột Khi có rung thất sốc điện thƣờng khơng có kết quả, bệnh nhân tử vong nhanh Thay đổi sóng T ST thƣờng không đặc hiệu Thời gian QTc dài, thƣờng liên quan tới hạ calci máu

- Thận: Lúc đầu thƣờng đái giảm huyết áp, thiếu dịch Nƣớc tiểu sẫm màu tiêu vân, tiêu vân nhiều gây suy thận cấp

- Các triệu chứng khác: + Thƣờng sốt nhẹ 37o5 C- 38o C

+ Dấu hiệu hạ calci máu lâm sàng: co cứng cơ, dấu hiệu Chvostek Trousseau

3.1.3. Xét nghiệm

- Xét nghiệm máu:

+ Tăng số lƣợng bạch cầu, tăng tỉ lệ đa nhân trung tính + Tăng CK, tỉ lệ CKMB/CK toàn phần < 5%

+ Tăng AST, ALT, tăng bilirubin + Tăng acid uric, tăng ure creatinin

+ Giảm natri, kali, calci, đặc biệt giảm calci ion hoá Tăng kali trƣờng hợp có suy thận

+ Nƣớc tiểu màu nâu sẫm có nhiều myoglobin + Protein

+ pH giảm

+ Giảm đào thải natri có suy thận

- Điện não đồ: thƣờng có sóng nhọn kịch phát lan toả hai bên bán cầu ĐIỀU TRỊ

Chưa có co giật

- Tiêm bắp diazepam (Seduxen) 10mg, có phản xạ gân xƣơng tăng

- Rửa dày: hạn chế thận trọng, nguy co giật chất độc đƣợc hấp thu nhanh, dùng 1-3 lít nƣớc nƣớc uống dạng hạt gạo

- Than hoạt: liều 1g/kg cân nặng, uống qua ống thông dày, thêm sorbitol với liều gấp đôi (hoặc dùng Antipois-Bmai)

- Gardenal: ngƣời lớn 0,10g - 0,20g/ngày

- Calciclorua 10ml/liều dung dịch 10% tiêm TMC, calci gluconat 0.1- 0.2ml/kg (10ml/liều dung dịch 10%) tiêm TMC, nhắc lại dấu hiệu hạ calci máu

- Truyền dịch đảm bảo nƣớc tiểu 100ml/giờ Nếu có co giật co cứng tồn thân

truyền trì 2mg/kg/giờ để khống chế giật (có thể 2-3g/24giờ) Chú ý dùng thiopental bệnh nhân tổn thƣơng gan Một số trƣờng hợp co giật nhiều, khó kiểm sốt phải dùng giãn

- Đặt nội khí quản, thở máy FiO2 = giờ, sau giảm xuống 0,4- 0,6 Nếu khơng có máy thở phải bóp bóng Ambu Chỉ ngừng thở máy hết dấu hiệu cứng toàn thân

- Rửa dày: hạn chế áp dụng, cân nhắc thực sau khống chế đƣợc co giật, dùng 1-3 lít nƣớc Chống định co giật co giật nhiều xuất gần

- Than hoạt: với liều nhƣ trên, dùng khống chế đƣợc co giật

- Calciclorua 10ml/liều dung dịch 10% tiêm TMC, Calci gluconat 0.1- 0.2ml/kg (10ml/liều dung dịch 10%) tiêm TMC, nhắc lại dấu hiệu hạ calci máu

- Truyền dịch: Natriclorua 0,9%, glucose 5%, Ringer lactat để có nƣớc tiểu 00ml/giờ

Cần ý theo dõi lƣợng nƣớc tiểu, dƣới 150ml/3giờ nên đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm, theo dõi CVP, 10cmH2O cho furosemide 20-40mg tiêm tĩnh mạch Nếu không đo đƣợc CVP, sau truyền đủ 200ml/giờ sau mà nớƣc tiểu dƣới 50ml/giờ ngƣời lớn, 10ml/giờ

trẻ em cho thêm furosemid

- Theo dõi chặt chức sống: mạch, huyết áp, nhịp tim, nƣớc tiểu xét nghiệm: CK, điện não

Các biện pháp hỗ trợ khác

- Suy thận cấp: lọc máu thận điều trị khác khơng có kết - Viêm tim: truyền dobutamine 2- 40 mcg/kg/phút

- Ngoại tâm thu thất 10% tần số tim : tiêm xylocaine 0,05-0,10g tĩnh mạch

- Xử trí suy hơ hấp cấp tiến triển - Các loại Vitamin B

5.TIÊN LƢỢNG, BIẾN CHỨNG 5.1.Tiên lƣợng

- Nếu không đƣợc cấp cứu khẩn trƣơng điều trị tích cực, bệnh nhân nhanh chóng co giật, suy hơ hấp, tiêu vân, suy thận, rối loạn nhịp, suy tim cấp, … tử vong

5.1. Biến chứng

- Co giật, rối loạn ý thức - Suy hô hấp

- Suy thận cấp tiêu vân, giảm thể tích, toan chuyển hóa - Suy đa tạng

NGỘ ĐỘC CLO HỮU CƠ

1 ĐỊNH NGHĨA

Clo hữu nhóm thuốc bảo vệ thực vật đƣợc sử dụng rộng rãi nơng nghiệp Do độc tính cao đặc biệt khả tồn kéo dài gây ô nhiễm môi trƣờng nhiễm độc thứ phát cho ngƣời gia súc qua thực phẩm nên số hoá chất loại nhƣ DDT, 666 khơng cịn đƣợc dùng Tuy nhiên thị trƣờng có nhiều loại thuốc bảo vệ thực vật đƣợc sử dụng rộng rãi nguy gây nhiễm độc cho ngƣời cao

2. CHẨN ĐOÁN: a. Lâm sàng

Bệnh sử tiếp xúc hoá chất trừ sâu: phun thuốc, khuân vác, sản xuất, đóng gói, vận chuyển, tự tử

Các triệu chứng lâm sàng

– Các triệu chứng sớm đƣờng tiêu hoá: Cảm giác rát miệng, họng Buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa chảy

– Các biểu thần kinh-cơ: Run cơ, run giật, yếu cơ, giảm vận động, giảm động tác thể lực

– Biểu thần kinh trung ƣơng: rối loạn ý thức, nói lẫn lộn, vật vã, kích động, co giật: co giật kiểu động kinh toàn thể dấu hiệu nặng Nếu co giật thƣờng xuất 1-2 sau uống thuốc sâu dày rỗng, nhƣng sau 5-6 BN ăn trƣớc uống thuốc sâu

– Biểu tim mạch: Ngoại tâm thu thất, tổn thƣơng nặng gây nhịp nhanh, rung thất dấu hiệu tiên lƣợng nặng

– Biểu gan: tổn thƣơng nặng biểu bệnh cảnh viêm gan nhiễm độc: vàng da, gan to

– Tiến triển lâm sàng: biểu lâm sàng giảm ngày sau clo hữu phân phối vào mô quan Làm giảm nồng độ máu sau lại có tái phân bố lại từ mô vào máu gây ngộ độc chậm nên bệnh cảnh ngộ độc chlor hữu kéo dài, gây co giật sau 2-3 tuần

Thể lâm sàng

+ Ngộ độc clo hữu đường hơ hấp:

Sau hít vào đƣờng vào hô hấp bệnh nhân cảm thấy rát bỏng mũi họng, khí quản, biểu nhƣ viêm phế quản cấp, ho kích thích niêm mạc phế quản, khó thở kiểu hen co thắt phế quản Các triệu chứng khác kèm thƣờng nhẹ

+ Ngộ độc clo hữu qua da:

Ngộ độc qua da phụ thuộc nhóm, diện tiếp xúc thấy biểu đau đầu, loạn thần, lẫn lộn co giật

+ Ngộ độc mãn

3.ĐIỀU TRỊ

a.Nguyên tắc điều trị

Hồi sức chống co giật điều trị Khơng có điều trị đặc hiệu b.Điều trị cụ thể

 Tại Bệnh viện

- Seduxen 10mg tiêm TM, nhắc lại sau phút hết co giật Nhắc lại truyền TM để trì nồng độ đủ khống chế giật

- Nếu ngộ độc đƣờng uống:

- Gây nôn bệnh nhân tỉnh chƣa co giật - Than hoạt 20g uống sorbitol 40g uống

- Kiểm sốt hơ hấp: thực tiếp xúc với bệnh nhân, tuỳ theo tình trạng bệnh nhân mà có can thiệp phù hợp:

+ Đặt đầu nằm nghiêng an toàn tránh trào ngƣợc + Hút đờm rãi họng miệng

+ Thở oxy mũi, khơng cải thiện: Bóp bóng qua mặt nạ có oxy

+ Đặt nội khí quản hút đờm, bóp bóng cho tất bệnh nhân có co giật, suy hơ hấp - Điều trị cụ thể

Chống co giật: Cần phải cắt giật giá, bệnh nhân

vừa vào viện, trước biện pháp điều trị khác. – Nếu co giật nhẹ thƣa:

+ Benzodiazepin tiêm bắp, tĩnh mạch kiểm soát giật + Gardenal viên 0,1 gam ngày uống 3-5 viên

– Nếu co giật mạnh dầy:

+ Benzodiazepin tiêm tĩnh mạch kiểm soát giật

+ Thiopental Propofol truyền tĩnh mạch điều chỉnh tốc độ truyền để cắt giật

– Nếu giật mạnh khó khống chế nên phối hợp với thuốc giãn nhƣ tracrium,

Điều trị suy hô hấp:

– Thở máy cho bệnh nhân co giật có suy hơ hấp, sử dụng thuốc chống co giật tĩnh mạch

– Cho thuốc giãn phế quản nhƣ salbutamol, berodual, khí dung truyền tĩnh mạch có co thắt phế quản

Kiểm soát huyết động:

– Theo dõi sát mạch, huyết áp

– Nếu có trụy mạch, tụt HA đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để kiểm sốt thể tích tuần hồn Nếu khơng giảm thể tích mà tụt huyết áp cho thuốc vận mạch (dopamin, dobutamin 5-15 g/kg/phút, noradrenalin từ 0,1 g/kg/phút điều chỉnh liều theo đáp ứng)

Kiểm soát nƣớc điện giải toan kiềm:

– Bù dịch điện giải theo CVP, kết xét nghiệm

Dinh dưỡng lượng:

– Những bệnh nhân nặng, 12-24 đầu nuôi dƣỡng đƣờng tĩnh mạch

– Những ngày sau cho ni dƣỡng lại đƣờng tiêu hố sớm đƣờng tiêu hố ổn định

Dự phịng điều trị nhiễm khuẩn:

– Kiểm soát nhiễm khuẩn chặt chẽ đặc biệt bệnh nhân có biến chứng hít, sặc phổi, đặt nội khí quản, thở máy cần ni cấy chẩn đoán vi khuẩn sử dùng kháng sinh hợp lý

5.TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG – Chẩn đoán ngộ độc nặng khi:

– Biết chắn bệnh nhân uống số lƣợng lớn clo hữu + Có biến chứng co giật, mê, loạn nhịp, trụy mạch, sặc phổi

+ Có suy hơ hấp tiến triển

+ Có tổn thƣơng tạng kèm: viêm gan nhiễm độc cấp, hoại tử tế bào gan,

PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ RẮN CẠP NIA CẮN 1. ĐẠI CƢƠNG

- Rắn độc cắn cấp cứu thƣờng gặp lúc, nơi Ở Việt Nam phát có 60 lồi rắn độc, nhiên loài rắn cạp nia số loài rắn độc Các loài rắn cạp nia thƣờng gây nhiễm độc rắn cạp nia miền Bắc (Bungarus multicinctus) và rắn cạp nia miền Nam (Bungarus candidus).

- Hầu hết trƣờng hợp bị rắn cạp nia cắn bị liệt dẫn tới suy hô hấp tử vong khơng đƣợc nhanh chóng đƣa tới sở y tế gần để cấp cứu, điều trị kịp thời, tích cực với biện pháp cấp cứu, hồi sức, đặc biệt thở máy Huyết kháng nọc rắn đặc hiệu giúp bệnh nhân nhanh chóng tự thở bỏ máy, rút ngắn đáng kể thời gian nằm viện giảm biến chứng

2.CHẨN ĐOÁN 2.1. Lâm sàng

a. Tại chỗ

- Thƣờng khơng có dấu hiệu gì, đơi nhìn thấy vết móc nhỏ nhƣ đầu kim

- Tại chỗ vết cắn không phù nề, không hoại tử Khơng thấy móc độc móc độc rắn cạp nia nhỏ

b. Toàn thân

- Thời gian ủ bệnh: thƣờng vòng vài sau bị cắn, bệnh nhân bắt đầu bị liệt cơ, theo thứ tự từ vùng đầu mặt cổ, liên sƣờn, hoành cuối chi Khi hồi phục thƣờng chi nơi hồi phục trƣớc

nhƣ buồn ngủ, thƣờng cuối sụp mi hồn tồn, khơng mở đƣợc mắt Tuy nhiên, bệnh nhân không nhắm kín đƣợc mắt nên dễ bị khơ giác mạc, bến chứng viêm, loét giác mạc mắt không đƣợc vệ sinh đóng kín hai bờ mi - Đồng tử dãn tối đa, tồn lâu suốt trình nằm viện nhƣ đồng tử không co chiếu đèn (mất phản xạ ánh sáng) dấu hiệu đặc trƣng gặp rắn cạp nia cắn

- Liệt vận nhãn: bị liệt, nhãn cầu hạn chế vận động bất động - Đau họng, nói khó há miệng hạn chế, khó nuốt dẫn tới ứ đọng đờm rãi dấu hiệu liệt hầu họng thƣờng xuất chủ yếu BN bị rắn cạp nia cắn Đây dấu hiệu đƣợc bác sỹ lâm sàng ý yếu tố định cho định đặt NKQ

- Liệt liên sƣờn, hoành: thƣờng gặp, gây suy hô hấp Suy hô hấp nguyên nhân dẫn đến tử vong thƣơng tổn nặng lên cho BN rắn cạp nia cắn

- Liệt chi: liệt đối xứng hai bên, chi nơi liệt cuối nhiều trƣờng hợp vận động nhẹ giúp cho việc giao tiếp bệnh nhân thày thuốc, ngƣời nhà

- Tri giác: độc tố rắn cạp nia gây độc với thần kinh ngoại biên, bệnh nhân bị liệt hoàn toàn biểu giống hôn mê sâu não nhƣng thực tế bệnh nhân tỉnh táo nhận thức thứ xung quanh đƣợc hỗ trợ hơ hấp đầy đủ

- Tim mạch: thƣờng có nhịp nhanh xoang, tăng huyết áp

- Tiêu hóa: bệnh nhân có giảm nhu động ruột, dễ bị táo bón

- Tiết niệu: thƣờng có cầu bàng quang, lƣợng nƣớc tiểu tăng lƣợng natri đƣợc đào thải qua nƣớc tiểu tăng

- Da niêm mạc: có vã mồ hơi, da lạnh

- Cơ: thƣờng có đau cơ, đau toàn thân, tăng cảm giác đau Bệnh nhân bị liệt mềm nằm bất động nhƣng gặp tiêu vân có thƣờng tiêu vân mức độ nhẹ

2.2. Cận lâm sàng

- Ngồi xét nghiệm thơng thƣờng nhƣ: cơng thức máu, sinh hoá máu (urê, creatinin, AST, ALT,CK CKMB )

- Điện giải máu điện giải niệu: đặc biệt natri máu natri niệu, cần ý xét nghiệm thƣờng xuyên, tùy theo mức độ xét nghiệm từ 1-3 lần/ngày Thƣờng gặp hạ natri máu Hạ natri máu nặng xuất từ ngày thứ nhất, thƣờng rõ từ ngày thứ nặng vào ngày thứ 3-5

- Chụp xquang phổi, chụp cắt lớp não bệnh nhân liệt toàn thân để phân biệt với hôn mê bệnh lý não

- Điện tâm đồ: nhịp nhanh xoang, khơng có biểu tăng gánh thất trái (phân biệt tăng huyết áp xuất rắn cạp nia cắn với tăng huyết áp có từ trƣớc)

4.ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc điều trị

thở máy Lƣu ý đảm bảo hô hấp trình vận chuyển

- Điều trị triệu chứng, điều trị hỗ trợ: biện pháp cấp cứu, hồi sức, đặc biệt đặt nội khí quản, thở máy điều trị triệu chứng khác, phòng điều trị biến chứng liệt, hạn chế vận động, thở máy kéo dài

