Những điều cơ bản ở đường huyết trong phẫu thuật

I Những vấn đề Glucose Vai trò glucose thể Glucose nguồn lượng chủ yếu trực tiếp thể, dự trữ gan dạng glycogen Thành phần tham gia vào cấu trúc tế bào (ARN ADN) số chất đặc biệt khác (mucopolysaccharid,héparin, acid hyaluronic,chondroitin ) Nguồn cung cấp Thức ăn Tất loại glucid chuyển thành đường đơn ống tiêu hóa hấp thu theo thứ tự ưu tiên sau: galactose, glucose, fructose pentose Sinh đường (gluconeogenesis) Các acid amin khác như: glycin, serin, cystein, threonin, valin, glutamic có khả sinh đường Hủy glycogen Glycogen gan dạng dự trữ glucid đủ để điều hòa bổ sung lượng glucose máu đến (độ 100g, chiếm 3-5 % khối lượng gan).Glycogen (độ 250g, chiếm 0,3-0,9 % khối lượng cơ) nguồn bổ sung trực tiếp mà gián tiếp qua co cung cấp acid lactic, chất nầy đưa gan để tái tổng hợp thành glucose Nguồn tiêu thụ -Tạo lượng Glucose sử dụng để tạo lượng cần thiết cho sống, trình nầy diễn tế bào Việc sử dụng glucose tế bào phụ thuộc vào hoạt động màng tế bào tác dụng insuline (ngoại trừ tế bào não, tổ chức thần kinh, tế bào máu, tủy thận thủy tinh thể) -Tạo glycogen, lipid, acid amin Tạo glycogen xảy chủ yếu gan, gan quan quan trọng bậc chuyển hóa glucose Ngồi ra, việc tạo lipid cách dự trữ lượng lớn tiết kiệm thể -Thải qua thận Khi glucose máu vượt ngưỡng thận (1,8g/l hay 10mmol/l), chúng bị đào thải vào nước tiểu Điều hịa cân glucose máu -Chuyển hóa glucid theo hướng tổng hợp hay giáng hóa tùy theo yêu cầu hoạt động thể Yêu cầu nầy hoạt động nhờ hệ thống điều hòa, chủ yếu hormon tuyến nội tiết Nội tiết có hệ thống điều hịa glucose máu: +Hệ làm giảm glucose máu Insulin tế bào bêta tuyến tụy tiết có tăng nồng độ glucose máu động mach tụy Các acid amin, thể ketone (ketone body), acid béo tự huyết tương, dây thần kinh X bị kích thích gây tăng tiết insulin Insulin tác động làm: Tăng sử dụng glucose cách giúp cho glucose dễ thấm qua màng tế bào, hoạt hóa glucokinase làm tăng phosphoryl hóa làm tăng tạo glycogen, tăng tạo lipid từ glucid Giảm cung cấp glucose cách ức chế hủy glycogen, ức chế sinh đường từ protid, lipid +Hệ làm tăng glucose máu Gồm có hormon như: adrénalin, glucagon, glucocorticoid, ACTH, STH, insulinase kháng thể kháng insulin II Ảnh hưởng đường huyết đến phẫu thuật Hạ đường huyết Vì glucose nguồn cung cấp lượng hạ glucose máu làm thiếu hụt lượng cho tế bào, nên bệnh nhân không chống chịu phẫu thuật, phẫu thuật dài Tăng đường huyết Ảnh hưởng tăng đường huyết đến phẫu thuật như: lâu lành vết thương, giảm đáp ứng miễn dịch, tiêu hủy protein -Tăng đường huyết làm chậm lành vết thương dòng máu đến vết thương chậm (tổn thương vi mạch) Tuy có chứng cớ cho tăng đường huyết cấp làm giảm hoạt động tế bào fibroblast giảm nhận vitamin C tế bào, ức chế tổng hợp collagen -Ngoài tăng nồng độ glucose làm ức chế chức miễn dịch tăng nguy nhiễm trùng sau phẫu thuật Một nghiên cứu thấy truyền liên tục insulin để kiểm soát đường sau phẫu thuật làm giảm chứng cớ nhiễm trùng xương ức sau phẫu thuật tim Nghiên cứu thứ thấy kiểm soát đường tăng phẫu thuật làm tăng có ý nghĩa hoạt động bạch cầu thực nghiệm Như kiểm soát đường huyết chặt chẽ phẫu thuật ảnh hưởng có ý nghĩa thời gian hồi phục nhanh bệnh nhân sau phẫu thuật III Đường huyết chu phẫu Trong số bệnh nhân phẫu thuật, tỷ lệ bệnh nhân có đái đường ngày