ĐẠI C ƠNG CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN THỰC TỔN 1. Khái niệm chung: Rối loạn tâm thần thực tổn (organic mental disorders – RLTTTT) là các bệnh tâm thần hay các trạng thái rối loạn tâm thần có liên quan trực tiếp đến tổn thương thực thể ở tổ chức não do nhiều nguyên nhân khác nhau. Đó có thể là các bệnh của não (u não, viêm não, tai biến mạch máu não,…) nhưng phần nhiều là các bệnh ngoài não (nhiễm khuẩn huyết, nhiễm độc, chấn thương sọ não, các bệnh tim mạch các bệnh gan, thận, nội tiết,…)....
ĐẠI C ƠNG CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN THỰC TỔN Khái niệm chung: Rối loạn tâm thần thực tổn (organic mental disorders – RLTTTT) bệnh tâm thần hay trạng thái rối loạn tâm thần có liên quan trực tiếp đến tổn thương thực thể tổ chức não nhiều nguyên nhân khác Đó bệnh não (u não, viêm não, tai biến mạch máu não,…) phần nhiều bệnh não (nhiễm khuẩn huyết, nhiễm độc, chấn thương sọ não, bệnh tim mạch bệnh gan, thận, nội tiết,…) Sự đa dạng mức độ tiến triển triệu chứng lâm sàng RLTTTT phụ thuộc không vào vị trí, mức độ tổn thương não nặng hay nhẹ, lan toả hay khu trú, mà vào trạng thái tinh thần, sức đề kháng thể, yếu tố tác động môi trường xung quanh đến cá thể trước bị bệnh Bệnh cảnh lâm sàng trạng thái rối loạn tâm thần tổn thương thực thể não phụ thuộc khơng vào tiến triển bệnh chính, vào mức độ phá huỷ tổ chức thần kinh não mà vào nhiều yếu tố tác động tâm lý, môi trường khác Sức đề kháng thể yếu, môi trường tâm lý không thuận lợi, nhân cách người bệnh không bền vững, suy đồi, yếu ớt,… nhân tốthúc đẩy trình bệnh lý, làm cho triệu chứng lâm sàng chủ yếu bị che lấp bị cường điệu mức Một số bệnh tâm thần thể khác vốn tiềm tàng, dịp thuận lợi bùng phát, làm cho bệnh cảnh lâm sàng phức tạp hơn, gây nhiều trở ngại cho cơng tác theo dõi chẩn đốn điều trị Nghiên cứu RLTTTT có liên quan chặt chẽ đến chuyên ngành khác Y học Do người thầy thuốc tâm thần phải có kiến thức rộng hiểu biết sâu số chuyên ngành có liên quan trực tiếp Thần kinh học, Truyền nhiễm học kiến thức nôi - ngoại khoa chung khác để có đủ khả giúp đỡ người bệnh tốt Thực tế cịn cho thấy có trường hợp RLTTTT bị bỏ sót q trình theo dõi, chản đoán điều trị sở tâm thần thầy thuốc tâm thần không đủ kiến thức y học nói chung mà thăm khám khơng tỷ mỷ “ám ảnh phân liệt hố” nhiều loại bệnh tâm thần, có RLTTTT Mặt khác thực hành lâm sàng người ta nhận thấy rối loạn tâm thần bệnh nhân bị bệnh thể RLTTTT Nhiều trường hợp, bệnh thể yếu tố thúc đẩy trình rối loạn tâm thần nội sinh, vốn tiềm tàng bộc lộ rõ Ví dụ, theo V.M Morkovkin, A.V Kartelisev (1988), trường hợp bệnh tâm thần phân liệt (TTPL) có biểu lâm sàng rõ có ba trường hợp khác bệnh tiềm ẩn, ln ln có nguy bùng phát gặp tác nhân thuận lợi nhủ chấn thương sọ não, nhiễm khuẩn, nhiễm độc,… Tiến triển RLTTTT bệnh thể khác cấp tính hay mạn tính tuỳ thuộc khả phục hồi triệu chứng rối loạn tâm thần, vào phương thức khởi bệnh từ từ hay đột ngột vào thời gian kéo dài bệnh Khái niệm cấp tính hay mạn tính tương đối chúng chuyển từ loại sang loại q trình tiến triển bệnh Ngun nhân: Có nhiều nguyên nhân gây rối loạn tâm thần thực tổn Tuỳ thuộc vào phương thức tiến triển, vào biểu lâm sàng mà người ta thường ý đến nguyên nhân sau đây: 2.1 Nhiễm độc: Thường gặp nhiễm độc loại thuốc dùng nông nghiệp, công nghiệp Y học Đáng ý là: thuốc chống Parkinson, thuốc hướng thần, giảm đau chống động kinh, thuốc mê rượu, kim loại nặng, chất ma tuý,… 2.2 Nhiễm khuẩn: Bao gồm loại nhiễm khuẩn nội sọvà nhiễm khuẩn tồn thân, tiến triển cấp tính mạn tính 2.2.1 Nhiễm khuẩn nội sọ: viêm màng não, viêm não, apxe não, giang mai não,… 2.2.2 Nhiễm khuẩn toàn thân: nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn số quan nội tạng, nhiễm khuẩn đặc hiệu lao, thương hàn, sốt rét,… 2.3 Rối loạn chuyển hoá: Chứng tăng urê máu, suy gan, rối loạn nước - điện giải,… 2.4 Thiếu giảm oxy não: Suy tim, rối loạn thơng khí phổi (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính),… 2.5 Các rối loạn mạch máu não: Đột quỵ não, suy chức não, tăng huyết áp, viêm tắc mạch não, nhồi máu não,… 2.6 Chấn th ơng sọ não Thường gặp nhiều tác nhân khác thời bình (tai nạn giao thơng, tai nạn lao động,…) thời chiến (các vết thương hoả khí, chấn thương sóng nổ,…) 2.7 Rối loạn nội tiết: Bệnh tuyến giáp, bệnh tuyến yên, bệnh tuyến thượng thận,… 2.8 Động kinh: Thường gặp động kinh lớn toàn thể, động kinh thái dương, động kinh tiến triển kéo dài,… 2.9 Các bệnh gây thoái hoá hệ thống thần kinh: Alzheimer, Pick, Parkinson, Huntington,… 2.10 Các tổn th ơng chốn chỗ: U não, nỗ nước,… 2.11 Thiếu vitamin: Vitamin B12, axit folic, vitamin B1, vitamin PP Phân loại: Theo Bảng phân loại bệnh tật Quốc tế lần thứ 10 (ICD – 10), năm 1992, tổ chức Y tế Thế giới RLTTTT xếp vào nhóm: F00 – F09 “Các rối loạn tâm thần thực tổn bao gồm rối loạn tâm thần triệu chứng” (organic, including symptomatic, mental disorders) F00: Mất trí bệnh Alzheimer F01: Mất trí bệnh mạch máu F02: Mất trí bệnh khác xếp loại chỗ khác F03: Mất trí khơng biệt định F04: Hội chứng qn thực tổn không rượu chất tác đông tâm thần khác F05: Sảng không rượu chất tác động tâm thần khác F06: Các rối loạn tâm thần khác tổn thương rối loạn chức não bệnh lý thể F07: Các rối loạn nhân cách hành vi bệnh não, tổn thương rối loạn chức não F09: Rối loạn tâm thần thực tổn triệu chứng không biệt định Trong Bảng phân loại Hội Tâm thần học Mỹ (DMS – IV), năm 1994, RLTTTT xếp vào nhóm chính: * Những rối loạn mê sảng, trí rối loạn trí nhớ rối loạn