- Dùng huyết kháng nọc rắn cạp nia: điều trị tối ƣu, rút ngắn thời gian thở máy thời gian nằm viện, hạn chế đƣợc biến chứng

4.2 Điều trị cụ thể

a. Sơ cứu: Trƣờng hợp biết đƣợc rắn cạp nia cắn

- Mục tiêu sơ cứu: Làm chậm hấp thu nọc độc tuần hoàn hệ thống, giúp kéo dài thời gian bệnh nhân chƣa bị liệt tới đƣợc sở y tế gần Cấp cứu hô hấp bệnh nhân bị liệt, suy hơ hấp để đảm bảo tính mạng bệnh nhân thời gian vận chuyển

- Động viên bệnh nhân yên tâm, đỡ lo lắng Kỹ thuật băng ép bất động: Vết cắn chân, tay

- Dùng băng rộng khoảng -10 cm, nên dài 4-5 m với ngƣời lớn, băng chun giãn, băng vải, tự tạo từ khăn, quần áo Cởi đồ trang sức chân, tay bị cắn Khơng cố cởi quần áo thấy khó, băng đè lên quần áo Thực theo bƣớc sau (theo thứ tự từ xuống dƣới)

Kết hợp biện pháp khác đƣờng vận chuyển bệnh nhân đến bệnh viện: Nếu bệnh nhân khó thở: hỗ trợ hơ hấp theo điều kiện chỗ, hà thổi ngạbóp bóng ambu qua mask đặt nội khí quản sau bóp bóng thở máy

- Nếu khơng có băng to nhƣ không đảm bảo làm kỹ thuật băng ép bất động, ga rơ tĩnh mạch (chú ý khơng ga rơ động mạch gây thiếu máu, nguy tổn thƣơng đoạn chi)

- Trích rạch, nặn máu, rửa vết cắn: sau băng ép garo tĩnh mạch, chích, rạch da, nặn máu dƣới vòi nƣớc chảy chậu nƣớc sạch, ý rạch dài không 1cm sâu không 0,5cm, đƣờng rạch dọc theo trục chi

- Vận chuyển: không để bệnh nhân tự lại, để vùng bị cắn thấp vị trí tim, nhanh chóng vận chuyển bệnh nhân tới sở y tế gần có điều kiện đặt nội khí quản bóp bóng thở máy

- Các biện pháp không khuyến cáo: thời gian tìm thày lang thuốc chờ đợi tác dụng biện pháp này, gây điện giật, đắp loại thuốc y học dân tộc, hoá chất lên vết cắn, sử dụng đá chữa rắn cắn, chƣờm lạnh vết cắn (chƣờm đá)

- Nếu bệnh nhân khó thở: gọi cấp cứu nhân viên y tế nơi gần nhất, hơ hấp nhân tạo, hà thổi ngạt, bóp bóng ơxy qua mask ống nội khí quản (tuỳ theo điều kiện chỗ)

 Điều trị triệu chứng, điều trị hỗ trợ:

- Đặt NKQ, thở máy kiểm soát thể tích áp lực kết hợp biện pháp phịng chống xẹp phổi

- Truyền dịch: Hạn chế dịch truyền khơng có định bù dịch

- Theo dõi natri máu lần/ngày để phát kịp thời hạ natri máu Điều trị hạ natri máu dung dịch natriclorua 2% (phác đồ dƣới đây)

dụ bisoprolol, atenolol, propranolol,…

- Phòng điều trị viêm phổi bệnh viện

- Chăm sóc mắt: bệnh nhân thở máy: từ vào phải rửa mắt natri clorua 0,9%, băng mắt đảm bảo hai bờ mi khép kín, nhỏ dầu A 3h/lần, tra kháng sinh có viêm giác mạc, kết mạc

- Phòng chống loét: lật trở bệnh nhân thƣờng xun 3h/lần, xoa bóp bị trí tỳ đè, nằm đệm chống loét,…

- Dinh dƣỡng: 35-40 Kcalo/kg/ngày  Dùng thuốc dự phòng:

+ Corticoid, dùng thuốc: prednisolone 50mg/lần, (trẻ em 0,5- 0,7mg/kg/lần), uống methylprednisolone 40mg/lần (trẻ em 0,5mg/kg/lần) tiêm tĩnh mạch Dùng vào thời điểm: 13 giờ, 07 01 trƣớc dùng HTKNR

+ Kháng histamin: diphenhydramine 10-20mg (trẻ em: 1,25mg/kg), tiêm bắp trƣớc dùng HTKN

 Theo dõi sát mạch, huyết áp, da, niêm mạc dâu hiệu dị ứng sau truyền HTKN

 Luôn sẵn sàng cạnh giƣờng dụng cụ thuốc cấp cứu phản vệ

 Cách dùng HTKN: Liều ban đầu 10 lọ, thử test cách pha 01 lọ với 100ml NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch, khơng có biểu dị ứng pha nốt lọ 200 ml NaCl 0,9% (5ml/kg cân nặng) truyền 60-90 phút, tối đa 30 lọ

5.TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

- Bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn không đƣợc dùng HTKNR cạp nia phải đƣợc đặt ống NKQ bắt buộc thở máy Thời gian điều trị trung bình bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn khơng đƣợc dùng HTKNR cạp nia 2-4 tuần Quá trình thở máy kéo dài kèm theo biến chứng bệnh nhân nằm điều trị thở máy kéo dài nhƣ: viêm phổi bệnh viện, viêm loét nằm lâu, suy dinh dƣỡng, tắc đờm ống NKQ, tụt ống NKQ, loét giác mạc,

ĐIỀU CHỈNH HẠ NATRI MÁU CHO BỆNH NHÂN RẮN CẠP NIA CẮN BẰNG DUNG DỊCH NATRICLORUA 2%

1.PHA 500 ML DUNG DỊCH NATRICLORUA 2%  Chai NaCl 9%o lọai 500ml rút 60ml

 Pha 12 ống NaCl 10% loại 5ml/ống (60ml) vào chai NaCl 9%o  Kết đƣợc 500ml dịch NaCl 2% có 170 mmol Na

2.PHA 1000 ML NATRICLORUA 2%

 Chai NaCl 9%o lọai 1000ml rút 120ml  Pha vào 24 ống NaCl 10% loại 5ml

 NaCl loại gói 10g: pha với 60ml nƣớc lọc bơm qua sonde cho uống lần/ ngày

4.ĐIỀU CHỈNH NATRI CHO BỆNH NHÂN RẮN CẠP NIA CẮN CÓ HẠ NATRI MÁU

 Na ≥ 130 mmol/l: muối ăn 10g chia bữa

 Na < 130 mmol/l: NaCl 2% truyền tĩnh mạch 80ml/giờ, muối ăn 10g/24h

 Nếu hạ Na cấp gây co giật: bù 500ml giờ, trì 80ml/h, muối ăn 10g/24, sau Na không đạt mục tiêu tăng tốc độ truyền NaCL 2% lên 100-120ml/giờ

 Na =130 mmol/l truyền trì NaCl 2% 40 ml/h, theo dõi điều chỉnh Na máu bình thƣờng

 Xét nghiệm natri máu natri niệu 24 có giảm natri máu

RẮN LỤC CẮN

1. ĐỊNH NGHĨA

Rắn lục cắn cấp cứu phải đƣợc theo dõi sát khoa hồi sức cấp cứu chống độc có máy thở có huyết kháng nọc rắn lục Dùng huyết kháng nọc rắn phƣơng pháp điều trị đặc hiệu

2 NGUYÊN NHÂN

Cho tới nay, theo tài liệu công bố, nƣớc ta có 19 lồi rắn lục đƣợc phát hiện, loài rắn lục tre (Cryptelytrops albolabris) gặp phổ biến nƣớc, rắn khô mộc (Protobothrops mucrosquamatus) phổ biến miền Bắc, rắn choàm quạp (Calloselasma rhodostoma) lại phổ biến miền Nam (đề cập riêng)

3.CHẨN ĐOÁN 3.1.Lâm sàng

Đặc điểm rắn cắn bệnh nhân Yêu cầu bệnh nhân gia đình bệnh nhân đem rắn (đã chết cịn sống) đến để nhận dạng Trƣờng hợp cần thông tin nhanh khơng cịn mẫu rắn sử dụng ảnh rắn cắn

giúp nhận dạng Chú ý không cố gắng bắt giết rắn, cẩn thận đầu rắn chết cắn ngƣời gây ngộ độc

Tại chỗ:

- Vết cắn: dấu móc độc biểu có dấu cách khoảng cm - Vài phút sau bị cắn sƣng tấy nhanh, đau nhức nhiều kèm theo chỗ cắn máu chảy liên tục không tự cầm

xuất huyết Sƣng to, đau nhức lan nhanh từ vết cắn đến gốc chi

- Có thể có bọng nƣớc, xuất huyết bọng nƣớc Có thể nhiễm khuẩn chỗ, hội chứng khoang

Tồn thân:

- Chóng mặt, lo lắng

- Tuần hồn: xuất tình trạng sốc máu: tụt huyết áp, da đầu chi lạnh ẩm, lơ mơ, thiểu niệu, vơ niệu Có thể có sốc phản vệ nọc rắn

- Huyết học: chảy máu tự phát chỗ, nơi tiêm truyền, chảy máu chân Chảy máu cơ, chảy máu tiêu hóa, tiết niệu, chảy máu âm đạo, chảy máu phổi, não

- Có thể có suy thận cấp 3.2. Cận lâm sàng

- Xét nghiệm nhanh xác định loại rắn độc

+ Nguyên lý: dựa nguyên lý hấp thụ miễn dịch gắn enzym + Mẫu bệnh phẩm: dịch vết cắn, máu, nƣớc tiểu bệnh nhân

- Xét nghiệm đông máu 20 phút giƣờng (theo WHO 2010): lấy máu cho vào ống nghiệm khơng có chống đơng (khơng đƣợc lắc nghiêng ống) sau 20 phút máu cịn dạng lỏng, khơng đơng xét nghiệm dƣơng tính, đồng nghĩa với chẩn đoán xác định rắn lục cắn gây rối loạn đơng máu, có định HTKN

- Cơng thức máu: tiểu cầu giảm, thiếu máu máu

- Xét nghiệm đông máu: tỷ lệ prothrombin giảm, IRN kéo dài, APTT kéo dài, fibrinogen giảm, D-dimer tăng

- Bilan thận: urê, creatinin, điện giải, protein (máu nƣớc tiểu), CK tăng - Điện tim, khí máu

4.ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc điều trị

Rắn độc cắn cấp cứu Bệnh nhân cần đƣợc sơ cứu thích hợp, vận chuyển nhanh chóng an tồn tới khoa Cấp cứu khoa Hồi sức chống độc Các bệnh nhân có chảy máu có xét nghiệm đơng máu 20 phút giƣờng dƣơng tính phải đƣợc điều trị huyết kháng nọc rắn lục đặc hiệu và/hoặc truyền máu chế phẩm máu

4.2Điều trị cụ thể

4.2.1.Sơ cứu rắn độc cắn

Sau bị rắn độc cắn cần tiến hành sơ cứu ngay, trƣớc vận chuyển bệnh nhân đến bệnh viện Có thể ngƣời khác giúp đỡ thân bệnh nhân tự làm

Mục tiêu sơ cứu

- Làm chậm hấp thu nọc độc tuần hồn hệ thống

- Bảo vệ tính mạng bệnh nhân, kiểm soát triệu chứng nguy hiểm xuất sớm ngăn chặn biến chứng trƣớc bệnh nhân đến đƣợc sở y tế

- Vận chuyển bệnh nhân cách nhanh nhất, an tồn đến sở y tế có điều kiện điều trị, có khả truyền chế phẩm máu có huyết kháng nọc đặc hiệu

− Động viên bệnh nhân yên tâm, đỡ lo lắng

− Không để bệnh nhân tự lại Bất động chi bị cắn nẹp (vì vận động chi co làm tăng vận chuyển nọc độc tuần hoàn hệ thống) Cởi bỏ đồ trang sức chi bị cắn gây chèn ép chi sƣng nề

− Tránh can thiệp vào vết cắn làm tăng nguy nhiễm trùng, tăng hấp thu nọc dễ chảy máu thêm

− Không uống đắp thuốc lên vết cắn

− Nếu đau nhiều: nạn nhân ngƣời lớn cho paracetamol uống tiêm tĩnh mạch

− Nếu dấu hiệu toàn thân hay chỗ nhiều, đặt đƣờng truyền tĩnh mạch ngoại vi (đặt xa chỗ cắn) để truyền dịch

− Nếu khơng có phƣơng tiện cấp cứu lƣu động phải chuyển nạn nhân khơng q nhiều để chờ sơ cứu

4.2.2. Điều trị bệnh viện

- Sát trùng chỗ, chống uốn ván (tiêm SAT), kháng sinh dự phòng - Điều trị HTKN đặc hiệu đƣợc định khi:

Hoàn cảnh đƣợc xác định nghi ngờ BN bị rắn lục cắn có dấu hiệu sau:

 Có vết cắn (1-2 răng), chảy máu chỗ sƣng nề, bầm tím vùng da xung quanh vết cắn

 Chảy máu bất thƣờng: chảy máu hệ thống tự phát

 RLĐM: xét nghiệm đông máu 20 phút giƣờng dƣơng tính, giảm prothrombin, INR, APTT, fibrinogen tiểu cầu giảm dƣới 100 x 109/l

 Sƣng đau lan rộng lên đến nửa chi bị rắn cắn vòng 48 Đánh giá BN đáp ứng tốt với HTKN đặc hiệu tình trạng lâm sàng cải thiện, đỡ đau đầu, buồn nôn, chảy máu chỗ tự cầm xét nghiệm đông máu sau trở bình thƣờng Nếu sau BN tiếp tục chảy máu sau cịn RLĐM định liều HTKN Chú ý đề phịng sốc phản vệ (nếu có phải xử trí theo phác đồ)

- Truyền máu bệnh nhân máu nhiều

- Truyền plasma tƣơi đông lạnh, tủa cryo, khối tiểu cầu có định - Truyền dịch nhiều, phịng suy thận cấp tiêu vân

- Chạy thận nhân tạo suy thận cấp tiêu vân nặng 5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

ONG ĐỐT

1.ĐẠI CƢƠNG

Ong thuộc họ cánh màng gồm họ chính:

 Họ ong vò vẽ bao gồm: ong vò vẽ, ong bắp cày, ong vàng  Họ ong mật gồm ong mật ong bầu

Bộ phận gây độc gồm túi nọc ngòi nằm phần bụng sau Ngịi ong mật có hình cƣa sau đốt ong bị xé rách phần bụng để lại ngòi ong da ong bị chết Ong vị vẽ ngịi ong trơn nên đốt nhiều lần

- - Liều độc: phụ thuộc nhiều vào loại ong số vết đốt

Mức độ nặng phụ thuộc vào loại ong, số nốt đốt vị trí đốt Ở ngƣời lớn bị ong vò vẽ đốt từ 30 vết đốt trở lên nặng, trẻ em bị từ 10 nốt đốt nặng

Tử vong ong đốt chiếm từ 40-100 ngƣời/ năm Mỹ nhƣng số thực tế cao Tử vong xảy sớm vòng đầu sốc phản vệ (chiếm từ 3-8% ngƣời bị ong đốt) tử vong muộn ngày sau độc tố nọc ong Ở Việt Nam ong mật thƣờng không gây tử vong độc tố

Việc xử trí sớm, tích cực tập trung vào việc truyền dịch, tăng cƣờng niệu làm giảm đƣợc mức độ nặng

2.NGUYÊN NHÂN

- Do tai nạn lao động, sinh hoạt, rừng bị ong đốt thƣờng ong đất, bắp cày, ong bò vẽ, ong vàng, độc tính cao

- Ni ong lấy mật lấy mật ong rừng thƣờng ong mật

- Do trẻ em trêu chọc, ném, phá tổ ong thƣờng ong vàng ong bò vẽ 3.CHẨN ĐỐN

a.Chẩn đốn xác định Triệu chứng lâm sàng - Tại chỗ:

Biểu hiện: đỏ da, đau buốt, ngứa, phù nề, đƣờng kính vài cm quanh chỗ đốt

Đau chói sau vài phút chuyển thành đau rát bỏng

Nốt ong châm hoại tử trắng, xung quanh có viền đỏ, phù nề, tổn thƣơng da tồn vài ngày đến vài tuần

