Bệnh học sản - Ngôi mông , ngôi ngược 1. Đại cương: 1.1. Định nghĩa: Ngôi mông hay ngôi ngược là một ngôi dọc, đầu ở trên, mông hay chân ở dưới. Ngôi mông xuất hiện 3 - 4% trong tổng số các cuộc sanh, ít gặp hơn so với ngôi chỏm nhưng nhiều hơn ngôi mặt và ngôi trán 1.2. Phân loại: Có hai loại ngôi mông - Ngôi mông đủ: Ngôi gồm cả mông và hai chân gập lại, thai nhi ngồi xếp bằng trong buồng tử cung. - Ngôi mông thiếu: Ngôi chỉ có mông, hoặc chân, hoặc chân, hoặc đầu gối + Ngôi mông thiếu kiểu mông: Ngôi chỉ có mông còn hai chân duỗi thẳng vắt ngược lên trên đầu + Ngôi mông kiểu chân: Ngôi chir có một hoặc hai chân duỗi thẳng xuống + Ngôi mông kiểu đầu gối: Ngôi chỉ có đầu gối quỳ trong tử cung Ngôi mông thiếu thường gặp nhiều hơn ngôi mông đủ. Ngôi mông thiếu hay gặp ở người con so, ngôi mông đủ hay gặp ở người con rạ. Ngôi mông đủ là một ngôi nguyên phát xảy ra lúc mang thai, ngôi mông thiếu có thể là nguyên phát hay thứ phát (xảy ra lúc chuyển dạ) 1.3. Thế và kiểu thế: - Điểm mốc của ngôi là đỉnh xương cùng - Lưng thai nhi bên nào thì thế bên đó - Đường kính lọt của ngôi là đường kính lưỡng ụ đùi: 9,5cm - Ngôi mông có 4 kiểu lọt: Cùng chậu trái trước Cùng chậu trái sau Cùng chậu phải trước Cùng chậu phải sau - Ngôi mông có 2 kiểu sổ: Cùng chậu trái ngang Cùng chậu phải ngang 2. Nguyên nhân: 2.1. Phía mẹ: Tử cung kém phát triển Tử cung đôi Tử cung hai sừng Tử cung có vách ngăn U xơ tử cung U tiền đạo Đa sản 2.2. Phía thai: Đa thai, dị dạng thai (nhất là não úng thủy) 2.3. Phần phụ: Thiểu ối, nhau tiền đạo 3. Chẩn đoán: 3.1. Cơ năng: Sản phụ cho biết thai nhi thường hay đạp ở vùng hạ vị và có cảm giác tức một bên hạ sườn 3.2. Thực thể: - Nhìn thấy tử cung có dạng hình trứng, trục dọc - Nghe tim thai rỏ nhất ngang rốn hoặc trên rốn - Các thủ thuật Léopold cho thấy cực trên thai nhi ở đáy tử cung là đầu có dạng một khối tròn, rắn,có dấu hiệu lúc lắc rõ. Cực dưới ở đoạn dưới là mông có dạng một khối mềm, không tròn đều. - Thăm âm đạo trong khi mang thai thường khó xác định vì ngôi cao, cổ tử cung đóng kín. Trong khi chuyển dạ, cổ tử cung đã mở, khám sẽ sờ thấy xương cùng, mông và chân thai nhi. Nếu ối đã vở sờ thấy rỏ hơn xương cùng hậu môn, bàn chân thai nhi, bộ phận sinh dục. 3.3. Cận lâm sàng: - Siêu âm: Thường hay sử dụng để xác định ngôi, vị trí nhau, thể tích nước ối và tuổi thai - X quang: Cho phép chẩn đoán phân biệt ngôi mông với các ngôi bất thường khác. Chẩn đoán ngôi mông đủ hay thiếu và phát hiện một số bất thường của hệ cơ xương và đầu thai nhi. Tuy nhiên phương pháp này hiện nay ít làm vì ảnh hưởng đến sức khỏe thai nhi. 4. Cơ chế sanh: 4.1. Ngôi mông đủ: - Sanh mông: + Thì lọt: Đường kính lưỡng ụ đùi sẽ lọt qua đương kính chéo của eo trên. Kiểu thế hay gặp là kiểu cùng chậu trái trước. Mông thường lọt theo kiểu không đối xứng + Thì xuống và xoay: Mông trước xuống nhanh hơn mông sau, đến khi gặp sức cản của tầng sinh môn thì đường