dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa Bài 14: thuốc kháng sinh kháng khuẩn Mục tiêu học tập: Sau học xong này, sinh viên có khả năng: Phát biểu định nghĩa kháng sinh, tác dụng kìm khuẩn diệt khuẩn Trình bày chế tác dụng, áp dụng điều trị phân loại nhóm lactam Nêu chế tác dụng, áp dụng điều trị độc tính nhóm aminoglycosid Trình bày chế tác dụng, độc tính áp dụng điều trị kháng sinh nhãm cloramphenicol, tetracyclin, lincosamid & macrolid, quinolon - 5- nitro- imidazol, dẫn xuất nitrofuran sulfamid Trình bày nguyên tắc sử dụng kháng sinh an toàn hợp lý Phân tích nguyên nhân gây thất bại việc dùng kháng sinh cách khắc phục Đại cương 1.1 Định nghĩa Kỷ nguyên đại hóa trị liệu kháng khuẩn việc tìm sulfonamid (Domagk, 1936), "Thời kỳ vàng son" kháng sinh sản xuất penicilin để dùng lâm sàng (1941) Khi đó, "kháng sinh coi chất vi sinh vật tiết (vi khuẩn, vi nấm), có khả nă ng kìm hÃm phát triển vi sinh vật kh¸c" VỊ sau, víi sù ph¸t triĨn cđa khoa häc, người ta đà - Có thể tổng hợp, bán tổng hợp kháng sinh tự nhiên (cloramphenicol) - Tổng hợp nhân tạo chất có tính kháng sinh: sulfamid, quinolon - ChiÕt xt tõ vi sinh vËt nh÷ng chÊt diƯt tế bào ung thư (actinomycin) Vì định nghĩa kháng sinh đà thay đổi: "Kháng sinh chất vi sinh vật tiết chất hóa học bán tổng hợp, tổng hợp, với nồng độ thấp, có khả đặc hiệu kìm hÃm phát triển diệt vi khuẩn" 1.2 Cơ chế tác dụng kháng sinh Sơ đồ rõ vị trí chế tác dụng kháng sinh vi khuẩn: dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa Hình 14.2 Các kháng sinh ức chế trình tổng hợp protei ức chế tạo cầu peptid (Cloramphenicol) Ngăn cản chuyển động chuyển đoạn ribosom theo ARN m (Erythromycin) Ngăn cản gắn kết ARN t vào phức hợp ribosom ARN m (Tetracyclin) Làm thay đổi hình dạng 30S mà hóa ARN m nên đọc nhầm (Streptomycin) Hình 14.3 Vị trí tác dụng củ a kháng sinh ức chế tổng hợp protein 1.3 Phổ kháng khuẩn Do kháng sinh có tác dụng theo chế đặc hiệu nên kháng sinh có tác dụng số chủng vi khuẩn định, gọi phổ kháng khuẩn kháng sinh 1.4 Tác dụng vi khuẩn Kh¸ng sinh øc chÕ sù ph¸t triĨn cđa vi khn, gọi kháng sinh kìm khuẩn; kháng sinh huỷ hoại vĩnh viễn vi khuẩn gọi kháng sinh diệt khuẩn Tác dụng kìm khuẩn diệt khuẩn thường phụ thuộc vào nồng độ Tỷ lệ Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC) dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa Nồng độ kìm khuẩn tối thiểu (MIC) Khi tû lƯ > 4, kh¸ng sinh cã t¸c dơng kìm khuẩn Khỉ tỷ lệ gần bằng1, kháng sinh xếp vào loại diệt khuẩn 1.5 Phân loại Các kháng sinh phân loại theo cấu trúc hóa học, từ chúng có chung chế tá c dụng phổ kháng khuẩn tương tự Mặt khác, họ kháng sinh, tính chất dược động học dung nạp thường khác nhau, đặc điểm phổ kháng khuẩn không hoàn toàn giống nhau, cần phân biệt kháng sinh họ Một số họ (hoặc nhóm) kháng sinh chính: - Nhóm lactam (các penicilin cephalosporin) - Nhãm aminosid hay aminoglycosid - Nhãm cloramphenicol - Nhãm tetracyclin - Nhãm macrolid vµ lincosamid - Nhãm quinolon - Nhãm 5- nitro- imidazol - Nhãm sulfonamid C¸c kh¸ng sinh chÝnh 2.1 Nhãm lactam VỊ cÊu tróc ®Ịu cã vòng lactam (H ) Về chế gắn víi transpeptidase (hay PBP: Penicilin Binding Protein), enzym xóc t¸c cho nối peptidoglycan để tạo vách vi khuẩn Vách vi khuẩn phận qua n trọng để đảm bảo tồn phát triển Thành phần đảm bảo cho tính bền vững học vách mạng lưới peptidoglycan, gồm chuỗi glycan nối chéo với chuỗi peptid Khoảng 30 enzym vi khuẩn tham gia tổng hợp peptidoglycan, c ó transpeptidase (hay PBP) Các lactam kháng sinh loại glycopeptid (như vancomycin) tạo phức bền vững với transpeptidase, ức chế tạo vách vi khuẩn, làm ly giải biến dạng vi khuẩn Vách vi khuẩn gram (+) có mạng lưới peptidoglycan dầy từ 50 - 100 phân tử, lại bề mặt tế bào nên dễ bị công Còn vi khuẩn gram (-) vách dầy 1- phân tử lại che phủ líp ngoµi cïng mét vá bäc lipopolysaccharid nh hµng rào không thấm kháng sinh, muốn có tác dụng, kháng sinh phải khuếch tán qua ống dẫn (pores) màng amoxicilin, số cephalosporin Do vách tế bào động vật đa bào có cấu trúc khác vách vi khuẩn nên không chịu tác động lactam (thuốc không độc) Tuy nhiên vòng lactam dễ gây dị ứng dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa Các kháng sinh lactam chia thành nhóm dựa theo cấu trúc hóa học - Các penam: vòng A có cạnh bÃo hòa, gồm penicilin chất phong tỏa lactamase - Các cephem: vòng A có cạnh không bÃo hòa, gồm cephalosporin - Các penem: vòng A có cạ nh không bÃo hòa, gồm imipenem, ertapenem - Các monobactam: vòng A, kháng sinh tổng hợp aztreonam Penam (vòng A có cạnh bÃo hòa) Cephem (Vòng A có cạnh, không bÃo hòa) dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa 2.1.1.1 Penicilin G Là nhóm thuốc tiêu biểu, tìm * Nguồn gốc đặc tính lý hóa Trong sản xuất c«ng nghiƯp, lÊy tõ Penicillium notatum, mL m«i trêng nuối cấy cho 300 UI; đơn vị quốc tế (UI)= 0,6 g Na benzylpenicilin hay 1.000.000 UI = 0,6g Penicilin G dạn g bột trắng, vững bền nhiệt độ thường, dung dịch nước, phải bảo quản lạnh vững bền pH 6- 6,5, tác dụng nhanh pH < > 7,5 * Phổ kháng khuẩn - Cầu khuẩn Gr (+); liên cầu (nhất loại tan huyết), phế cầu tụ cầu không sản xuấ t penicilinase - Cầu khuẩn Gr (-): lậu cầu, màng nÃo cầu - Trực khuẩn Gr (+) khí (than, subtilis, bạch cầu) yếm khí (clostridium hoại thư sinh hơi) - Xoắn khuẩn, đặc biệt xoắn khuẩn giang mai (treponema pallidum) * Dược động học - Hấp thu: bị dịch vị phá huỷ nên không uống Tiêm bắp, nồng độ tối đa đạt sau 15 - 30 phút, giảm nhanh (cần tiêm 4h/ lần) Tiêm bắp 500.000 UI, pic huyết 10 UI/ mL - Phân phối: gắn vào protein huyết tương 40 - 60% Khó thấm vào xương nÃo Khi màng nÃo viêm, nồng độ dịch nÃo tuỷ 1/ 10 huyết tương Trên người bình thường, t/2 khoảng 30 - 60 phút - Thải trừ: chủ yếu qua thận dạng không hoạt tính 60 - 70%, phần lại hoạt tính Trong đầu, 60- 90% thải trừ qua nước tiểu, 90% qua xuất ống thận (một số acid hữu probenecid ức chế trình này, làm chậm thải trừ penicilin) * Độc tính Penicilin độc, so với thuốc khác, tỷ lệ gây dị ứng cao (1 - 10%), từ phản ứng nhẹ đến tử vong choáng phản vệ Có dị ứng chéo với lactam cephalosporin * ChÕ phÈm, liỊu lỵng - Penicilin G lä bét, pha dùng Liều lượng tuỳ theo tình trạng nhiƠm khn, tõ triƯu ®Õn 50 triƯu UI/ 24h chia lần, tiêm bắp truyền tĩnh mạch (pH dịch t ruyền 6- 7) Trẻ em trung bình cho 100.000 UI/ kg/ 24 h - Penicilin cã phæ G, tác dụng kéo dài: kết hợp với muối tan chậm hấp thu kéo dài tác dơng cđa penicilin G: Bipenicilin (natri benzylpenicilinat + procain benzylpenicilinat): n gày tiêm lần, không dùng cho trẻ em Extencilin (benzathin penicilin): tiêm bắp lần, tác dụng kéo dài - tuần Dùng điều trị lậu, giang mai dự phòng thấp khớp cấp tái nhiễm - lọ 600.000, 1.000.000 2.400.000 UI - Penicilin có phổ G, uống dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa Penicilin V (Oracilin, Ospen): không bị dịch vị phá hủy, hấp thu tá tràng, phải dùng liều gấp đôi penicilin G đạt nồng độ huyết tương tự Cách 6h/ lần 2.1.1.2 Penicilin kháng penicilinase: Methicilin Là penicilin bán tổng hợp Phổ kháng khuẩn thời gian tác dụng tương tự penicilin G, cường độ tác dụng yếu Tiêm bắp tĩnh mạch - g/ 24h chia làm lần Không uống dược Một số thuốc khác vững bền với dịch vị, uống được: oxacilin (Bristopen), cloxacilin (Orbenin): uèng 2- 8g mét ngµy chia lµm lần Chỉ định tốt nhiễm tụ cầu sản xuất penicilinase (tụ cầu vàng) Có thể gặp viêm thận kÏ, øc chÕ tđy x¬ng ë liỊu cao 2.1.1.3 Penicilin có phổ rộng Ampicilin, amoxicilin Là penicilin bán tổng hợp, amino - benzyl penicilin có số đặc điểm: - Trên khuẩn Gr (+) tác dụng penicilin G, có thêm tác dụng số khuẩn gram (-): E coli, salmonella, Shigella, proteus, hemophilus influenzae - BÞ penicilinase phá huỷ - Không bị dịch vị phá hủy, uống hấp thu không hoàn toàn (khoảng 40%) HiƯn cã nhiỊu thc nhãm nµy cã tû lƯ hÊp thu qua ®êng ng cao (nh amoxicilin tíi 90%) nên nhiều nước đà không dùng ampicilin - Liều lượng: Amoxicilin (clamoxyl, Oramox) Uống: 2- g/ ngày Trẻ em 50 mg/ kg/ ngày Chia lần - Chỉ định chính: viêm màng nÃo mủ, thương hàn, nhiễm khuẩn đường mật, tiết niệu, nhiễm khuẩn sơ sinh 2.1.1.4 Các penicilin kháng trực khuẩn mủ xanh: Carboxypenicilin ureidopenicilin Là nhóm kháng sinh quan trọng dùng điều trị nhiễm khuẩn nặng trực khuẩn gram ( ) nh trùc khn mđ xanh, Proteus, Enterobacter, vi khn kh¸ng penicilin ampicilin Thường nhiễm khuẩn mắc phải bƯnh viƯn, nhiƠm khn sau báng, nhiƠm khn tiÕt niƯu, viêm phổi Các kháng sinh bán tổng hợp bị penicilinase phá huỷ - Carbenicilin, ticarcilin: uèng - 20g/ ngµy - Ureidopenicilin: Mezlocilin: 5- 15g/ ngày Tiêm bắp, truyền tĩnh mạch Piperacilin: 4- 18g/ ngày Tiêm bắp, truyền tĩnh mạch 2.1.2 Các cephalosporin Được chiết xuất từ nấm cephalosporin bán tổng hợp, ®Ịu lµ dÉn xt cđa acid amino - 7cephalosporanic, cã mang vòng lactam Tuỳ theo tác dụng kháng khuẩn, chia thµnh "thÕ hƯ" 2.1.2.1 Cephalosporin thÕ hƯ 1: dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa Có phổ kháng khuẩn gần với metici lin penicilin A Tác dụng tốt cầu khuẩn trực khuẩn gram (+), kháng penicilinase tụ cầu Có tác dơng trªn mét sè trùc khn gram ( -), ®ã cã c¸c trùc khuÈn ®êng ruét nh Salmonella, Shigella Bị cephalosporinase ( lactamase) phá huỷ Chỉ định chính: sốc nhiƠm khn, nhiƠm khn hut tơ cÇu, nhiƠm khn kháng penicilin Các chế phẩm dùng theo đường tiêm (bắp tĩnh mạch) có: cefalotin (Kezlin), cefazolin (Kefzol), liều 2- 8g/ ngày Theo đường uống có cefalexin (Keforal), cefaclor (Alfatil), liều 2g/ngày Để khắc phục nhược điểm: tác dụng vi khuẩn gram ( -) bị cephalosporinase phá, hệ cephalosporin đà nghiên cứu sản xuất 2.1.2.2 Cephalosporin hệ 2: Hoạt tính kháng khuẩn tr ên gram (-) đà tăng, hệ Kháng cephalosporinase Sự dung nạp thuốc tốt Chế phẩm tiªm: cefamandole (Kefandol), cefuroxim (Curoxim) liỊu - g/ ngµy ChÕ phÈm uèng: cefuroxim acetyl (Zinnat) 250 mg lần/ ngày 2.1.2.3 Cephalosporin hệ Tác dụng cầu khuẩn gram (+) hệ 1, tác dụng khuẩn gram ( -), trực khuẩn đường ruột, kể chủng tiết lactamase mạnh nhiều Cho tới nay, thuốc nhóm hầu hết dạng tiêm: Cefotaxim (Claforan), ceftizoxim (Cefizox), ceftriaxon (Rocephin), liều từ đến 6g/ngày, chia lần tiêm 2.1.2.4 Cephalosporin hệ Phổ kháng khuẩn rộng vững bền với lactamase hệ 3, đặc biệt dùng định nhiễm trực khuẩn gram (-) hiếu khí đà kháng với hệ ChÕ phÈm: cefepim, tiªm t/ m 2g lần/ ngày 2.1.3 Các chất ức chế lactamase (cấu trúc Penam) Là chất có tác dụng kháng sinh yếu, gắn không hồi phục với lactamase có lực với lactam, phối hợp với kháng sinh nhóm lactam làm vững bền tăng cường hoạt tính kháng khuẩn kháng sinh Hiện có chế phẩm sau: Chất (-) lactamase Acid clavulinic Kháng sinh phối hợp Amoxicilin Biệt dược - Augmentin: viên nén 250, 50 mg, lọ 500 mg, 1g tiêm tĩnh mạch - Timentin dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa Ticarcilin Sulbactam Ampicilin Unasyn: viªn nÐn 220 mg èng tiªm 500- 1000 mg Tazobactam Piperacilin Zosyn 2.1.4 C¸c penem Imipenem Thuéc nhãm carbapenem, công thức vòng A thay S C Phỉ kh¸ng khn rÊt réng , gåm c¸c khn ¸i khí kỵ khí: liên cầu, tụ cầu (kể chủng tiết penicilinase), cầu khuẩn ruột (enterococci), pseudomonas Được dùng nhiễm khuẩn sinh dục - tiết niệu, đường hô hấp dưới, mô mềm, xương - khớp, nhiễm khuẩn bệnh viện Không hấp thu qua đường uống Chỉ tiêm tĩnh mạch liều - 2g/ ngày Ertapenem Phổ kháng khuẩn imipenem, mạnh gram ( -) Tiêm bắp truyền tĩnh mạch 1g/ ngày 2.1.5 Monobactam Aztreonam Kém tác dụng khuẩn gram (+) kỵ khí Trái lại, tác dụng mạnh khuẩn gram (-), tương tự cephalosporin hệ aminoglycosid Kháng lactamase Không tác dụng theo đường uống Dung nạp tốt, dùng cho bệnh nhân dị ứng với penicilin cephalosporin Tiêm bắp 1- g/ ngày Trường hợp nặng, tiêm tĩnh mạch 2g, cách 6- giờ/ lần 2.1.6 Thuốc khác ức chế tổng hợp vách vi khuẩn: Vancomycin Kháng sinh có nguồn gốc từ Streptococcus orientalis Cơ chế tác dụng: ức chế transglycosylase nên ngăn cản kéo dài tạo lưới peptidoglycan Vi khuẩn không tạo vách nên bị ly giải Vancomycin kháng sinh diệt khuẩn Tác dụng: diệt khuẩn gram (+): phần lớn tụ cầu gây bệnh, kể tụ cầu tiết lactamase kháng methicilin Hiệp đồng với gentamycin streptomycin enterococcus Động học: hấp thu qua đường tiêu hóa nên dùng điều trị viêm ruột kết giả mạc với tetracyclin, clindamycin Tiêm truyền tĩnh mạch, gắn với protein huyết tương khoảng 55%, thấm vào dịch nÃo tuỷ - 30% có viêm màng nÃo, 90% thải qua lọc cầu thận (khi có viêm thận phải giảm liều) Thời gian bán thải khoảng h Chỉ định chính: viêm màng tim tụ cầu kháng methicilin, cho bệnh nhân có dị ứng penicilin Liều lượng 1g lần/ ngày dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa - NhiƠm mycoplasma pneumoniae - NhiƠm chlamidia: bƯnh Nicolas - Favre, viêm phổi, phế quản, viêm xoang, psittacos is, bệnh mắt hột - Bệnh lây truyền qua đường tình dục - Nhiễm trực khuẩn: brucella, tularemia, bệnh tả, lỵ, E.coli - Trứng cá: tác dụng vi khuẩn propionibacteria khu tró nang tun b· vµ chun hãa lipid thành acid béo tự gây kích ứng vi êm Dùng liều thấp 250 2lần/ ngày 2.4.4 Dược ®éng häc - C¸c tetracyclin kh¸c vỊ tÝnh chÊt dược động học, dẫn xuất có đặc điểm hấp thu tốt hơn, thải trừ chậm giảm liều dùng uống lần - Hấp thu qua tiêu hóa 60 - 70% Dễ tạo phức với sắt, calci, magnesi casein thức ăn giảm hấp thu Nồng độ tối đa máu đạt sau - - Phân phối: gắn vào protein huyết tương từ 30% (oxytetracyclin) đến 50% (tetracyclin) 90% (doxycyclin) Thấm vào dịch nÃo tuỷ, rau thai, sữa Đặc biệt thấm vào tế bào nên có tác dụng tốt điều trị bệnh brucella Gắn mạnh vào hệ lưới nội mô gan, lách, xương, Nồng độ ruột cao gấp - 10 lần nồng độ máu - Thải trừ: qua gan (có chu kỳ gan - ruột) thận, phần lớn dạng hoạt tính Thời gian bán thải từ 8h (tetracyclin) đến 20h (doxycyclin) Bảng 14.1 Các tetracyclin thường dùng Tên thuốc Hấp thu theo đường uống (%) Độ thải thận (mL/ phút) t/2 Phân loại tác dụng Chlortetracycli n 30 35 6- 8h 60- 70 90 - Tác dụng ngắn Oxytetracyclin - 65 - - Demeclocyclin - 35 12h T¸c dơng Methacyclin - 31 - Trung bình Doxycyclin 90- 100 16 16- 18h Tác dụng dài Minocyclin - 10 - Tetracyclin 2.4.5 Độc tính - Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, thuốc kích ứng niêm mạc, thường loạn khuẩn dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa - Vàng trẻ em: tetracyclin lắng đọng vào thời kỳ đầu vôi hóa (trong tư cung nÕu ngêi mĐ dïng thc s au