loét dày tá tràng 1.Trình bày triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng loét dày-tá tràng 2.Trình bày chẩn đoán xác định chẩn đoán phân biệt loét dày-tá tràng 3.Trình bày biến chứng loét dày-tá tràng 4.Trình bày nguyên tắc điều trị loét dày-tá tràng, nhóm thuốc phác đồ đIều trị, cách theo dõi điều trị ĐịNH NGHĩA - Loét dày-tá tràng bệnh thờng gặp - Loét dày-tá tràng bệnh diễn biến mạn tính cân yếu tố bảo vệ yếu tố công gây nên tổn thơng ăn sâu qua lớp niêm mạc xuống lớp niêm tạo thành ổ loét - Bệnh loét tá tràng gặp nhiều gấp lần loét dày, nhng loét tá tràng thờng loét lành tính loét dày số trờng hợp diễn biến ác tính Tế bào biểu mô bề mặt Tế bào viền Tế bào Lớp triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng đa dạng, tuỳ thuộc vào: - Giai đoạn tiến triển bệnh: đợt cấp hay thuyên giảm - Vị trí ổ loét: loét dày hay tá tràng Biến chứng: có hay không? - 1.1 Hội chứng loét Đau thợng vị chiếm 80-90% trờng hợp loét 1.1.1 Điển hình Loét dày Loét tâm vị, mặt sau Vị trí Loêt tá tràng dày đau khu trú Đau thợng vị phần thợng vị bên trái lan lệch sang bên lên ngực trái làm nhầm nghĩ phải đến co thắt mạch vành Tính chất Đau quặn, đau xoắn kiểu co thắt đau Đau ăn, đau sau Đau bụng vào lúc ăn: Thời điểm đau đói (sau ăn 2- ã Loét tâm vị bờ cong 3h) nhỏ: 15-60ph đau vào ban đêm ã Loét hang vị: 2-3h ã Loét môn vị: đau không liên quan đến bữa ăn Khoảng cách lần 1-4h 2-6h đau Giảm sau ăn Giảm đau Thuốc chống acid dùng Có tính chất chu kỳ đợt thuốc chống acid Thờng xảy Đau kéo dài hàng tháng, hàng vào Chu kỳ đau năm mùa thu đông Xảy tự nhiên hay có yếu tố AINS 1.1.2 - Không điển hình Vị trí đau: ngực trái, hạ sờn phải, quanh rốn, - Tính chất đau: quặn, nóng rát, âm ỉ, dội, - Thời gian: lúc không liên quan với bữa ăn 1.2 Các triệu chứng khác - Nôn, buồn nôn: + Khi ổ loét khu trú tâm vị, dới tâm vị, hẹp môn vị (nếu nôn thức ăn cũ ứ đọng cần nghĩ đến hẹp môn vị) + Loét hành tá tràng: buồn nôn, nôn kể đói - ợ hơi, ợ chua, ợ nóng Loét tá tràng: ợ chua thời kỳ tiến triển, ngời bệnh thấy cồn cào, ăn vào thấy dễ chịu - Hội chứng rối loạn thần kinh thực vật, rối loạn nhu động ruột: trớng hơi, táo bón, đau dọc theo khung đại tràng Loét dày biểu loét tá tràng - Gầy sút 1.3 Triệu chứng thực thể - Thăm khám bụng đau thấy: + Co cứng bụng vùng thợng vị, ấn vào vùng tăng cảm giác đau, hết đau biểu giảm dần + Cã thĨ thÊy c¸c dÊu hiƯu lãc xãc ø đọng thức ăn dày, giảm nhu động Do hẹp môn vị thấy dấu hiệu óc ách rõ lắc bụng bệnh nhân Nếu tăng nhu động nhìn thấy vùng thợng vị gồ cao lúc, gõ + Các triệu chứng đau thăm khám hầu nh không thấy triệu chứng đặc biệt - Thiếu máu kiểu thiếu sắt - Xuất huyết tiêu hoá: nôn máu, phân đen 1.4 Tiền sử - Tiền sử gia đình: có ngời bị loét dày-tá tràng - Tiền sử thân: + Hút thuốc + Uống rợu + Dùng thuốc chống viêm phi steroid, Corticoid + Các điều trị khác: thuốc nam cận lâm sàng 2.1 Nội soi DDTT ống soi mềm: xét nghiệm hàng đầu chẩn đoán 2.1.1 Ưu nhợc điểm Ưu điểm: - + Quan sát đợc tổn thơng trực tiếp mắt + Biết đợc vị trí tổn thơng, kích thớc số lợng ỉ lt + Cã thĨ néi soi can thiƯp cÇm máu ổ loét chảy máu + Sinh thiết làm GPB để xác định chất ác tính hay lành tính tổn thơng + Có thể sinh thiết tìm HP Nhợc điểm: - + Là thăm dò xâm nhập + Một số trờng hợp không thực đợc (hẹp thực quản, hẹp môn vị, bệnh nặng: Shock, tụt HA, hôn mê) + Kết phụ thuộc vào kinh nghiệm trình độ ngời soi 2.1.2 - Hình ¶nh néi soi VÞ trÝ ỉ lt + 70% ranh giới hang vị , thân vị, góc bờ cong nhỏ + Dới tâm vị, thân vị, bờ cong lớn + Hành tá tràng mặt trớc, mặt sau - Hình thái ổ loét: Tròn, ovan, dài - Số lợng ổ loét: ỉ, ỉ , nhiỊu ỉ, c¸c ỉ lt ®èi xøng nhau… - TÝnh chÊt æ loÐt: + Đờng kính ổ loét vài mm đến vài cm + Đáy ổ loét: Hoại tử giả mạc trắng, vàng, bẩn, chảy máu mức độ theo phân loại Forrest - Bê ỉ lt: Phï nỊ, xung hut - Các nếp niêm mạc xung quanh ổ loét qui tụ phía ổ loét - Tìm tổn thơng phối hợp: Hẹp môn vị, K, giÃn tĩnh mạch thực quản, khối u khác Bảng phân loại chảy máu Forrest: Ia Máu phun thành tia Ib Máu rỉ thành dòng IIa Nhìn thấy ĐM đáy ổ loét Xuất huyết mới-Nguy tái phát cao IIb Cục máu đông Xuất huyết mới-Nguy tái phát IIc Cặn máu đen Xuất huyết mới-Nguy tái phát III Đáy Không cã nguy c¬ xuÊt huyÕt cao thÊp LoÐt bê cong nhỏ (loét tròn) tràng (loét dài) Loét hành tá 2.2 Chụp XQ dày-tá tràng - Là phơng pháp thăm dò hình ảnh gián tiếp tìm ổ đọng thuốc ổ loét Bệnh nhân đợc uống barit chụp t vị trí khác DDTT - Do độ nhạy soi dày nên không đ- ợc định với chẩn đoán loét kinh điển 2.2.1 Chỉ định chụp + Những trờng hợp loét bờ cong nhỏ cần phẫu thuật + Chẩn đoán nghi ngờ viêm teo niêm mạc dày + K thể thâm nhiễm + Khi có CCĐ nội soi 2.2.2 Ưu nhợc điểm Ưu điểm: - + Là thăm dò không xâm nhập + Đơn giản, áp dụng rộng rÃi Rẻ tiền + Biết đợc hình thể chung dày xác nội soi Nhợc điểm: - + Khó phát đợc tổn thơng to nhỏ + Cã thĨ bá qua tỉn th¬ng ë mét sè vị trí nh mặt trớc, mặt sau, phình vị, tâm vị + Không đánh giá đợc tổn thơng lành tính hay ác tính + Có nhiễm HP hay không? 