kính lưỡng ụ đùi sẽ xoay từ đường kính chéo của eo trên sang đường kính trước sau của eo dưới. Có nghĩa là xoay 450 ra trước để mông trước tỳ dưới khớp vệ + Thì sổ: Sau khi mông tiếp tục xuống đến khi tầng sinh môn căng giãn, mông trước tỳ vào khớp vệ, mông sau sổ ra trước rồi hạ xuống để mông trước sổ ra sau. Chân thai nhi ra tự nhiên hay đôi khi phải cần sự giúp đỡ - Sanh vai: Sau khi mông sổ ra ngoài thì sẽ xoay nhẹ về phía trước để đường kính lưỡng mõm vai đi vào đường kính chéo của eo trên và xuống theo đường kính chéo ấy và xoay về đường kính trước sau của eo dưới. Vai trước tỳ dưới khớp vệ thì vai sau sẽ sổ ra trước, sau đó vai trước sổ ra sau - Sanh đầu: Trong khi vai xuống và xoay thì đầu phải cúi tối đa để lọt theo đường kính chéo hoặc đường kính ngang của eo trên. Đầu sẽ xuống theo đường kính chéo và xoay về đường kính trước sau của eo dưới. Hạ chẩm tỳ vào bờ dưới khớp vệ để đầu thai nhi ngữa dần sổ cằm, miệng, mũi, mắt ra trước rồi đến đầu. Thì sanh đầu thường khó vì đầu cúi không tốt, đầu ít bị biến dạng so với sanh ngôi chỏm 4.2. Ngôi mông thiếu kiểu mông: Ngôi là khối mông nhỏ nên dễ lọt và xuống sớm. Có khi cổ tử cung chưa mở hết và tầng sinh môn chưa dãn tốt mà mông đã sổ. Điều này sẽ khó khăn cho thì sanh đầu hậu. Trong ngôi mông kiểu mông thì sổ mông thường chậm vì hai chân giơ cao bó chặt lấy thân làm thai nhi không thể uốn cong dễ dàng để sổ mông sau 5. Xử trí: Khi vào chuyển dạ có hai hướng xử trí là mổ lấy thai hay sanh ngã âm đạo 5.1. Mổ lấy thai: Trong ngôi mông chỉ định mổ có lựa chọn nhằm giảm bớt tỷ lệ tai biến sang chấn cho thai nhi. - Con so, ngôi mông, ước lượng thai trên 3000g - Con rạ, ngôi mông, ước thai khá to so với lần sanh trước hoặc có tiền căn sanh khó ở những lần sanh trước - Con so, ngôi mông, mẹ lớn tuổi - Ngôi mông, con quý - Ngôi mông, sa dây rốn - Ngôi mông, suy thai trong chuyển dạ - Ngôi mông, chuyển dạ kéo dài hay chuyển dạ khó khăn Nói chung khi ngôi mông có kèm theo một yếu tố bất thường hay đặc biệt nào đó thì nên nghĩ đến mổ lấy thai 5.2. Sanh ngã âm đạo: - Thai nhi được sanh tự nhiên đến rốn, sau đó người đỡ sanh sẽ phụ giúp trong thì sanh vai, tay và đầu hậu. Khi mông đã sổ ra khỏi âm hộ, nếu thấy dây rốn căng thì cần phải kéo nhẹ dây rốn cho bớt căng. Khi kéo dây rốn cố gắng không được đụng đến bụng và thân thai nhi. - Phụ giúp sanh vai: khi vai đã lọt và sắp sổ, nhấc nhẹ chân thai nhi về phía xương vệ người mẹ để vai sau và tay sổ ra ngoài. Sau đó hạ chân thai nhi xuống để sổ vai trước. Sau khi đã sổ hai vai và tay, xoay nhẹ thân thai nhi về vị trí nằm sấp, ngăn không để thai nhi nằm ngữa. Nếu tay thai nhi giơ cao hay vòng ra sau gáy phải dùng các thủ thuật hạ tay - Phụ giúp đầu hậu: hai tay người đỡ sanh ôm vào khung chậu thai nhi, kéo nhẹ thai theo hướng xuống dưới và ra sau, cùng lúc với người phụ đẩy trên đáy tử cung để giúp đầu hậu cúi tốt, cho đến khi hạ chẩm sổ đến bờ dưới khớp