Nếu bị nhiều nốt đốt gây phù nề toàn chi thân

Ong vào vùng hầu họng gây phù nề, co thắt quản gây khó thở cấp

Ong đốt vào vùng quanh mắt mi mắt gây đục màng trƣớc thuỷ tinh thể, viêm mống mắt, áp xe thuỷ tinh thể, thủng nhãn cầu, tăng nhãn áp

rối loạn khúc xạ

Các triệu chứng cục nặng vào 48-72 sau bị ong đốt kéo dài hàng tuần

 Tiêu vân xuất sau 24-48 dẫn đến vơ niệu tắc ống thận  Nọc ong châm thẳng vào mạch máu gây lên triệu chứng nhanh hơn, nặng

- Sẩn ngứa, mề đay, cảm giác nóng ran vịng vài sau đốt

 Xảy bị nhiều nốt đốt Nếu > 50 nốt, triệu chứng toàn thân biểu (rất khó phân biệt sốc độc tố nọc ong với phản vệ) sau vài ngày Bao gồm phù lan rộng, cảm giác bỏng da, vã mồ hôi, viêm kết mạc

 Tiêu hóa: Biểu buồn nơn, nơn, đau bụng, ỉa chảy Có thể gặp hoại tử tế bào gan bệnh nhân tử vong

 Tim mạch: giai đoạn đầu mạch nhanh, tăng huyết áp, nhồi máu tim sau tụt huyết áp, sốc

 Thần kinh: yếu cơ, mệt mỏi, chóng mặt, đau đầu, hôn mê co giật  Huyết học: tan máu, đái máu, giảm tiểu cầu, chảy máu nhiều nơi Lƣu ý chảy máu phổi não Có thể có rối loạn đơng máu kiểu đơng máu lan tỏa lịng mạch

 Thận: đái ít, nƣớc tiểu sẫm màu, chuyển từ màu hồng sang đỏ sẫm nâu đỏ vơ niệu nhanh chóng khơng điều trị kịp thời suy thận cấp thể vơ niệu tiến triển hoại tử ống thận thứ phát từ tiêu vân, tan máu từ thiếu máu thận; có góp phần chế miễn dịch Tuy nhiên amin giao cảm thành phần nọc ong gây co mạch, giảm tƣới máu thận, hoại tử ống thận với bít tắc ơng thận myoglobin hemoglobine đóng vai trị sở cho biện pháp điều trị niệu tích cực điều trị ong đốt

 Triệu chứng phản vệ: thƣờng xảy sau bị ong đốt vài phút đến vài tử vong thƣờng xảy đầu Sốc phản vệ chiếm từ 0,3-3 chí 8% trƣờng hợp ong đốt Biểu hiện:

- Phản ứng chậm

 Xuất nhiều ngày sau bị ong đốt (8-15 ngày)

 Phản ứng kiểu bệnh huyết kèm theo sốt, mề đay, đau khớp

 Phản ứng thần kinh kiểu Guillain Barré, hội chứng ngoại tháp, hội chứng màng não, bệnh não cấp

 Biểu thận : thận nhiễm mỡ, viêm cầu thận

 Xét nghiệm đánh giá mức độ nặng theo dõi diễn biến

- Công thức máu

- Sinh hoá: Urê, creatinin, điện giải đồ, đƣờng, CK tăng, CKMB, AST, ALT, bilirubin toàn phần, trực tiếp, gián tiếp, sắt huyết thanh, hồng cầu lƣới, coombs trực tiếp, gián tiếp

 Tổng phân tích nƣớc tiểu, myoglobin niệu

 Đơng máu Khi có tổn thƣơng gan rối lọan đơng máu cần làm đơng tồn lần/ngày

 Điện tim  XQ tim phổi ĐIỀU TRỊ:

Khơng có thuốc điều trị đặc hiệu, chủ yếu điều trị triệu chứng

- Giảm phù nề: prednisolon 40-60 mg uống lần methylprednisolon 40mg tiêm tĩnh mạch 1-2 lần/ngày, giảm liều dần theo nguyên tắc ”vuốt đuôi” 3-5 ngày

 Nếu bị sốc phản vệ điều trị theo phác đồ xử trí sốc phản vệ:

+ Quan trọng nhanh chóng tiêm bắp addrenalin ngƣời lớn 0,3- 0,5 mg, trẻ em: 0,01 mg/kg; trẻ nặng > 50 kg liều tối đa lần0,5 mg, nhắc lại sau -15 phút cần Nếu tiêm bắp lần mà HA thấp pha

truyền với liều từ 0,1-1 mcg/kg/phút chỉnh liều để đạt HA mong muốn + Cho thở oxy 8-10l/ph, suy hô hấp cần dặt nội khí quản, thở máy + Đặt bệnh nhân nằm thẳng đầu thấp

+ Truyền dịch: natriclorua 0,9% nhanh 20 ml/kg trong, đánh giá lại, truyền lại cần

+ Abuterol: khí dung co thắt phế quản liều 0,15 mg/kg (tối thiểu 2,5 mg) pha vào ml nƣớc muối, khí dung nhắc lại cần

+ Kháng H1: Dimedrol ống 10 mg (diphenylhydramin): mg/kg TB TM (tối đa 40 mg)

+ Kháng H2: Omeprazol 80 mg TM (hoặc famotidin 20mg TM) + Solumedrol mg/kg (tối đa 125 mg)

 Phòng suy thận cấp:

Bài niệu tích cực biện pháp điều trị ong đốt hiệu

 Nhẹ: Cho bệnh nhân uống nhiều nƣớc, 2000-3000ml nƣớc/24 giờ, sau bị ong đốt bệnh nhân tỉnh táo, nên dùng dung dịch ORESOL

 Nặng: có tụt huyết áp, bị > 10 nốt đốt: Tăng cƣờng thải độc phƣơng pháp niệu tích cực (xem chẩn đốn xử trí chung với ngộ độc cấp)

- Lọc máu:

 Nếu niệu tích cực, lợi tiểu không kết quả, suy thận, cho chạy thận nhân tạo ngắt quãng

 Ngƣời lớn bị ong vò vẽ đốt > 50 nốt, trẻ em bị đốt > 30 nốt có biểu ngộ độc nọc ong, định lọc máu liên tục CVVH máu sớm tốt để loại bỏ nọc ong tránh đƣợc vịng xoắn bệnh lý

 Khi có tan máu, vàng da, suy gan, suy thận, rối loạn đông máu xét định thay huyết tƣơng lọc máu liên tục

- Rối loạn đông máu, thiếu máu, giảm tiểu cầu: truyền huyết tƣơng tƣơi đông lạnh, hồng cầu khối, tiểu cầu theo tình trạng ngƣời bệnh

- Suy hô hấp: phù phổi cấp, chảy máu phổi: thở ôxy liều cao, thở máy không xâm nhập CPAP+PS, đặt nội khí quản, thở máy có PEEP

- Tiêm phòng uốn ván vùng ong đốt bị nhiễm bẩn (SAT 2000 đv tiêm dƣới da)

- Lấy ngòi ong khỏi da bệnh nhân: ong mật đốt, lấy sớm sau bị đốt - Dị ứng nhẹ (mày đay): uống tiêm kháng histamin, corticoid

NGỘ ĐỘC MẬT CÁ TRẮM, CÁ TRÔI

ĐẠI CƢƠNG

- Ở số vùng, ngƣời dân có thói quen sử dụng mật cá để chữa bệnh nghĩ mật cá có tác dụng nâng cao sức khoẻ, chữa đƣợc số bệnh mạn tính nhƣ hen phế quản, đau lƣng, viêm đại tràng Thực tế, loại mật cá trắm, cá trơi gây ngộ độc Ngƣời ta thƣờng nuốt sống túi mật pha với nƣớc, rƣợu Cá to khả gây ngộ độc nhiều Cá trôi nặng 0,5 kg uống mật cá gây suy thận cấp Mật cá trắm từ kg trở lên chắn gây ngộ độc gây tử vong không điều trị kịp thời

NGUYÊN NHÂN

Bệnh nhân tự uống với mục đích chữa bệnh nghĩ mật cá nâng cao sức khỏe

CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng lâm sàng

- Rối loạn tiêu hoá: biểu nhiễm độc, hai đến ba sau nuốt mật cá

+ Bệnh nhân buồn nôn, nôn + Đau bụng dội

+ Sau ỉa chảy, đơi có máu

- Đồng thời có dấu hiệu toàn thân: bệnh nhân mệt nằm liệt giƣờng, đau khắp ngƣời, chóng mặt, tốt mồ Mạch thƣờng không nhanh, chậm 50–60l/phút Huyết áp giai đoạn đầu giảm nơn ỉa lỏng, giai đoạn vơ niệu gặp tăng huyết áp

- Viêm ống thận cấp

Các dấu hiệu suy thận cấp xuất sớm, từ có rối loạn tiêu hố, bệnh nhân bắt đầu đái ít, có vơ niệu (nƣớc tiểu dƣới 300ml 24 đầu)

+ Nếu ngộ độc nhẹ: sang ngày thứ ba, thứ tƣ, lƣợng nƣớc tiểu tăng dần Suy thận cấp thể vô niệu chuyển thành thể suy thận cấp nƣớc tiểu bệnh nhân khỏi đƣợc khơng cần biện pháp xử trí đặc biệt

+ Nếu ngộ độc nặng: dấu hiệu suy thận cấp ngày nặng Có thể có hội chứng gan thận: AST tăng, ALT tăng, ure, creatinin máu tăng, ure niệu, creatinin niệu giảm Suy thận cấp thể hoại tử ống thận cấp tiến triển kinh điển qua giai đoạn :

Giai đoạn khởi đầu: thƣờng 24 - 48 đầu, nƣớc tiểu dần, bệnh nhân nặng xuất STC nhanh Nếu đƣợc điều trị kịp thời tránh tiến triển thành giai đoạn

Giai đoạn thiểu niệu (vô niệu): từ 1- tuần: thiểu niệu vơ niệu, phù, nặng phù tồn thân, tràn dịch đa màng, phù não, phù phổi cấp, toan chuyển hóa, tăng huyết áp, tăng kali gây loạn nhịp ngừng tim, hội chứng urê máu cao, thiếu máu

dần, urê creatinin niệu tăng dần Suy thận chuyển sang giai đoạn hồi phục Giai đoạn hồi phục: urê, creatinin máu giảm bình thƣờng nhƣng đái nhiều > lít/ngày, sức khoẻ dần hồi phục, tùy theo nguyên nhân, trung bình khoảng tuần

- Viêm tế bào gan cấp: kín đáo rõ, từ ngày thứ ba trở + Da củng mạc mắt vàng dần, gan to

+ AST, ALT tăng

+ Đa số trƣờng hợp tổn thƣơng tế bào gan thƣờng nhẹ, không gây tử vong Nhƣng bệnh nhân có hội chứng gan thận yếu tố tiên lƣợng nặng viêm ống thận cấp đơn

- Nguyên nhân tử vong: phù phổi cấp, phù não, tăng kali máu 3.1. Xét nghiệm

- Công thức máu

- Hóa sinh: ure, creatinin, đƣờng, điện giải đồ, CK, CKMB, AST, ALT, GGT, phosphatase kiềm, bilirubin, bilan viêm gan virus có tổn thƣơng gan

 Urê máu tăng dần  Creatinin máu tăng cao

 Urê niệu giảm: – 5g/l, với lƣợng nƣớc tiểu 24 ít: 100 – 200ml

 Rối loạn nƣớc điện giải, đặc biệt là: K máu giảm (lúc đầu nơn, ỉa chảy) sau tăng (suy thận), natri máu bình thƣờng hay giảm (ứ nƣớc tế bào), pH máu giảm, dự trữ kiềm giảm

ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc

- Loại trừ chất độc khỏi thể - Điều trị suy thận cấp

+ Điều chỉnh nƣớc, điện giải, kiềm toan + Lợi tiểu

+ Lọc thận

Nếu bệnh nhân đến sớm: gây nôn rửa dày

Điều trị suy thận cấp: Khi có suy thận cấp, việc xử trí giống nhƣ trƣờng hợp suy thận khác

- Điều chỉnh nƣớc, điện giải kiềm toan

+ Điều trị sớm, khẩn trƣơng tốt, tốt vài đầu

+ Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, truyền dịch natriclorua 0,9%, glucose 5%, ringer lactate để đảm bảo áp lực tĩnh mạch trung tâm – 10cmH2O, theo dõi nƣớc tiểu theo cho lợi tiểu furosemide để trì nƣớc tiểu 200ml/giờ

- Furosemid ống 20mg tiêm tĩnh mạch: dùng bù đủ dịch, 20 – 40mg TMC, khơng đạt tăng 80-200mg/lần Liều tối đa 2000mg/24giờ Tuy nhiên, furosemid thƣờng có tác dụng vài đầu sau vô niệu

- Ngừng niệu tích cực áp lực tĩnh mạch trung tâm > 12cmH2O, không đáp ứng với test furosemid 200mg/lần tiêm tĩnh mạch

- Tăng kali máu >6mEq/l dẫn đến loạn nhịp ngừng tim gây tử vong Xử trí tăng kali máu nặng chờ lọc máu thận: Calci

gluconate 10%: 1ml/kg TMC 3-5 phút Natribicarbonate: 1-2 mEq/kg truyền TM nhanh

Insulin: 0,1 UI/kg pha với Glucose 10% (1ml/kg) truyền thụt trực tràng, nhắc lại liều cần sau

- Toan chuyển hoá nặng: điều trị pH <7,15 HCO3- < mEq/l - Theo dõi chặt chẽ lƣợng nƣớc vào, 24

- Các tổn thƣơng gan thƣờng nhẹ, hồi phục tự nhiên, khơng cần biện pháp xử trí đặc biệt

- Chỉ định thận nhân tạo:

+ Thừa dịch (bằng chứng phù phổi không đáp ứng với lợi tiểu tăng huyết áp, tăng cân, phù)

+ Tăng kali máu nặng

+ Toan chuyển hóa khơng đáp ứng với điều trị thông thƣờng

+ Vô niệu, furosemide không kết quả, creatinin máu 500 mol/L

+ Urê máu > 100-150mg/dl tốc độ urê máu tăng nhanh Dấu hiệu tăng urê máu cao: ngủ gà, co giật, rung giật cơ, tràn dịch màng tim …

+ Ngộ độc nặng (cá trắm 5kg) đƣợc đƣa đến sớm, ngày đầu + Điều trị hỗ trợ triệu chứng khác bệnh nhân: giảm tiết dịch

NGỘ ĐỘC NẤM ĐỘC I/ KHÁI NIỆM VỀ NẤM ĐỘC

a) Định nghĩa

Nấm độc lồi nấm có chứa độc tố gây ngộ độc cho thể ngƣời động vật ăn phải

b) Phân loại nấm độc

- Phân loại theo độc tố, nấm độc gồm nhóm:

+ Amatoxin (Cyclopolypeptid): Amanita verna, A virosa, A phalloides, Galerina autumnalis, Lepiota brunneoincarnata,

+ Gyromitrin (Monomethylhydrazin): Gyromitra esculenta, G infula, + Orellanin: Cortinarius orellanus, C speciosissimus, C Splendens, + Muscarin: Inocybe fastigiata, Clitocybe dealbata,

+ Ibotenic Acid Muscimol: Amanita muscaria, A pantherina, + Coprin: Coprinus atramentarius, Coprinus disseminatus,

+ Psilocybin Psilocin: Các loài nấm thuộc chi Psilocybe, Panaeolus, Conocybe Gymnopilus

- Phân loại nấm độc theo thời gian tác dụng:

+ Nấm độc tác dụng chậm: Các triệu chứng xuất muộn, thƣờng đến 40 (trung bình 12 giờ) sau ăn nấm thƣờng gây chết ngƣời Ví dụ: Amanita verna, Amanita virosa, Amanita phalloides, Tỷ lệ tử vong tính chung khoảng 50% cao

+ Nấm độc tác dụng nhanh: Các triệu chứng xuất trƣớc sau ăn nấm Ví dụ: Inocybe fastigiata, Chlorophyllum molybdites Thƣờng bệnh nhân hồi phục tốt đƣợc áp dụng kịp thời biện pháp cấp cứu hồi sức

1.NGUYÊN NHÂN NGỘ ĐỘC

- Ngộ độc nấm xảy chủ yếu ngƣời dân không nhận dạng đƣợc nấm độc nên hái nấm dại rừng nấu ăn Đã xảy vụ ngộ độc số địa phƣơng mua phải nấm độc hái rừng đem bán chợ

