Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Methanol là một loại cồn công nghiệp được sử dụng rộng rãi. Methanol là thành phần của nhiều chất hữu cơ tổng hợp và là dung môi của một số lượng lớn các sản phẩm thương mại trên thị trường như dung dịch phun kính ô tô, chất tẩy rửa, nhiên liệu các lò đốt, dung môi hòa tan trong nhiều loại sơn, vecni, chất tạo bóng và dung dịch trong máy photocopy…1. Methanol có một số tính chất vật lý khá giống ethanol, là một chất lỏng không màu, dễ bay hơi, mùi nhẹ và vị gần giống ethanol, nhưng rất độc và không được dùng làm đồ uống. Ngộ độc methanol trong những năm gần đây có xu hướng tăng lên ở Việt Nam, theo số liệu Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai năm 2015 có 30 bệnh nhân, năm 2016 đã có tới 60 bệnh nhân. Đặc biệt nghiêm trọng là những vụ ngộ độc hàng loạt như tại bản Tả Chải, Lai Châu năm 2017 có tới 105 bệnh nhân có triệu chứng đến khám trong đó có 8 trường hợp tử vong trước viện và 2 bệnh nhân tử vong tại bệnh viện. Tại Hà Nội cũng có vụ ngộ độc năm 2017 với 9 sinh viên mua rượu về kí túc xá uống và đều bị ngộ độc. Nguyên nhân do sự thiếu hiểu biết của người dân hoặc do uống nhầm rượu/cồn có methanol, tỷ lệ tử vong còn rất cao dao động 41,2%- 57,1%2,3 và những bệnh nhân sống sót thường để lại những di chứng nặng nề đặc biệt là di chứng mắt. Ngộ độc nặng và tử vong do methanol liên quan đến toan chuyển hóa nặng, tổn thương hệ thần kinh trung ương, nhiễm độc thần kinh thị giác, suy hô hấp và suy tuần hoàn. Các acid hữu cơ, chủ yếu là acid formic, và các gốc tự do được sinh ra từ quá trình chuyển hóa methanol gây rối loạn chức năng và chết tế bào. Điều trị ngộ độc cấp methanol cần phải được tiến hành sớm, đúng phương pháp mới có thể cứu sống bệnh nhân và hạn chế biến chứng. Vấn đề then chốt trong điều trị ngộ độc cấp methanol là lọc máu và dùng thuốc giải độc đặc hiệu. Lọc máu để loại bỏ methanol, các chất chuyển hóa và điều chỉnh tình trạng toan hóa máu. Tuy nhiên cần phải tìm ra thời gian và phương thức lọc máu hiệu quả nhất theo tình trạng bệnh nhân. Chất giải độc đặc hiệu (antidote) chủ yếu được sử dụng gồm ethanol và fomepizole, là các chất ngăn ngừa quá trình chuyển hóa methanol thành acid formic. Trên thế giới ethanol đã được nghiên cứu và sử dụng nhiều năm và cho kết quả khá tốt, tuy nhiên việc thiếu ethanol đặc biệt là ethanol đường truyền tĩnh mạch nhất là các tuyến y tế đầu tiên khiến cho việc điều trị bị chậm lại. Gần đây fomepizole được sử dụng nhiều hơn tại các nước phát triển vì tính ổn định, ít tác dụng không mong muốn và bệnh nhân thường đến rất sớm. Tuy nhiên giá thành của fomepizole còn cao do đó chưa phổ biến ở các nước đang phát triển. Dựa vào điều kiện thực tế và sự nỗ lực tiếp cận các phương pháp điều trị mới, tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai đã và đang áp dụng phác đồ lọc máu tích cực phối hợp với ethanol đường uống trong điều trị ngộ độc cấp methanol dựa theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 20154 và một số tác giả khác trên thế giới như Zakharov5, nhóm chuyên gia ETRIP6. Lọc máu tích cực là thẩm tách máu kéo dài 8 giờ khi bệnh nhân huyết động ổn định và lọc máu liên tục khi bệnh nhân nguy kịch, huyết động không ổn định và tất cả những bệnh nhân này đều được dùng chất giải độc đặc hiệu là ethanol ngăn chặn chuyển hóa methanol thành acid formic. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá về tính hiệu quả của phác đồ. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả của phác đồ lọc máu tích cực phối hợp với ethanol đường uống trong điều trị ngộ độc cấp methanol” với 2 mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến tổn thương thần kinh thị giác và tử vong ở bệnh nhân ngộ độc cấp methanol. 2. Đánh giá hiệu quả của phác đồ lọc máu tích cực phối hợp với ethanol đường uống trong ngộ độc cấp methanol tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỢI HÀ THỊ BÍCH VÂN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHÁC ĐỒ LỌC MÁU TÍCH CỰC PHỐI HỢP VỚI ETHANOL ĐƯỜNG UỐNG TRONG ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP METHANOL LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2021 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN .3 1.1 Sơ lược tình hình ngộ độc cấp methanol giới Việt Nam .3 1.2 Đại cương methanol 1.2.1 Độc động học 1.2.2 Liều gây độc 1.2.3 Chuyển hóa thể chế gây độc methanol 1.3 Đặc điểm bệnh nhân ngộ độc cấp methanol .11 1.3.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân ngộ độc cấp methanol 11 1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân ngộ độc cấp methanol 15 1.4 Một số yếu tố liên quan đến tổn thương thần kinh thị giác tử vong bệnh nhân ngộ độc cấp methanol 18 1.5 Chẩn đoán ngộ độc cấp methanol .21 1.5.1 Chẩn đoán hướng tới ngộ độc methanol .21 1.5.2 Chẩn đoán phân biệt 22 1.5.3 Chẩn đoán xác định .22 1.6 Điều trị ngộ độc cấp methanol 23 1.6.1 Lọc máu điều trị ngộ độc cấp methanol .23 1.6.2 Chất giải độc đặc hiệu điều trị ngộ độc cấp methanol .30 1.7 Một số nghiên cứu ngộ độc cấp methanol giới Việt Nam 42 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 47 2.1 Đối tượng nghiên cứu 47 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 47 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .48 2.2 Phương pháp nghiên cứu 48 2.2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu .48 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu .48 2.2.3 Cỡ mẫu 48 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 49 2.2.5 Tiến hành nghiên cứu 50 2.2.6 Các biến số nghiên cứu .57 2.2.7 Phương pháp thu thập số liệu 60 2.2.8 Một số tiêu chuẩn định nghĩa 60 2.2.9 Xử lí số liệu 65 2.2.10 Đạo đức nghiên cứu 66 2.2.11 Sơ đồ nghiên cứu .67 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 68 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu .68 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố liên quan đến tổn thương thần kinh thị giác tử vong bệnh nhân ngộ độc cấp methanol 74 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ngộ độc cấp methanol .74 3.2.2 Một số