2.2.3 Hình ảnh - ổ loét biểu phim ổ đọng thuốc - Tổn thơng phải tồn phim, phim ép có giá trị để chẩn đoán - Loét mới: ổ đọng thuốc hình tròn bầu dục nằm quầng sáng vùng phù nề niêm mạc, ổ loét nằm vị trí diện - Loét cũ: Các nếp niêm mạc bị co kéo, quy tụ vào ổ loét làm DD HTT bị biến dạng Loét bờ cong nhỏ 2.3 Các thăm dò chức năng: 2.3.1 Hút dịch vị lúc đói Đánh giá tình trạng tiết dịch vị qua khối lợng dịch, - màu sắc, độ - Định lợng HCl tự toàn phần - Đo hoạt lực pepsin 2.3.2 Các nghiệm pháp kích thích đánh giá tình trạng tiết dày - Nghiệm pháp HISTAMIN: + Cách làm: Tiêm 0,5mg histamin dới da Hút dịch vị liên tục giờ: ống (mỗi ống 15 phút) + Đánh giá: Bình thờng độ toan tăng cao tối đa ống thứ từ 44-84mEq/l 1,6-3g% - Số lợng dịch vị từ 150-250ml Nghiệm pháp INSULIN: + Cách làm: tiêm chậm 20 đơn vị Insulin vào tĩnh mạch + Đánh giá: định lợng dịch vị thời gian nh - Ngoài ra, ngời ta dùng cafein, CaCl để thăm dò chức tiết Qua đánh giá chức tiết dày trên, - nhận định dạng cờng tính, nhợc tính dày bệnh nhân loét tá tràng thờng dạng cờng tính: số lợng dịch vị nhiều, lợng HCl tăng cao (đa toan, đa tiết) 2.3.3 Các phơng pháp tìm Helicobacter Pylori (HP) HP đợc coi nguyên nhân gây nên LDDTT a) Phơng pháp xâm nhập: Qua nội soi DDTT ống mềm, sinh thiết mảnh niêm mạc dày, tìm HP theo cách: - Thử test Urease: + Dựa đặc tính tiết men Urease HP + Sử dụng test nhanh có sẵn thị trờng + Test (+) dung dịch thử đổi màu sau 15-20phút + Độ nhạy, độ đặc hiệu cao Rẻ tiền + Thờng làm kèm nội soi chẩn đoán - Xét nghiệm mô bệnh học: + Tiêu thờng đợc nhuộm Giemsa, soi tìm HP độ phóng đại 1000 lần + HP vi khuẩn hình cong chữ S, bắt màu Gram (-) nhuộm Gram + Díi kÝnh hiĨn vi ®iƯn tư, HP cã ®êng kÝnh tõ 0,35 -1µm, dµi tõ 1,5 - 5µm với - lông mảnh đầu + HP thờng thấy dới lớp nhầy phủ bề mặt niêm mạc dày, bám đỉnh tế bào có chui sâu vào khe tế bào biểu mô lòng tuyến nông gần bề mặt niêm mạc + Ưu điểm lúc chẩn đoán HP tổn thơng niêm mạc dày + Nhợc điểm: Tơng đối đắt tiền, nhiều công sức thời gian đồng thời phụ thuộc vào ngời đọc kết - Nuôi cấy: Thờng đợc sử dụng trờng hợp HP kháng KS để làm KSĐ - Ngoài ra, PCR phơng pháp có độ nhạy độ đặc hiệu cao; không tìm đợc HP mà xác định đợc xác type HP (thông qua gen VacA, CagA) chủng kháng thuốc (thông qua việc xác định đột biến chuỗi DNA HP) b) Phơng pháp không x©m nhËp - XÐt nghiƯm hut häc: + Sư dụng phơng pháp sắc ký miễn dịch để phát kháng thể IgG đặc hiệu huyết BN cã nhiƠm HP + XÐt nghiƯm nµy vÉn (+) sau điều trị tiệt trừ HP - Test thở với Urea C13 C14: Không thông dụng VN 2.4 Các xét nghiệm khác - CTM: đánh giá mức độ thiếu máu - Siêu âm: tìm bệnh phối hợp: sỏi mật, viêm tuỵ, u tuỵ chẩn đoán xác định - Triệu chứng lâm sàng: đau bụng vùng thợng vị có tính chất chu kỳ kèm theo rối loạn: ợ hơi, ợ chua, buồn nôn, nôn - Tiêu chn vµng: Néi soi èng mỊm DDTT cã ỉ lt Sinh thiết để xác định giải phẫu bệnh học - XQ có ổ đọng thuốc phim - Thăm dò chức dày: đánh giá dạng cờng tính, nhợc tính dày-tá tràng chẩn đoán phân biệt 4.1 Suy vành - Giống: đau ngực trái, lan lên vai Suy vành Ngời lớn tuổi, có yếu Tiền sử tố nguy bệnh mạch vành Loét dày-tá tràng Có tiền sử bệnh dàytá tràng Ngắn Dài Xuất đau §au cã tÝnh chÊt chu kú g¾ng søc (theo mïa, sau trớc Cơn đau ăn) Giảm đau dùng Giảm đau dùng thuốc giÃn mạch vành thuốc chống acide (nitrat) ĐTĐ, S tim, Men tim Nội soi Chẩn đoán xác định Bình thờng Bình thờng Chẩn đoán xác định dày 4.2 Viêm dày mạn - Giống: có triệu chứng giống hệt loét DDTT - Khác: + Nội soi: ổ loét + Xét nghiệm chức xét nghiệm giải phẫu bệnh học qua sinh thiết niêm mạc dày-tá tràng: viêm mạn 4.3 Hội chứng trào ngợc dày-thực quản Đau kiểu rát bỏng sau xơng ức, lan lên trên, ợ chua, ợ - Soi dày loét dày-tá tràng 4.4 Ung th dày - Những triệu chứng nội soi loét ác tÝnh: + ỉ lt lín thêng lµ ỉ + ổ loét cứng + Hình thù không định + Giả mạc bẩn + Thâm nhiễm xung quanh nhiều - Chẩn đoán xác định sinh thiết nhiều mảnh bờ ổ loét (khoảng 10 mảnh) 10 ã Điều trị néi: - Håi søc, chèng sèc (nÕu cã): + Cho bệnh nhân nằm đầu thấp + Cho thở oxy khó thở + Đặt đờng truyền tĩnh mạch đủ lớn chắn Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm Truyền ngay: Truyền máu, plasma tơi, dung dịch cao phân tử (dextran,) Nếu truyền NaCl 0,9%, Glucose 5-10% Theo dõi CVP + Chống truỵ tim mạch: Bù dịch, ko đỡ dùng thuốc vận mạch + Đặt sonde tiểu theo dõi lợng nớc tiểu + Đặt sonde dày để rửa dày cầm máu làm lạnh dày Qua đây, theo dõi tình trạng chảy máu cho ăn bệnh nhân ổn định - Điều trị thuốc giúp cầm máu: + Thuốc cầm máu: Transamin 5mg x ống/ngày, tiêm bắp + Thuốc chống tiết acid đờng tiêm: - Cimetidin 1g/ngày Tiêm tĩnh mạch Zantac 300 mg/ngày Tiêm tĩnh mạch Losec 40mg/ngày Tiêm tĩnh mạch Nội soi cầm máu: + Chỉ định: điều trị nội thất bại + Thực nội soi cầm máu huyết động ổn định, HA>90mmHg + Kỹ thuật: Tiêm xơ cầm máu: Polydocanol 1-3% Adrenalin 1%o Đốt điện, laser ã Điều trị ngoại: - Chỉ định: + Điều trị nội khoa đắn không kết 14 + Chảy máu dội, kéo dài, tái phát nhiều lần + Chảy máu kèm theo biến chứng thủng DDTT, hẹp môn vị, ung th + Loét xơ chai + Chảy máu tiêu hoá ngời có tuổi Các phơng pháp phẫu thuật: - + Khâu cầm máu đáy ổ loét chảy máu + Khâu đáy ổ loét cầm máu cắt dây thần kinh X + Cắt dày bán phần 5.2 Biến chứng thủng ổ loét 5.2.1 Đặc điểm Hay xảy với loét hành tá tràng, loét mặt trớc hành - tá tràng gây viêm phúc mạc cấp tính Loét mặt sau khó chẩn đoán thủng vào - tuỵ, gây viêm phúc mach khu trú (thủng bít) Chỉ định nội soi nguy hiểm Biến chứng xuất BN đà đợc chẩn đoán - nhng dấu hiệu bệnh 5.2.2 Chẩn đoán ã Cơ năng: - Đau bụng thợng vị đột ngột, dội nh dao đâm