- Trẻ em bú sữa mẹ bị ngộ độc mẹ bị ngộ độc nấm có amatoxin Nhƣ xảy Hà Giang

2.CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC NẤM

2.1 Chẩn đốn xử trí ngộ độc nấm có chứa amatoxin

Nấm độc có chứa amatoxin gặp chi nhƣ Amanita, Galerina, Lepiota Tại Việt Nam, nấm độc có chứa amatoxin thƣờng gây ngộ độc nấm độc tán trắng (Amanita verna), nấm độc trắng hình nón (Amanita virosa) Độc tố nấm amanitin (amatoxin) bền với nhiệt có độc tính cao Chỉ cần ăn mũ nấm chết ngƣời Các vụ ngộ độc gây chết ngƣời số tỉnh phía Bắc Việt Nam hai loài nấm gây nên Thƣờng xảy vào mùa xuân

a) Chẩn đoán xác định ngộ độc nấm có có chứa amatoxin - Lâm sàng:

+ Các triệu chứng xuất muộn (từ đến 24 giờ, thƣờng 10 - 12 sau ăn nấm) gồm: đau bụng, nôn, ỉa chảy nhiều lần toàn nƣớc giống nhƣ bệnh tả Trƣờng hợp ngộ độc nặng trụy tim mạch Giai đoạn kéo dài – ngày + Tiếp theo giai đoạn hồi phục giả tạo (hết triệu chứng rối loạn tiêu hóa đầu tiên) Giai đoạn kéo dài - ngày Ở bệnh nhân hết đau bụng, ỉa chảy, nôn mửa Bệnh nhân cảm thấy nhƣ khỏi bệnh Thực tế tổn thƣơng gan bắt đầu biểu xét nghiệm

+ Giai đoạn suy gan, suy thận (thƣờng ngày thứ - sau ăn nấm): Vàng da, xuất huyết, giảm tiểu vô niệu, hôn mê Tử vong xảy (từ ngày thứ đến 16, thƣờng tử vong ngày thứ - sau ngộ độc) suy gan, suy thận

- Cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm máu: công thức máu thấy cô đặc máu lúc đầu nƣớc, giai đoạn sau giảm tiểu cầu, thiếu máu chảy máu Mất điện giải lúc đầu nôn, ỉa chảy AST, ALT, billirubin tăng cao, urê creatinin tăng, glucose giảm, tỷ lệ Protrombin giảm, INR tăng, thời gian máu đơng, máu chảy tăng Khí máu thấy toan chuyển hóa, có tăng lactat, NH3 máu tăng suy gan

+ Nhận dạng nấm độc: nấm độc tán trắng (Amanita verna), nấm độc trắng hình nón (Amanita virosa) rất giống có màu trắng tinh khiết (mũ, phiến, cuống có màu trắng), có vịng cuống dạng màng, gốc phình dạng củ, có bao gốc hình đài hoa

tính (nếu có mẫu nấm tƣơi mang theo) Nếu khơng có hộp test cắt miếng giấy báo (phải dùng giấy báo giấy báo giấy thơ có chứa lignin), sau lấy miếng mũ nấm ép xuống mảnh giấy báo cho dịch nấm thấm ƣớt giấy Tiếp theo hong khô giấy sau giỏ – giọt acid clohydric (HCl) đặc lên vị trí có dịch nấm khô Chờ 15 – 20 phút, chỗ giỏ HCl chuyến sang màu xanh lam test dƣơng tính (nấm có amatoxin)

b)Chẩn đốn phân biệt

- Ngộ độc nấm có chứa gyromitrin orellanin - Ngộ độc độc tố nấm mốc aflatoxin

- Ngộ độc chất gây tổn thƣơng tế bào gan: CCl4, paracetamol, - Viêm gan virus rƣợu

c) Điều trị ngộ độc nấm có amatoxin

+ Khơng cần gây nơn rửa dày triệu chứng xuất muộn Chỉ gây nôn rửa dày phát sớm (sau ăn 1-2 giờ)

+ Cho uống than hoạt đa liều (3 - giờ/1 lần) Ngƣời lớn trẻ em uống liều 0,5g/kg thể trọng Than hoạt dùng 3-4 ngày

+ Silibinin: liều ban đầu 5mg/kg, truyền tĩnh mạch, sau 20mg/kg/ngày, truyền liên tục ngày Dùng ngày tới cải thiện lâm sàng Tác dụng tốt tỷ lệ tử vong, đặc biệt đƣợc dùng sớm vòng 24 sau ăn nấm

+ Nếu khơng có silibinin dùng silymarin: 50-100mg/kg, tối đa 2g/lần, bệnh nhân dung nạp tăng dần tối đa 10g/ngày

+ N acetylcystein: Liều ban đầu 150mg/kg, pha 200ml, truyền TM giờ, sau 50mg/kg, pha truyền TM giờ, sau 6,25mg/kg/h 20 Trƣờng hợp bệnh nhân có suy gan truyền liều 6,25mg/kg/h tới triệu chứng hôn mê gan cải thiện INR<2

+ Penicilin G : ngƣời lớn 300.000-1000.000 đơn vị/kg thể trọng, trẻ em 100.000-400.000đơn vị/kg, tổng liều không 24 triệu đơn vị/ngày, pha truyền tĩnh mạch liên tục ngày, dùng ngày Có thể kết hợp penicilin với cimetidin vitamin C:

Cimetidin: Ngƣời lớn uống liều 400 mg x lần/ngày x ngày Trẻ em: liều 10 mg/kg thể trọng x lần/ngày x ngày

Vitamin C: 3g/ngày, truyền tĩnh mạch lâm sàng cải thiện

+ Bồi phụ nƣớc điện giải tích cực, natri clorua 0,9% Ringer lactat Lƣợng dịch truyền theo mức độ ngộ độc tình trạng thận đáp ứng với thuốc lợi tiểu

+ Furosemid (Lasix): cho bù đủ dịch, để đảm bảo nƣớc tiểu ml/kg/giờ 3-5 ngày đầu, sau đảm bảo thể tích nƣớc tiểu theo cân dịch chức thận

+ Theo dõi đƣờng máu truyền glucose ƣ u trƣơng để chống hạ đƣờng huyết

+ Theo dõi điều chỉnh rối loạn điện giải K+, Na+, Cl- , điều chỉnh nhiễm toan máu natri bicarbonat

+ Điều trị có rối loạn đơng máu có biểu xuất huyết:

thủ thuật

+ Điều trị phù não:

Tƣ fowler 30 độ Manitol: truyền tĩnh mạch

Đặt nội khí quản thở máy cần + Suy thận: thận nhân tạo sớm

+ Lọc máu qua cột lọc than hoạt: có hiệu loại bỏ amatoxin đƣợc định vòng 24 đầu

+ Thay huyết tƣơng gan nhân tạo: suy gan nặng, rối loạn đông máu PT <20% không đáp ứng với truyền huyết tƣơng tƣơi; tiền hôn mê hôn mê gan chờ ghép gan

+ Đặt sonde ống mật chủ hút dẫn lƣu mật: thực qua nội soi dày tá tràng, cần thực sớm, hút dẫn lƣu dịch mật (có chứa amatoxin) liên tục ngồi

+ Ghép gan: mê gan có dấu hiệu tiên lƣợng nặng

Chú ý: Tất ngƣời khác ăn nấm với bệnh nhân phải đƣợc đánh giá để xử trí kịp thời Các bệnh nhân có triệu chứng tiêu hóa phải giữ lại bệnh viện có điều kiện cấp cứu hồi sức tốt thuốc giải độc để điều trị nhanh chóng tích cực lúc bệnh nhân chƣa có triệu chứng lâm sàng khác Cần cho ngƣời nhà lấy mẫu nấm ăn mang tới sở điều trị để nhận dạng thử test phát nhanh amatoxin

c) Tiên lƣợng biến chứng

- Tiên lƣợng: Phụ thuộc đƣợc điều trị sớm hay muộn Nếu điều trị muộn tế bào gan bị hoại tử hàng loạt, xuất suy gan nặng tỉ lệ tử vong cao

- Biến chứng: suy gan cấp, suy thận, xuất huyết, phù não, mê 2.2Chẩn đốn điều trị ngộ độc nấm có chứa muscarin

Nhóm nấm có chứa muscarin thƣờng gặp loài nấm thuộc chi Inocybe chi Tại Việt Nam xảy số vụ ngộ độc nấm nấm mũ khía nâu xám Inocybe fastigiata gây nên

a) Chẩn đoán xác định ngộ độc nấm có chứa muscarin - Lâm sàng:

Triệu chứng xuất vòng 15 phút đến vài sau ăn nấm với triệu chứng cƣờng phó giao cảm hệ M-cholinergic gồm:

+ Tăng tiết tuyến: Chảy mồ hôi nhiều, sùi bọt mép, chảy nƣớc mắt + Co đồng tử, khó nhìn, mắt mờ

+ Buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa chảy

+ Khó thở dạng hen (do co thắt khí phế quản tăng tiết đƣờng hơ hấp) + Tăng tiểu, đái khơng tự chủ, đơi cảm thấy đau tiểu tiện

+ Nhịp tim chậm, huyết áp hạ (lúc đầu nhịp tim nhanh, huyết áp tăng sau nhịp tim chậm, huyết áp hạ)

+ Co giật toàn thân (trƣờng hợp nặng thiếu oxy não) + Tử vong xảy suy hô hấp cấp

- Cận lâm sàng:

hình nón đến hình chng, đỉnh nhọn, có sợi tơ màu từ vàng đến nâu toả từ đỉnh mũ xuống mép mũ nấm Khi già mép mũ nấm xẻ thành mảnh riêng rẽ Phiến nấm lúc non màu trắng già trở nên màu xám màu nâu Cuống nấm: Chân khơng phình dạng củ, khơng có vịng cuống Màu cuống từ trắng đến vàng

b)Chẩn đoán phân biệt

- Ngộ độc thuốc trừ sâu lân hữu (phospho hữu cơ) carbamat - Ngộ độc thuốc ức chế enzym cholinesterase: prostigmin, polstigmin, c) Điều trị

- Nguyên tắc điều trị:

+ Hạn chế hấp thu tăng đào thải độc tố muscarin + Điều trị đặc hiệu

+ Duy trì chức sống điều trị triệu chứng - Điều trị cụ thể:

+ Gây nôn bệnh nhân chƣa nôn (đến sớm) Rửa dày

+ Cho uống than hoạt tính với liều g/kg thể trọng kèm sorbitol 2g/kg + Điều trị đặc hiệu: liều lƣợng, cách dùng (xin xem ngộ độc carbamat)

+ Theo dõi hô hấp, cần cho thở oxy, thở máy (hiếm cần)

+ Truyền dịch: Natri clorua 0,9% Ringer lactat theo CVP, số lƣợng dịch qua nôn, ỉa chảy

+ Điều trị triệu chứng:

Nếu có co giật: Tiêm tĩnh mạch diazepam 10 mg, tiêm nhắc lại hết co giật

Nếu truỵ tim mạch: truyền dịch, dùng thuốc vận mạch

Hầu hết trƣờng hợp ngộ độc nấm chứa muscarin khỏi bệnh sau - ngày điều trị

c) Tiên lƣợng

Tiên lƣợng nhìn chung tốt ngộ độc nấm có chứa muscarin có thuốc điều trị đặc hiệu Tử vong xảy ngƣời bị ngộ độc vùng sâu, vùng xa không kịp đến sở y tế

1.1 Chẩn đoán điều trị ngộ độc nấm có chứa psilocybin psilocin

Nấm độc có chứa psilocybin psilocin gây rối loạn tâm thần bao gồm nhiều loài thuộc chi.Tại số tỉnh Việt Nam có số vụ ngộ độc nấm Psilocybe cubensis Panaeolus cyanescens

a) Chẩn đoán xác định - Lâm sàng:

Triệu chứng xuất vòng 20 đến 60 phút sau ăn nấm Triệu chứng biểu tối đa thời điểm 1,5 giảm dần từ đến 12

+ Các triệu chứng rối loạn thần kinh tâm thần: Ảo giác thính giác, thị giác xúc giác

Nhận thức sai màu sắc, hình dáng đồ vật, khơng gian, thời gian Dị cảm da (cảm giác tê bì, ngứa, )

Có thể bị kích động, dữ, công ngƣời xung quanh, + Các triệu chứng khác:

Giãn đồng tử

Mạch nhanh, tăng huyết áp, tăng thân nhiệt

Có thể nôn mửa, đỏ mặt (nhất vùng quanh mắt), đái không tự chủ Yếu cơ, tăng phản xạ gân

Co giật, hôn mê (trƣờng hợp nặng) + Cận lâm sàng: Nhận dạng nấm độc

b)Chẩn đoán phân biệt

- Ngộ độc nấm có chứa acid ibotenic muscimol (nấm Amanita pantherina, Amanita muscaria )

- Ngộ độc cà độc dƣợc, chất gây rối loạn tâm thần c) Điều trị

- Nguyên tắc điều trị:

+ Hạn chế hấp thu tăng đào thải độc tố

+ Duy trì chức sống điều trị triệu chứng + Chăm sóc, kiểm sốt bệnh nhân chặt chẽ

- Điều trị cụ thể:

+ Chăm sóc, kiểm sốt bệnh nhân chặt chẽ

+ Khơng gây nơn, rửa dày khơng kiểm sốt đƣợc bệnh nhân + Cho uống than hoạt (1 g/kg thể trọng) kèm sorbitol

+ Bệnh nhân cần đƣợc nằm buồng yên tĩnh với ánh sáng cần đƣợc chăm sóc nhẹ nhàng, mềm mỏng, an ủi, vỗ để tránh lên kích động Trong phịng khơng đƣợc để đồ vật gây nguy hiểm cho bệnh nhân ngƣời xung quanh nhƣ dao, kéo, chai lọ thuỷ tinh,

+ Kiểm soát bệnh nhân chặt chẽ khơng cho bệnh nhân ngồi đề phịng ngã xuống vực, xuống giếng, ngã từ ban công tầng cao

+ Chống co giật, hƣng phấn mức: Tiêm TM diazepam – 10mg, tiêm nhắc lại hết triệu chứng Nếu khơng đỡ dùng phenobarbital, midazolam, propofol tĩnh mạch

+ Duy trì chức hơ hấp, tuần hồn điều trị triệu chứng

Thơng thƣờng bệnh nhân bị ngộ độc lồi nấm gây rối loạn tâm thần tự khỏi sau 12 – 24 với biện pháp cấp cứu hồi sức

2.3Chẩn đoán điều trị ngộ độc nấm có chứa độc tố gây rối loạn tiêu hóa Nấm độc có chứa độc tố gây rối loạn tiêu hố gồm nhiều lồi thuộc nhiều chi Agaricus, Amanita, Boletus, Omphalotus,… Các lồi nấm có loại độc tố khác nhƣng có đặc điểm chung gây rối loạn tiêu hoá Tại tỉnh miền Bắc Việt Nam, loài nấm gây rối loạn tiêu hóa thƣờng gây vụ ngộ độc nấm ô tán trắng phiến xanh (Chlorophyllum molybdites), nấm ma (Omphalotus nidiformis), nấm xốp thối (Russula foetens).

a) Chẩn đoán xác định - Lâm sàng:

Triệu chứng xuất từ 30 phút - sau ăn nấm gồm: + Buồn nôn nôn

+ Ỉa chảy (trừ nấm ma) + Mệt mỏi

Các triệu chứng rối loạn tiêu hoá kéo dài - ngày (tuỳ theo loài nấm số lƣợng nấm ăn) Những trƣờng hợp bị ngộ độc nặng xuất dấu hiệu nƣớc chất điện giải Tử vong truỵ tim mạch xảy không đƣợc điều trị, trẻ em

- Cận lâm sàng: Nhận dạng loài nấm độc

b)Chẩn đoán phân biệt

- Ngộ độc nấm có chứa amatoxin, nấm có chứa muscarin - Ngộ độc tác nhân khác gây rối loạn tiêu hóa khác c) Điều trị

- Nguyên tắc điều trị:

+ Hạn chế hấp thu tăng đào thải độc tố + Chống nƣớc chất điện giải

- Điều trị cụ thể:

+ Gây nơn (nếu bệnh nhân khơng có triệu chứng nơn) + Rửa dày

+ Cho uống than hoạt với liều 1g/kg thể trọng kèm sorbitol

+ Cho uống oresol truyền dịch (NaCl 0,9%) Ringer lactat Số lƣợng dịch truyền tuỳ theo mức độ ngộ độc