yếu tố liên quan đến tổn thương thần kinh thị giác tử vong bệnh nhân ngộ độc cấp methanol 80 3.3 Đánh giá hiệu phác đồ lọc máu tích cực phối hợp với ethanol đường uống điều trị ngộ độc cấp methanol .86 3.3.1 Hiệu lâm sàng phác đồ phối hợp lọc máu tích cực ethanol đường uống .86 3.3.2 Hiệu xét nghiệm phác đồ lọc máu tích cực phối hợp với ethanol đường uống điều trị ngộ độc cấp methanol 88 3.3.3 Một số đặc điểm liên quan lọc máu 92 3.3.4 Một số đặc điểm phác đồ ethanol đường uống .93 Chương BÀN LUẬN .95 4.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 95 4.2 Đặc điểm điểm lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố liên quan đến tổn thương thần kinh thị giác tử vong bệnh nhân ngộ độc cấp methanol 101 4.2.1 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ngộ độc cấp methanol .101 4.2.2 Một số yếu tố liên quan đến tổn thương thần kinh thị giác tử vong 112 4.3 Đánh giá hiệu phác đồ lọc máu tích cực phối hợp với ethanol đường uống điều trị ngộ độc cấp methanol 117 4.3.1 Hiệu cải thiện triệu chứng lâm sàng phác đồ .117 4.3.2 Hiệu cải thiện cận lâm sàng phác đồ 120 4.3.3 Một số đặc điểm liên quan đến lọc máu 124 4.3.4 Một số đặc điểm phác đồ ethanol đường uống 126 4.4 Hạn chế đề tài .127 KẾT LUẬN 128 KIẾN NGHỊ .130 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Độ thải methanol, thời gian bán thải methanol format 25 Bảng 1.2 Thời gian bán thải methanol dùng fomepizole ethanol .31 Bảng 1.3 Chỉ định dùng ethanol fomepizole .31 Bảng 1.4 Tóm tắt số so sánh ethanol fomepizole 33 Bảng 1.5 Liều dùng ethanol 38 Bảng 1.6 Liều ethanol giản hóa điều trị ngộ độc cấp methanol 39 Bảng 1.7 Triệu chứng ngộ độc ethanol theo nồng độ .42 Bảng 3.1 Địa phương xảy ngộ độc .69 Bảng 3.2 Điều trị tuyến trước 70 Bảng 3.3 Hoàn cảnh xảy ngộ độc 70 Bảng 3.4 Loại chế phẩm chứa methanol gây ngộ độc 71 Bảng 3.5 Vụ ngộ độc 71 Bảng 3.6 Đường vào gây ngộ độc 72 Bảng 3.7 Thời gian từ tiếp xúc độc chất- xuất triệu chứng 73 Bảng 3.8 Thời gian từ tiếp xúc độc chất- vào viện 74 Bảng 3.9 Triệu chứng khởi phát ngộ độc cấp methanol 74 Bảng 3.10 Một số đặc điểm lâm sàng ngộ độc cấp methanol lúc nhập viện 75 Bảng 3.11 Phân độ nặng nhập viện theo PSS .76 Bảng 3.12 Đặc điểm toan chuyển hóa ngộ độc cấp methanol lúc nhập viện 76 Bảng 3.13 Đặc điểm khoảng trống áp lực thẩm thấu, khoảng trống anion, nồng độ methanol lúc nhập viện .77 Bảng 3.14 Đặc điểm số xét nghiệm sinh hóa ngộ độc cấp methanol lúc nhập viện .79 Bảng 3.15 Kết chụp CT/MRI sọ não 80 Bảng 3.16 Tổn thương thần kinh thị giác 80 Bảng 3.17 Một số yếu tố lúc nhập viện liên quan đến tổn thương thần kinh thị giác .81 Bảng 3.18 Một số yếu tố lúc nhập viện liên quan đến tổn thương thần kinh thị giác .82 Bảng 3.19 Một số đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện liên quan đến tử vong .83 Bảng 3.20 Một số đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện liên quan tử vong .83 Bảng 3.21 Một số đặc điểm cận lâm sàng lúc nhập viện liên quan tử vong 84 Bảng 3.22 Một số yếu tố cận lâm sàng lúc nhập viện liên