tháng có thai trẻ em tuổi) - §éc víi gan thËn: dïng liỊu cao, nhÊt người có suy gan, thận, phụ nữ có thai gặp vàng da gây thoái hóa mỡ, urê máu cao dẫn đến tử vong - Các rối loạn gặp hơn: dị ứng, xuất huyết giảm tiểu cầu, tăng áp lực nội sọ trẻ bú, nhức đầu, phù gai mắt Vì vậy, phải thận trọng theo dõi sử dụng tránh dùng: Cho phụ nữ có mang Cho trẻ em ti 2.4.6 ChÕ phÈm, c¸ch dïng Dï sao, tetracyclin kháng sinh có phổ rộng, gâ y dị ứng, độc, đặc biệt thấm vào tế bào nên dành cho điều trị bệnh brucella, nhiƠm khn ®êng mËt, mịi - häng, phỉi Mét sè dÉn xuÊt chÝnh: - Tetracyclin: uèng 1- g/ ngày, chia 3- lần Viên 250- 500 mg; dịch treo 125 mg/ 5mL - Clotetracyclin (Aureomycin): uống, tiêm t/m - g - Oxytetracyclin (Terramycin): uèng 1- g; tiêm bắp, t/m 200 mg - 1g - Minocyclin (Mynocin): uống 100 mg lần; tiêm bắp t/m 100 mg Viên 50 - 100 mg; dịch treo 50 mg/ mL - Doxycyclin (Vibramycin): uèng liÒu nhÊt 100 - 200 mg Viªn 50- 100 mg; dịch treo 25- 50 mg/ mL 2.5 Nhóm macrolid lincosamid Hai nhóm công thức khác có nhiều điểm chung chế tác dụng, phổ kháng khuẩn đặc điểm sử dụng lâm sàng 2.5.1 Nguồn gốc tính chất Nhóm macrolid phần lớn lấy từ streptomyces, công thức cồng kềnh, đại diện erythromycin (1952), clarithromycin azithromycin Các lincosamid lấy từ streptomyces, công thức đơn giản nhiều, đại diện lincomycin (1962), clindamycin Hai nhóm có đặc tính: - Tác dụng chủng đà kháng penicilin tetracyclin, đặc biệt staphylococus - Giữa chúng có kháng chéo chế tương tự - Thải trừ chủ yếu qua đường mật - độc dung nạp tốt 2.5.2 Cơ chế tác dụngvà phổ kháng khuẩn dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa Gắn vào tiểu phần 50s ribosom vi khuẩn, cản trở tạo chuỗi đa peptid (ngăn cản chuyển vị ARNt) vi khuẩn Phổ tác dụng tương tự penicilin G: cầu khuẩn rickettsia Hoàn toàn không tác dụng trực khuẩn đường ruột pseudomonas Tác dụng kìm khuẩn mạnh, có tác dụng diệt khuẩn, yếu 2.5.3 Dược động học Bị dịch vị phá huỷ phần, dùng dạng bào chế thích hợp, uống tốt Nồng độ tối đa đạt máu sau - 4h giữ không tiếng nên phải uống lần ngày Gắn vào protein huyết tương khoảng 70% (lincomycin) đến 90% (erythromycin), t/2 từ 1h 30 đến h Thấm mạnh vào mô, đặc biệt phổi, gan, lách, xương, tuyến tiền liệt Nồng độ đại thực bào bạch cầu đa nhân gấp 10 - 25 lần huyết t¬ng cã vËn chun tÝch cùc RÊt Ýt thÊm qua màng nÃo Thải trừ chủ yếu qua mật dạng hoạt tính (nồng độ mật gấp lần huyết tương) 2.5.4 Chỉ định Là thuốc chọn lựa định cho nhiễm corynebacteria (bạch hầu, nh iễm nấm corynebacterium minutissimum - erythrasma); nhiễm clamidia đường hô hấp, sinh dục, mắt, viêm phổi mắc phải cộng đồng; thay penicilin cho bệnh nhân bị dị ứng với penicilin nhiễm tụ cầu, liên cầu phế cầu; dự phòng viêm nội tâm mạc phẫu thuật miệng cho bệnh nhân có bệnh van tim 2.5.5 Độc tính Nói chung độc dung nạp tốt gặp rối loạn tiêu hóa nhẹ (buồn nôn, nôn, tiêu chảy) dị ứng da Tuy nhiên, lincomycin clindamycin gây viêm ruột kết mạc giả, nặng, dẫn đến tử vong; erythromycin Tri Acetyl Oleandomycin (TAO) gây viêm da ứ mật, vàng da 2.5.6 Chế phẩm, cách dùng 2.5.6.1 Nhãm macrolid - Erythromycin (Erythromycin, Erythrocin): uèng - 2g/ ngày, chia làm lần - Spiramycin (Rovamycin): uống 1- 3g/ ngày, truyền chậm t/m 1,5 triệu UI lần/ ngày - Azithromycin: thấm nhiều vào mô (trừ dịch nÃo tuỷ), đạt nồng độ cao huyết tương tới 10- 100 lần, sau giải phóng từ từ nên t/2 khoảng ngày Vì cho phép dùng l iều lần/ ngày thời gian điều trị ngắn Thí dụ với viêm phổi cộng đồng, ngày đầu cho 500 mg uống lần; ngày sau uống 250 mg/ lần/ ngày dùng ngày Viªn nang 250 mg 2.5.6.2 Nhãm lincosamid - Lincomycin (Lincocin): uống 2g/ ngày Chia làm lần Viên nang 500 mg tiêm bắp, t/m: 0,6 - 1,8g/ ngày dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa - Clindamycin (Dalacin): uống 0,6- 1,2g/ ngày, chia làm lần (0,15 - 0,3g/ lần) Kháng sinh nhóm thường dùng cho nhiễm cầu khuẩn gram (+), tai mũi họng, viêm phổi, nhiễm khuẩn đường hô hấp Nhóm lincosamid thấm mạnh vào xương nên định tốt cho viêm xương tủy 2.6 Nhóm Quinolon 2.6.1 Nguån gèc vµ tÝnh chÊt lý hãa Lµ kháng sinh hoàn toàn tổng hợp Loại kinh điển có acid nalidixic (1963) tiêu biểu Loại mới, gắn thêm fluor vào vị trí 6, gọi - fluoroquinolon (pefloxacin 1985) có phổ kháng khuẩn rộng hơn, uống Tất acid yếu, cần tránh ánh sáng 2.6.2 Cơ chế tác dụng phổ kháng khuẩn Các quinolon ức chế ADN gyrase, enzym mở vòng xoắn ADN, giúp cho chép phiên mÃ, ngăn cản tổng hợp ADN vi khuẩn Ngoài tác dụng ARN m nên ức chế tổng hợp protein vi khuẩn Các quinolon thuốc diệt khuẩn Acid nalidixic (còn gäi lµ quinolon thÕ hƯ 1) chØ øc chÕ ADN gyrase nên có tác dụng diệt khuẩn gram (-) đường tiết niệu đường tiêu hóa Không tác dụng trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) Các fluoroquinolon