tăng Đối với bệnh nhân cần phẫu thuật, phẫu thuật lớn đái đường yếu tố tiên lượng độc lập cho nguy biến chứng tử vong sau mổ Kiểm soát tốt đường huyết trước mổ, đặc biệt phẫu thuật chương trình yêu cầu bắt buộc nhằm mục đích hạn chế biến chứng xảy Tuy nhiên việc kiểm sốt đường huyết trước mổ khơng phải lúc dễ dàng nhiều điều tranh cãi Gần Hội đái đường Anh (năm 2011)và Hội gây mê Hoa Kỳ (năm 2010) đưa khuyến cáo chăm sóc điều trị cho bệnh nhân đái đường chu phẫu Các khuyến cáo đưa nhiều vấn đề điều trị bệnh nhân đái đường từ trước tiến hành phẫu thuật viện Trong ta đề cập đến số vấn đề liên quan đến điều trị cho bệnh nhân đái đường trước, sau phẫu thuật quan tâm Sử dụng HbA1c để chẩn đoán theo dõi điều trị ổn định đường huyết cho bệnh nhân trước mổ Hemoglobin protein vận chuyển oxy tìm thấy bên tế bào máu đỏ (hồng cầu) Bình thường có số loại hemoglobin, chủ yếu hemoglobin A khoảng 95-98% Glucose lưu thơng máu, số lượng liên kết với hemoglobin A cách tự nhiên Các mức độ glucose máu cao hơn, hemoglobin glycated hình thành nhiều Một glucose liên kết với hemoglobin, tồn hết sống hồng cầu ( bình thường khoảng 120 ngày ) Hình thức chủ yếu hemoglobin glycated gọi HbA1c A1c sản xuất hàng ngày rời khỏi máu hồng cầu già chết hồng cầu nhỏ (với hemoglobin không glycated) Gần đây, khuyến cáo đề nghị sử dụng nồng độ HbA1c tiêu chí quan trọng để đánh giá ổn định đường huyết bệnh nhân Nồng độ HbA1c phản ánh tình trạng đường huyết 2-3 tháng trước nên có giá trị đánh giá tình trạng đường huyết bệnh nhân tốt nhiều so với giá trị đường huyết đo trước phẫu thuật, vốn chịu ảnh hưởng nhiều yếu tố kích thích khác Các khuyến cáo thống sử dụng xét nghiệm đường huyết nồng độ HbA1c tiêu chí để đánh giá tình trạng đường huyết trước phẫu thuật Mục tiêu tốt trì đường huyết trước mổ từ 6- 10 mmol/L (108 - 180 mg/dL) HbA1c 10 mmol/l (180 mg/dl) Mục tiêu điều trị trì đường huyết từ 7,7–10 mmol/l (140–180 mg/dl) không nên để đường huyết thấp ngưỡng này, đặc biệt 6,1 mmol/l (110 mg/dl) Phương pháp kiểm soát đường huyết Kiểm soát đường huyết bắt buộc với bệnh nhân đái đường trước mổ để giảm thiểu biến chứng liên quan, giảm thiểu nguy hạ đường huyết điều trị Hầu hết thuốc điều trị đái đường dùng đường uống có nguy gây hạ đường huyết khó điều chỉnh đường huyết Liệu pháp insulin tiêm tĩnh mạch hay da phương pháp lý tưởng để điều chỉnh hiệu đường huyết 4.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật “Tất bệnh nhân đái đường nên lên lịch mổ vào buổi sáng ưu tiên ca mổ có thể” * Đối với bệnh nhân khơng điều trị insulin: - Duy trì điều trị thuốc hạ đường huyết đường uống đến ngày trước phẫu thuật - Nhịn ăn từ đêm trước phẫu thuật - Không ăn sáng ngưng thuốc hạ đường huyết đường uống - Kiểm tra glucose mao mạch trước mổ - Nếu glucose mao mạch từ 4-12 mmol/l, khơng can thiệp thêm Nếu glucose >12 mmol/l, bắt đầu sử dụng liệu pháp insulin trì tĩnh mạch, kiểm tra glucose mao mạch giờ, trước, sau mổ đến ổn định - Ngừng insulin TM bệnh nhân ăn trở lại trì lại thuốc hạ đường huyết đường uống *Đối với bệnh nhân mổ vào buổi chiều Chuẩn bị tương tự buổi sáng, ngưng tất thuốc hạ đường huyết đường uống, cho bệnh nhân ăn sáng nhẹ, kiểm tra đường máu buổi trưa trước mổ điều chỉnh tương tự * Đối với bệnh nhân sử dụng insulin có lịch mổ buổi sáng - Duy trì điều trị đến ngày trước