quan đến tử vong 85 Bảng 3.23 Đặc điểm nhóm di chứng 86 Bảng 3.24 Đặc điểm nhóm di chứng mắt 87 Bảng 3.25 Hiệu cải thiện mức độ nặng lâm sàng 87 Bảng 3.26 Hiệu cải thiện số triệu chứng lâm sàng 88 Bảng 3.27 Hiệu cải thiện toan chuyển hóa sau lọc máu lần .88 Bảng 3.28 Hiệu cải thiện toan chuyển hóa sau lọc máu lần .89 Bảng 3.29 Hiệu giảm nồng độ methanol .89 Bảng 3.30 Hiệu giảm khoảng trống anion khoảng trống áp lực thẩm thấu 89 Bảng 3.31 Cải thiện tình trạng tổn thương thận cấp 90 Bảng 3.32 Hiệu đạt nồng độ ethanol điều trị .90 Bảng 3.33 Một số đặc điểm liên quan lọc máu 92 Bảng 3.34 Một số đặc điểm phác đồ ethanol đường uống 93 Bảng 3.35 Một số biến chứng tác dụng không mong muốn phác đồ 94 Bảng 4.1 Tỉ lệ triệu chứng thường gặp nghiên cứu 105 DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Sơ đồ 1.1 Chuyển hóa methanol vị trí tác động số thuốc Sơ đồ 1.2 Chuyển hóa format Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi bệnh nhân nghiên cứu 68 Biểu đồ 3.2 Phân bố giới bệnh nhân nghiên cứu 68 Biểu đồ 3.3 Chẩn đoán tuyến 69 Biểu đồ 3.4 Tiền sử nghiện rượu 72 Biểu đồ 3.5 Tiền sử bệnh mạn tính 73 Biểu đồ 3.6 Tương quan nồng độ methanol máu với khoảng trống áp lực thẩm thấu lúc nhập viện 78 Biểu đồ 3.7 Tương quan methanol máu với khoảng trống anion lúc nhập viện 79 Biểu đồ 3.8 Kết chung .86 Biểu đồ 3.9 Kết nồng độ ethanol theo 91 Biểu đồ 3.10 Tỉ lệ mẫu ethanol đạt mục tiêu theo 38 bệnh nhân làm xét nghiệm 1h/lần 91 Biểu đồ 3.11 Diễn biến nồng độ ethanol 38 bệnh nhân làm xét nghiệm 1h/lần .92 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Acid formic ức chế cytochromoxidase .9 Hình 1.2 Diễn biến khoảng trống áp lực thẩm thấu khoảng trống anion theo thời gian .16 Hình 1.3 Cơ chế giải độc ethanol ngộ độc cấp methanol 35 ĐẶT VẤN ĐỀ Methanol loại cồn công nghiệp sử dụng rộng rãi Methanol thành phần nhiều chất hữu tổng hợp dung môi số lượng lớn sản phẩm thương mại thị trường dung dịch phun kính tơ, chất tẩy rửa, nhiên liệu lị đốt, dung mơi hịa tan nhiều loại sơn, vecni, chất tạo bóng dung dịch máy photocopy …1 Methanol có số tính chất vật lý giống ethanol, chất lỏng không màu, dễ bay hơi, mùi nhẹ vị gần giống ethanol, độc không dùng làm đồ uống Ngộ độc methanol năm gần có xu hướng tăng lên Việt Nam, theo số liệu Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai năm 2015 có 30 bệnh nhân, năm 2016 có tới 60 bệnh nhân Đặc biệt nghiêm trọng vụ ngộ độc hàng loạt Tả Chải, Lai Châu năm 2017 có tới 105 bệnh nhân có triệu chứng đến khám có trường hợp tử vong trước viện bệnh nhân tử vong bệnh viện Tại Hà Nội có vụ ngộ độc năm 2017 với sinh viên mua rượu kí túc xá uống bị ngộ độc Nguyên nhân thiếu hiểu biết người dân uống nhầm rượu/cồn có methanol, tỷ lệ tử vong cao dao động 41,2%- 57,1% 2,3 bệnh nhân sống sót thường để lại di chứng nặng nề đặc biệt di chứng mắt Ngộ độc nặng tử vong methanol liên quan đến toan chuyển hóa nặng, tổn thương hệ thần kinh trung ương, nhiễm độc thần kinh thị giác, suy hô hấp suy tuần hoàn Các acid hữu cơ, chủ yếu acid