HƯỚNG DẪN PHÁT HIỆN, XỬ TRÍ VÀ NGĂN NGỪA PHẢN VỆ DO VẮC XIN PHÒNG COVID19 Vắc xin phòng COVID19 và các biến thể của nó là một biện pháp can thiệp quan trọng mang tính toàn cầu để kiểm soát tình hình đại dịch hiện nay. Phần lớn tác dụng ngoại ý sau khi tiêm chủng các vắc xin này gây ra do đáp ứng miễn dịch đối với vắc xin, các phản ứng phản vệ là tương đối hiếm gặp, mặc dù tỷ lệ có thể cao hơn so với các vắc xin khác. Theo những dữ liệu ban đầu được báo cáo tại Hoa Kỳ, tỷ lệ phản vệ liên quan với 2 loại vắcxin COVID19 được sử dụng ở quốc gia này là khoảng 1:200.000 và 1:360.000 liều. Cho đến nay, phản vệ liên quan đến các vắc xin phòng COVID19 còn chưa được nghiên cứu đầy đủ trong các thử nghiệm lâm sàng do có tỷ lệ mắc rất thấp và hầu hết các thử nghiệm đã loại trừ những người có tiền sử dị ứng. TÁC NHÂN GÂY PHẢN VỆ VỚI VACCINE PHÒNG COVID19 Các phản ứng dị ứng với vắc xin nói chung và vắc xin phòng COVID19 nói riêng thường không phải do thành phần chính có hoạt tính kích thích miễn dịch, mà do các chất phụ gia, tá dược, chất bảo quản hoặc các thành phần kháng sinh và protein tồn dư trong quá trình sản xuất vắc xin. Riêng với vắc xin phòng COVID19, tác nhân chính gây ra phản ứng phản vệ được cho là các chất phụ gia thuộc nhóm polyethylene glycols (PEG) như PEG2000 hoặc polysorbate 80. Đây đều là những chất phụ gia đã được sử dụng trong nhiều loại thuốc, mỹ phẩm và các đồ gia dụng khác nhau với nguy cơ gây dị ứng khá thấp. PHÁT HIỆN SỚM PHẢN VỆ SAU TIÊM VẮC XIN COVID19 Phản vệ cần được điều trị sớm nhất có thể, do đó, việc chẩn đoán phải nhanh chóng và chủ yếu nên dựa trên nhận biết sớm các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của phản vệ như: Hô hấp: Cảm giác bóp chặt họng, khó nuốt, nói khó, khàn giọng, khó thở hoặc thở khò khè, ho, ngạt mũi, chảy nước mũi, hắt hơi Tiêu hóa: Buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau quặn bụng HỘI HEN, DỊ ỨNG – MIỄN DỊCH LÂM SÀNG VIỆT NAM2 Tim mạch: Chóng mặt, ngất xỉu, nhịp tim nhanh bất thường, tụt huyết áp, mạch nhanh nhỏ khó bắt, tím tái, xanh nhợt. Da, niêm mạc: nổi mày đay, ban đỏ lan tỏa; ngứa; xung huyết kết mạc hoặc sưng nề mắt, môi, lưỡi, thanh quản… Thần kinh: hoảng hốt, lo lắng, kích thích, co giật, tiểu không tự chủ Các triệu chứng phản vệ liên quan đến vắc xin phòng COVID19 thường xảy ra trong vòng 1530 phút sau tiêm, đôi khi có thể mất một vài giờ. Các dấu hiệu ban đầu không dự báo được mức độ và sự tiến triển sau đó của phản ứng phản vệ. Phản vệ có thể xảy ra với một số ít triệu chứng và có thể không biểu hiện ở da, niêm mạc. Trong các trường hợp tiền sử dị ứng và triệu chứng phản vệ không rõ ràng, nếu điều kiện cho phép cần thực hiện xét nghiệm định lượng men tryptase máu để xác định chẩn đoán phản vệ, đặc biệt là ở người lớn. Mẫu máu xét nghiệm nên được lấy trong khoảng 12–2 giờ sau khi xảy ra phản ứng và một mẫu được lấy trong giai đoạn hồi phục (ít nhất 24 giờ sau khi hết triệu chứng). YÊU CẦU VỀ NHÂN LỰC, THUỐC VÀ VẬT TƯ Y TẾ TẠI ĐIỂM TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID19 Nhân lực: cần