Bai 01 nhung khai niem co ban trong TTM lop TTM apr20 2021

CÁC VẤN ĐỀ CƠ BẢN TRONG HẠ THÂN NHIỆT ĐIỀU TRỊ (TTM) Ts.Bs Đỗ Ngọc Sơn Khoa Cấp cứu A9 – Bệnh viện Bạch Mai NỘI DUNG Giới thiệu hạ thân nhiệt áp dụng điều trị Cơ chế sinh học phân tử hạ thân nhiệt bảo vệ não Các thay đổi sinh lý thể hạ thân nhiệt Rét run phương pháp kiểm soát rét run Vấn đề sử dụng thuốc điều trị hạ thân nhiệt HẠ THÂN NHIỆT TRONG ĐIỀU TRỊ LIỆU PHÁP HẠ THÂN NHIỆT Tên tiếng Anh Tên tiếng Việt • Temperature therapy • Hạ thân nhiệt điều trị • Targeted temperature management (TTM) • Liệu pháp hạ thân nhiệt • Hypothermia therapy • Kiểm sốt thân nhiệt theo đích • Controlled normothermia • Hạ thân nhiệt huy CÁC MỨC HẠ THÂN NHIỆT ĐIỀU TRỊ • HTN điều trị (hypothermia therapy): dùng biện pháp học đưa nhiệt độ trung tâm thể xuống mức nhiệt độ sinh lý (< 36,5oC) • HTN nhẹ (32oC - 36oC) • HTN vừa (28oC - 32oC) • HTN sâu (< 28oC) LIỆU PHÁP HẠ THÂN NHIỆT • TTM điều trị phương pháp điều trị có hiệu quả, cải thiện tử vong, kết cục thần kinh tốt cho BN sau NTH1 • AHA 2015 khuyến cáo sử dụng TTM nhẹ (32°C - 36°C) cho BN hôn mê sau NTH mức IB NTH ngoại viện rung thất/nhịp nhanh thất, IC với loạn nhịp khác NTH viện1 • Việc thực điều trị TTM cho BN nhiều điều chưa thống 1Neumar R W., Shuster M., Callaway C W cộng (2015) Part 1: Executive Summary: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation, 132 (18 Suppl 2), S315-367 ĐƯỜNG BIỂU DIỄN NHIỆT ĐỘ TRONG TTM Giai đoạn hạ nhiệt độ CÁC GIAI ĐOẠN TTM Tốc độ làm lạnh tối đa T0 Bình thường hóa thân nhiệt 24 Giai đoạn làm ấm Shivering zone Nhiệt độ đích • • • • Giai đoạn trì 24 0,1- 0,25C/H Làm ấm chậm Tránh tăng ICP phản ứng Nhanh chóng làm lạnh nhiệt độ trung tâm đến nhiệt độ đích Kiểm sốt xác nhiệt độ bệnh nhân Làm ấm kiểm soát chậm Kiểm sốt xác nhiệt độ thể giai đoạn bình thường hóa thân nhiệt sau làm lạnh GIAI ĐOẠN HẠ NHIỆT • Bắt đầu sớm tốt định1,2 • Nhiệt độ đích 32°C - 36°C • Hạ nhiệt độ xuống nhiệt độ đích nhanh để nhanh chóng đạt hiệu điều trị vượt qua vùng rét run (shivering zone 34°C - 37°C) • Kiểm sốt rét run tốt 1Kuboyama K., Safar P., Radovsky A cộng (1993) Crit Care Med, 21 (9), 1348-1358 2Wolff B., Machill K., Schumacher D cộng (2009) Int J Cardiol, 133 (2), 223-228 GIAI ĐOẠN DUY TRÌ THÂN NHIỆT • AHA 2015 khuyến cáo trì nhiệt độ đích 24h1 • Việc trì nhiệt độ trung tâm xác, định giai đoạn vơ quan trọng Cần yêu cầu máy HTN đảm bảo xác 1Neumar R W., Shuster M., Callaway C W cộng (2015) Part 1: Executive Summary: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation, 132 (18 Suppl 2), S315-367 TÁC ĐỘNG LÊN HỆ MIỄN DỊCH • Giảm bạch cầu gây ức chế miễn dịch giảm sản xuất cytokine • Bệnh nhân TTM có tỉ lệ viêm phổi cao (số lượng, màu sắc đờm) Tortorici M A., Kochanek P M Poloyac S M (2007) Effects