DVA - HEN PHE QUAN

Hen phế quản 1.Trình bày đợc khái niệm, triệu chứng lâm sàng, triệu chứng cận lâm sàng hen phế quản 2.Trình bày đợc chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt hen phế quản 3.Trình bày đợc phân chia mức độ nặng hen phế quản 4.Trình bày đợc nguyên tắc điều trị hen phế quản Đại cơng 1.1 Định nghĩa HPQ hội chứng có đặc điểm viêm niêm mạc phế quản làm tăng phản ứng phế quản thờng xuyên với nhiều tác nhân kích thích dẫn đến co thắt trơn phế quản, mức độ co thắt phế quản thay đổi nhng cã thĨ tù håi phơc hc håi phơc sau dùng thuốc giÃn phế quản 1.2 Dịch tễ học - HPQ thờng gặp Việt Nam, với tỷ lệ: Khoảng 2-6 % dân số nói chung Khoảng 8-10 % trẻ em 1.3 Nguyên nhân yếu tố làm xuất hen Các dị nguyên thờng gặp HPQ dị ứng: - Các dị nguyên đờng hô hấp: Phấn hoa Bụi nhà, bọ nhà (Acarien: Desmatophagoide Pteronyssimus)  L«ng vị, l«ng mãng sóc vËt (lông mèo ) Nấm mốc môi trờng (gây nhiễm Aspergillose dị ứng) - Các dị nguyên đờng tiêu hoá: thức ăn (trứng, tôm, cua, hoa quả, phụ gia, phẩm mầu, dầu lạc) - Các dị nguyên nghỊ nghiƯp:  Bä bét m×  Isocyanate - - Thuốc: Kháng sinh (Penicilline ) Giảm đau chống viêm (Aspirine) - Các yếu tố khởi phát không đặc hiệu: Thuốc ô nhiễm môi trờng (SO2) Xúc cảm mạnh triệu chứng lâm sàng 2.1 Triệu chứng Nghĩ đến HPQ có dấu hiệu triệu chứng điểm sau: - Cơn hen với đặc điểm, dấu hiệu đặc trng Tiền triệu: Hắt hơi, sổ mũi, ho khan Ngứa mắt, buồn ngủ - Cơn khó thở: Lúc bắt đầu khó thở chậm, thở ra, có tiếng cò cử ngời nghe thấy, khó thở tăng dần, sau khó thở nhiều, và mồ hôi, khó nói Cơn khó thở kÐo dµi 5-15 phót, cã hµng giê, hµng ngµy Cơn khó thở giảm dần kết thúc với trận ho khạc đờm dài Đờm thờng trong, quánh dính Tiếng thở rít (khò khè) Tiếng rít âm sắc cao thở - đặc biệt trẻ em (khám ngực bình thờng không loại trừ chẩn đoán hen) Tiền sử có triệu chứng sau: - Ho, tăng đêm - TiÕng rÝt t¸i ph¸t - Khã thë t¸i ph¸t - Nặng ngực nhiều lần Chú ý : Chàm, viêm mũi dị ứng nông trang viên; tiền sử gia đình hen, thể tạng dị ứng thờng phối hợp với hen nhng yếu tố điểm hen Các triệu chứng xuất nặng lên đêm, làm ngời bệnh phải thức giấc Các triệu chứng xuất nặng lên có: - G¾ng søc - NhiƠm virót - TiÕp xóc víi lông thú (mèo , chó ) - Mạt bụi nhà (chăn bông, gối, vật nhồi bông, thảm) - Khói (thuốc thuốc lào, củi) - Phấn hoa - Thay đổi nhiệt độ - Thay đổi cảm xúc mạnh (cời la lớn) - Các hoá chất bốc - Thuốc (Aspirine, thuốc chẹn beta) - Những trờng hợp chẩn đoán khó bao gồm: Trẻ em: Trẻ có triệu chứng ho khò khè nhiễm trùng hô hấp, thờng đợc chẩn đoán nhầm viêm phế quản viêm phổi (nhiễm trùng hô hấp cấp) điều trị kết với thuốc kháng