nhận thức khác * Những rối loạn có liên quan đến phụ thuộc lạm dụng chất hướng tâm thần + Mê sảng: 293.0: Mê sảng bệnh nói chung: - Mê sảng nhiễm độc chất hướng tâm thần - Mê sảng cai chất hướng tâm thần - Mê sảng nhiều nguyên nhân khác 780.09: Mê sảng không biệt định khác + Mất trí: 290.XX: Mất trí bệnh Alzheimer 10: Đơn 11: Với mê sảng 12: Với hoang tưởng 13: Với khí sắc trầm cảm 290.XX: Mất trí bệnh mạch máu não 10: Đơn 11: Với mê sảng 12: Với hoang tưởng 13: Với khí sắc trầm cảm 294.9: Mất trí bệnh HIV 294.1: Mất trí chấn thương sọ não 294.1: Mất trí bệnh Parkinson 294.1: Mất trí bệnh Huntington 294.10: Mất trí bệnh Pick 294.10: Mất trí bệnh Creutzfeldt – Jakob 294.1: Mất trí bệnh lý nói chung Mất trí dai dẳng sử dụng chất hướng tâm thần - Mất trí nguyên nhân khác 294.8: Mất trí khơng biệt định khác + Rối loạn trí nhớ: 294.0: Rối loạn trí nhớ bệnh nói chung - Rối loạn trí nhớ dai dẳng sử dụng chất hướng tâm thần 294.8: Rối loạn trí nhớ khơng biệt định khác + Những rối loạn có liên quan đến chất h ớng tâm thần: 303.90: Phụ thuộc rượu 305.00: Lạm dụng rượu 304.40: Phụ thuộc amphetamin 305.70: Lạm dụng amphetamin 305.90: Say cafein bệnh lý 304.30: Phụ thuộc cần sa 305.20: Lạm dụng cần sa 304.20: Phụ thuộc cocacin 305.60: Lạm dụng cocain 304.50:Phụ thuộc chất gây ảo giác 305.30: Lạm dụng chất gây ảo giác 304.60: Phụ thuộc chất bay 305.90: Lạm dụng chất bay 305.10: Phụ thuộc nicotin 304.00: Phụ thuộc opioid 305.50: Lạm dụng opioid 304.90: Phụ thuộc phencyclidin 305.90: Lạm dụng phencyclidin 304.10: Phụ thuộc thuốc giảm đau, thuốc ngủ thuốc giải lo âu 305.40: Lạm dụng thuốc giảm đau, thuốc ngủ thuốc giải lo âu 304.80: Phụ thuộc nhiều chất hướng tâm thần 304.90: Phụ thuộc chất hướng tâm thần khác 305.90: Lạm dụng chất hướng tâm thần khác Đặc điểm lâm sàng chung: Trên sở số tiêu chuẩn ICD – 10 rối loạn tâm thần hành vi, chương F00 – F09, người ta dựa vào biểu lâm sàng để định số đặc điểm lâm sàng chung, giúp cho thầy thuốc dễ vận dụng thực tiễn 4.1 Hội chứng mê sảng (delirium): Hội chứng mê sảng thường gặp tron hội chứng não cấp, rối loạn cấp tính, phản ứng thực tổn cấp tính, rối loạn nhiễm độc cấp tính,… Bệnh kéo dài vài đến vài tuần lễ cần trông nom, săn sóc tích cực sở y tế gia đình Bệnh cảnh lâm sàng trạng thái rối loạn ý thức với biểu rối loạn tri giác đa dạng bao gồm ảo ảnh kỳ lạ, ảo tưởng chí cịn có ảo thị giác thật kèm theo hoang tưởng cảm thụ loại Người bệnh có rối loạn nặng định hướng thời gian, khơng gian cịn định hướng thân Cảm xúc bàng hồng, ngơ ngác căng thẳng, khơng ổn định Hành vi phụ thuộc vào chi phối ảo giác, chủ yếu hành vi chống đỡ, cơng chạy trốn 4.2 Hội chứng sa sút trí tuệ (dementia): Hội chứng sa sút trí tuệ hội chứng bệnh lý tiến triển mạn tính nhiều nguyên