1 Tên bài: NGÔI MÔNG Bài giảng: Lý thuyết Thời gian giảng: 02 tiết Địa điểm giảng bài: Giảng đường Mục tiêu học tập: Sau học xong này, sinh viên phải: Định nghĩa ngơi mơng Chẩn đốn ngơi mơng trình thai nghén chuyển Tiên lượng đẻ mông Đề hướng xử trí trước đẻ ngơi mơng Theo dõi xử lý đẻ mông Nội dung học tập: 6.1 Đại cương Ngôi mơng ngơi bất thường Là ngơi có khả đẻ đường dễ mắc đầu hậu khơng chẩn đốn sớm, tiên lượng tốt xử lý thích hợp nguy cho mẹ thai cao, làm tăng tỷ lệ tử vong thai nhi tăng tai biến mẹ 6.1.1 Định nghĩa Ngôi mông dọc mà cực đầu đáy tử cung, cực mơng trình diện trước eo khung chậu người mẹ 6.1.2 Phân loại: loại mông - Ngơi mơng hồn tồn : Mơng chân trình diện trước eo - Ngơi mơng khơng hồn tồn (ngơi mơng thiếu) : có kiểu + Kiểu mơng: Hai chân vắt ngược, đầu gập sát bụng, cẳng chân duỗi thẳng với đùi, hai bàn chân vắt lên hai vai + Kiểu đầu gối: Thai nhi quỳ buồng tử cung + Kiểu bàn chân: Thai nhi đứng buồng tử cung Thật mơng hố chậu, hai chân thõng xuống eo người mẹ Thực tế gặp ngơi mơng khơng hồn tồn theo kiểu bàn chân kiểu đầu gối 6.1.3 Tỷ lệ - Việt Nam: Theo thống kê trước mông chiếm 3% tổng số Theo thống kê năm gần (Phạm thị hồng Hoa, Phan Văn Quý )Tại Viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh: 3,3-4,2% -Theo tác giả pháp: - 4% *Đặc biệt tỷ lệ mông cao trường hợp đẻ non (10- 25%) 6.1.4 Mốc đường kính lọt - Mốc ngơi mơng đỉnh xương - Đường kính lớn ngơi lưỡng ụ đùi: cm - Đường kính lọt ngơi: trước người ta cho + Mơng hồn tồn cùng-chày: cm + Mơng khơng hồn tồn kiểu mơng cùng-mu: 6cm Ngày người ta cho đường kính lọt ngơi nhà lưỡng ụ đùi: 9cm 6.1.5 Nguyên nhân - Phía mẹ + Đẻ nhiều lần khiến tử cung nhẽo + Tử cung dị dạng, phát triển + U tiền đạo, U xơ tử cung, ngăn cản xoay + Khung chậu hẹp -Phía thai + Thai nhỏ, thai non tháng, thai phát triển + Thai đôi vướng + Não úng thuỷ - Phần phụ: + Đa ối + thiểu ối + rau tiền đạo +Dây rau ngắn, rau quấn cổ 6.2 Chẩn đốn 6.2.1 Trong thời kỳ có thai (3 tháng cuối) 6.2.1.1 năng: Có thể đau tức hạ sườn phải đầu ấn vào gan 6.2.1.2 Thực thể - Nhìn: Tử cung hình trụ, hay tử cung lệch bên - Sờ: cực mềm, to, không liên tục, lưng diện phẳng, cực đầu tròn, đều, rắn - Nghe tim thai: nghe rõ rốn - Thăm âm đạo: Sờ mông, đỉnh xương cùng, hậu môn, phận sinh dục, chân thai (nếu mơng hồn tồn hay mơng khơng hồn tồn kiểu bàn chân) 6.2.1.3 Cận lâm sàng - Siêu âm: Có giá trị chẩn đoán đánh giá tiên lượng, siêu âm trang bị tới tuyến sở, dễ sử dụng, khơng độc hại Siêu âm đánh giá tình trạng đầu, mơng, tình trạng thai, trọng lượng thai, rau, ối - X quang: Đánh giá đầu cúi hay ngửa, làm thật cần thiết 6.2.2 Khi chuyển dạ: triệu chứng có thai - Khó sờ có co tử cung xác định cực thai khó - Khi thăm trong: Khó ối cịn, ối vỡ dễ Có thể sờ thấy mơng, xương cùng, hậu môn, phận sinh dục, chân - Cận lâm sàng: Siêu âm, X quang 6.2.3 Chẩn đoán thế, kiểu - Lưng bên bên - Tìm mốc ngơi đỉnh xương