Áp lực đẩy khái niệm, sinh lý học, giá trị và giới hạn, điều chỉnh trong bệnh nhân ARDS

Áp lực đẩy: Khái niệm, Sinh lý học, Giá trị giới hạn, Điều chỉnh bệnh nhân ARDS JO S H UA S O LOM O N, M D AS S O C I ATE P RO F E SSOR O F M E DI C I N E NATIONAL JEW IS H H EALT H DE N V E R , CO Dàn ý Tổng quan Driving Pressure – Áp lực đẩy gì? Giá trị Driving Pressure (△P) Sử dụng △P lâm sàng? Hạn chế Phổi bình thường “Phổi chức năng” ARDS “Phổi chức năng” Đông đặc = Shunt phổi Giảm Oxi máu Tăng kháng lực mạch máu phổi Phổi không CỨNG – Phổi THU NHỎ lại ! Vùng an toàn VILI – Tổn thương phổi thở máy Tonetti et al Annals of Trans Med 2017; 5: 286 Tonetti et al Annals of Trans Med 2017; 5: 286 Thể tích Áp lực Phù khu trú Lưu lượng VILI Phù phổi Tần số thở Áp lực Thể tích Lưu lượng Tần số thở NĂNG LƯỢNG Gattinoni et al Int Care Med 2016; 42: 1567-1575 • PEEP VT cài BS • Áp lực bình ngun phụ thuộc vào thơng số cài máy • Crs – Suất đàn tính tốn vẽ nên đường cong △V/△P • Suất đàn hệ hơ hấp thay đổi • Đường cong A – căng mức • Đường cong B – thủ thuật tái huy động phế nang • Đều có Vt www.pulmccm.org Làm cách xác định Driving Pressure? J Pediatr 2007; 83(2 Suppl): s100-8 Làm cách xác định Driving Pressure? Hạn chế Driving Pressure Giá trị phụ thuộc vào suất đàn phổi ◦ Suất đàn phổi thấp dẫn đến Vt thấp ◦ Khó xây dựng △P chung Khơng phản ảnh xác áp lực xuyên phổi ◦ Cần tính đến ảnh hưởng áp lực thành ngực Giả thuyết: △P có giá trị tiên lượng tốt PEEP Vt Nhìn lại liệu 3562 bệnh nhân nghiên cứu trước ARDS Sử dụng phép tính thống kê dùng phức tạp (đa tầng) để xác định tác động độc lập △P sống Amato et al NEJM 2016; 372: 747-755x CÁC BIẾN SỐ TRONG MƠ HÌNH ◦ Nhóm can thiệp (bảo vệ phổi, chứng) ◦ Đặc điểm bệnh nhân ◦ Độ nặng bệnh (APACHE, SAPS, Pao2:Fio2) ◦ Biến số máy thở (VT, Pplat, PEEP, △P) Amato et al NEJM 2016; 372: 747-755 Amato et al NEJM 2016; 372: 747-755 Amato et al NEJM 2016; 372: 747-755 Một độ lệch chuẩn tăng △P (7cm H2O) tăng tỷ lệ tử vong lên 40% (p < 0.001) Tỷ lệ tương đương với bệnh nhân thở máy không bảo vệ phổi với Vt Pplat (TLTV tăng 36%, p < 0.001) Thay đổi Vt PEEP không làm cải thiện TLTV trừ kèm với thay đổi △P Amato et al NEJM 2016; 372: 747-755 KẾT LUẬN ◦ △P: thước đo thể tích phổi chức tốt theo cân nặng ước đốn; có liên quan đến trình căng phổi lặp lại ◦ Vt nên điều chỉnh theo suất đàn hệ hô hấp HẠN CHẾ ◦ Bệnh nhân thở thụ động hồn tồn ◦ Khơng ngoại suy giới hạn: Pplat>40, PEEP 35 ◦ Không đo áp lực xuyên phổi ◦ Nghiên cứu hồi cứu  cho giả thuyết Amato et al NEJM 2016; 372: 747-755 Driving Pressure Áp lực xuyên phổi Trên bệnh nhân có giảm giãn nở thành ngực (như béo phì, báng bụng), áp lực đẩy lớn không dẫn đến áp lực xuyên phổi lớn • nghiên cứu (5 phân tích thứ phát quan sát) với 6062 bệnh nhân • Liên quan Áp lực đẩy (△P) cao tử vong • Gợi ý mục tiêu áp lực đẩy từ 13 đến 15 cmH2O Aoyama et al CCM 2018; 46: 300-306 Ngày nay, sử dụng nào? Vẫn chưa sẵn sàng điều chỉnh máy thở với đích △P Tiếp tục sử dụng VT Pplat Chúng ta cần gì? Nghiên cứu phân nhóm ngẫu nhiên, tiến cứu với: ◦ Biến số : △P, Pplat, Vt áp lực xuyên phổi, PEEP ◦ Kết cục: Số ngày thở máy, tỷ lệ tử vong, VILI, dấu ấn sinh hóa đáp ứng viêm (ICAM-1, IL-6, IL-8 vv ) Kết luận Áp lực đẩy thơng số đo dễ dàng, điều chỉnh thể tích khí lưu thơng ứng với suất đàn phổi Các liệu GỢI Ý áp lực đẩy yếu tố tiên đoán tốt Chúng ta nên sử dụng Vt 6ml/kg Pplat theo khuyến cáo ARDS network Cần nghiên cứu tiến cứu ... Áp lực xuyên phổi Trên bệnh nhân có giảm giãn nở thành ngực (như béo phì, báng bụng), áp lực đẩy lớn không dẫn đến áp lực xun phổi lớn • nghiên cứu (5 phân tích thứ phát quan sát) với 6062 bệnh. .. 6062 bệnh nhân • Liên quan Áp lực đẩy (△P) cao tử vong • Gợi ý mục tiêu áp lực đẩy từ 13 đến 15 cmH2O Aoyama et al CCM 2018; 46: 300-306 Ngày nay, sử dụng nào? Vẫn chưa sẵn sàng điều chỉnh máy... Pplat, Vt áp lực xuyên phổi, PEEP ◦ Kết cục: Số ngày thở máy, tỷ lệ tử vong, VILI, dấu ấn sinh hóa ? ?áp ứng viêm (ICAM-1, IL-6, IL-8 vv ) Kết luận Áp lực đẩy thơng số đo dễ dàng, điều chỉnh thể