BN phải nằm yên, không dám thở sâu ã Thực thể: biểu triệu chứng viêm phúc mạc: - Nhìn: + Thở nông, bụng nằm im không di động theo nhịp thở + Hai thẳng to rõ - Sờ: + Bụng cứng nh gỗ + Cảm ứng phúc mạc (+), phản ứng thành bụng (+) - Gõ: 15 + Gâ ®ơc vïng thÊp + MÊt vïng ®ơc tríc gan Khám trực tràng, âm đạo: tùi Douglas phồng, đau - ã Cận lâm sàng: - Siêu âm có dịch ổ bụng - XQ bụng không chuẩn bị t đứng có liềm dới hoành - CTM: BC tăng cao 5.2.3 Xử trí ã Nội khoa: - Håi søc tÝch cùc néi khoa chê mæ - Đặt sonde dày hút liên tục - Cho thuốc giảm đau (Morphin, Doclacgan,) - Kháng sinh đờng tĩnh mạch - Bồi phụ nớc điện giải: truyền dịch NaCl 0,9% ã Ngoại khoa: nhanh chóng PT sớm tốt: - Khâu lỗ thủng - Khâu lỗ thủng cắt dây X, nối vị tràng - Cắt đoạn dày ổ loét xơ chai 5.3 Hẹp môn vị 5.3.1 Đặc điểm - Loét hành tá tràng gây hẹp môn vị 6- 10% - Hay gặp ổ loét tiền môn vị, bờ cong nhỏ trớc môn vị gây hẹp môn vị Cần phát hẹp thứ phát K - 5.3.2 Chẩn đoán ã Cơ năng: - Giai đoạn sớm: cha có triệu chứng lâm sàng, phát nội soi - Giai đoạn muộn: + Đau bụng sau bữa ăn 16 + Đầy hơi, chớng bụng + Có đợt nhu động dày sau ăn + Nôn thức ăn cũ bữa ăn trớc BN nôn đợc dễ chịu + Toàn thân suy kiệt ã Thực thể: - Bụng lõm lòng thuyền - DÊu hiƯu Bouveret (+) - L¾c bơng thÊy ãc ách đói ã Cận lâm sàng: XQ dày có barit: - + Dạ dày giÃn to, đáy dày sa xuống khung chậu + Dạ dày giảm hay nhu động + Hình ảnh tuyết rơi: barit rơi từ từ qua lớp nớc ứ đọng dày + Thuốc ứ đọng dày, sau 6h chụp lại thấy có thuốc dày - Soi dày: - ống soi không xuống đợc tá tràng - Xác định nguyên nhân gây hẹp môn vị: ổ loét tiền môn vị, bờ cong nhỏ K môn vị 5.3.3 Điều trị: ã Nội khoa: - Bồi phụ nớc, điện giải - Rửa dày hàng ngày - Kháng sinh ã Ngoại khoa: - Nối vị tràng - Cắt dày - Cắt dây thần kinh X kèm phẫu thuật dẫn lu dày - ruột (tạo hình môn vị, nối vị tràng) 17 5.3.4 Loét ung th hóa: - Biến chứng xảy loét dày - Hay gặp loét bờ cong nhỏ loét môn vị - Chẩn đoán chắn dựa vào xét nghiệm mô bênh học: có cấu trúc loét xen lẫn với thâm nhiễm tế bào ác tính bờ ổ loét Không có dấu hiệu lâm sàng dự đoán khả - ung th hoá ổ loét, theo dõi nội soi xét nghiệm mô bệnh học ổ loét dày cần thiết để ph¸t hiƯn ung th sím Xư trÝ: - + Cha có di căn: phẫu thuật + Đà di căn: Điều trị triệu chứng, nâng cao thể trạng Loét bờ cong nhỏ ung th hoá 5.3.5 Viêm quanh dày-tá tràng - LS: sốt, đau vùng thợng vị - CLS: CTM BC cao, máu lắng tăng - Điều trị: nh trờng hợp nhiễm khuẩn - Cần kiểm tra quan lân cận để phát viêm nhiễm phối hợp túi mật, ruột thừa, đại tràng, tuỵ tạng, Chẩn đoán thể bệnh 6.1 Thể loét có triệu chứng giống viêm dày: - Cảm giác đầy, nặng tức vùng thợng