để xác định kiểu Có kiểu thế, hai kiểu trước hai kiểu sau + Cùng - chậu - trái - trước: gặp 60% (CgCTT) + Cùng - chậu - phải - sau : gặp 30% (CgCFS) + Cùng - chậu - trái - sau : gặp 10% (CgCTS) + Cùng - chậu - phải - trước: gặp (CgCFT) - Xổ hai kiểu là: + Cùng- chậu- trái- ngang + Cùng- chậu- phải- ngang 6.2.4 Chẩn đốn phân biệt: - Ngơi chỏm: Dễ nhầm với ngơi mơng khơng hồn tồn kiểu mơng ối chưa vỡ nắn ngồi Cần xác định rõ ngơi chỏm có thóp đường khớp thăm Đặc biệt cần phân biệt rõ với chỏm sa chi - Ngơi mặt: Có thể nhầm với ngơi ngược khơng hồn tồn kiểu mơng, khó bướu huyết to không sờ thấy xương Nhầm mồm với hậu môn, hai mơng với hai gị má, mũi với xương Ngơi mặt sờ thấy mũi to mềm, hố mắt hai bên - Ngôi ngang: Cần khám kỹ nhầm với ngơi ngược hồn tồn cần xác định rõ cực đầu Phân biệt chân tay thai nhi 6.3 Cơ chế đẻ mông Ba liên tiếp: Đẻ mơng, vai đầu sau cùng) Mỗi có chế đẻ riêng biệt, đường kính tăng dần: lưỡng ụ đùi 9,5cm, lưỡng mỏm vai 9,5cm đường kính thu nhỏ lưỡng đỉnh 9,5cm 6.3.1 Đẻ mơng - Lọt đường kính lưỡng ụ đùi qua đường kính chéo tương ứng eo Đường kính khơng thu nhỏ thực nhỏ để lọt dễ dàng Lọt nhanh ngơi mơng thiếu Ngơi mơng hồn tồn lọt lâu - Xuống quay Quay với xuống quay sau, thường quay 45 độ để thành chậu trái ngang hay chậu phải ngang Đường kính lưỡng ụ đùi nằm theo đường kính trước sau cua eo dưới, tỳ vào tầng sinh môn - Xổ mông trước xong cố định bờ khớp mu, mông sau xổ sau vượt qua mặt trước xương cụt đến hãm âm hộ (khoảng 10cm) Trong ngơi mơng hồn tồn dễ dàng hai chân lọt với mông, với mông không hồn tồn khó khăn hai chân vắt lên tạo với thân thành khối tỳ vào thành sau ống đẻ, q trình xổ khó khăn tầng sinh môn nong tốt 6.3.2 Đẻ vai - Lọt đường kính lưỡng mỏm vai lọt qua đường kính chéo eo khung chậu - Xuống quay diễn đồng thời - Xổ: Nhìn chung thường xổ ngang, tức lưng hướng lên trên, cánh tay xổ Đôi xổ theo đường kính trước sau, cánh tay trước tỳ vào bờ khớp vệ cánh tay sau tỳ vào tầng sinh môn sau tới âm hộ 6.3.3 Đẻ đầu Đây khó khăn - Lọt qua đường kính chéo đường kính lọt vai, chỏm nằm phía trước Lọt cúi tốt với giai đoạn xuống vai Muốn đầu cúi tốt ta tỳ vào bờ khớp vệ giúp cúi tốt Đường kính hạ chẩm thóp trước lọt qua đường kính chéo trái eo - Xuống quay Đường kính lọt ngơi lọt theo đường kính xuống theo đường kính Sau quay để hạ chẩm tỳ vào bờ khớp vệ - Xổ : Hạ chẩm tỳ vào bờ khớp vệ đầu ngửa dần xổ dần mặt, trán, xương sọ Quá trình xổ nhanh nên khơng uốn khn 6.3.4 Các chế đẻ ngược bất thường - Ngôi mông không lọt, hay gặp ngơi mơng hồn tồn, nhiều ngun nhân - Giơ tay, hai tay, thường thầy thuốc gây lôi kéo thai sớm hay bất tương xứng thai khung chậu mà trước - Mắc đầu eo trên, trâm trọng bất tương xứng thai khung chậu đầu to hay khung chậu hẹp mà hay đầu ngửa lưng quay sau kéo không lúc Mắc đầu tiểu khung dễ xử trí hơn, thường hẹp eo hay phần mềm 6.4 Tiên lượng 6.4.1 Phía mẹ Nhiều yếu tố ảnh hưởng - Tuổi