+ Theo dõi điều chỉnh rối loạn điện giải K+, Na+, Cl-, + Điều trị triệu chứng

NGỘ ĐỘC LÁ NGÓN 1. ĐẠI CƢƠNG

Cây ngón (ngón vàng, thuốc rút ruột) loại độc thƣờng mọc tự nhiên tỉnh miền núi, đặc biệt phía Bắc nƣớc ta Ngƣời dân, đặc biệt đồng bào dân tộc thƣờng sử dụng ngón để tự tử, dẫn tới ngộ độc nhiều ca tử vong

Lá ngón có độc tính cao, ngộ độc xuất nhanh, nặng dễ tử vong Việc xử trí cấp cứu địi hỏi kịp thời, khẩn trƣơng, tích cực, quan trọng kiểm sốt hơ hấp tốt, cắt co giật xử trí loạn nhịp tim

2. CHẨN ĐỐN a. Chẩn đoán xác định

Bệnh sử: bệnh nhân sau ăn loại rừng, vùng đƣợc biết có ngón

Lâm sàng:

 Tai mũi họng mắt:

 Giãn đồng tử, sụp mi (do liệt cơ), song thị, giảm thị lực  Khô miệng, khó nói, khó nuốt

 Tim mạch: Nhịp tim chậm

 Hơ hấp: Khó thở, suy hơ hấp liệt hô hấp  Thần kinh:

 Đau đầu, chóng mặt

 Co giật (khi ngộ độc nặng)

 Khít hàm, cứng cơ, yếu cơ, liệt  Da niêm mạc:

 Đã có thơng báo bệnh nhân bị viêm da sau cầm nắm rễ, hoa  Vã mồ hôi

Cận lâm sàng:

 Các xét nghiệm, thăm dị thơng thƣờng:

 Xét nghiệm máu: urê, đƣờng, creatinin, bilirubin, điện giải đồ (Na, K, Cl, Ca), GOT, GPT, CPK…

 Nƣớc tiểu: protein, hồng cầu, bạch cầu  Điện tim

 Xét nghiệm độc chất: Mẫu ngón bệnh nhân:

- Bệnh nhân gia đình mang đƣợc mẫu bệnh nhân ăn đến

- Xét nghiệm độc chất mẫu giúp nhận dạng xác định ngón a. Chẩn đoán phân biệt:

 Ngộ độc hoá chất gây co giật, thƣờng do:

Uống thuốc diệt chuột loại fluoroacetate, fluoroacetamide (thuốc diệt chuột loại hạt gạo hồng, ống nƣớc)

Thuốc diệt chuột loại tetramine (thuốc diệt chuột Trung Quốc, bột màu trắng)

Hóa chất trừ sâu clo hữu

Ngộ độc mã tiền: thƣờng ăn hạt uống rƣợu ngâm hạt mã tiền, hạt có hình dẹt, có mặt lõm Biểu giật tăng trƣơng lực tƣơng tự nhƣ ngón nhƣng khơng có liệt cơ, khơng có giãn đồng tử, khơng có loạn nhịp tim chậm

Ngộ độc cà độc dƣợc:

 Thƣờng sau ăn uống nƣớc sắc thuốc y học cổ truyền có cà độc dƣợc, trịn có gai

 Có đồng tử giãn nhƣng thƣờng khơng có liệt cơ, khơng co giật Nổi bật hội chứng anticholinergic: da khô, hồng đỏ, mạch nhanh, bụng chwớng, bí đái, nặng có sảng, kích thích

Rắn cắn (rắn cạp nong, cạp nia):  Có đồng tử giãn, liệt

 Sau bị rắn cạp nong, cạp nia cắn, liệt mềm, nặng nề tất cơ, kiểu lan xuống, liệt nhiều tuần, hạ natri máu Đồng tử giãn kéo dài nhiều tháng Có nhịp tim nhanh huyết áp thƣờng tăng

3. XỬ TRÍ 4.1. Nguyên tắc

 Phải đảm bảo chức sống ổn định, đặc biệt đảm bảo kiểm sốt hơ hấp, nhanh chóng cắt co giật, ổn định tuần hoàn trƣớc áp dụng biện pháp khác

 Xử trí sớm, tích cực, khẩn trƣơng 4.2. Các biện pháp cụ thể

4.2.1. Các biện pháp hạn chế hấp thu

a. Gây nôn:

- Tiến hành bệnh nhân ăn xong, bệnh nhân tỉnh, hợp tác Chỉ dùng biện pháp học (kích thích họng), khơng dùng thuốc gây nơn đến thuốc có tác dụng, bệnh nhân nơn bệnh nhân bị liệt hầu họng, co giật dễ sặc phổi

- Cho bệnh nhân uống nƣớc, thấy bắt đầu no gây nơn, tổng cộng 1-2 lít b. Rửa dày:

- Tiến hành bệnh nhân ăn ngón vịng

- Xử trí co giật, suy hơ hấp (nếu có) trƣớc, bệnh nhân rối loạn ý thức phải nằm nghiêng tƣ an tồn rửa, mê phải đặt nội khí quản bơm bóng chèn sau rửa dày

- Rửa 3-5 lít nƣớc pha muối thành nồng độ 0,5-0,9%, ấm c. Than hoạt:

- Dùng sau gây nôn rửa dày

- Không dùng co giật, suy hô hấp mê chƣa có ống nội khí quản

- Liều dùng g/kg cân nặng

4.2.2. Điều trị triệu chứng:

Sau bệnh nhân đƣợc xử trí theo bƣớc trên, cần theo dõi sát dấu hiệu co giật, nhịp tim chậm, liệt dẫn đến suy hô hấp Các biện pháp điều trị hỗ trợ quan trọng, khơng có thuốc giải độc đặc hiệu

- Đảm bảo đƣờng thở thơng thống (ngửa đầu, nhấc cằm, hút đờm rãi), thở ơxy cần bóp bóng mask với ôxy 100đ%

- Đặt nội khí quản cho bệnh nhân Bóp bóng qua nội khí quản với ơxy 100% thở máy

b. Co giật:

Bệnh nhân có tăng phản xạ gân xƣơng: diazepam tiêm bắp 10mg, theo dõi phản xạ gân xƣơng tăng trở lại, tiêm nhắc lại

Bệnh nhân co giật: Cắt go giật: Dùng thuốc đƣờng tĩnh mạch, khơng tiêm tĩnh mạch chi đƣợc tiêm tĩnh mạch bẹn, dùng đƣờng khác số trƣờng hợp đặc biệt (khi tiêm đƣợc tĩnh mạch, trẻ nhỏ không đặt đƣợc đƣờng tiêm/truyền tĩnh mạch ngay):

- Diazepam (Seduxen, Valium):

 Tiêm tĩnh mạch: ngƣời lớn 10mg/lần, trẻ em liều 0,2-0,5mg/kg/lần tiêm, tiêm tĩnh mạch, sau phút co giật tiêm nhắc lại tĩnh mạch, tổng tới 3-5 lần tiêm Tốc độ tiêm tối đa 5mg/phút

 Thụt trực tràng: không tiêm tĩnh mạch đƣợc có chế phẩm dạng thụt trực tràng Liều diazepam thụt trực tràng: ngƣời lớn 0,2mg/kg, trẻ em 0,5mg/kg

 Midazolam:

 Tiêm tĩnh mạch chậm: 30-100mcg/kg, nhắc lại cần

 Tiêm bắp: không tiêm đƣợc tĩnh mạch, liều trẻ em 0,2mg/kg (không 7mg)

 Nhỏ mũi: không tiêm đƣợc tĩnh mạch, liều trẻ em 0,2mg/kg

 Nhỏ miệng cung răng: liều trẻ em tuổi vị thành niên: 10mg

- Phenobarbital (Luminal): dùng diazepam không cắt đƣợc co giật  Ngƣời lớn: liều ban đầu 10-20mg/kg, pha loãng tiêm tĩnh mạch chậm tốc độ 25-50mg/phút (tiêm nhanh gây tụt huyết áp, ngừng thở), liều trì 100-200mg nhắc lại sau 20 phút, tĩnh mạch Chƣa xác định đƣợc liều tối đa, bệnh nhân trạng thái động kinh đƣợc dùng đến 100mg/phút đến hết co giật

 Trẻ em: liều ban đầu 15-20mg/kg, pha loãng, tiêm tĩnh mạch chậm Liều nhắc lại: sau 20phút, co giật chƣa hết tiêm nhắc lại 5-10mg/kg Liều tối đa: chƣa xác định đƣợc liều tối đa Trẻ em bị co giật kiểu trạng thái động kinh đƣợc dùng đến 30-120mg/kg 24 Ở trẻ nhũ nhi, liều ban đầu 20-30mg/kg, tiêm tĩnh mạch tốc độ không 1mg/kg/phút, liều nhắc lại 2,5mg/kg/lần, 12 giờ/lần, điều chỉnh liều theo đáp ứng bệnh nhân, liều tối đa trẻ nhũ nhi dung nạp đƣợc đƣợc báo cáo tới 20mg/kg/phút với tổng liều 30mg/kg

Gây mê, trì chống co giật: co giật nhiều tái diễn, dùng thuốc:

Trẻ em: tiêm tĩnh mạch 2-7mg/kg, trì truyền tĩnh mạch tuỳ theo tình trạng co giật Kết hợp bóp bóng mask + ơxy 100%, đặt nội khí quản, sau bóp bóng thở máy

Liều lớn dùng g cho trẻ nặng 12 kg khống chế đƣợc giật; sau chuyển sang dùng midazolam propofol; trẻ đƣợc cứu sống không di chứng

Midazolam: truyền tĩnh mạch, liều ban đầu 30-100mcg/kg, sau trì 20-200mcg/kg/ph, pha truyền với fentanyl

Propofol: ngƣời lớn: liều ban đầu 1-2mg/kg, tiêm tĩnh mạch chậm, trì tĩnh mạch 30-200mcg/kg/ph Trẻ em: 1-2mg/kg tĩnh mạch chậm, trì tĩnh mạch 2-5mg/kg/h

Theo dõi xử trí dùng thuốc chống co giật đƣờng tĩnh mạch:

- Bản thân co giật tồn thân dễ gây suy hơ hấp, tụt huyết áp Tiêm truyền thuốc chống co giật liều cao nhanh gây thở yếu, ngừng thở tụt huyết áp

- Chú ý theo dõi sát tình trạng hô hấp, huyết áp, mạch tri giác, chuẩn bị sẵn bóng ambu, oxy, hút đờm rãi, đƣờng truyền tĩnh mạch, thuốc vận mạch để xử trí

- Gây mê tĩnh mạch liên tục chống co giật phải kết hợp với đặt ống nội khí quản thở máy

d. Nhịp tim chậm: - Atropin:

 Ngƣời lớn: 0,5-1mg/lần, tiêm tĩnh mạch bơm qua nội khí quản, tiêm nhắc lại sau phút nhịp tim < 60 lần/ph Liều < 0,5mg ngƣời lớn gây nhịp chậm nghịch thƣờng

 Trẻ em: 0,02 mg/kg/lần,tiêm tĩnh mạch tiêm xƣơng, nhắc lại sau phút cần Mỗi lần tiêm không 0,5mg với trẻ nhỏ không 1mg/kg với trẻ lớn

 Bơm qua ống nội khí quản: liều tăng gấp 2-3 lần so với liều tiêm tĩnh mạch Pha lỗng với NaCl 0,9% 3-5ml để bơm lần

 Theo dõi không để liều gây khô đờm, tắc đờm, chƣớng bụng, kích thích vật vã

 Thuốc khác: Isuprel, adrenalin e. Tụt huyết áp:

- Thƣờng nƣớc, suy hơ hấp nặng kiểm sốt khơng tốt, dùng thuốc cắt co giật liều cao, tiêm nhanh

- Đáp ứng tốt với truyền dịch, thuốc vận mạch, đảm bảo hỗ trợ hô hấp đầy đủ f. Tiêu vân:

- Do bệnh nhân bị co giật, tăng trƣơng lực

- Truyền dịch, lợi tiểu Nếu co giật nhiều, lƣợng nƣớc tiểu dần, trở nên sẫm màu màu đỏ, CPK > 5000 đv/L, truyền dịch, dùng thuốc lợi tiểu (nếu cần) đảm bảo lƣu lƣợng nƣớc tiểu 40 ml/kg/h, theo dõi điều chỉnh để tránh rối loạn nƣớc, điện giải

4.2.3 Thuốc giải độc: cho tới chƣa có

4. TIÊN LƢỢNG VÀ BIẾN CHỨNG a Tiên lƣợng

 Suy hô hấp liệt co giật khơng đƣợc xử trí kịp thời dẫn tới tử vong nhanh Loạn nhịp tim gây tử vong

Bệnh nhân thƣờng có tiên lƣợng tốt, hồi phục sau vài ngày không chế đƣợc co giật bảo đảm hô hấp

b Biến chứng: biến chứng là: Suy hô hấp liệt cơ, co giật

Tiêu vân co giật

Viêm phổi hít: bị liệt cơ, rối loạn ý thức

NGỘ ĐỘC NỌC CÓC

1. ĐẠI CƢƠNG

Cóc gây độc tồn vịng đời nó, từ trứng, nịng nọc, cóc nhỏ, cóc trƣởng thảnh Tuyến độc cóc nằm bao phủ tồn ỏ da, ỏ tuyến mang tai Khi bị đe dọa cóc tăng áp lực tuyến phun nọc thành tia cách xa vài mét Độc tố cóc phức họp, thay đổi theo lồi nhƣng chủ yếu đƣợc chia thành hai nhóm: amin Trong chất bufodienolid bufotoxin có chế tác dụng giống nhƣ: digitalis Tăng kali máu dấu hiệu nặng yếu tố tiên lƣợng tử vong Bufotenin, dihidrobufotenin, bufotionin gây ảo giác Indolealkylamin có tác dụng gây ảo giác, co tử cung co thắt ruột

Nọc cóc đƣợc hấp thu tốt qua đƣờng tiêu hóa, nồng độ đỉnh đạt sau giờ, thể tích phân bố lớn (5-10l/kg), tăng lên ngƣời béo ngƣời già Nọc cóc chuyển hóa gan đào thải nguyên vẹn qua nƣớc tiểu thời gian bán thải từ 30-40 tăng lên bệnh nhân suy thận

2.NGUYÊN NHÂN

- Nhiễm độc tồn thân xảy ăn thịt cóc, gan trứng cóc, trẻ em liếm cóc, cầm cóc da bị tổn thƣơng hay ngậm cóc vào miệng Dùng thuốc cƣờng dƣơng có thành phần chiết xuất từ nọc cóc, có digitalis

- Khi da bị tổn thƣơng mà ta cầm cóc gây ngộ độc Nọc cóc phun vào mắt gây nguy hiểm

3.CHẨN ĐOÁN 3.1. Triệu chứng

kỳ gan ruột, triệu chứng tái phát sau 3-24 sau điều trị, kéo dài ngày bệnh nhân bị suy thận

Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, tăng tiết nƣớc bọt, đau bụng, bụng chƣớng chán ăn, táo bón

– Tim mạch: nhịp chậm, ngừng xoang, bloc xoang nhĩ, bloc nhĩ thất cấp độ thƣờng gặp Gặp đủ loạn nhịp ngoại trừ nhịp nhanh thất

 Độ bloc nhĩ thất tăng với mức độ ngộ độc khoảng QT kéo dài, đoạn ST chênh xuống tƣơng ứng với khoảng QT ngắn, tụt huyết áp, suy tim, ngừng tim

 Ở trẻ em: gặp nhịp chậm, ngừng xoang nhĩ (dấu hiệu nặng trẻ nhỏ), rối loạn dẫn truyền, bloc nhĩ thất độ I

 Ở ngƣời lớn: Loạn nhịp thất: ngoại tâm thu thất ổ hay nhiều ổ, nhịp nhanh thất, nhịp nhanh thất hƣớng (bidirectional tachycardia) , rung thất

 Loạn nhịp nhĩ gồm: ngoại tâm thu nhĩ, nhanh nhĩ, gặp flutter nhĩ rung nhĩ Bloc nhĩ thất độ I, độ II, độ III, Mobitz type I gặp Mobitz 2, bloc nhánh

 Tụt huyết áp - Thần kinh:

 Đau đầu, ngủ gà, chóng mặt, thờ ơ, sững sờ, yếu cơ, ngủ, kích thích, ngất, dị cảm, run, sảng, ảo giác, co giật, hôn mê Đau dây thần kinh V (một phần ba dƣới mặt)

- Điện giải: tăng kali (triệu chứng ngộ độc nặng), giảm magie, tăng canci, giảm kali (hiếm gặp) thƣờng gặp ngộ độc mạn