nhân Biểu lâm sàng chủ yếu giảm lực phán đốn, giảm trí nhớ trí nhớ hồn tồn, cảm xúc khơng ổn định Nhân cách biến đổi nặng nề, suy đồi, khả thích ứng với sống Mức độ sa sút trí tuệ phụ thuộc vào mức độ tiến triển bệnh vào nhiều nguyên nhân khác Có thể gặp sa sút trí tuệ hồn tồn hay gặp sa sút trí tuệ phần, biểu chủ yếu rối loạn trí nhớ, rối loạn cảm xúc cịn có rối loạn khác mức độ khác 4.3 Các rối loạn tâm thần triệu chứng (symptomatic psychiatric disorders): Biểu lâm sàng rối loạn đa dạng, có liên quan chặt chẽ đến bệnh Người ta mơ tả khái quát triệu chứng rối loạn tâm thần sau: - Rối loạn lo âu có thực tổn: thường gặp trạng thái lo âu lan toả kèm theo hoảng sợ sở bệnh thực tổn xác định rõ ràng Rối loạn cảm xúc thực tổn: biểu chủ yếu khí sắc thay đổi, trầm cảm hưng cảm mức độ nhẹ kéo dài, thường hết sau thời gian bệnh ổn định - Ảo tưởng ảo giác thực tổn: giai đoạn cấp tính bệnh xuất ảo ảnh kỳ lạ ảo thị giác thật, thường ảo thị khổng lồ ảo thị tí hon, ảo thị có mầu sắc rực rỡ Những ảo giác chi phối nhiều đến hành vi người bệnh - Rối loạn nhân cách thực tổn: thường gặp giảm khả hoạt động có mục đích, cảm xúc khơng ổn định, khối cảm, bơng đùa khơng thích hợp Có thể gặp trạng thái vơ cảm, có hành vi gây rối xã hội khơng mục đích, rối loạn nhịp độ ngơn ngữ rối loạn nhận thức 4.4 Các hội chứng não thực tổn chọn lọc: + Hội chứng trí nhớ thực tổn + Hội chứng ảo giác rượu + Hội chứng thuỳ trán 4.5 Bệnh thần kinh bệnh nội khoa khác kết hợp với rối loạn tâm thần: Bao gồm loại bệnh lý khác có liên quan đến rối loạn tâm thần: + Lupus ban đỏ hệ thống: người ta nhận thấy khoảng 5% số bệnh nhân mắc bệnh có triệu chứng thần kinh tâm thần Các rối loạn tâm thần thường gặp ảo tưởng ảo thính giác thật với trạng thái lo âu trầm cảm + Chấn thương sọ não: có biểu lâm sàng phức tạp mức độ khác tuỳ thuọc giai đoạn bệnh + Xơ cứng rải rác: biểu rối loạn tâm thần chủ yếu trầm cảm, rối loạn nhân cách hành vi, gặp trạng thái sa sút trí tuệ đồng thời với tổn thương thần kinh khu trú rõ ràng + Bệnh Parkinson: triệu chứng rối loạn tâm thần xuất với rối loạn chức thần kinh, bắt đầu rối loạn lo âu, trầm cảm Có thể thấy triệu chứng hoang tưởng ảo giác đa dạng, rối loạn thích ứng Số bệnh nhân chiếm khoảng 5% Khoảng 40% số bệnh nhân Parkinson kết thúc trạng thái sa sút trí tuệ, thường sa sút khơng hồn tồn, chủ yếu rối loạn trí nhớ song song với rối loạn hình thức tư + Bệnh động kinh, bệnh mạch máu não, bệnh nhiễm HIV có liên quan đến rối loạn tâm thần mức độ khác 5 Chẩn đoán phân biệt: Việc đánh giá xác RLTTTT thách thức to lớn không bác sỹ nội khoa nói chung mà cịn bác sỹ chuyên khoa tâm thần nói riêng Điều quan trọng phải xác định đâu rối loạn tâm thần “thực tổn” đâu rối loạn “chức năng” Đó việc làm khó khăn Tuy