vị - Sau ăn ậm ạch khó chịu kéo dài đợt 18 Đau bụng nhẹ đợt - 6.2 Thể giống viêm túi mật sỏi mật: - Có sốt nhẹ - Đau hạ sờn phải vị trí túi mật, đau có tính chất chu kỳ - Cần làm xét nghiệm cận lâm sàng để xác định 6.3 Thể loét có đau khu trú Đau khu trú vị trí khác không theo chu kỳ - định: + Đau vùng xơng ức lan lên ngực T nhầm với bệnh ĐMV + Đau xuyên sau lng vùng thận nhầm bệnh lý thận Cần làm xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán phân biệt 6.4 Thể loét giống rối loạn thân kinh dày-ruột: - Có ợ hơi, ợ chua - Chíng bơng, t¸o bãn - Cã cã đau khu trú vùng thợng vị có tính chất chu kỳ - Làm XQ, nội soi để xác định chẩn đoán 6.5 Thể loét có cờng độ đau thất thờng: - Không đau, có biến chứng thủng hay chảy máu - Đau dội cơn, kèm theo nôn mửa nhanh chóng - Đau nhẹ có ợ hơI, đầy sau ăn điều trị 7.1 Nguyên tắc điều trị - Điều trị dựa chế sinh lý bệnh bệnh loét, chia thành nhóm gây loét: + Do tăng acid chlohydric pepsin + Do suy yếu yếu tố bảo vệ niêm mạc 19 + Do tác động gây viêm loét vi khuẩn Helicobacter pylori (HP) Nguyên tắc điều trị đợc đặt ra: - + Điều trị nội khoa Điều trị kết hợp nhiều thuốc + Chỉ điều trị ngoại khoa nội khoa thất bại Nguyên tắc điều trị nội khoa: - + Loại bỏ tác nhân có hại: hút thuốc lá, uống rợu, + Làm giảm acid - pepsin dịch vị thuốc ức chế tiết thuốc trung hoà acid + Tăng cờng yếu tố bảo vệ niêm mạc dày thuốc tạo màng che phủ, băng bó ổ loét, kích thích tái sinh tế bào niêm mạc dày + Diệt trừ HP thuốc kháng sinh số thuốc khác nh Metronidazol, Bismuth + Điều trị hỗ trợ, nâng đỡ sức khoẻ bệnh nhân, chế độ ăn, nghỉ ngơi theo quan điểm điều trị toàn diện + Điều trị phác đồ bao gồm giai đoạn công trì, đủ thời gian Phải theo dõi định kỳ cho bệnh nhân 7.2 Điều trị cụ thể 7.2.1 Thuốc tác động lên vỏ nÃo thân nÃo Metoclopramide (Primperan): - + Là chất đối kháng quan thụ cảm dopamine có tác dụng điều hoà co bóp dày, tống thức ăn nhanh + Liều lợng: viên10mg ì 1-3viên/ngày Sulpyride (Dogmatil): - + T¸c dơng cịng gièng primperan + LiỊu lợng: viên 50mg ì 2-4 viên/ngày 7.2.2 Các thuốc ức chế tiết acid ức chế dây thần kinh X 20 a) Chèng cholinergique: - Atropine, Belladone ngµy không dùng muốn có hiệu phải dùng liều cao, dùng liều cao lại hay có tác dụng phụ không dùng dài ngày đợc - Buscopan có tác dụng giảm co bóp giảm đau nhng lại ngắn - giờ, không dùng b) Chống quan thụ cảm Muscarine M1: Gastrozepine hay Pyrenzepine + Cơ quan thụ cảm M1 nằm tế bào thành tuyến dày + Các thuốc có biến chứng phụ nh atropine nhng nhiều tác dụng lại mạnh nhiều + Liều lợng: 100-150 mg/ ngày, chia nhiều lần + Chống định: Glaucome, to tun tiỊn liƯt + Lu ý: Ph¶i dùng thuốc trớc