có tác dụng lên enzym đích ADN gyr ase topoisomerase IV vi khuẩn (Drlica, 1997) nên phổ kháng khuẩn rộng hơn, hoạt tính kháng khuẩn mạnh từ 10- 30 lần Các fluoroquinolon hệ đầu, gọi quinolon hệ (pefloxacin, norfloxacin, ofloxacin, ciprofloxacin 1987 - 1997) có khác tương đối tác động gyrase topoisomerase IV: vi khuẩn gram ( -), hiệu lực kháng gyrase mạnh hơn; vi khuẩn gram (+), lại có hiệu lực kháng topoisomerrase IV mạnh Các fluoroquinolon hệ gọi quinolon hệ (levofloxacin, trovafloxacin, từ 1999) có tác động cân enzym phổ kháng mở rộng gram (+), nhiễm khuẩn đường hô hấp, vi khuẩn khó kháng thuốc phải đột biến lần enzym đích Phổ kháng khuẩn fluoroquinolon gồm: E.coli, Salmonella, Shigella, Enterobacter, Neisseria, P.aeruginosa, Enterococci, phÕ cÇu, tơ cầu (kể loại kháng methicilin) Các vi khuẩn tế bào bị ức chế với nồng độ fluoroquinolon huyết tương chlamidia, mycoplasma, brucella, mycobacterium 2.6.3.Dược động học Acid nalidixic dễ hấp thu qua tiêu hóa thải trừ nhanh qua thận, dùng làm kháng sinh đường tiết niệu, phần lớn bị chuyển hoá gan, 1/4 qua thận dạng hoạt tính Các fluorquinolon có sinh khả dụng cao, tới 90% (pefloxacin), 95% (gatifloxacin nhiều thuốc khác), gắn vào protein huyết tương (10% với ofloxacin, 30% với pefloxacin) Rất dễ thấm vào mô vào tế bào, kể dịch nÃo tuỷ Bị chuyển hoá gan mộ t phần Pefloxacin bị chuyển hóa thành norfloxacin hoạt tính bị thải trừ qua thận 70% Thời gian bán thải từ 4h (Ciprofloxacin) ®Õn 12h (pefloxacin) Nång ®é thuèc tuyÕn tiền liệt, thận, đại thực bào, bạch cầu hạt cao hu yết tương 2.6.4 Chỉ định dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa - Nhiễm khuẩn đường tiết niệu viêm tuyến tiền liệt, acid nalixilic, norfloxacin, ciprofloxacin, ofloxacin, tác dụng giống nhau, tương tự trimethoprim - sulfamethoxazol - Bệnh lây theo đường tình dơc: BƯnh lËu: ng liỊu nhÊt ofloxacin hc ciprofloxacin Nhuyễn hạ cam: ngày ciprofloxacin Các viêm nhiễm vùng chậu hông: ofloxacin phối hợp với kháng sinh chống vi khuẩn kỵ khí (clindamycin, metronidazol) - Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa: E coli, S.typhi, viêm phúc mạc bệnh nhân phải làm thẩm phân nhiều lần - Viêm đường hô hấp dưới, viêm phổi mắc phải cộng đồng, viêm xoang: fluoroquinolon levofloxacin, trovafloxacin, gatifloxacin - Nhiễm khuẩn xương- khớp mô mỊm: thêng trùc khn gra m (-) vµ tơ cầu vàng, liều lượng phải cao cho nhiễm khuẩn tiết niệu (500 - 750 mg lần/ ngày) thường phải kéo dài (7- 14 ngày, có phải tới - tuần) 2.6.5 Độc tính Khoảng 10%, từ nhẹ đến nặng: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, dị ứng da, tăng áp lực nội sọ (chóng mặt, nhức đầu, lú lẫn, co giật, ảo giác) Trên trẻ nhỏ, có acid chuyển hóa, đau sưng khớp, đau Thực nghiệm súc vật non thấy mô sụn bị huỷ hoại không dùng cho trẻ em 18 tuổi, phụ nữ có mang ®ang nu«i bó Kh«ng dïng cho ngêi thiÕu G 6PD 2.6.6 Chế phẩm cách dùng 2.6.6.1 Loại quinolon kinh ®iĨn , acid nalidixic (Negram): nhiƠm khn tiÕt niƯu trùc khuÈn gram (-), trõ pseudomonas aeruginosa Uèng 2g/ ngày, chia lần Đường tiêm t/m dùng bệnh viện thật cần thiết 2.6.6.2 Loại fluorquinolon: dïng cho c¸c nhiƠm khn bƯnh viƯn c¸c chđng đa kháng kháng sinh viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, viêm màng nÃo, màng tim, nhiễm khuẩn xương cần điều trị kéo dài Một số chế phẩm dùng : Pefloxacin (Peflacin) : uèng 800 mg/ 24h chia lÇn Norfloxacin (Noroxin): uèng 800 mg/ 24h chia lÇn Ofloxacin (Oflocet) : uèng 400- 800 mg/ 24h chia lÇn Ciprofloxacin (Ciflox) : uèng 0,5- 1,5g/ 24 h chia lÇn Levofloxacin (Levaquin): ng 500 mg Gatifloxacin (Tequin): ng liỊu nhÊt 400 mg/ 24h HiƯn fluoroquinolon lµ thc kháng sinh dùng rộng rÃi vì: - Phổ rộng dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa - Hấp thu qua tiêu hóa tốt, đạt nồng độ huyết tương gần với truyền tĩnh mạch - Phân phối rộng, mô mạch - t/2 dài, không cần dùng nhiều lần - Dễ dùng nên điều trị ngoại trú - Rẻ so với điều trị kháng sinh tiêm truyền khác - Tương đối tác dụng không mong muốn Vì đà sinh lạm dụng thuốc Nên tránh dùng cho nhiễm khuẩn thông thường H Ãy giành cho nhiễm khuẩn nặng, khó trị như: Pseudomonas aeruginosa, tụ cầu vàng kháng methicilin, E coli khuẩn gram ( -) kháng trimethoprim- sulfamethoxazol 2.7 Nhãm 5- nitro- imidazol 2.7.1 Nguån gèc vµ tính chất Là dẫn xuất tổng hợp, tan tro ng níc, kh«ng ion hãa ë pH sinh lý, khch tán nhanh qua màng sinh học Lúc đầu (1960) dùng chống đơn bào (trichomonas, amip) (xem "thuốc chữa amip"), sau (1970) thấy có tác dụng kháng khuẩn kỵ khí 2.7.2 Cơ chế tác dụng phổ kháng khuẩn Nitroimidazol có độc tính chọn lọc vi khuẩn kỵ khí tế bào tình trạng thiếu oxy Trong vi khuẩn này, nhóm nitro thuốc bị khử protein vận chuyển electron đặc biệt vi khuẩn, tạo sản phẩm độc, diệt vi khuẩn, m