formic, gốc tự sinh từ q trình chuyển hóa methanol gây rối loạn chức chết tế bào Điều trị ngộ độc cấp methanol cần phải tiến hành sớm, phương pháp cứu sống bệnh nhân hạn chế biến chứng Vấn đề then chốt điều trị ngộ độc cấp methanol lọc máu dùng thuốc giải độc đặc hiệu Lọc máu để loại bỏ methanol, chất chuyển hóa điều chỉnh tình trạng toan hóa máu Tuy nhiên cần phải tìm thời gian phương thức lọc máu hiệu theo tình trạng bệnh nhân Chất giải độc đặc hiệu (antidote) chủ yếu sử dụng gồm ethanol fomepizole, chất ngăn ngừa q trình chuyển hóa methanol thành acid formic Trên giới ethanol nghiên cứu sử dụng nhiều năm cho kết tốt, nhiên việc thiếu ethanol đặc biệt ethanol đường truyền tĩnh mạch tuyến y tế khiến cho việc điều trị bị chậm lại Gần fomepizole sử dụng nhiều nước phát triển tính ổn định, tác dụng khơng mong muốn bệnh nhân thường đến sớm Tuy nhiên giá thành fomepizole cịn cao chưa phổ biến nước phát triển Dựa vào điều kiện thực tế nỗ lực tiếp cận phương pháp điều trị mới, Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai áp dụng phác đồ lọc máu tích cực phối hợp với ethanol đường uống điều trị ngộ độc cấp methanol dựa theo hướng dẫn Bộ Y tế năm 2015 số tác giả khác giới Zakharov 5, nhóm chun gia ETRIP Lọc máu tích cực thẩm tách máu kéo dài bệnh nhân huyết động ổn định lọc máu liên tục bệnh nhân nguy kịch, huyết động không ổn định tất bệnh nhân dùng chất giải độc đặc hiệu ethanol ngăn chặn chuyển hóa methanol thành acid formic Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá tính hiệu phác đồ Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu phác đồ lọc máu tích cực phối hợp với ethanol đường uống điều trị ngộ độc cấp methanol” với mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố liên quan đến tổn thương thần kinh thị giác tử vong bệnh nhân ngộ độc cấp methanol Đánh giá hiệu phác đồ lọc máu tích cực phối hợp với ethanol đường uống ngộ độc cấp methanol Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai Bộ phận Không Nhẹ khó Trung bình Nặng chịu, Bỏng độ 1, có chỗ Khơng nuốt bỏng độ bỏng độ Nội soi: loét viêm Trợt miệng vùng giới hạn mạc, thủng Nội soi: phù Nuốt khó nề, chảy máu Nội soi: Tổn thương loét niêm mạc thích, Ho nhiều, co thắt, Các triệu chứng Hệ Kích hơ ho, khó thở khó thở, rít suy hô hấp co hấp nhẹ, co thắt quản, hạ Oxy máu thắt, tắc nghẽn, nhẹ cần oxy Phim phù môn, XQ phổi: phù phổi, tràn khí dấu hiều bất màng phổi thường mức Phim XQ phổi: trung bình dấu hiệu bất thường mức Hệ độ nặng Lơ mơ, chóng Hơn mê đáp Hôn mê sâu thần mặt, kinh điều hịa, thích đau với cảm giác đau, khó ở, có dấu Thở chậm có trung tâm hơ hấp hiệu bó tháp ngừng thở ngắn bị ức chế nhẹ Kích thích mạnh, ù tai, ứng tốt với kích Lẫn lộn, kích khơng đáp ứng Rối loạn giao thích, ảo giác, mê trạng thái động cảm, phó giao sảng kinh, co giật toàn cảm nhẹ thân thường Co giật cục Rỗi loạn nhẹ toàn thể, xuyên Tử Vong Bộ phận Khơng Nhẹ Trung bình Tử Nặng thị lực khơng chu kỳ Liệt tồn thính lực Triệu chứng bó liệt có ảnh hưởng tháp rõ, triệu tới chức chứng rối loạn