ăn 30 phút Các thuốc thuốc tác dụng thân nÃo có tác dụng trái ngợc nhau, không đợc dùng loại thuốc lúc, mà đợc dùng loại Dùng Pyrenzepine đủ liều tác dụng không cimetidine Các thuốc giảm tiết acid a) Nhãm thc øc chÕ thơ thĨ H2 - C¬ chÕ chủ yếu thuốc cản trở gắn Histamin lên thụ thể H2 kìm hÃm sù t¹o HCl - Cã thÕ hƯ: Cimetidin, Ranitidin, Nizatidin, Famotidin (Pepdine) - C¸c thc thÕ hƯ sau u việt hệ trớc vì: + Liều dùng + Thời gian lành ổ loét nhanh + Sau ngừng thuốc tỷ lệ tái phát + §éc tÝnh Ýt h¬n - LiỊu dïng: 21 + Cimetidin 800-1000mg/ngày x tuần Uống nhiều lần ngày Thuốc có độc tính với gan thận, phải thử Transaminase Creatinine máu trớc dùng, tăng cao không đợc dùng + Ranitidin 150-300mg/ngày x tuần + Nizatidin 20-40mg/ngày x tuần + Famotidine: 20-40mg/ ngày dùng tuần, dùng lần vào buổi tối lần ngày Không độc với gan, thận Tỷ lệ tái phát sau năm h¬n cimetidine b) Thuèc øc chÕ b¬m Proton H+ / K+ ATPase - Cơ chế: ức chế hoạt động men ATPase ngăn cản K+ không vào tế bào thành để đẩy H + tế bào, nhờ HCl không đợc tạo thành - Đặc điểm: + Có khả ức chế tiết dịch vị tự nhiên kích thích + Thuốc gây ức chế tiết HCl mạnh thc nhãm øc chÕ thơ thĨ H2 - Thc vµ liều lợng: hệ: + Omeprazol 20-40mg/ngày: Uống lần vào buổi tối Thuốc độc gan vµ thËn + Lansoprazol 30mg/ngµy + Pantoprazol 40mg/ngµy + Rabeprazol 20 mg/ngày - Lu ý: + Những trờng hợp nh hội chứng Zollinger - Ellison, loét thực quản hồi lu dày thực quản , liều cao + Các thuốc ức chế bơm proton đợc bào chế dới dạng bao tan ruột Khi uống không đợc làm vỡ viên (không đợc nhai, nghiền) mà phải nuốt nguyên viên với nớc 22 + Thời gian uống thích hợp cách xa bữa ăn (trớc ăn sáng trớc ngủ buổi tối) 7.2.3 Các thuốc bảo vệ niêm mạc dày Prostaglandin - Cơ chế: có nhiều loại Prostaglandine, đợc thờng dùng E1 E2 Chúng có tác dụng: + Chống tiết: Không mạnh thuốc bơm Proton + Bảo vệ niêm mạc dày có kích thích tiết nhầy, bicarbonate Na, tăng lu lợng máu đến dày Do tăng khả lành sẹo lành sẹo nhanh thuốc khác - Đặc điểm: + Không ảnh hởng đến tiết dịch vị + Không gây tăng gastrine máu - Thuốc liều lợng: + Misoprostol (cytotec): 800àg/ngày + Enprostil: 70 àg/ ngày - Tác dụng phụ: + Chóng mặt,buồn nôn, đầy bụng, tiêu chảy, + Không nên dùng cho phụ nữ độ tuổi sinh đẻ gây vô sinh Thuốc bọc niêm mạc dày - Cơ chế: bảo vệ niêm mạc nhờ: + Khả hấp thu H+ + Khả chống thấm + Khả chống nhiễm khuẩn, chống viêm chỗ, Do làm liền sẹo ổ loét - Thuốc liều lợng: + Silicate Al: Kaolin, Smectite (Smecta) + Silicate Mg: Actapulgite, Gastropulgite 23 - Sucralfare: muối aluminium sachrose sulfat + Cơ chế: Thuốc có khả gắn chặt với protein loét tạo thành màng bảo vệ ổ loét không