thay đổi cấu trúc ADN Phổ kháng khuẩn: cầu khuẩn kỵ khí, trực khuẩn kỵ khí gram ( -), trực khuẩn kỵ khí gram (+) tạo bào tử Loại trực khuẩn kỵ khí gram (+) không tạo bào tử thường kháng thuốc (propionibacterium) 2.7.3 Dược động học Hấp thu nhanh qua tiêu hóa, gắn vào protein huyết tương, thấm vào mô, kể màng nÃo, t/2 từ 9h (metronidazol) đến 14h (ornidazol) Thải trừ qua nước tiểu phần lớn dạng hoạt tính, làm nước tiểu bị xẫm màu 2.7.4 Độc tính Buồn nôn, sần da, rối loạn thần kinh, giảm bạch cầu, hạ huyết áp 2.7.5 Chế phẩm, cách dùng Thường dùng viêm màng tim, apxe nÃo, dự phòng nhiƠm khn sau phÉu tht vïng bơng- hè chËu Có tác dụng hiệp đồng với kháng sinh nhóm lactam aminosid Metronidazol (Flagyl), ornidazol (Tiberal): uống 1,5g 30 - 40 mg/ kg/ 24h (Xin xem thêm "thc chèng amÝp") 2.8 Sulfamid dỵc lý häc 2007 - đại học Y Hà nội sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa Năm 1935 Domagk đà phát tính kháng khuẩn phẩm nhuộm sulfamidochrysoidin (Prontosil), từ mở r a kỳ nguyên c¸c thc chèng nhiƠm khn tríc cã penicilin 2.8.1 Nguồn gốc tính chất Sulfamid chất tỉng hỵp, dÉn xt cđa Sulfanilamid thay thÕ nhãm - NH2 nhóm - SO2NH2 Là bột trắng, Ýt tan níc, dƠ tan h¬n tron g hut mật 2.8.2 Cơ chế tác dụng phổ kháng khuẩn PABA (para amino benzoic acid) nguồn nguyên liệu cần thiết cho vi khuẩn tổng hợp acid folic để phát triển Do có cấu trúc hóa học gần giống với PABA nên sulfamid đà tranh chấp với PABA ngăn cản trình tổng hợp acid folic vi khuẩn Ngoài ra, sulfamid ức chế dihydrofolat synthetase, enzym tham gia tổng hợp acid folic (xem sơ đồ mục 2.9) Vì sulfamid chất kìm khuẩn Tế bào động vật có vú vi khuẩn có thĨ sư dơng trùc tiÕp acid folic tõ m«i trêng không chịu ảnh hưởng sulfamid Về mặt lý thut, phỉ kh¸ng khn cđa sulfamid rÊt réng, gåm hầu hết cầu khuẩn, trực khuẩn gram (+) (-) Nhưng nay, tỷ lệ kháng thuốc kháng chéo sulfamid cao nên đà hạn chÕ viƯc sư dơng sulfamid rÊt nhiỊu Vi khn kh¸ng thuốc cách tăng tổng hợp PABA giảm tính thấm với sulfamid 2.8.3 Dược động học - Các sulfamid hấp thu nhanh qua dày ruột (trừ loại sulfaguanidin), 70 - 80% liều uống vào máu, gắn với protein huyết tương 40 - 80%, nồng độ tối đa đạt sau - 4h - Từ máu, sulfamid khuếch tán dễ dàng vào mô, vào dịch nÃo tuỷ (bằng 1/2 tương đương với nồng độ máu), qua rau thai, gây độc - Các trình chuyển hóa chủ yếu gan sulfamid gåm: Acetyl hãa, tõ 10- 50% tuú lo¹i Các sản phẩm acetyl hóa tan, dễ gây tai biến thải trừ qua thận Các sulfamid có tỷ lệ acetyl hóa thấp (6 -16%) sản phẩm acetyl hóa lại dễ tan Hợp với acid glucuronic (sulfadimethoxin), rÊt dƠ tan Oxy hãa dỵc lý học 2007 - đại học Y Hà nội sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa Thải trừ: chủ yếu qua thận (lọc qua cầu thận xuÊt qua èng thËn) DÉn xuÊt acetyl hãa (25 60% nước tiểu) không tan, tạo tinh thể gây đái máu vô niệu Vì vậy, cần uống nhiều nước (1g/ 0,5 lít) * Phân loại sulfamid: Vì tác dụng sulfamid giống nhau, việc điều trị dựa vào dược động học thuốc người ta chia sulfamid làm loại: - Loại hấp thu nhanh, thải trừ nhanh: nồng độ tối đa máu sau uống - 4h t/2=6-8h, thải trừ 95% 24h Gåm sulfadiazin, sulfisoxazol (Gantrisin), sulfamethoxazol (Gantazol) Dïng điều trị nhiễm khuẩn theo đường máu - Loại hấp thu ít: dùng chữa viêm ruột, viêm loét đại tràng Gồm sufaguanidin (Ganidan), salazosulfapyridin (Salazopyrin) - Loại thải trừ chậm: trì nồng độ điều trị máu lâu, t/2 tới - ngày nên cần uống lần ngày Hiện dùng sulfadoxin (Fanasil), phối hợp với pyrimethamin Fansidar để dự phòng điều trị sốt rét kháng cloroquin - Loại để dùng chỗ: khó tan nước Dùng điều trị vết thương chỗ (mắt, vết bỏng) dạng dung dịch kem Có sulfacetamid, silver sulfadiazin, mafenid 2.8.4 Độc tính - Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, tiêu chảy - Thận: sulfamid tan dÉn xt acetyl hãa kÕt tđa èng thËn g©y đau bụng thận, đái máu, vô niệu (điều trị, dự phòng uống nhiều nước base hóa nước tiểu) Viêm ống kẽ thận dị ứng - Ngoài da: biểu dị ứng từ nhẹ đến nỈng nh héi chøn g Stevens- Johnson, héi chøng Lyell Thường gặp với loại sulfamid chậm - Máu: thiếu máu tan máu (do thiếu G 6PD), giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, bạch cầu hạt, suy tủy - Gan: tranh chấp với bilirubin để gắn vào protein huyết tương, dễ gây vàng da, độc Không dùng cho phụ nữ có thai trẻ em đẻ Không dùng cho người suy gan, suy thận, thiếu G 6PD, địa tạng dị ứng 2.8.5 Chế phẩm cách dùng Do có nhiều độc tính đà có kháng sinh thay thế, sulfamid ngày dùng Thường phối hợp sulfameth oxazol với trimethoprim (xin xem phần sau) Hiện định trường hợp sau: - Viêm đường tiÕt niƯu: Sulfadiazin: viªn nÐn 0,5g Sulfamethoxazol (Gantanol): viên nén 0,5g Ngày đầu uống 2g lần; ngày sau 1g lần Uống từ 5- 10 ngày - Nhiễm khuẩn tiêu hóa: Sulfaguanidin (Ganidan): viên nén 0,5g uống - 4g/ ngày dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa Sulfasalazin (Azalin): viên nén 0,5g uống - g/ ngày - Dùng bôi chỗ: Bạc sulfadiazin (Silvaden): 10mg/ g kem bôi 2.9 Phối hợp sulfamid trimethoprim 2.9.1 Cơ chế tác dụng phổ kháng khuẩn Sơ đồ cho thấy vị trí tác dụng sulfamid trimethoprim trình tổng hợp acid folic Hai thc øc chÕ tranh chÊp víi enzym cđa vi khuẩn khâu trình tổng hợp nên có tác dụng hiệp đồng mạnh 20- 100 lần so víi dïng sulfamid mét m×nh Dihydrofolat synthetase Dihydrofolat reductase (-) (-) SUL PABA+ dihydropteridin TMP Acid dihydrofolic ADN Tæng hợp Acid purin tetrahydrofolic pyrimidin ARN Hình 14.5 Vị trí tác dụng sulfamid trimethoprim trình tổng hợp acid folic Trimethoprim chất hóa học tổng hợp có tác dụng ức chế dihydrofolat reductase vi khuẩn 50.000- 100.000 lần mạnh người, øc chÕ trªn enzym cđa ký sinh trïng sèt rÐt 2000 lần mạnh người Phổ kháng khuẩn rộng chủng kháng lại so với sulfamid Có tác dụng diệt khuẩn số chủng Không tác dụng Pseudomonas, S.perfringens, xoắn khuẩn 2.9.2 Dược động học Tỷ lệ lý tưởng cho hiệp đồng tác dụng nồng độ thuốc máu sulfamethoxazol (SMZ): trimethoprim (TMP) 20: Vì TMP hấp thu nhanh SMZ (pic huyÕt lµ vµ 4h) vµ t/ 10h, cho nªn nÕu tû lƯ SMZ: TMP viªn thuèc lµ 5: (800 mg sulfameth oxazol + 160 mg trimethoprim), sau uống, nồng độ máu đạt tỷ lệ 20: 1(40 g/ mL huyết tương sulfamethoxazol g/ mL trimethoprim) Cả thuốc hấp thu qua đường uống, phân phối tốt vào mô (dịch nÃo tuỷ, mật, tuyến tiền liệt) Thải trừ chủ yếu qua nước tiểu với nồng độ hoạt tính 2.9.3 Độc tính chống định dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa Thuốc phối hợp có tất độc tính sulfamid Ngoài ra, người thiếu folat, TMP gây thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ, tỷ lệ bị ban cao Không dùng cho phụ nữ có thai trẻ em đẻ (nhất đẻ non) 2.9.4 Chế phẩm cách dùng Thuốc kết hợp định nhiễm khuẩn tiết niệu, tai - mũi- họng, đường hô hấp, đường tiêu hóa (thương hàn, tả), bệnh hoa liễu (clamydia) - Phối hợp trimethoprim + sulfamethoxazol: Viên Bactrim, Cotrimoxazol, gồm trimethoprim (80 160 mg) sulfamethoxazol (400 800 mg) Liều thường dùng 4- viên (loại 80 mg TMP + 400 mg SMZ), uống 10 ngày Dịch treo: mL cã 400 mg TMP + 200 mg SMZ Dùng cho trẻ em Dịch tiêm truyền: TMP 80 mg + SMZ 400 mg èng mL Hoà 125 mL dextrose 5% truyền tĩnh mạch 60 - 90 mét sè vÊn ®Ị vỊ sử dụng kháng sinh 3.1 Nguyên tắc dùng kháng sinh Chỉ dùng kháng sinh cho nhiễm khuẩn Không dùng cho nhiễm virus (có loại riêng) Dùng sớm tốt Chỉ định theo phổ tác dụng Nếu nhiễm khuẩn đà xác định, dùng kháng sinh phổ hẹp Dùng đủ liều để đạt nồng độ đủ ổn định Không dùng liều tăng dần Dùng đủ thời gian: thể nhiễm khuẩn, vi khuẩn nhiều giai đoạn khác với kháng sinh Nếu sau ngày dùng kháng sinh, sốt không giảm, cần thay phối hợp kháng sinh Khi điều trị đà hết sốt, cần cho thêm kháng sinh - ngày Nói chung, nhiễm khuẩn cấp, cho kháng sinh 5- ngày Các nhiễm khuẩn đặc biệt, dùng lâu hơn, như: viêm nội tâm mạc Osler, nhiễm khuẩn tiết niệu (viêm bể thận): - tuần; viêm tun nhiÕp hé: th¸ng; nhiƠm khn khíp h¸ng: - th¸ng; nhiƠm lao: th¸ng Chän thuốc theo dược động học (hấp thu, phân phối, chuyển hóa, thải trừ) phụ thuộc vào nơi nhiễm khuẩn tình trạng bệnh nhân Cần phối hợp với biện pháp điều trị khác: nhiễm khuẩn có ổ mủ, hoại tử mô, vật lạ (sỏi) cho kháng sinh phải kèm theo thông mủ, phẫu thuật 3.2 Những nguyên nhân thất bại việc dùng kháng sinh Chọn kháng sinh không phổ tác dụng Kháng sinh không đạt tới ngưỡng tác dụng ổ nhiễm khuẩn, liều lượng không hợp lý, dược động học không thích hợp, tương tác thuốc làm giảm tác dụng kháng sinh Do vi khuẩn đà kháng thuốc Cần thay kháng sinh khác phối hợp kháng sinh 3.3 Vi khuẩn kháng kháng sinh dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa 3.3.1 Kháng tự nhiên: vi khuẩn đà có tính kháng từ trước tiếp xúc với kháng sinh, sản xuất lactamase, cấu trúc thành vi khuẩn không thấm với kháng sinh 3.3.2 Kháng mắc phải: vi khuẩn nhậy cảm với kháng sinh, sau thời gian tiếp xúc, trở thành không nhậy cảm nữa, do: * Đột biến kháng qua nhiễm sắc thể Mọi vi khuẩn có "protein đích" để gắn với kh sinh cụ thể ribosom, DNA gyrase, RNA polymerase Do đột biến, "protein đích" đà thay đổi, không gắn kháng sinh *Kháng qua plasmid: có nhiều dạng Thường sản xuất enzym làm bất hoạt kháng sinh, giảm lực kháng sinh với " protein đích", thay đổi đường chuyển hóa Vi khuẩn kháng kháng sinh cã thĨ ph¸t triĨn sù kh¸ng chÐo víi kh¸ng sinh cïng hä Qua plasmid cã thĨ kh¸ng nhiỊu loại kháng sinh lúc Người lần đầu nhiễm vi khuẩn đà kháng kháng sinh, chư a dùng kháng sinh đà có kháng kháng sinh Loại kháng mắc phải thường dùng kháng sinh không liều lạm dụng thuốc, gây trở ngại lớn cho việc điều