vậy, chừng mực đó, người ta xác định số điểm cần phân biệt với rối loạn thần kinh, hysteria, triệu chứng tâm thần phân liệt khởi phát, phản ứng thực tổn cấp tính mạn tính khơng có loạn thần,v.v… 5.1 Phân biệt với trạng thái không thực tổn: Việc phân biệt với trạng thái không thực tổn thường xác định nguyên nhân gây thực tổn dễ dàng có rối loạn ý thức, rối loạn nhận thức, có động kinh có triệu chứng rối loạn tâm thần dấu hiệu khác kèm theo Nhưng tất vậy, vài trường hợp có biểu ảo giác, thay đổi cảm xúc triệu chứng giống TTPL triệu chứng thực tổn không rõ ngun nhân khó phân biệt triệu chứng: rối loạn cảm xúc, mê sảng, rối loạn giấc ngủ … gặp sau chấn thương tâm lý Người ta sử dụng số xét nghiệm hỗ trợ cho chẩn đoán định EEG, test tâm lý, chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT – Scaner), chí chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) Khoảng 10% số bệnh nhân thực tổn khơng có triệu chứng loạn thần 5.1.1 Rối loạn thần kinh: Là rối loạn chức não, biểu bằng: rối loạn lo âu, trầm cảm, dễ bị kích thích, ngủ Các triệu chứng thường không đầy đủ, nghĩ đến loạn thần thực tổn Các triệu chứng ám ảnh, ám ảnh sợ (phobia) không đặc trưng cho bệnh thực tổn có khuynh hướng phát triển tâm 5.1.2 Dạng hysteria phản ứng: Cũng phản ứng tạm thời, thường gặp phản ứng cấp tính, cảm xúc q mức có khuynh hướng biểu triệu chứng hysteria rõ ràng Trong trường hợp “mất trí giả”,cần phải khai thác tiền sử có đặc điểm nhân cách kiểu “hysteria” hay khơng Có thể gặp giả liệt ngất lịm Thường gặp 14% chẩn đốn nhầm với hysteria loạn thần kinh nói chung 5.1.3 Triệu chứng giống tâm thần phân liệt: Những triệu chứng đa dạng, biểu ảo giác, dễ nhầm với rối loạn thưch tổn não Ngoài hay gặp hoang tưởng cấp tính mạn tính Điều quan trọng phải khai thác tiền sử bệnh tỉ mỉ có hệ thống Thường gặp 25% chẩn đoán nhầm với TTPL 5.1.4 Các triệu chứng rối loạn trầm cảm: Đặc biệt triệu chứng rối loạn trầm cảm khơng điển hình, trầm cảm ẩn, biểu rối loạn thể phức tạp rối loạn chức tim mạch, rối loạn hệ thống tiêu hố, hệ thống hơ hấp … Những trường hợp cần phải khai thác kỹ tiền sử bệnh, điều trị loại thuốc chống trầm cảm chưa? Đã làm sốc điện lần chưa? Có tái diễn triệu chứng nhiều lần hay khơng? Thường gặp 20% chẩn đốn nhầm rối loạn trầm cảm 5.2 Phân biệt phản ứng thực tổn cấp tính mạn tính: Trong thực hành lâm sàng cần lưu ý đến trình hình thành bệnh loạn thần thực tổn Phản ứng thực tổn cấp tính hình thành rối loạn ý thức mức độ khác Ngược lại, phản ứng thực tổn mạn tính có tính chất khác hẳn như: tiến triển chậm, triệu chứng mờ nhạt, lẻ tẻ có ảo giác khơng rõ ràng có hoang tưởng giai đoạn bệnh từ từ dẫn đến trí tồn Rối loạn cấp tính não rối loạn mạn tính Thường gặp triệu chứng như: rối loạn lo âu, rối loạn vận