- Hô hấp: thở nhanh, thiếu oxy

- Mắt: rối loạn màu sắc (nhìn vật có màu vàng xanh cây, gặp màu nâu, đỏ, trắng, xanh da trời) Chói mắt, nhìn thấy quầng, nhìn đơi, sợ ánh sáng, giảm nhãn áp

- Loạn nhịp thất tăng kali máu có tiên lƣợng xấu Khơng có kháng thể kháng digoxin (Digoxin Fab) nhịp nhanh thất gây tử vong 50% nhịp nhanh thất hai hƣớng hầu hết tử vong

3.2. Cận lâm sàng:

- XN bản:CTM ĐT, SH máu, Điện giải ĐMCB…

Định lƣợng glcosid tim sau ăn từ 6-8 (không làm sớm chƣa đạt nồng độ đỉnh)

Điện giải đồ (chú ý kali máu, lúc đầu nồng độ kali bình thƣờng giảm, sau tăng sau khoảng 12 giờ), ure, đƣờng, creatinin, khí máu động mạch

3.3. Chẩn đoán mức độ ngộ độc

Bảng 26.1: Mức độ nặng ngộ độc nọc cóc

Ngộ độc nhẹ Ngộ độc trung bình Ngộ độc nặng

Buồn nơn Chóng mặt Tăng kali

Nơn Mệt mỏi Ngất

Chán ăn Lẫn lộn Hôn mê

Tử vong 3.4. Chẩn đốn xác định

Có ăn thịt cóc, gan, trứng cóc sản phẩm từ cóc Có triệu chứng ngộ độc

3.5. Chẩn đoán phân biệt: với ngộ độc thuốc chẹn kênh canci, chẹn beta, thuốc chủ vận alpha (clonidine) gây bệnh cảnh nhịp chậm, giảm huyết áp Cần xét nghiệm digoxin máu để phân biệt

4.ĐIỀU TRỊ

Bao gồm biện pháp hồi sức, điều trị đặc hiệu phƣơng pháp thải độc 4.1. Các biện pháp hồi sức

Đảm bảo hô hấp, tuần hồn: thở oxy, đặt nội khí quản, thở máy cần Điều trị nhịp chậm: Atropin Liều ngƣời lớn 0,5-1mg TMC phút Trẻ em 0,02mg/kg phút, liều tối đa mg trẻ em, mg ngƣời lớn

Magie sulfat định nhịp nhanh thất loạn nhịp thất trƣờng hợp magie máu bình thƣờng Liều trẻ em: 100-200 mg/kg (dung dịch 50%), pha vào 100 ml truyền TM từ 1-10 phút, tối đa 2g Ngƣời lớn 2g pha 100 ml truyền TMC từ 1-10 phút.Chống định: nhịp chậm, block AV

Điều trị ngoại tâm thu thất Lidocain: liều ngƣời lớn 1-1,5 mg/kg bolus tĩnh mạch , sau trì liều 1-4mg/phút, dùng liều bolus lần sau lần 15 phút Trẻ em bolus liều 1mg/kg, trì 30-50 mcg/phút

Điều trị nhịp nhanh thất, loạn nhịp dai dẳng Phenytoin liều: trẻ em liều 1,5mg/kg TMC phút, sau phút nhắc lại, tối đa 15 mg/kg Ngƣời lớn: 100 mg TMC phút, sau phút nhắc lại, tối đa 15 mg/kg Chống định phenyltoin bloc nhĩ thất độ II, III

Không dùng thuốc chống loạn nhịp nhóm IA IC tác dụng dẫn truyền nhĩ-thất Khi có loạn nhịp nặng ảnh hƣởng huyết động đặt máy tạo nhịp tạm thời

Điều trị tăng kali máu:

- Lúc đầu kali máu giảm bình thƣờng, tăng kali xuất muộn tới 12 Kali máu > mEq/l nên đƣợc điều trị kháng thể kháng digoxin Nếu khơng có digoxin Fab dùng insulin-glucose ƣ u trƣơng, bicarbonate, Albuterol Khơng dùng canxi có thê gây loạn nhịp

- Insulin nhanh: 10 UI pha 50 ml glucose 50% truyền tĩnh mạch nhanh, trẻ em 0,1UI/kg pha 5ml/kg glucose 10%, bắt đầu có tác dụng 15 phút kéo dài 6-8

- Albuterol (salbutamol): 10-20 mg khí dung vòng 15 phút 0,5 mg pha 100 ml glucose 5% truyền TM 15 phút (sau 15 phút có tác dụng kéo dài 3-6 giờ)

- Natripolystyren sufonate: 25-50 mg pha 100 ml sorbitol 20% uống 50g 200 ml sorbitol 30% thụt gữi hậu môn

- Lọc máu: thận nhân tạo huyết động ổn định lọc máu liên tục huyết động không ổn định

Điều trị toan chuyển hóa: truyền bicarbonate bình thƣờng hóa nồng độ bicarbonate huyết cần theo dõi kali

Đặt máy tạo nhịp trƣờng hợp không đáp ứng với thuốc điều trị chống loạn nhịp

Khi khơng có kháng thể kháng digoxin, điều trị hồi sức quan trọng nhất, cần theo dõi chặt chẽ điện tim, huyết áp, điện giải đồ, khí máu động mạch 4.3. Các phƣơng pháp tăng thải độc

 Than hoạt: 1-2g/kg trẻ em, ngƣời lớn 50-100g Có thể cho than hoạt đa liều digitalis có chu trình gan ruột ruột – ruột

 Cholestyramin: có tác dụng làm ngừng q trình tái hấp thu digoxin chu trình Liều gam chia lần

 Đặt xông dày rửa dày: khơng dùng có loạn nhịp gây nhịp nhanh thất vơ tâm thu

 Rửa ruột tồn bộ: khơng đƣợc khuyên dùng

 Mắt: bị nọc cóc bắn vào: rửa nƣớc muối nƣớc 15 phút, sau gửi khám chuyên khoa mắt

 Các biện pháp lọc máu ngồi thể khơng làm tăng đào thải đƣợc digoxin bao gồm lọc máu hấp phụ, lọc máu ngắt quãng Tuy nhiên thực tế cho thấy vài trƣờng hợp thành công phối hợp digoxin fab với thay huyết tƣơng bệnh nhân suy thận

 Theo dõi:

Theo dõi bệnh nhân chặt chẽ điện tim vịng 12-24 triệu chứng xuất muộn

Điện giải đồ: kali máu Suy thận Đo nồng độ glycosid tim

Rối loan màu: nhìn thấy màu vàng,màu nhƣ cầu vồng 4. TIÊN LƢỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

HỘI CHỨNG TIÊU CƠ VÂN CẤP

1 ĐẠI CƢƠNG

Tiêu vân (Rhabdomyolysis-TCV) hội chứng tế bào vân bị tổn thƣơng huỷ hoại dẫn đến giải phóng loạt chất tế bào vào máu: kali, axit uric, myoglobin, axit lactic, enzym: creatine kinase (CK), AST, ALT… dẫn đến rối loạn nƣớc điện giải, toan chuyển hoá, sốc, tăng kali máu, hội chứng khoang, ngồi myoglobin cịn làm tắc ống thận gây suy thận cấp

TCV đƣợc biết từ năm 1941 sau trận ném bom Luân Đôn, đƣợc Bywaters Beall mô tả với tên gọi “hội chứng vùi lấp”

2 NGUYÊN NHÂN 2.1 Nguyên nhân

- Nguyên nhân chấn thƣơng : chấn thƣơng nặng, hội chứng vùi lấp, điện giật, bỏng nhiệt nặng…

- Nguyên nhân nội khoa:

+ Ngộ độc ( rƣợi, thuốc an thần strychnine, rimifon chất gây co giật khác ,thuốc ngủ, …)

+ Do thuốc: thuốc nhóm statin, cocain, heroin, ma túy tổng hợp + Hôn mê bất động lâu (tai biến mạch máu não )

+ Co giật toàn thân nặng kéo dài vận động mức + Nọc độc : Rắn cắn, ong đốt, …

+ Một số loại nhiễm trùng : uốn ván, vi khuẩn, virus

+ Thiếu máu cục cấp tính: tắc động mạch cấp tính chèn ép, hơi, cục máu đông sau kỹ thuật xâm lấm mạch máu

- Một số trƣờng hợp khác: tăng, hạ thân nhiệt kéo dài, giảm kali máu, giảm natri máu, nhiễn toan xêtôn, hôn mê tăng thẩm thấu, viêm da-cơ, suy giáp, thiếu số men chuyển hóa…

2.2 Các yếu tố nguy suy thận cấp tiêu vân cấp

- Sốc chấn thƣơng nặng - Huyết áp tâm thu < 90 mmHg

- Creatine kinase (CK)> 15.000 đơn vị /ml

- Suy hô hấp cấp

- Điều trị muộn > 12 3 TRIỆU CHỨNG

3.1 Lâm sàng

- Triệu chứng đặc trƣng: mức độ triệu chứng tùy thuộc vào nguyên nhân

+ Đau cơ, mức độ đau Chỉ điển hình bệnh nhân chấn thƣơng, bệnh nhân nội khoa thƣờng triệu chứng điển hình

+ Nƣớc tiểu màu đỏ nâu sau chuyển màu nâu đen

+ Tăng men CK (CK tăng, tỉ lệ CKMB/CK toàn phần < 5% )

3.2 Cận lâm sàng

-Xét nghiệm CK máu trên1000 đơn vị /ml, tỷ lệ CKMB/CK <5%

-Urê, creatinin tăng

-A xit uric, AST, ALT tăng

-Khí máu (thƣờng thấy toan chuyển hoá : pH HCO3- máu giảm)

- Điện giải đồ: Giảm natri, canxi Tăng kali phospho (chú ý:

tăng nhanh kali dẫn tới ngừng tuần hoàn, cần làm xét nghiêm nhiều lần theo dõi điện tim liên tục)

-Các xét nghiệm khác phục vụ cho chẩn đoán ngun nhân

- Chẩn đốn hình ảnh:phụ thuộc vào nguyên nhân gây tiêu vân cấp 4 CHẨN ĐỐN

4.1 Chẩn đốn xác định

-Có ngun nhân gợi ý dẫn đến tình trạng TCV cấp

-Xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định

+ Men CK máu 1000 đơn vị /ml (gấp lần bình thƣờng), tỷ lệ CKMB/CK <5 + Loại trừ nguyên nhân khác : nhồi máu tim , nhồi máu não

+ Có hemoglobin myoglobin nƣớc tiểu, nƣớc tiểu mầu đỏ nâu 4.2 Chẩn đoán phân biệt

-Nhồi máu tim cấp: lâm sàng có đau ngực , có thay đổi điện

tim: ST chênh, sóng Q Tỷ lệ CKMB/CKtoàn phần > 5%, troponin T tăng 0,05 U/l,

- Nhồi máu não mới: CK tăng, kèm theo dấu hiệu thần kinh khu

trú Có hình ảnh nhồi máu não chụp CT scan MRI

-Đái máu đái hemoglobin -Bệnh viêm tự miễn

-Huyết khối tĩnh mạch sâu 5 XỬ TRÍ

5.1 Xử trí chung

a)Đảm bảo bƣớc hồi sức cấp cứu ban đầu -A (Airway) đảm bảo thông thống đƣờng thở

-B (Breathing), đảm bảo hơ hấp

-C (Circulation) đảm bảo tuần hoàn…

b)Đánh giá tổn thƣơng

-Đánh giá tổn thƣơng

-Lập kế hoạch xử trí tạm thời đặc biệt lƣu ý cột sống cổ, sọ não…

-Cân dịch vào– ra, đề phòng điều trị rối loạn điện giải, toan kiềm

-Đặt catheter để truyền dịch

- Dịch truyền: lƣu ý ngƣời bệnh có CK > 5000 UI/L Truyền dịch

đẳng trƣơng có pha kali, 100-200 ml/giờ, đảm bảo nƣớc tiểu 200-250ml/giờ Theo dõi kali, natri máu 2- lần / ngày Chú ý tăng gánh thể tích thừa dịch ngƣời bệnh cao tuổi, có tiền sử suy tim, bệnh mạch vành cấp mạn tính

7,5

và HCO3 dƣới 30 mmol/l Chú ý đề phòng hạ Canxi máu

- Lợi tiểu quai (furosemid 20 - 40 mg tĩnh mạch lần) manitol

1-2 g/kg/ngày, định truyền đủ dịch số lƣợng nƣớc tiểu nhiều so với lƣợng dịch đƣa vào thể

- Điều trị rối loạn điện giải: hạ canxi máu, tăng kali máu, tăng axit uric, tăng phosphat máu

c) Điều trị nguyên nhân

- Xác định nguyên nhân gây để giải nguyên nhân, đồng thời xác định ngƣời bệnh có nguy suy thận cấp hay khơng?

- Nếu có điều trị theo “phác đồ điều trị suy thận cấp ngƣời bệnh

tiêu vân cấp”

5.2 Điều trị suy thận cấp, tăng kali máu cấp

- Nếu suy thận cấp (điều trị theo phác đồ suy thận cấp): cân nƣớc

điện giải, kiềm toan, đảm bảo dinh dƣỡng

- Lọc máu có định

- Dùng thuốc cần điều chỉnh liều cho phù hợp, theo mức lọc cầu thận 5.3 Điều trị hội chứng khoang

- Khám nhiều lần, đánh giá tiến triển mức độ tổn thƣơng dấu hiệu mạch, thần kinh, phần mềm…

- Rạch bao cân để giảm áp (fasciotomy): không sờ đƣợc mạch

chi bị tổn thƣơng, ý tránh rạch vào động mạch dây thần kinh hạn chế nguy nhiễm trùng có

- Cắt cụt không bảo tồn đƣợc 6 BIẾN CHỨNG

- Rối loạn nƣớc (do nƣớc tích tụ cơ), dẫn đến sốc giảm thể

tích lịng mạch, hội chứng khoang

- Rối loạn điện giải (hạ natri, can xi , tăng kali, phospho) - Toan chuyển hóa

- Đơng máu rải rác lịng mạch (DIC) - Suy thận cấp

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH

1 ĐẠI CƢƠNG

- Là trạng thái động kinh xuất liên tiếp liền mà giai đoạn tồn triệu chứng thần kinh và/hoặc rối loạn ý thức; động kinh kéo dài lâu gây nên bệnh cảnh lâm sàng nặng nề

- Về thời gian kéo dài hoạt động động kinh từ 30 phút trở lên với

triệu chứng khác trình giải phẫu, sinh lý bệnh nguyên nhân đa dạng

-Một số tác giả đƣa định nghĩa phù hợp cho lâm sàng hơn:

+ Cơn co giật kéo dài phút,

+ Có co giật mà khơng có phục hồi hoàn toàn ý thức

2 NGUYÊN NHÂN

2.1 Tổn thƣơng thần kinh trung ƣơng cấp tính:

-Viêm não viêm màng não

+ Do vi khuẩn: não mô cầu, liên cầu, cúm, tụ cầu,… + Do vi-rút: vi-rút herpes, vi-rút adeno,…

+ Do nấm: Cryptococcus, aspergillus, + Do vi khuẩn lao

+ Do kí sinh trùng: ấu trùng giun lƣơn, sán não,…

-Huyết khối tĩnh mạch não:do nhiễm khuẩn, rối loạn đơng máu,… -Bệnh lí mạch máu não:

+ Nhồi máu não + Xuất huyết não

+ Xuất huyết dƣới nhện

-Tổn thƣơng não chấn thƣơng -Bệnh não tăng huyết áp

-Tổn thƣơng não giảm oxy thiếu máu:

+ Sau ngừng tuần hoàn + Ngừng thở

2.2 Tổn thƣơng thần kinh trung ƣơng mạn tính

-Tiền sử tai biến mạch máu não

- U não

2.1 Rối loạn chuyển hóa ngộ độc

-Quá liều thuốc: amphetamine,…

-Hội chứng cai thuốc (benzodiazepine, rƣợu) -Do thuốc điều trị: betalactam, theophylline,

-Tăng hạ đƣờng máu

-Rối loạn điện giải: hạ natri máu hạ canxi máu -Sốt cao trẻ em

2.4 Động kinh

- Động kinh tâm thần 3 TRIỆU CHỨNG

3.1 Triệu chứng lâm sàng

3.1.1. Tình trạng động kinh tồn thể co giật – tăng trương lực (tonico – clonique)

- Các động kinh tồn thể nối tiếp nhau, khơng phục hồi ý thức

- Đôi động kinh biểu kín đáo lâm sàng co giật

nhẹ mặt

-Có thể biểu mê

3.1.2. Cơn vắng ý thức kéo dài liên tiếp

- Thƣờng biểu tình trạng lẫn lộn - Có thể có co giật kín đáo mi mắt

- Nguy di chứng trí tuệ vĩnh viễn kéo dài

3.1.3. Tình trạng động kinh phần - Nhiều hình thái

- Cơn co giật nối tiếp với thiếu sót vận động cơn:

+ Rối loạn lời nói kéo dài + Tình trạng lẫn lộn

- Nguy có tổn thƣơng não không hồi phục 3.2 Triệu chứng cận lâm sàng

- Điện não đồ: xác định chẩn đoán trạng thái động kinh phân loại tổn

thƣơng hệ thống thần kinh trung ƣơng

- Các chẩn đốn hình ảnh xét nghiệm khác: đánh giá nguyên nhân biến chứng trạng thái động kinh

4 CHẨN ĐOÁN

4.1 Chẩn đoán xác định

- Lâm sàng: co giật kéo dài 30 phút co giật kéo dài phút mà khơng có hồi phục thần kinh

- Cận lâm sàng: Điện não xác định sóng động kinh kéo dài

4.2 Chẩn đoán nguyên nhân

4.2.1. Chọc dịch não tủy: Phát tình trạng viêm màng não vi khuẩn, virus, nấm, lao, kí sinh trùng

4.2.2. Chụp cộng hưởng từ sọ não: xác định huyết khối tĩnh mạch, tổn thƣơng não

thiếu oxy, hạ đƣờng máu

4.2.3. Chụp CT sọ não: xác định tổn thƣơng nhồi máu não, xuất huyết não, xuất huyết

dƣới nhện, chấn thƣơng sọ não, tổn thƣơng u não

4.2.4 Điện não: Rất có giá trị chẩn đốn trạng thái động kinh mà biểu

lâm sàng không rõ ràng

4.2.5. Các xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân

- Tìm amphetamin, rƣợu, thuốc ngủ,…xét nghiệm máu và/hoặc nƣớc tiểu

5 XỬ TRÍ

5.1 Nguyên tắc xử trí

- Đảm bảo chức sống bản: hô hấp, huyết động, toan chuyển

hóa, thân nhiệt, sơ cứu chấn thƣơng

-Cắt co giật thuốc có sẵn, nhanh tốt

5.2 Các thuốc cắt co giật

- Benzodiazepines:thuốc cắt co giật đầu tay tác dụng cắt co

giật nhanh

Thời gian tác dụng sau tiêm

Thời gian trì tác dụng

Ƣu điểm Nhƣợc điểm

Diazepam (Valium)

10-20s < 20 phút Ổn định nhiệt độ phịng

Phân bố vào mơ mỡ Lorazepam

(Temesta)

2 phút 4-6h

Midazolam (Hypnovel)

< phút Ngắn Có thể truyền liên tục đtrị trạng thái động kinh trơ

Ít ảnh hƣởng tim mạch Clonazepam

(Rivotril)

Nhanh 2-4h

- Phenytoin (hoặc fosphenytoin) (Dyhydan, Dilantin)

+ Hiệu (60 -80%) đặc biệt với động kinh cục dự phòng tái phát co giật thời gian dài

+ Liều tối đa: phenytoin đến 50mg/phút, fosfenyltoin đến 150mg/phút + Tác dụng phụ: ức chế tuần hoàn cần tiêm chậm

+ Chống định: bệnh tim bù, rối loạn dẫn truyền Không nên dùng ngƣời già, bệnh mạch vành

- Barbiturat: Tác động thông qua GABA receptor Hai thuốc nhóm

hay đƣợc dùng Phenobarbital & Pentobarbital + Phenobarbital:

Rất hiệu quả, tiêm tĩnh mạch tác dụng sau phút tác dụng kéo dài

Nguy cơ: ức chế thần kinh (tăng lên phối hợp với benzodiazepam + Thiopental:

Tác dụng nhanh, hiệu quả; đƣợc dùng nhiều khoa HSCC

Nguy cơ: ức chế TK, ngừng thở, truỵ mạch, tổn thƣơng gan

Liều dùng: công 3-5mg/kg sau 50mg/phút, trì 1-5mg/kg/giờ

-Propofol:

+ Thƣờng dùng điều trị trạng thái động kinh trơ

tiêu vân, suy thận rối loạn chức tim

- Một số thuốc khác:

+ Valproate (depakine): kinh nghiệm dùng đƣờng tĩnh mạch

+ MgSO4: chủ yếu dùng sản giật, liều 2-4g/5 phút tĩnh mạch sau truyền 1g/giờ 24

+ Lidocain tĩnh mạch: dùng (hiệu thoáng qua, tác dụng phụ nhiều)

+ Thuốc giãn cơ: thuốc chống động kinh chủ yếu dùng để khống chế hậu giật

5.3 Các biện pháp hồi sức chung

5.3.1. Đảm bảo hô hấp

- Đặt nội khí quản (bảo vệ đƣờng thở, hút đờm) - Thở máy chế độ kiểm sốt.thể tích mê - Theo dõi SpO2 ( > 95% ) khí máu động mạch

5.3.2. Đảm bảo huyết động

- Theo dõi nhịp tim huyết áp

- Nên đặt catheter tĩnh mạch trung tâm: đảm bảo truyền dịch, truyền thuốc + đo

áp lực tĩnh mạch trung tâm

- Nếu tụt huyết áp: bồi phụ thể tích, thuốc vận mạch, đảm bảo thơng khí,

điều chỉnh rối loạn toan chuyển hoá nặng

5.3.3. Toan chuyển hố

- Theo dõi khí máu động mạch

- Đa số toan chuyển hoá tự điều chỉnh sau kiểm soát đƣợc co giật - NaHCO3 toan nặng pH < 7,15

- Có thể kết hợp toan hơ hấp, ý điều chỉnh lại lƣu lƣợng thong khí/phút

5.3.4. Tăng thân nhiệt

- Thƣờng gặp thân co giật gây ra, nguy gây nặng tổn thƣơng

thần kinh trung ƣơng

- Cần nhanh chóng hạ thân nhiệt < 390C: chƣờm lạnh, thống gió,

paracetamol 0,5g/

5.3.5. Phù não

- Nằm đầu cao 45 độ

- Manitol tĩnh mạch nhanh 30 phút 0,5- g/kg cân nặng –

- Methylprednisolon 40mg tiêm tĩnh mạch /6 -8 Hoặc Dexamethasone viêm màng não

- Khống chế giật

5.3.6. Phòng điều trị tiêu vân

Truyền dịch cho tiểu nhiều (100 ml/giờ) thuốc lợi tiểu tĩnh mạch thấy cần thiết

5.3.7. Chú ý sơ cứu chấn thương kèm theo: chấn thƣơng sọ não, chấn thƣơng hàm mặt, gãy xƣơng…

6 TIÊN LƢỢNG VÀ BIẾN CHỨNG 6.1 Tiên lƣợng

20%,

thay đổi tùy theo nguyên nhân khởi phát

- Nguyên nhân tử vong liên quan chủ yếu đến rối loạn tình trạng co giật kéo dài nhƣ: tiêu vân, toan lactic, viêm phổi hít, suy hơ hấp…

-Nguy tái phát co giật gặp 1/3 số bệnh nhân theo nghiên cứu theo dõi dọc 10 năm, 10% bệnh nhân có di chứng thần kinh

6.2 Biến chứng

- Khi có co giật kéo dài 30-45 phút gây tổn thƣơng não (nhất cấu trúc limbic nhƣ hồi hải mã): não, di chứng thần kinh, trí tuệ vĩnh viễn

-Ngồi ra, tình trạng động kinh gây nhiều hậu khác: + Chấn thƣơng: chấn thƣơng sọ não, trật khớp vai, gãy xƣơng, đụng dập tạng + Rối loạn hô hấp: ứ đọng, viêm phổi sặc, toan hô hấp

+ Rối loạn huyết động + Toan chuyển hoá

+ Rối loạn thân nhiệt, nƣớc, tiêu vân

CÁC RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU THƢỜNG GẶP TRONG HỒI SỨC

1 ĐẠI CƢƠNG

Rối loạn đông máu vấn đề thƣờng gặp ngƣời bệnh nặng khoa Hồi sức, nhiều nguyên nhân biểu lâm sàng đa dạng Mỗi nguyên nhân cần phải có biện pháp điều trị đặc hiệu hỗ trợ khác Trong năm gần hiểu biết sâu bệnh nguyên điều trị lâm sàng rối loạn đông máu giúp ích cho việc chẩn đoán xác định chiến lƣợc điều trị tối ƣu

2 NGUYÊN NHÂN

- Nhiễm khuẩn (52%): yếu tố nguy cao rối loạn đông máu

(giảm tiểu cầu giảm sinh, tăng phá hủy, tăng tiêu thụ lách, giảm yếu tố đông máu)

- Đông máu rải rác lòng mạch (DIC): chiếm 25%, biến chứng

của nhiều bệnh nguyên nhƣ nhiễm khuẩn, chấn thƣơng, biến chứng sản khoa…

- Mất máu nặng (8%)

- Huyết khối vi mạch (1%): ban huyết khối giảm tiểu cầu tắc mạch

- Giảm tiểu cầu heparin (heparin induced thrombocytopenia - HIT),

bệnh nhân hồi sức thƣờng phải dùng heparin (trọng lƣợng phân tử thấp khơng phân đoạn) để dự phịng huyết khối tĩnh mạch sâu, lọc máu…

- Giảm tiểu cầu thuốc (10%): quinine, điều trị hóa chất, thuốc chẹn

kênh calci, thuốc khác

- Giảm tiểu cầu miễn dịch (3%): hội chứng kháng phospholipid

Lupus ban đỏ hệ thống…

- Sau ghép tủy xƣơng (10%)

- Mang thai/ sau đẻ (21%)

- Các rối loạn khác: ung thƣ (10%), tăng huyết áp ác tính… 3 TRIỆU CHỨNG

3.1 Lâm sàng

- Bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, từ khơng có triệu chứng đến biến

chứng chảy máu nguy hiểm

- Xuất huyết dƣới da niêm mạc: dạng chấm, dạng ban hay mảng bầm

tím…

- Chảy máu nặng: chảy máu tiêu hóa, chảy máu não

- Thiếu máu tan máu với bệnh lí vi mạch (microangiopathic hemolytic

anemia)

- Sốt

- Rối loạn ý thức

- Biểu lâm sàng bệnh 3.2 Cận lâm sàng

- Số lƣợng tiểu cầu giảm dƣới 150.000 tế bào/mm3

- Xét nghiệm đông máu: Định lƣợng sản phẩm giáng hóa fibrinogen (FDPs) tăng, D – Dimer: tăng cao, Antithrombin(AT): thấp, Fibrinogen bình thƣờng chế bù trừ giai đoạn sớm Trƣờng hơp DIC nặng ln thấy giảm fibrinogen máu cịn dƣới g/l

- Mảnh vỡ hồng cầu

- Xét nghiệm huyết tủy đồ, sinh thiết tủy xƣơng để tìm nguyên nhân…

- Các xét nghiệm khác: ure, creatinin, MRI sọ não… 4 CHẨN ĐOÁN

4.1 Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng xét nghiệm - Số lƣợng tiểu cầu < 150000 /mm3

- Prothrombin kéo dài, aPTT kéo dài, fibrinogen giảm 4.2 Chẩn đoán phân biệt

- Giảm tiểu cầu giả dùng chống đông không đầy đủ dẫn đến tiểu cầu bị

vón làm máy đếm nhầm, sử dụng kháng thể đơn dòng abciximab tác động trực tiếp vào thụ thể Gb IIb/IIIa

- Chẩn đoán phân biệt TTP/HUS với DIC - Suy gan cấp

Lâm sàng: bệnh cảnh đa dạng từ không triệu chứng đến ban, chấm xuất huyết dƣới da nặng nề xuất huyết nguy hiểm (chảy máu nội sọ, xuất huyết tiêu hóa…)

Cận lâm sàng: tiểu cầu máu < 150000 /mm3

- Giảm tiểu cầu heparin (Heparin induced – thrombocytopenia : HIT) + Thƣờng xẩy từ ngày thứ – 10 sau dùng heparin

+ Đỏ da, hoại tử vị trí tiêm heparin, triệu chứng tồn thân nhƣ sốt, khó thở, nhịp tim nhanh tiêm heparin liều bolus tĩnh mạch

+ Giảm tiểu cầu: giảm > 50% số lƣợng tiểu cầu sau – 10 ngày dùng heparin lần

+ Số lƣợng tiểu cầu thƣờng < 100 G/l

+ Khi lâm sàng có biểu nghi ngờ test huyết tìm kháng thể phụ thuộc heparin (ELISA dƣơng tính)

- Giảm tiểu cầu nguyên nhân miễn dịch + Là hội chứng đặc trƣng bởi: Tiê u câ u gia m dƣơ i 100 G/l

Tăng mâ u tiê u câ u tu y xƣơng Đời sống tiểu cầu ngắn

Có kháng thể kháng tiểu cầu huyết tƣơng + Các nguyên nhân xác định đƣợc nhƣ:

Do bị bệnh nhiễm trùng nặng, nhiễm ký sinh trùng Các bệnh có lách to

Các bệnh tự miễn: ban đỏ rải rác, viêm nút động mạch, viêm đa khớp dạng thấp

Các bệnh máu: suy tủy xƣơng, xơ tủy, ung thƣ máu, ung thƣ hạch, ung thƣ nơi khác xâm lấn vào tủy xƣơng, thiếu máu tiêu huyết tự miễn

b)Đông máu nội mạch rải rác (DIC)

-Chẩn đốn DIC chẩn đốn loại trừ, khơng xét nghiệm đơn độc

nào

đủ ý nghĩa để khẳng định chẩn đoán

- Tiêu chuẩn chẩn đốn đơng máu nội mạch rải rác hiệp hội đông cầm máu quốc tế (International Society on Thrombosis and Haemostasis - ISTH) năm 2001 đƣợc bổ sung cách tính điểm dựa vào số theo bảng sau

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán DIC theo ISTH 2001 có sửa đổi

Chỉ số Điểm

Số lƣợng tiểu cầu >100 G/l 0

50 - 100 G/l 1

< 50 G/l 2

D-Dimer so với giới hạn cao bình thƣờng (dấu ấn tăng tiêu fibrin)

< lần 0

> lần 3 Thời gian prothrombin Kéo dài ≤ giây 0 Kéo dài > ≤ giây 1 Kéo dài > giây 2

Fibrinogen ≥ g/l 0

< g/l 1

- Chẩn đoán DIC tổng số điểm

c) Ban huyết khối giảm tiểu cầu tắc mạch/ hội chứng tan máu tăng ure huyết(Thrombotic thrombocytopenic purpura- TTP/ Hemolytic uremic syndrome- HUS)

- TTP bệnh lí huyết khối tắc vi mạch Điều quan trọng cần lƣu ý chống định truyền khối tiểu cầu cho ngƣời bệnh khơng có tình trạng chảy máu đe dọa

- Năm tiêu chuẩn để chẩn đoán ban huyết khối giảm tiểu cầu tắc mạch:

+ Thiếu máu tan máu với bệnh lí vi mạch + Giảm tiểu cầu

+ Suy thận + Sốt

+ Rối loạn ý thức

- Chỉ 40% trƣờng hợp gặp đầy đủ năm chứng

- Thay huyết tƣơng biện pháp đƣợc cho có hiệu việc điều trị cứu sống ngƣời bệnh, đồng thời tiêu chuẩn chẩn đoán

d)Các nguyên nhân kéo dài thời gian đông máu

Một điều quan trọng xét nghiệm đơng máu tồn bộ, có Prothrombin time (PT) aPTT Xét nghiệm biện pháp nhanh chóng, hữu hiệu để theo dõi yếu tố đông máu nhiều thời điểm Khi nồng độ yếu tố đơng máu giảm dƣới 50% xét nghiệm đông máu (PT, aPTT) kéo dài

Trong đa số trƣờng hợp khoa Hồi sức, giảm yếu tố đông máu thƣờng mắc phải, giảm tổng hợp (suy gan, tổn thƣơng gan cấp mạn, thiếu hụt vitamin K…), nhiều (chấn thƣơng, máu nhiều) tăng tiêu thụ Ngoài cịn có diện kháng thể ức chế lƣu hành (nhƣ bệnh hemophilia)

Bảng 1.2 Nguyên nhân giảm yếu tố đông máu Xét nghiệm Nguyên nhân

PT kéo dài, aPTT bình thƣờng

Thiếu hụt yếu tố VII

Thiếu hụt vitamin K mức độ nhẹ Suy gan nhẹ

PT bình thƣờng, aPTT kéo dài

Thiếu hụt yếu tố VIII, IX XI Sử dụng heparin không phân đoạn

Kháng thể ức chế kháng thể kháng phospholipid Thiếu hụt yếu tố XII prekallikrein

PT aPTT kéo dài

Thiếu hụt yếu tố X, V II Thiếu vitamin K nặng

Sử dụng thuốc kháng vitamin K

Thiếu hụt tồn yếu tố đơng máu: suy gan, máu nặng, tăng

tiêu thụ ( DIC) - Lâm sàng chẩn đoán

+ Biểu lâm sàng bệnh nguyên

+ Các dấu hiệu chảy máu, tùy theo mức độ thiếu hụt yếu tố đông máu + Xét nghiệm: giảm yếu tố đông máu, thời gian đông máu kéo dài

5 XỬ TRÍ

5.1 Ngun tắc xử trí

-Điều trị bệnh nguyên

-Điều trị nguyên nhân rối loạn đông máu -Điều trị thay điều trị hỗ trợ

5.2 Xử trí ban đầu

-Cầm máu, ổn định chức sống, bồi phụ thể tích…

-Nhanh chóng chuyển ngƣời bệnh đến bệnh viện đủ điều kiện điều trị 5.3 Xử trí bệnh viện

a)Giảm tiểu cầu

-Truyền tiểu cầu tiểu cầu < 10 G/l 20 G/l có nhiễm trùng có nguy chảy máu, dƣới 50 G/l cần tiến hành thủ thuật, phẫu thuật

-Giảm tiểu cầu Heparin (HIT)

+ Ngừng heparin

+ Không đƣợc truyền tiểu cầu trừ chảy máu đe dọa tính mạng

+ Khi tiểu cầu > 100.000/µl chứng tỏ bệnh hồi phục bổ sung thêm warfarin trì chất ức chế thrombin trực tiếp đạt đƣợc điều trị warfarin

b) Đông máu nội mạch rải rác - Điều trị thay

+ Bổ sung chế phẩm máu: truyền huyết tƣơng tƣơi đông lạnh 10 – 15ml/kg/24h (tƣơng đƣơng – đơn vị/ ngày, truyền 80 – 100 giọt/ phút sau rã đông) + Truyền tiểu cầu

- Thuốc chống đông

+ Thuốc chống đơng đƣợc định có D – dimer tăng cao, nghiệm pháp rƣợu dƣơng tính thời gian DIC > h

+ Heparin trọng lƣợng phân tử thấp (enoxaparine): mg/kg/12giờ tiêm dƣới da Duy trì anti Xa 0,5 –

+ Ngừng thuốc chống đông : nghiệm pháp rƣợu âm tính, D – dimer giảm tiểu cầu tăng trở lại

+ Chỉ định có biểu tiêu sợi huyết thứ phát tăng cao, lâm sàng có chảy máu nặng, fibrinogen tiếp tục giảm, D – dimer tăng cao

+ Transamin tiêm tĩnh mạch 10 mg/kg x – lần/ ngày

- cứu sống ngƣời bệnh Phác đồ điều trị TTP

- Chỉ truyền khối tiểu cầu có chảy máu nguy hiểm

5.3.4 Rối loạn đông máu thiếu hụt yếu tố đơng máu

- Điều trị bệnh kết hợp với điều trị thay yếu tố đông máu - Điều trị thay thế:

+ Vitamin K: tiêm đƣờng tĩnh mạch, dƣới da, tiêm bắp đƣờng uống

+ Truyền plasma tƣơi đông lạnh 10 – 15 ml/ kg (4 -6 đơn vị), yếu tố tủa lạnh (giàu fibrinogen) tiểu cầu trƣờng hợp có chảy máu hoạt động

6 TIÊN LƢỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Tùy theo biểu lâm sàng, mức độ thay đổi yếu tố đông máu

Chẩn đoán

Bắt đầu PEX hàng ngày vớiplasma

Có chẩn đốn khác: Ngừng PEX

Nếu khơng thiếu hụt ADAMTS 13 ( vd, có suy thận cấp, thuốc nghi ngờ độc tố Shiga)

Không dùng corticoid Tiếp tục PEX

Nghi ngờ thiếu hụt ADAMTS 13: bắt đầu

điều trị corticois Không đáp ứng đáp ứng thống qua, có bất thƣờng thần kinh mới: -Corticoid liều cao -Rituximab Đáp ứng điều trị Tiểu cầu >

150 G/l ngày: 1.Ngừng PEX Tiếp tục corticoid

TC tăng, cải thiện triệu chứng thần kinh Đợt cấp ( giảm tiểu

cầu tái diễn) Bắt đầu PEX

ngày, với plasma Tiểu cầu bình thƣờng thời gian 1-2 tuần

1 Rút catheter TMTT Duy trì corticoid liều thấp Bệnh thuyên giảm: số lƣợng tiểu cầu bìnhthƣờng sau 30 ngày sau lần PEX cuối

Táiphát:

PEX ngày

XuÊt huyÕt tiªu hãa cao

1 Đại cƣơng

Xuất huyết tiêu hóa (XHTH ) cao cấp cứu nội- ngoại khoa Nguy tử vong cao xử trí muộn thiếu tích cực

Cần phối hợp biện pháp hồi sức với điều trị cầm máu điều trị nguyên nhân Trong HSCC cần ý chảy máu viêm dày tá tràng cấp stress

2 Chẩn đoán

2.1 Chẩn đoán xác định

a-Thƣờng rõ ràng trƣờng hợp điển hình với dấu hiệu :

- Nơn máu : máu đỏ trƣờng hợp chảy máu mới, máu đen

trong trƣờng hợp chảy máu cũ - Ia phân đen ( đen quánh nhƣ nhựa đƣờng )

- Biểu mất máu cấp (có thể xuất trƣớc nôn máu và/ ngồi phân đen ) : chóng mặt thay đổi tƣ , thống ngất , chí ngất Khám thấy bn da xanh ,niêm mạc nhợt biểu sốc máu

b - Trong số trƣờng hợp bn có biểu tình trạng máu cấp mà

khơng có nơn máu , ngồi phân đen :

- Cần đặt sonde dày kiểm tra : khơng có máu khơng loại trừ chẩn đốn

- Thăm trực tràng tìm dấu hiệu phân đen ( đỏ trƣờng hợp chảy máu cấp với số lƣợng nhiều )

- Đôi phải làm nội soi DD- TT cấp cứu trƣờng hợp lâm sàng nghĩ nhiều đén XHTH

2.2 Chẩn đoán phân biệt

a- Chảy máu cam , chảy máu chân

b- Ho máu ( bn ho máu sau nuốt vào lại nôn )

c- Phân đen sau dùng chất sắt , bismuth , cam thảo , phân đỏ sau dùng Rifampicin : làm p/ƣ tìm máu phân

2.3 Chẩn đoán mức độ

Xác định chảy máu nặng có: - Huyết động khơng ổn định :

+ Hạ huyết áp tƣ : bn chuyển từ nằm sang ngồi HA TĐ giảm > 10 mmHg nhịp tim tăng thêm >20 / phút ( khoảng 20% thể tích tuần hoàn )

+ Sốc máu :

Đầu chi lạnh

Da xanh , niêm mạc nhợt rõ Thiểu niệu < 30 ml/h

Thống ngất ngất , kích thích , vật vã co giật chí mê ( thiếu máu não )

- Lƣợng máu ƣớc tính 500 ml phải truyền đơn vị máu/24h để giữ đƣợc huyết động ổn định

- Bn chảy máu tƣơi sau đặt sonde rửa dày ỉa phân nƣớc máu đỏ dấu hiệu chảy máu nặng

- Ht < 0,2l/l , HC < 2triệu /mm3 ,Hb < 7g/dl

- Ngoài số yếu tố góp phần làm tăng mức độ nặng : tuổi > 60 , có bệnh lý mạch vành , suy tim 2.4 Chẩn đoán nguyên nhân

Nếu hỏi bệnh khám LS góp phần định hƣớng chẩn đốn nội soi thực quản

dạ dày tá tràng kỹ thuật đƣợc lựa chọn thực tiễn nhằm chẩn đoán

định khu chẩn đốn ngun nhân

2.4.1- Ba ngun nhân ( 75%-80% trƣờng hợp ) a- Loét dày tá tràng ( 40% trƣờng hợp ) :

b- Viêm dày tá tràng chảy máu ( 20% trƣờng hợp c- Vỡ giãn TM thực quản ( 15% trƣờng hợp )

2.4.2- Các nguyên nhân khác :

- Hội chứng Malory Weiss : nghĩ đến bn nôn nhiều , sau uống rƣợu , chẩn đoán nội soi

- Chảy máu đƣờng mật : sau chụp đƣờng mật qua da , chọc sinh thiết gan , chụp ống mật tụy

Nội soi tiêu hóa ( CPER : nội soi mật tụy ngƣợc dòng ) khẳng định chẩn đốn

- Dị ĐM ổ bụng vào dày tá tràng : chẩn đoán chụp đ/m cản quang

- Ung thƣ dày

3 Phát XHTH tái phát tiếp diễn 3.1 Lâm sàng :

- HA : dao động , kẹt tụt dần - Mạch tăng dần

- Dấu hiệu thiếu máu não

- Lƣợng nƣớc tiểu giảm theo

3.2 Đặt sonde rửa dày lƣu sonde theo dõi ( đăt sonde Blackmore trƣờng hợp vỡ giãn TM thực quản )

3.3 XN : Ht , Hb , số lƣợng hồng cầu 4 Điều trị

Kết hợp biện pháp hồi sức ( nhằm bù thể tích, bù lại máu nâng HA ) với biện pháp cầm máu điều trị nguyên nhân

4.1 Các biện pháp hồi sức

a- Các động tác câp cứu : - Đặt bn tƣ nằm đầu thấp

- Thở O2 mũi 2- l/phút Đặt NKQ có nguy trào ngƣợc vào phổi có SHH , rối loạn ý thức

- Đặt 2 đƣờng truyền TM chắn đủ lớn Đạt catheter TMTT , đo CVP

- Đặt sonde tiểu theo dõi lƣợng nƣớc tiểu

- Đặt sonde dày rửa máu dày - Lấy máu làm XN : CTM , TC ,ĐMCB , nhóm máu …

- ECG , bn già có tiền sử bệnh mạch vành b- Hồi phục thể tích chống sốc :

- Truyền dd NaCl 0,9% Ringer lactat, dung dịch keo ( Heamaccel, gelafundin ) chờ lĩnh máu, hạn chế dùng Glucose 5% tác dụng bù thể tích lịng mạch

- Số lƣợng tốc độ truyền dịch phụ thuộc mức độ máu tình trạng tim mạch bn Mục đích nhằm đƣa bn sốc ( HATĐ > 90, nƣớc tiểu >30 ml/h, hết kích thích vật vã )

- Cần theo dõi sát M , HA , nghe phổi , CVP, ECG đặc biệt BN có bệnh tim mạch

c-Truyền máu

- Cần truyền máu trƣờng hợp chảy máu nặng tiến triển , nhằm đạt đƣợc huyết động ổn định Ht > 25% Cần truyền huyết tƣơng tƣơi đơng lạnh có rối loạn đơng máu , tỉ lệ Prothrombin <30%

- Truyền khối TC TC <50000/mm3 4.2-Điều trị cầm máu theo nguyên nhân : a-Loét dày tá tràng :

Đa số tự cầm, song khoảng 20% phải phẫu thuật chảy máu nặng, kéo dài, tái phát

Điều trị nội khoa giúp giảm tỷ lệ phải phẫu thuật

- Nội soi can thiệp điều trị (vừa chẩn đoán,vừa can thiệp điều trị cấp cứu): + Tiêm chất co mạch chỗ ( adrenalin )

+ Tiêm chất gây xơ ( cồn nguyên chất , polidocanol ) - Nội khoa :

định cách hệ thống phối hợp thuốc với rửa dày nƣớc lạnh + Làm lạnh dày : truyền nƣớc lạnh ( 50 C ) liên tục qua sonde dày

Phác đồ điều trị cầm máu XHTH loét dày tá tràng (có nội soi) Soi dày

Forrest Ia, b Forrest IIa Forrest IIb, IIc, III

Can thiệp nội soi Can thiệp nội soi Không can thiệp nội soi

Không kết Kết Điều trị nội theo dõi Sốc

Mổ Chảy máu tái phát

Chảy máu nặng(tụt HA, truyền>5đv máu) Tuổi < 60 Cơ địa yếu(>60 T, phải dùng chống đông) Cơ địa tốt

Loét > cm loét < cm

Loét mặt sau HTT không mặt sau HTT

Loét bờ cong nhỏ không BCN

Mổ Soi lần can thiệp

Forrest Ia: máu chảy thành tia (tái phát 55%) Forrest Ib: chảy không thành tia (tái phát 55%)

Forrest IIa: nhìn thấy ĐM đáy ổ loét (tái phát 43%) Forrest IIb: cục máu đơng cịn đỏ (tái phát 22% ) Forrest IIc: cục máu đông đen (tái phát 10%) Forrest III: có ổ loét (tái phát 5%)

b-Viêm dày tá tràng cấp : - Khơng có điều trị đặc hiệu

- Phẫu thuật: chảy máu nặng không cầm

c - Vỡ giãn TM thực quản :

- Đặt sonde có bóng chèn ( Sengstaken-Blakemore ) : - Thuốc giảm áp lực TM cửa :

+ Vasopressin : truyền tm 0,1-0,8 U/ph Hiệu cầm máu khoảng 60%- 80% trƣờng hợp Nguy biến chứng : đau thắt ngực , nhồi máu tim , loạn nhịp tim , tiêu fibrinogene

+ Somatostatin : hiệu cầm máu Vasopressin , cịn có tác dụng cầm máu dày tác dụng phụ Tiêm tm 0,25 mg sau tr tm mg/24h 3-5 ngày

+ Octreotid (sandostatin): bolus 100g, trì 25-50g/h + Propranolol

- Nội soi can thiệp cầm máu :

+ Gây xơ cấp cứu : hiệu cầm máu 60-100% trƣờng hợp , tỷ lệ chảy máu tái phát < 30% , góp phần giảm tỷ lệ tử vong

+ Thắt phình mạch : hiệu cầm máu tƣơng đƣơng với gây xơ nhƣng cần BS chuyên khoa có kinh nghiệm

phác đồ xử trí cầm máu XHTH vỡ giãn tmtq Lâm sàng nghỉ tới XHTH vỡ giãn TMTQ

Truyền TM octreotide* vasopressin Nội soi DD cấp cứu: tiêm xơ thắt

Tiếp tục truyền octreotide (1-2 ngày)

Ngừng chảy máu Tái phát chảy máu

Điều trị dự phòng Nội soi can thiệp lần hai Dự phòng bệnh não gan

Tiếp tục chảy

Sonde Blackmore Xem xét TIPS *TIPS: Transjugular intrahepatic Portosystemic Shunt

*Octreotid (sandostatin): bolus 100g, trì 25-50g/h Phác đồ điều trị dự phịng chảy máu tái phát

Chảy máu vỡ TMTQ ổn định

Xơ gan độ Child-Pugh C Xơ gan độ Child-Pugh A B

Tiêm xơ   block  nitrates Đo độ chênh áp lực TM gan

TIPS có định ghép gan Tiêm xơ   block  nitrates

Đo lại độ chênh áp lực sau 1-3 tháng Giảm < 20% Giảm > 20%

Child-pugh A; B Child-pugh A; B Tiếp tục thuốc chức gan chức gan tốt

Tiêm xơ TIPS PT nối cửa chủ khơng có

có định CĐ ghép ghép gan gan

Điểm ý thức Tỉnh lơ mơ hôn mê Cổ chƣớng (-) (+) (>++) Bilirubin(mol/l) <35 35-50 >50 Albumin(g/l) >35 28-35 <28 Prothrombin(%) >54 45-54 <45

(Độ A: 5-6 điểm Độ B: 7-9 Độ C: 10-15 )

d - Các trường hợp khác

- H/c Mallory - Weiss : điều trị tr/c ( chống nôn ), tiêm xơ adrenalin để cầm máu vết loét chảy

- Dò đm vào đƣờng tiêu hóa : PT gây tắc mạch chọn lọc

- Chảy máu đƣờng mật : xin ý kiến chuyên khoa ngoại tiêu hóa nội soi mật tụy ngƣợc dòng can thiệp cầm máu