bị Pepsine tác động vào, ngăn đợc trình thấm ngợc trở lại H+, không bị acid mật tác dụng vào Kích thích sản xuÊt Prostaglandin néi sinh + LiÒu dïng: LiÒu công: g, chia lần/ngày, dùng từ 4-8 tuần Liều củng cố: 2g/ngày, dùng vài tháng + Rất độc tính tác dụng phụ, nhng cần tránh dùng lâu dài ngời suy thËn m·n tÝnh Nhãm Bismuth - Díi d¹ng Subcitrate (Trymo) + Khác với Sous nitrate nitrate Biss trớc có tác dụng tạo màng bọc gây tai biến bệnh nÃo đà bị cấm dùng + Dạng muối Subcitrate có tác dụng tạo màng bọc tốt gắn với chất nhầy lại gây tai biến có tác dụng diệt khuẩn HP + Do đợc a dùng + Ngời ta sản xuất dạng muối dạng Colloide tác dụng tốt nữa, lúc gọi Colloidal bismuth subnitrat (CBS) - Dạng muối Tripotasium dicitrato bismuth (TDB) Đại biĨu lµ De-Nol + LiỊu dïng: 480mg/ngµy 30 ngµy uống trớc bữa ăn 30 phút + Nếu muốn dùng lại phải nghỉ 2-4 tuần Thuốc trung hoà acid ã Các thuốc chống acide anion 24 - Trung hoà nhanh nhng khả đệm - Đó thuốc: Carbonate de Ca, Carbonate monosodique, Bicarbonate Na Nhợc điểm: - + Độ toan lại tăng vọt lên sau ngày dùng + Khi dùng kéo dài gây tăng Ca++ máu kiềm hoá máu Do ngời ta không dùng ã Các thuốc chống acide cation Đó - muối aluminium (phosphat, trisilicate, hydroxyde) Ví dụ muối magnénium phối hợp Mg Al, ví dụ: Maalox, Gelox, Polysilane-gel, Gastropulgite Chúng trung hoà đến độ pH ngỡng - chúng có khả đệm Cần phải uống nhiều lần ngày để trì pH - > 3-3,5 Phải dùng sau bữa ăn Tác dụng phụ: ỉa chảy, sỏi thận, kiềm hoá máu, bệnh nÃo - Một số loại thuốc khác Vitamin: Nên cho vitamin U, B1, B6, PP Các vitamin có - tác dụng bảo vệ, điều hoà độ acid giúp thể hấp thu nhanh chất dinh dỡng Chiếu tia laser - Heli - Neon (ánh sáng đỏ) lªn ỉ lt qua - néi soi cã thĨ kÝch thích tái tạo tế bào biểu mô phủ niêm mạc dày-tá tràng 7.2.4 - Thuốc diệt HelicoBacterpylori Các thuốc chống bơm proton H + Bismuth đà nói có tác dụng diệt Helicobacterpylori - Có nhiều loại kháng sinh, có tác dụng diệt Helicobacterpylori nhng có loại có tác dụng nhất: + Amoxycilline + Tetracycline + Clarimycine 25 ... thÝch - Đau quặn vùng hạ vị dọc theo khung đại tràng - Có thể kèm theo rối loạn phân - Soi dày loét dày-tá tràng 4.8 Loét cấp tính Stress - Sau chấn thơng - Điều trị khoa hồi sức - Phẫu thuật - Bỏng... dày hàng ngày - Kháng sinh ã Ngoại khoa: - Nối vị tràng - Cắt dày - Cắt dây thần kinh X kèm phẫu thuật dẫn lu dày - ruột (tạo hình môn vị, nối vị tràng) 17 5.3.4 LoÐt ung th hãa: - BiÕn chøng... kinh dày-ruột: - Có ợ hơi, ợ chua - Chớng bụng, táo bón - Có có đau khu trú vùng thợng vị cã tÝnh chÊt chu kú - Lµm XQ, néi soi để xác định chẩn đoán 6.5 Thể loét có cờng độ đau thất thờng: - Không