phẫu thuật - Nhịn ăn từ đêm trước phẫu thuật - Không ăn sáng ngưng insulin nhanh - Nếu bệnh nhân có dùng insulin tác dụng chậm buổi sáng trì nửa liều bình thường - Kiểm tra glucose mao mạch trước mổ Nếu glucose mao mạch từ 4-12 mmol/l tiên lượng bệnh nhân ăn lại ngày khơng nhịn q bữa khơng cần dùng thêm insulin tĩnh mạch Nếu glucose >12 mmol/l, bắt đầu sử dụng insulin trì tĩnh mạch, kiểm tra glucose mao mạch giờ, trước, sau mổ đến ổn định - Khi bệnh nhân ăn trở lại chuyển sang dùng insulin da theo điều trị trước Đối với bệnh nhân phẫu thuật buổi chiều: - Duy trì điều trị đến ngày trước phẫu thuật - Nhịn ăn từ đêm trước phẫu thuật - Có thể ăn sáng nhẹ dùng nửa liều insulin nhanh hàng ngày - Nếu bệnh nhân có dùng insulin tác dụng chậm buổi sáng trì nửa liều bình thường - Kiểm tra glucose mao mạch trước mổ và sau mổ - Tiếp tục điều trị bệnh nhân mổ buổi sáng 4.3 Liệu pháp insulin tĩnh mạch dùng cho bệnh nhân phẫu thuật có đái đường Chuẩn bị: - Bơm tiêm điện, bơm tiêm 50ml, dây truyền - Dung dịch muối NaCl 0,9%, dung dịch glucose 5%, dung dịch KCl 10% - Insulin nhanh 40 đơn vị/1 ml Cách pha: - Dung dịch insulin 40 đơn vị/1ml hòa với 39ml dung dịch NaCl 0,9% thành 40 ml dung dịch insulin đơn vị/ml - Dịch truyền: Dịch truyền cho bệnh nhân bao gồm ½ dung dịch muối NaCl 0,9% ½ dung dịch gluocose 5%, bổ sung 10 ml dung dịch KCl 10% cho 500ml dung dịch Hoặc dùng đơn dung dịch Glucose 5% hòa với 10 ml KCl 10% (Dịch truyền thay đổi theo nhu cầu theo tình trạng bệnh lý bệnh nhân Chẳng hạn bệnh nhân suy tim dùng dung dịch glucose 10% thay dung dịch glucose 5%, bệnh nhân suy thận K+ máu >5mmol/l khơng bổ sung thêm KCl, bệnh nhân có nguy tăng Cl- máu thay dung dịch NaCl dung dịch ringer lactate) Dung dịch insulin dung dịch glucose cần trì đường truyền tĩnh mạch để tránh truyền insulin đơn độc khơng có glucose dễ gây biến chứng hạ đường huyết Bệnh nhân phẫu thuật sau mổ cần bổ sung thêm dịch nên bổ sung đường truyền tĩnh mạch riêng biệt khác Tiếp tục trì liệu pháp insulin tĩnh mạch bệnh nhân ăn uống trở lại đường huyết trở mục tiêu 6-10 mmol/l ổn định Kết luận Để kiểm soát đường huyết giới hạn mục tiêu yêu cầu chế độ điều trị thường quy phải điều chỉnh trước trình phẫu thuật, thủ thuật Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến điều chỉnh liệu pháp điều trị tình trạng đái đường bệnh nhân, mức độ phẫu thuật biến chứng liên quan Do điều trị đường huyết cho bệnh nhân chu phẫu vấn để phức tạp địi hỏi phải có phối hợp chặt chẽ phẫu thuật viên, bác sĩ chuyên khoa nội tiết gây mê hồi sức Cùng với gia tăng tỷ lệ bệnh nhân đái đường số bệnh nhân phẫu thuật điều trị tốt tình trạng đường huyết để giảm thiểu biến chứng, cải thiện kết phẫu thuật vấn đề đáng quan tâm ... soát đường huyết chặt chẽ phẫu thuật ảnh hưởng có ý nghĩa thời gian hồi phục nhanh bệnh nhân sau phẫu thuật III Đường huyết chu phẫu Trong số bệnh nhân phẫu thuật, tỷ lệ bệnh nhân có đái đường. .. định đường huyết bệnh nhân Nồng độ HbA1c phản ánh tình trạng đường huyết 2 -3 tháng trước nên có giá trị đánh giá tình trạng đường huyết bệnh nhân tốt nhiều so với giá trị đường huyết đo trước phẫu. .. mmol/mol) Các thuốc hạ đường huyết đường uống có nên ngừng trước phẫu thuật? Nói chung, khuyến cáo đề nghị thuốc hạ đường huyết đường uống phải ngưng sử dụng 24 trước phẫu thuật Các thuốc nhóm