phó sống giao cảm, giao Mù điếc cảm nặng Liệt cục không ảnh hưởng tới chức sống Rối loạn thị giác Hệ Ngoại tim thu mạch thình giác tâm Nhịp xoang chậm Nhịp xoang chậm (40 - 50 người nặng Hạ huyết áp lớn, 60 - 80 trẻ (190 160 - 200 tré sơ trẻ nhỏ >200 sinh) trẻ sơ sinh) Ngoại tâm thu liên Những rối loạn tục, rung nhĩ, nhịp thất, đe dọa cuồng nhĩ, block tính mạng, block nhĩ thất 2, nhĩ thất cấp 3, vô QT QRS kéo tâm thu Vong Bộ phận Khơng Nhẹ Trung bình Tử Nặng Vong dài, tái cực bất Nhồi máu tim thường Sốc, tăng Thiếu máu cục huyết áp tim Tăng tụt áp Rối rõ Rối loạn toan Rối loạn chuyển Rối loạn chuyển loạn kiềm nhẹ hóa acid - base rõ hóa acid - base chuyể (HCO3 - : 15 (HCO3 - : 10 - nặng n hóa - 30 30 - > 40 mmol/L, Rối loạn nước 2,9 6,0 - 6,9 mmol/L điện giải nhẹ mmol/L Hạ đường huyết K+: 3,0 - 3,4 Hạ đường huyết rõ nặng K+ mmol/L mmol/L Hạ 70 3,9 - 2,8 Hạ đường huyết đường mmol/L người nặng ( (AST, ALT - 50 lần) 50 lần so với bình tăng - lần) khơng thường sinh có bất thường) có khác bất thường hóa khác sinh hóa amoni Hoặc có amoni yếu tố dấu hiệu suy gan đông máu lâm sàng Hoặc có dấu hiệu suy gan lâm Thận Hồng niệu protein sàng cầu Hồng cầu niệu Suy thận (thiểu protein niệu rõ (+ niệu, creatinin niệu +) Rối loạn chức máu tốt thiểu (+) < 500 thận (như µmol/L) niệu niệu) thiểu Creatinin máu từ 200 - 500 Máu µmol/L Huyết tán Huyết tán nặng MetHb rõ (MetHb: MetHb 30 - 50%) (MetHb > 50%) Rối loạn đơng máu Rối khơng có nặng loạn đơng chảy máu chảy máu có máu lâm sàng chảy máu lâm Giảm HC, BC, TC sàng Vong Bộ phận Hệ Tử Khơng Nhẹ Trung bình Nặng Giảm nặng HC, Đau nhẹ, Đau nhẽo CK cứng BC, TC cơ, Đau nhiều, cứng chuột rút 250 1500 IU/I liên tục, chuột - Tiêu vân, CK: rút nặng 1500 - 10.000IU/I Tiêu vân có biến chứng Da CK > 10.000IU/I thích, Bỏng độ 2: 10 - Phỏng độ 2: 30% có độ - 30% bỏng bỏng độ > độ < 20% bề mặt 20% bề mặt thể 10% bề mặt thể Mắt thể Kích thích, Kích thích liên tục Loét giác mạc đỏ, chảy nước bề mặt giác mạc, rộng, thủng giác mắt, phù nhẹ, trợt giác mạc, loét mạc mi mắt giác mạc điểm Tổn thương vĩnh Tại viễn Phù chỗ, Phù toàn phân Phù toàn chi chỗ, ngứa, đau nhẹ chi, hoại tử nhỏ, vùng liên bị đau vừa quan đốt, Hoại tử rộng cắn Phù nề vị trí nguy hiểm ảnh hưởng tới đường thở Vong Bộ Khơng Nhẹ Trung bình phận Nặng Đau nhiều Tử Vong PHỤ LỤC THANG ĐIỂM GLASSGOW Mở mắt Bình thường điểm Đáp ứng vận động Theo lệnh điểm Khi gọi to điểm Có định khu điểm Khi kích thích đau điểm Gạt gây đau điểm Khơng đáp ứng Đáp ứng với lời nói Đúng điểm Co chi (mất vỏ) điểm Duỗi chi (mất não) điểm Không đáp ứng điểm điểm Lẫn lộn điểm Khơng thích hợp điểm Không hiểu lời điểm Không trả lời điểm PHỤ LỤC BẢNG ĐIỂM SOFA Điểm Hô hấp (PaO2/ FiO2) Tiểu cầu (x103 /ml) Bilirubin (µmol/L) Tim mạch (HA, thuốc vận >4 00 >150 < 20 ≤ 400 ≤300 ≤200 + hỗ ≤ 100 + hỗ ≤ 150 ≤ 100 trợ hô hấp ≤ 50 trợ hô hấp ≤ 20 20-32 33-101 102-204 >204 Dopa< Dùng Dùng Dopamin Dopamin dùng > > 15 Dobutam hoặc in ≤ Adrenalin Adrenalin ≤ 0,1 > 0,1 hoặc Noadrena Noradrena lin ≤ 0,1 lin > 0,1 Không tụt HATB