of hypothermia on drug disposition, metabolism, and response: A focus of hypothermia-mediated alterations on the cytochrome P450 enzyme system Crit Care Med, 35 (9), 2196-2204 TÁC ĐỘNG LÊN HỆ TIÊU HÓA • Hấp thu nhu động dầy, ruột thường giảm • Nên tránh cho ăn pha hạ nhiệt pha trì thân nhiệt Khi bắt đầu cho ăn lại pha làm ấm, cần phải đánh giá nhu động ruột dịch tồn dư 1Polderman K H (2009) Mechanisms of action, physiological effects, and complications of hypothermia Crit Care Med, 37 (7 Suppl), S186-202 TỔN THƯƠNG DA • Phải bất động dùng an thần giãn cơ, tụt huyết áp giảm tưới máu da co mạch ngoại vi • Chăm sóc da cẩn thận quan trọng, sản phẩm giảm loét chèn ép RÉT RUN VÀ PHƯƠNG PHÁP KIỂM SOÁT RÉT RUN (SHIVERING) • Run phản ứng thể nhiệt độ thể giảm xuống thấp (theo chế điều hịa nhiệt) • Run làm tăng sinh nhiệt tới – lần so với trạng thái bình thường • Ngưỡng xuất rét run (shivering threshold) thay đổi theo cá thể Ngưỡng rét run thường từ 34 - 37ºC • Ngưỡng rét run người lớn tuổi (> 80 tuổi) thường thấp người trẻ Mahmood M A Zweifler R M (2007) Progress in shivering control J Neurol Sci, 261 (1-2), 47-54 RÉT RUN (SHIVERING) RÉT RUN (SHIVERING) • Tăng nhu cầu chuyển hố tiêu thụ oxy gây tăng áp lực nội sọ • Kích thích thần kinh giao cảm gây nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, ảnh hưởng lên hệ tim mạch • Làm tăng sinh nhiệt, làm chậm trình đạt nhiệt độ đích điều trị TTM, làm giảm hiệu điều trị TTM • Kiểm sốt rét run tốt • Sử dụng thuốc an thần, giảm đau, giãn cơ, magie… • Chăn ấm làm đối nhiệt TTM nội mạch Polderman K H (2009) Mechanisms of action, physiological effects, and complications of hypothermia Crit Care Med, 37 (7 Suppl), S186-202 BEDSIDE SHIVERING ASSESSMENT SCALE COLUMBIA ANTI SHIVERING PROTOCOL SKIN COUNTERWARMING VẤN ĐỀ SỬ DỤNG THUỐC TRONG TTM ẢNH HƯỞNG CỦA TTM TRÊN CHUYỂN HÓA THUỐC KẾT LUẬN • TTM kỹ thuật cần hiểu đầy đủ chế tác động giai đoạn Việc kiểm soát thân nhiệt nghiêm ngặt đảm bảo hiểu TTM • Cơ chế bảo vệ não chứng minh mơ hình thực nghiệm nghiên cứu lâm sàng • Cần hiểu rõ ảnh hưởng TTM quan nhằm tránh biến chứng, dự phòng phối hợp điều trị tối ưu CÂU HỎI?? ... and complications of hypothermia Crit Care Med, 37 (7 Suppl), S186-202 BEDSIDE SHIVERING ASSESSMENT SCALE COLUMBIA ANTI SHIVERING PROTOCOL SKIN COUNTERWARMING VẤN ĐỀ SỬ DỤNG THUỐC TRONG TTM. .. Sốc, ARDS, viêm gan CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH TRONG NTH CƠ CHẾ BẢO VỆ NÃO TỔN THƯƠNG NÃO TRONG NTH CƠ CHẾ BỆNH SINH TRONG TBI CƠ CHẾ BẢO VỆ NÃO CỦA TTM Tái tưới máu Thiếu máu Sinh sản gốc tự Rối... Cardiovascular Care Circulation, 132 (18 Suppl 2), S315-367 ĐƯỜNG BIỂU DIỄN NHIỆT ĐỘ TRONG TTM Giai đoạn hạ nhiệt độ CÁC GIAI ĐOẠN TTM Tốc độ làm lạnh tối đa T0 Bình thường hóa thân nhiệt 24 Giai đoạn làm