có các nhân viên y tế được đào tạo và đủ khả năng nhận biết các dấu hiệu, triệu chứng của phản vệ và xử trí cấp cứu khi xảy ra phản vệ. Các điểm tiêm chủng cần bố trí nhân lực hợp lý để luôn có đủ nhân viên làm nhiệm vụ sàng lọc trước tiêm và theo dõi tai biến sau tiêm Thuốc và vật tư y tế Trang bị bắt buộc: Hộp thuốc cấp cứu phản vệ và trang thiết bị y tế theo hướng dẫn tại Thông tư 512017TTBYT của Bộ Y tế (có ít nhất 1 ống adrenalin hút sẵn trong bơm tiêm, trường hợp không sử dụng phải hủy trong ngày) Máy đo huyết áp Ống nghe Đồng hồ để đếm mạch Ôxy Thuốc giãn phế quản dạng xịt (vd. bình xịt salbutamol)3 Dịch truyền tĩnh mạch Bộ đặt nội khí quản Mask túi với van 1 chiều Bóng AMBU Trang bị nên có (nếu có thể) Dụng cụ đo SpO2 Kháng histamine H2 (vd. famotidine, cimetidine) XỬ TRÍ PHẢN VỆ TẠI ĐIỂM TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID19 Xử trí phản vệ liên quan đến vắc xin phòng COVID19 tương tự như với phản vệ do các nguyên nhân khác, được thực hiện theo Hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ của Bộ Y tế được ban hành kèm theo Thông tư 512017TTBYT (Sơ đồ 1). Adrenalin là thuốc quan trọng hàng đầu trong điều trị cấp cứu phản vệ, giúp cứu tính mạng người bệnh. Không có chống chỉ định tuyệt đối với adrenalin do tính chất cấp tính, đe dọa tính mạng của phản vệ. Adrenalin cần được sử dụng sớm ngay khi có dấu hiệu tiến triển nặng của phản vệ. Thuốc kháng histamine và thuốc giãn phế quản không điều trị được tình trạng tắc nghẽn đường thở hoặc tụt huyết áp nên không thay thế được adrenalin. Tuy nhiên, sử dụng các thuốc này có thể giúp giảm ban đỏ và ngứa (thuốc kháng histamine) hoặc tình trạng khó thở (thuốc giãn phế quản), nhưng phải được dùng sau adrenalin. Khi điều trị phản vệ liên quan đến vắc xin phòng COVID19 có chứa chất phụ gia PEG, cần lưu ý một số loại thuốc (như các thuốc kháng histamine đường uống) cũng có thể có chứa PEG. Cần kiểm tra thông tin cụ thể trước khi sử dụng. 4 Sơ đồ 1: Phác đồ xử trí cấp cứu phản vệ 5 CÁC BIỆN PHÁP NGĂN NGỪA PHẢN VỆ DO VẮC XIN PHÒNG COVID19 Phản vệ sau tiêm phòng vắc xin là dạng tai biến không thể dự báo trước nên không thể hoàn toàn dự phòng được. Để giảm thiểu nguy cơ xuất hiện của các tai biến này, cần thực hiện tốt một số biện pháp dưới đây: Tuân thủ chặt chẽ các chỉ định và chống chỉ định đối với vắc xin phòng COVID19. Khai thác kỹ tiền sử dị ứng trước khi chỉ định tiêm. Việc khai thác tiền sử dị ứng cần được thực hiện đầy đủ theo Hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ của Bộ Y tế được ban hành kèm theo Thông tư 512017TTBYT. Thận trọng đặc biệt khi chỉ định tiêm vắc xin phòng COVID19 ở những đối tượng có nguy cơ cao: Những người có tiền sử phản vệ từ độ 2 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào hoặc phản vệ vô căn Tiền sử dị ứng tức thì với nhiều loại dị nguyên, đặc biệt là dị ứng thuốc và dị ứng vắc xin Bệnh lý tế bào mast Hội chứng quá mẫn với aspirin và thuốc chống viêm giảm đau không steroid (tam điểm aspirin) Các trường hợp nghi ngờ có phản ứng dị ứng với một loại vắc xin phòng COVID19 