động với ảo tưởng ảo giác thị giác bật Sự thiếu sót nhận thức thực chất làm phong phú làm rõ ràng thêm mê mộng, trống rỗng, ngốc nghếch suy nhược Đó đặc điểm tư duỷtong phản ứng thực tổn mạn tính 5.3 Phân biệt tổn th ơng lan toả tổn th ơng khu trú: RLTTTT hay gặp rối loạn lan toả, khơng tồn chức não mà tổn thương cục bộ, tiến triển chậm, từ từ biến đổi sâu sắc cuối đến chức tồn não Trong trí, trước tiên rối loạn lo âu Trong bệnh Alzheimer bắt đầu rối loạn trí nhớ cuối trí nhớ tồn Trong bệnh Pick có hội chứng rối loạn thuỳ trán chủ yếu Các dấu hiệu thần kinh quan trọng bậc rối loạn liên tưởng, rối loạn cảm giác rối loạn lo âu thường gặp trí tuổi già trước tuổi già Rối loạn vận động, rối loạn cảm giác rối loạn lo âu thường gặp bệnh u não, bệnh mạch máu não bệnh giang mai não Mất khứu giác cục teo thị giác dấu hiệu quan trọng u thuỳ trán Kiểm tra dấu hiệu thần kinh luôn bổ sung cho việc theo dõi động kinh cục Các triệu chứng RLTT biểu trí nhớ phụ thuộc vào triệu chứng khác thiếu sót nhận thức, rối loạn ngơn ngữ, trạng thái buồn ngủ tình trạng nói chung khác Theo J.Bachal (1966) tỷ lệ chẩn đoán sai bệnh loạn thần thực tổn khác Đáng ý là: TTPL 25%, rối loạn trầm cảm 20%, bệnh thực tổn khơng có loạn thần 10%, bệnh tâm hysteria 14%> Như vậy, chẩn đoán định trường hợp RLTTTT dễ dàng Một số rối loạn tâm thần thực tổn th ờng gặp: + Rối loạn tâm thần u não + Rối loạn tâm thần chấn thương sọ não + Rối loạn tâm thần nhiễm khuẩn + Rối loạn tâm thần giang mai: - Rối loạn tâm thần giang mai não - Rối loạn tâm thần liệt tuần tiến + Rối loạn tâm thần nhiễm độc: - Nghiên rượu mạn tính - Rối loạn tâm thần rượu - Nghiện thuốc phiện dẫn xuất có thuốc phiện - Nghiên thuốc hướng tâm thần - Rối loạn tâm thần nhiễm hố chất dùng cơng nghiệp, nơng nghiệp, thực phẩm,… + Rối loạn tâm thần rối loạn nội tiết: - Rối loạn tâm thần bệnh nội tiết - Rối loạn tâm thần liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt - Rối loạn tâm thần thời kỳ sinh đẻ + Rối loạn tâm thần bệnh mạch máu + Rối loạn tâm thần rối loạn chuyển hoá thiếu vitamin + Rối loạn tâm thần bệnh thực thể khác ... trí khơng biệt định F04: Hội chứng qn th? ?c tổn không rượu chất t? ?c đông tâm thần kh? ?c F05: Sảng không rượu chất t? ?c động tâm thần kh? ?c F06: C? ?c rối loạn tâm thần kh? ?c tổn th? ?ơng rối loạn ch? ?c não... trí nhớ, rối loạn c? ??m x? ?c cịn c? ? rối loạn kh? ?c m? ?c độ kh? ?c 4.3 C? ?c rối loạn tâm thần triệu chứng (symptomatic psychiatric disorders): Biểu lâm sàng rối loạn đa dạng, c? ? liên quan chặt chẽ đến... 25% chẩn đoán nhầm với TTPL 5.1.4 C? ?c triệu chứng rối loạn trầm c? ??m: Đ? ?c biệt triệu chứng rối loạn trầm c? ??m khơng điển hình, trầm c? ??m ẩn, biểu rối loạn thể ph? ?c tạp rối loạn ch? ?c tim mạch, rối loạn