vệ, người sanh sẽ nâng thai ngược lên về phía bụng sản phụ để đầu thai nhi ngữa dần, cằm, mặt, mũi và các phần còn lại của đầu sẽ lần lượt sổ ra khỏi âm hộ. Đỡ đầu hậu với thủ thuật Bracht áp dụng trong những trường hợp thai nhỏ, con rạ, tầng sinh môn mền dãn tốt. Mông để sanh tự nhiên đến rốn, người đỡ giữ lưng thai nhi luôn sát với xương vệ của mẹ, dưới sức đẩy của cơn co tử cung và sức ấn trên xương vệ của mẹ, phần còn lại của thai nhi sẽ sổ ra tự nhiên. Lực sử dụng chỉ cần đủ để giữ trọng lượng phần thai nhi sổ ra. Đỡ đầu hậu với thủ thuật Mauriceau áp dụng trong trường hợp co so, tầng sinh môn rắn chắc. Sau khi hai vai sổ ra ngoài để thai nhi nằm vắt trên mặt trong của cẳng tay người đỡ. Ngón tay trỏ và ngón tay giữa của bàn tay này đè vào hàm dưới, trên lưỡi tới đáy lưỡi của thai nhi (cẩn thận không được làm rách, đứt hãm lưỡi thai nhi). Động tác này giúp đầu cúi tốt. Dùng ngón trỏ và ngón giữa của tay kia để kéo hai vai thai nhi tạo một lực kéo thai xuống dưới và ra sau, cùng với cơn co tử cung đẩy đầu xuống, khi hạ chẩm tỳ dưới khớp vệ, lúc đó đầu ngữa dần bằng cách nawng thai lên về phía bụng mẹ để sổ mặt và các phần còn lại của đầu Thủ thuật Tsovyanov dùng cho ngôi mông: khi đến giai đoạn sổ thai, dùng một miếng gạc ướt ẩm đè vào âm hộ khi sản phụ rặn trong mỗi cơn co để ngăn không cho chân thai nhi sổ quá sớm, cổ tử cung mở hết và đầu cúi tốt. Thời gian khoảng 5 - 10 phút cho đến khi tầng sinh môn dãn tốt ngôi sẵn sàng sổ thì thả tay ra chấm dứt thủ thuật và cắt tầng sinh môn đủ rộng Chú ý: Những điều cần thiết cho cuộc sanh ngôi mông ngã âm đạo - Cơn co tử cung phải luôn luôn được duy trì tốt trong suốt cuộc sanh - Cố gắng giữ không cho ối vở sớm trước khi cổ tử cung mở hết - Can thiệp đúng lúc đúng thời điểm từng giai đoạn - Cắt tầng sinh môn đúng lúc cần thiết. 6. Tai biến: - Sa dây rốn hay chèn ép dây rốn có thể gây ngạt dẫn đến tử vong thai nhi - Sang chấn thai nhi bao gồm rách lều tiểu não, dập hành não, xuất huyết não màng não, liệt đám rối thần kinh cánh tay, gãy tay - Những yếu tố khác làm cho tai biến dễ xảy ra hơn: Cổ tử cung chưa mở hết có thể gây kệt đầu hậu. Đầu ngữa có thể kẹt đầu hậu do đường kính lọt quá lớn. Tay giơ lên cao làm cuộc sanh bị kéo dài, gãy tay, thai ngạt. Do ước lượng trong lượng thai nhi sai đưa đến quyết định chọn cách sanh sai dẫn đến tai biến. . - Con so, ngôi mông, mẹ lớn tuổi - Ngôi mông, con quý - Ngôi mông, sa dây rốn - Ngôi mông, suy thai trong chuyển dạ - Ngôi mông, chuyển dạ kéo dài hay chuyển dạ khó khăn Nói chung khi ngôi. Bệnh học sản - Ngôi mông , ngôi ngược 1. Đại cương: 1.1. Định nghĩa: Ngôi mông hay ngôi ngược là một ngôi dọc, đầu ở trên, mông hay chân ở dưới. Ngôi mông xuất hiện 3 - 4% trong. tử cung. - Ngôi mông thiếu: Ngôi chỉ có mông, hoặc chân, hoặc chân, hoặc đầu gối + Ngôi mông thiếu kiểu mông: Ngôi chỉ có mông còn hai chân duỗi thẳng vắt ngược lên trên đầu + Ngôi mông kiểu