mà không có vắc xin thay thế thích hợp, cần hội chẩn với chuyên khoa dị ứng để đánh giá nguy cơ phản vệ trước khi chỉ định tiêm. Tránh tiêm vắc xin phòng COVID19 liều thứ 2 cho người đã bị phản vệ ở lần tiêm thứ nhất vì phản vệ ở lần tiếp xúc thứ 2 có thể nặng hơn lần đầu. Trong trường hợp bắt buộc phải tiêm, không được dùng lại loại vắcxin đã gây phản vệ cũng như vắcxin có chất phụ gia tương tự. Ví dụ, những người bị phản vệ với vắcxin có chứa chất phụ gia PEG chỉ được xem xét sử dụng các vắc xin trong thành phần không chứa chất này (nếu không có chống chỉ định). Trước khi tiêm cần hội chẩn với chuyên khoa dị ứng để đánh giá nguy cơ phản vệ. Đảm bảo tuân thủ thời gian theo dõi sau tiêm: Tất cả các trường hợp tiêm vắc xin phòng COVID19 cần được theo dõi tại chỗ ít nhất 30 phút sau tiêm. 6 Những người có tiền sử ở bất kỳ mức độ nào do mọi nguyên nhân, đặc biệt là với vắcxin, sinh phẩm hoặc các thuốc tiêm truyền cần được theo dõi tại chỗ ít nhất 60 phút sau tiêm. Không khuyến cáo điều trị dự phòng thuốc kháng histamine H1 trước khi tiêm phòng vắc xin COVID19 vì các thuốc này không ngăn ngừa phản vệ và việc sử dụng dự phòng có thể che lấp các triệu chứng ở da và niêm mạc, điều này có thể dẫn đến sự chậm trễ trong chẩn đoán và xử trí phản vệ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Y tế (2017). Hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ. Thông tư 512017TTBYT 2. Paul J Turner, Ignacio J Ansotegui, Dianne E Campbell, et al (2021). COVID19 vaccineassociated anaphylaxis: A statement of the World Allergy Organization Anaphylaxis Committee. World Allergy Organ J. 2021 14(2):100517. 3. CDC (2021). Interim Considerations: Preparing for the Potential Management of Anaphylaxis after COVID19 Vaccination. https:www.cdc.govvaccinescovid19clinicalconsiderationsmanaginganaphylaxis.html
HỘI HEN, DỊ ỨNG – MIỄN DỊCH LÂM SÀNG VIỆT NAM HƯỚNG DẪN PHÁT HIỆN, XỬ TRÍ VÀ NGĂN NGỪA PHẢN VỆ DO VẮC XIN PHỊNG COVID-19 Vắc xin phịng COVID-19 biến thể biện pháp can thiệp quan trọng mang tính tồn cầu để kiểm sốt tình hình đại dịch Phần lớn tác dụng ngoại ý sau tiêm chủng vắc xin gây đáp ứng miễn dịch vắc xin, phản ứng phản vệ tương đối gặp, tỷ lệ cao so với vắc xin khác Theo liệu ban đầu báo cáo Hoa Kỳ, tỷ lệ phản vệ liên quan với loại vắc-xin COVID-19 sử dụng quốc gia khoảng 1:200.000 1:360.000 liều Cho đến nay, phản vệ liên quan đến vắc xin phòng COVID-19 chưa nghiên cứu đầy đủ thử nghiệm lâm sàng có tỷ lệ mắc thấp hầu hết thử nghiệm loại trừ người có tiền sử dị ứng TÁC NHÂN GÂY PHẢN VỆ VỚI VACCINE PHÒNG COVID-19 Các phản ứng dị ứng với vắc xin nói chung vắc xin phịng COVID-19 nói riêng thường khơng phải thành phần có hoạt tính kích thích miễn dịch, mà chất phụ gia, tá dược, chất bảo quản thành phần kháng sinh protein tồn dư trình sản xuất vắc xin Riêng với vắc xin phịng COVID-19, tác nhân gây phản ứng phản vệ cho chất phụ gia thuộc nhóm polyethylene glycols (PEG) PEG2000 polysorbate 80 Đây chất phụ gia sử dụng nhiều loại thuốc, mỹ phẩm đồ gia dụng khác với nguy gây dị ứng thấp PHÁT HIỆN SỚM PHẢN VỆ SAU TIÊM VẮC XIN COVID-19 Phản vệ cần điều trị sớm có thể, đó, việc chẩn đốn phải nhanh chóng chủ yếu nên dựa nhận biết sớm dấu hiệu triệu chứng lâm sàng phản vệ như: Hơ hấp: Cảm giác bóp chặt họng, khó nuốt, nói khó, khàn giọng, khó thở thở khò khè, ho, ngạt mũi, chảy nước mũi, hắt Tiêu hóa: Buồn nơn, nơn, tiêu chảy, đau quặn bụng Tim mạch: Chóng mặt, ngất xỉu, nhịp tim nhanh bất thường, tụt huyết áp, mạch nhanh nhỏ khó bắt, tím tái, xanh nhợt Da, niêm mạc: mày đay, ban đỏ lan tỏa; ngứa; xung huyết kết mạc sưng nề mắt, môi, lưỡi, quản… Thần kinh: hoảng hốt, lo lắng, kích thích, co giật, tiểu khơng tự chủ Các triệu chứng phản vệ liên quan đến vắc xin phòng COVID-19 thường xảy vòng 15-30 phút sau tiêm, đơi vài Các dấu hiệu ban đầu không dự báo mức độ tiến triển sau phản ứng phản vệ Phản vệ xảy với số triệu chứng khơng biểu da, niêm mạc Trong trường hợp tiền sử dị ứng triệu chứng phản vệ không rõ ràng, điều kiện cho phép cần thực xét nghiệm định lượng men tryptase máu để xác định chẩn đoán phản vệ, đặc biệt người lớn Mẫu máu xét nghiệm nên lấy khoảng 1/2–2 sau xảy phản ứng mẫu lấy giai đoạn hồi phục (ít 24 sau hết triệu chứng) YÊU CẦU VỀ NHÂN LỰC, THUỐC VÀ VẬT TƯ Y TẾ TẠI ĐIỂM TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHỊNG COVID-19 Nhân lực: cần có nhân viên y tế đào tạo đủ khả nhận biết dấu hiệu, triệu chứng phản vệ xử trí cấp cứu xảy phản vệ Các điểm tiêm chủng cần bố trí nhân lực hợp lý để ln có đủ nhân viên làm nhiệm vụ sàng lọc trước tiêm theo dõi tai biến sau tiêm Thuốc vật tư y tế Trang bị bắt buộc: Hộp thuốc cấp cứu phản vệ trang thiết bị y tế theo hướng dẫn Thông tư 51/2017/TT-BYT Bộ Y tế (có ống adrenalin hút sẵn bơm tiêm, trường hợp không sử dụng phải hủy ngày) Máy đo huyết áp Ống nghe Đồng hồ để đếm mạch Ôxy Thuốc giãn phế quản dạng xịt (vd bình xịt salbutamol) Dịch truyền tĩnh mạch Bộ đặt nội khí quản Mask túi với van chiều Bóng AMBU Trang bị nên có (nếu có thể) Dụng cụ đo SpO2 Kháng histamine H2 (vd famotidine, cimetidine) XỬ TRÍ PHẢN VỆ TẠI ĐIỂM TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 Xử trí phản vệ liên quan đến vắc xin phòng COVID-19 tương tự với phản vệ nguyên nhân khác, thực theo Hướng dẫn phòng, chẩn đốn xử trí phản vệ Bộ Y tế ban hành kèm theo Thông tư 51/2017/TT-BYT (Sơ đồ 1) Adrenalin thuốc quan trọng hàng đầu điều trị cấp cứu phản vệ, giúp cứu tính mạng người bệnh Khơng có chống định tuyệt adrenalin tính chất cấp tính, đe dọa tính mạng phản vệ Adrenalin cần sử dụng sớm có dấu hiệu tiến triển nặng phản vệ Thuốc kháng histamine thuốc giãn phế quản không điều trị tình trạng tắc nghẽn đường thở tụt huyết áp nên không thay adrenalin Tuy nhiên, sử dụng thuốc giúp giảm ban đỏ ngứa (thuốc kháng histamine) tình trạng khó thở (thuốc giãn phế quản), phải dùng sau adrenalin Khi điều trị phản vệ liên quan đến vắc xin phịng COVID-19 có chứa chất phụ gia PEG, cần lưu ý số loại thuốc (như thuốc kháng histamine đường uống) có chứa PEG Cần kiểm tra thông tin cụ thể trước sử dụng Sơ đồ 1: Phác đồ xử trí cấp cứu phản vệ CÁC BIỆN PHÁP NGĂN NGỪA PHẢN VỆ DO VẮC XIN