số lần đẻ: nguy đẻ so so lớn tuổi - Tiền sử sản khoa: Hiếm con, đẻ khó, sẹo mổ tử cung, khung chậu hẹp - U tiền đạo (U xơ tử cung, u nang buồng trứng ) - Phần mềm: Sẹo xấu tầng sinh môn, sẹo mổ rò (rò bàng quang-âm đạo, rò trực tràng - âm đạo), vách ngăn âm đạo - Những phát sinh chuyển 6.4.2 Phía thai Ngơi ngược khơng hồn tồn kiểu mơng tiên lượng tốt mông xuống chậm nong giãn tầng sinh môn · Thai to, bất tương xứng thai- khung chậu · Đầu ngửa, đầu to: Cần xác định trường hợp não úng thuỷ để tránh mổ · Ngôi ngược thai thứ song thai, cần xác định rõ thai thứ 2, tránh thai thứ ngơi đầu mắc đầu vào · Ngôi ngược không hoàn toàn kiểu bàn chân 6.4.3 Phần phụ thai - Rau tiền đạo, đa ối, thiểu ối - Ối vỡ non, ối vỡ sớm, sa dây rau 6.4.4 Phương tiện Phương tiện theo dõi trang thiết bị, gây mê hồi sức, hồi sức sơ sinh 6.4.5 Kíp đỡ đẻ có kỹ thuật đẻ đường 6.5 Hướng xử trí 6.5.1 Trong thời kỳ có thai (trong tháng cuối) - Quản lý thai nghén tốt sở có đủ điều kiện trang thiết bị, chun mơn - Đánh giá tình hình thai mẹ Tìm yếu tố không thuận lợi: Con so lớn tuổi, thai to, sẹo tử cung, tiền sử sản khoa khó khăn, Đối với trường hợp khó khăn cần theo dõi sở có đủ điều kiện trang thiết bị, chuyên mơn tốt Có thể mổ lấy thai đủ tháng hay bắt đầu chuyển 6.5.2 Khi chuyển - Đánh giá tình trạng mẹ, thai, rau, tình trạng ối Xác định ngôi, kiểu - Nếu yếu tố không thuận lợi: Thai to, so lớn tuổi, sẹo mổ tử cung, tiền sử đẻ khó, mổ lấy thai - Trong q trình chuyển khơng thấy có suy thai, ối vỡ non, ối vỡ sớm Tiến triển co tử cung bình thường theo dõi đẻ đường Nếu có yếu tố khơng thuận lợi mổ lấy thai 6.5.3 Khi xổ thai Chuẩn bị - Theo dõi chuyển tích cực - Chuẩn bị bệnh nhân tốt (Tư tưởng, tư ) - Truyền oxytoxin, chuẩn bị đỡ đầu hậu + Ngôi ngược khơng hồn tồn kiểu mơng: Tránh can thiệp, tơn trọng tiến triển tự nhiên, chờ đợi đẻ tiến triển, mông nong giãn tầng sinh môn thai sổ dần, xổ gần hết chi đỡ mơng, nới dây rốn, góc xương bả vai qua âm hộ cho xổ tay hay hạ tay + Ngơi ngược hồn tồn: Tránh lơi kéo thai Giữ tầng sinh mơn theo phương pháp Tschovianop mục đích làm cho lọt xuông tiểu khung nông giãn từ từ cổ tử cung, âm đạo tầng sinh môn, tầng sinh mơn nong giãn tốt cho xổ mơng, đợi mơng sổ, khuyến khích phụ sản rặn sổ hết chi đỡ mơng, nới dây rốn sổ thân, góc xương bả qua âm hộ cho xổ tay hạ tay * Sổ đầu hậu: Chung cho ngơi mơng hồn tồn khơng hồn tồn - Đầu hậu nhanh co tốt, sản phụ rặn tốt, tầng sinh môn giãn nở tốt - Đầu hậu xuống tốt: cắt tầng sinh môn đỡ đầu hậu nhẹ nhàng theo phương pháp Bracht - Đầu hậu đỡ khó khơng đỡ phương pháp Bracht áp dụng phương pháp Mauriceau * Tóm lại: Vấn đề khó khăn ngơi ngược đầu hậu, cần theo dõi tích cực, chờ đợi, tránh can thiệp gây sa dây rau, duỗi ngược tay, mắc đầu thai nhi Điều quan trọng tiên lượng tốt xử lý thích hợp cho trương hợp Phương pháp giảng dạy: Thuyết trình, tích cực Phương pháp đánh giá: Bộ câu hỏi lượng giá