trị 3.4 Phối hợp kháng sinh 3.4.1 Chỉ định phối hợp kháng sinh NhiƠm hc nhiỊu vi khn mét lóc Nhiễm khuẩn nặng mà nguyên nhân chưa rõ Sử dụng tác dụng hiệp đồng làm tăng hoạt tính kháng sinh số nhiễm khuẩn đặc biệt: Viêm nội tâm mạc: penicilin + streptomycin Trimethoprim + sulfamethoxazol Kh¸ng sinh lactam + chÊt øc chÕ lactamase Phòng ngừa xuất vi khuẩn kháng kháng sinh Chỉ phối hợp kháng sinh cho số trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện cầu khuÈn ruét, mét sè trùc khuÈn gram ( -) (trùc khn mđ xanh, trùc khn mét lo¹i Serratia, Enterobacter, Citrobacter… ) 3.4.2 Nhược điểm phối hợp kháng sinh Khi thầy thuốc không hiểu rõ phối hợp không sẽ: Dễ gây kháng chọn lựa vi khuẩn Tăng độc tính kháng sinh Hiệp đồng đối kháng Giá thành điều trị cao Nói chung, nên hạn chế phối hợp đà có kh¸ng sinh phỉ réng 3.4.3 Mét sè nhiƠm khn thêng gặp cách chọn kháng sinh dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa Bảng giới thiệu số cách lựa chọn kháng sinh dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa Bảng 14.2.Lựa chọn kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn Vi khuẩn Bệnh Cầu khuẩn áp xe Gr(+) Nhiễm khuẩn Tụ cầu vàng huyết Viêm nội tâm mạc Viêm phổi Viêm xươngtuỷ Liên cầu sinh Viêm họng mủ (nhóm A) Viêm tai giữa, xoang Viêm phổi Nhiễm khuẩn huyết Streptococcus Viêm nội tâm viridans mạc Nhiễm khuẩn huyết Phế cầu Viêm phổi Viêm khớp Viêm xoang Viêm tai Cầu khuẩn Viêm tai Viªm xoang Gr(-) Viªm phỉi Moraxella catarrhalis Neisseria meningitis Trùckhn Gr(+) Corynebacteriu m diphteriae Corynebacteriu m species, khí Viêm họng Viêm phổi Viêm phế quản Viêm nội tâm m¹c NhiƠm khn hut khn Trùc khn NhiƠm tiÕt niƯu Gr(-) Escheria coli Thuốc chọn Thứ Oxacillin Nafcillin Thø hai Cephalospori nI Vancomycin Thø ba Clindamycin Erythromycin Trim+ sulfamethoxazol Ciprofloxacin rifampin Penicilin Amoxicilin Cephalospori nI Vancomycin Erythromycin Clindamycin Penicilin G Gentamycin Ceptriaxon (III) Vancomycin Penicilin Amoxicilin Cephalospori nI TMP- SMZ Chloramphenicol macrolid Clindamycin Amox+ clavulanat Ampi+ sulbactam TMP + SMZ Pen GRifampin Erythromycin Cephalospori n II- III Ciprofloxacin Tetracyclin Erythromycin Penicilin G + aminoglycosi d Vancomycin TMP- SMZ Ciprofloxacin Ampi+ Rifampicin + penicilin G Ampicilin + sullactam Pen + øc chÕ Aztreonam penicilinase Nitrofurantoin Aminoglycos Doxycycline Ceft Cefot Ciprofloxacin minocyclin Clindamycin Cephalosporrin I Rifampin + dỵc lý häc 2007 - đại học Y Hà nội sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa Proteus Nhiễm tiết niƯu Pseudomonas aeruginosa NhiƠm tiÕt niƯu Aminogl khn Ampi/ Amox khn Pen phỉ réng Ceftazidim Ciprofloxacin Viªm phỉi Pen.phỉ réng NhiÔm khuÈn Aminoglycos huyÕt id id Cephalospori n Aminoglycos id Aminoglycos id Aztreonam Ciprofloxacin Ofloxacin hc Imipenem Imipenem + aminogl Ceftazidim + Aminogl Aztreonam + Ciprofloxacin aminoglycosid Ampicilin Chloramphenicol Salmonella Thương hàn Ciprofloxacin Phó thương hàn Ceftriaxon Nhiễm khuẩn TMP + SMZ huyÕt Shigella Hemophilus influeuzae Viªm ruét cÊp Viªm tai Viêm xoang Viêm phổi Ciprofloxacin TMP + SMZ Amoxicilin + clavulinat TMP + SMZ Cefuroxim Amox/ Ampi Amoxicilin Ciprofloxacin Azithromycin Vibrio cholerae T¶ Doxycyclin TMP + SMZ Chloramphenicol Ciprofloxacin Câu hỏi tự lượng giá Trong thuốc đây, thuốc kháng sinh? Kháng sinh diệt khuẩn? Kháng sinh kìm khuẩn? Penicilin, Streptomycin, Sulfonamid, Iod, Tetracycli n, Erythromycin, Thuèc tÝm (KMnO 4), Quinolon, Phenol H·y phân loại nhóm lactam theo cấu trúc hóa học nêu đặc điểm HÃy phân tích chế tác dụng tác dụng Penicilin Cephalosporin Trình bày chế tác dụng áp dụng điều trị aminoglycos id Trình bày chế tác dụng áp dụng điều trị của: - Nhóm cloramphenicol - Nhãm tetracyclin - Nhãm macrolid - Nhãm quinolon - Thc phèi hỵp sulfamid- trimethoprim - Nhãm 5- nitro imidazol dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa HÃy phân biệt độc tính nhóm kháng sinh cloramphenicol, tetracyclin quinolon lactam, aminoglycosid, Trình bày nguyên tắc sử dụng kháng sinh an toàn hợp lý Phân tích nguyên nhân thất bại việc dùng kháng sinh cách kh¾c phơc ... gọi phổ kháng khuẩn kháng sinh 1.4 Tác dụng vi khuẩn Kháng sinh ức chế phát triển vi khuẩn, gọi kháng sinh kìm khuẩn; kháng sinh huỷ hoại vĩnh viễn vi khuẩn gọi kháng sinh diệt khuẩn Tác dụng... giảm tác dụng kháng sinh Do vi khuẩn đà kháng thuốc Cần thay kháng sinh khác phối hợp kháng sinh 3.3 Vi khuẩn kháng kháng sinh dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội sách dùng cho sinh viên hệ bác... kháng kháng sinh, chư a dùng kháng sinh đà có kháng kháng sinh Loại kháng mắc phải thường dùng kháng sinh không liều lạm dụng thuốc, gây trở ngại lớn cho việc điều trị 3.4 Phối hợp kháng sinh 3.4.1