PHÒNG COVID-19 Phản vệ sau tiêm phòng vắc xin dạng tai biến dự báo trước nên hồn tồn dự phịng Để giảm thiểu nguy xuất tai biến này, cần thực tốt số biện pháp đây: Tuân thủ chặt chẽ định chống định vắc xin phòng COVID19 Khai thác kỹ tiền sử dị ứng trước định tiêm Việc khai thác tiền sử dị ứng cần thực đầy đủ theo Hướng dẫn phịng, chẩn đốn xử trí phản vệ Bộ Y tế ban hành kèm theo Thông tư 51/2017/TT-BYT Thận trọng đặc biệt định tiêm vắc xin phịng COVID-19 đối tượng có nguy cao: Những người có tiền sử phản vệ từ độ trở lên với dị nguyên phản vệ vô Tiền sử dị ứng tức với nhiều loại dị nguyên, đặc biệt dị ứng thuốc dị ứng vắc xin Bệnh lý tế bào mast Hội chứng mẫn với aspirin thuốc chống viêm giảm đau không steroid (tam điểm aspirin) Các trường hợp nghi ngờ có phản ứng dị ứng với loại vắc xin phòng COVID-19 mà khơng có vắc xin thay thích hợp, cần hội chẩn với chuyên khoa dị ứng để đánh giá nguy phản vệ trước định tiêm Tránh tiêm vắc xin phòng COVID-19 liều thứ cho người bị phản vệ lần tiêm thứ phản vệ lần tiếp xúc thứ nặng lần đầu Trong trường hợp bắt buộc phải tiêm, không dùng lại loại vắc-xin gây phản vệ vắc-xin có chất phụ gia tương tự Ví dụ, người bị phản vệ với vắc-xin có chứa chất phụ gia PEG xem xét sử dụng vắc xin thành phần không chứa chất (nếu khơng có chống định) Trước tiêm cần hội chẩn với chuyên khoa dị ứng để đánh giá nguy phản vệ Đảm bảo tuân thủ thời gian theo dõi sau tiêm: Tất trường hợp tiêm vắc xin phòng COVID-19 cần theo dõi chỗ 30 phút sau tiêm Những người có tiền sử mức độ nguyên nhân, đặc biệt với vắc-xin, sinh phẩm thuốc tiêm truyền cần theo dõi chỗ 60 phút sau tiêm Khơng khuyến cáo điều trị dự phịng thuốc kháng histamine H1 trước tiêm phịng vắc xin COVID-19 thuốc không ngăn ngừa phản vệ việc sử dụng dự phịng che lấp triệu chứng da niêm mạc, điều dẫn đến chậm trễ chẩn đốn xử trí phản vệ TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y tế (2017) Hướng dẫn phịng, chẩn đốn xử trí phản vệ Thông tư 51/2017/TT-BYT Paul J Turner, Ignacio J Ansotegui, Dianne E Campbell, et al (2021) COVID19 vaccine-associated anaphylaxis: A statement of the World Allergy Organization Anaphylaxis Committee World Allergy Organ J 2021 14(2):100517 CDC (2021) Interim Considerations: Preparing for the Potential Management of Anaphylaxis after COVID-19 Vaccination https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/clinical-considerations/managinganaphylaxis.html ... cimetidine) XỬ TRÍ PHẢN VỆ TẠI ĐIỂM TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHỊNG COVID-19 Xử trí phản vệ liên quan đến vắc xin phòng COVID-19 tương tự với phản vệ nguyên nhân khác, thực theo Hướng dẫn phịng,... thể trước sử dụng Sơ đồ 1: Phác đồ xử trí cấp cứu phản vệ CÁC BIỆN PHÁP NGĂN NGỪA PHẢN VỆ DO VẮC XIN PHÒNG COVID-19 Phản vệ sau tiêm phịng vắc xin dạng tai biến khơng thể dự báo trước... ngừa phản vệ việc sử dụng dự phịng che lấp triệu chứng da niêm mạc, điều dẫn đến chậm trễ chẩn đốn xử trí phản vệ TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y tế (2017) Hướng dẫn phòng, chẩn đốn xử trí phản vệ Thơng