sinh chống ho Sự điều trị chống hen có lợi cho trẻ giúp cho chẩn đoán Nhiều trẻ sơ sinh trẻ nhá cã tiÕng thë rÝt ®i kÌm víi nhiƠm virót đờng hô hấp không phát triển thành hen kéo dài thời niên thiếu Nhng việc điều trị chống hen thời kỳ khò khè có lợi cho bệnh nhi Ngời ta khẳng định cách chắn trẻ hen tồn dai dẳng, nhng địa dị ứng, tiền sử gia đình dị ứng hen, hít khói thuốc lá, tiếp xúc dị nguyên thời kỳ thai nghén nhũ nhi thờng phối hợp với hen tồn dai dẳng - Ngời lớn: Ngời nghiện thuốc ngời lớn tuổi thờng viêm phế quản mạn tính với triệu chứng giống hen Tuy nhiên họ bị hen có lợi điều trị hen Cải thiện LLĐ sau điều trị tiêu chuẩn chẩn đoán hen Những công nhân tiếp xúc với hóa chất dị nguyên nơi làm việc phát triển thành hen bị chẩn đoán nhầm viêm phế quản mạn có co thắt Cần phát sớm trờng hợp (đo LLĐ nơi làm việc nhà), tuyệt đối tránh tiếp xúc với chất điều trị sớm quan trọng với họ - Cần nghĩ tới hen bệnh nhân có tình trạng cảm cúm xuống phổi 10 ngày, tình trạng sức khoẻ cải thiện cho thuốc chống hen - Cơn hen khó chẩn đoán Ví dụ: đợt suy hô hấp (khó thở) cấp, nặng ngực khò khè hậu nhiễm virus, viêm phế quản, suy tim, rối loạn chức quản Đo chức hô hấp phế dung ký, với triệu chứng biến dùng thuốc giÃn phế quản tìm hiểu hoàn cảnh xuất hen (ví dụ tiếp xúc với yếu tố làm xuất nặng lên), giúp ích cho chẩn đoán XQ phổi loại trừ nhiễm trùng, tổn thơng khác đờng hô hấp, suy tim ứ máu hít phải dị vật 2.2 Triệu chứng thực thể 2.2.1 Khám bình thờng 2.2.2 Khám - Nhìn: Lồng ngực căng Khoang liên sờn giÃn rộng Co kéo hô hấp: gian sờn, hố thợng đòn, hõm ức Ngoài có tham gia tham gia thở gắng sức (cơ delta, ngực lớn, bụng) - Sờ: rung hai bên phổi giảm - Gõ phổi: vang - Nghe phỉi:  ThÊy ran rÝt, ng¸y  Trờng hợp nặng không nghe thấy (phổi câm) - Tim mạch: Nhịp tim nhanh, HA tăng Có thể thấy mạch đảo (huyết áp tối đa đo hít vào thở chênh 20mmHg) cận lâm sàng 3.1 Chức thông khí - Hội chứng tắc nghẽn phục hồi đợc với thuốc giÃn phế quản: sau làm test hồi phục phế qu¶n víi hÝt 400 mcg salbutamol, FEV1 c¶i thiƯn > 200ml - Tăng tính kích thích phế quản với nghiệm pháp co thắt phế quản Methacholine trờng hợp chức thông khí bình thờng 3.2 Lu lợng đỉnh kế - Đo lu lợng đỉnh thở (LLĐ) lu lợng nhanh khí lu thông đờng hô hấp thở gắng sức - Rối loạn tắc nghẽn hồi phục biến đổi lu thông khí đo lu lợng đỉnh kế (LLĐ), dụng cụ đơn giản, biểu trờng hợp sau: LLĐ tăng 15%, sau 15-20 cho hÝt thc cêng 2 t¸c dụng ngắn, LLĐ thay đổi 20% lần đo buổi sáng chiều cách 12 ngời bệnh dùng thuốc giÃn phế quản (hoặc 10% không dùng thuốc giÃn phế quản), LLĐ giảm 15% sau phút gắng sức 3.3 Prick test da: tìm dị nguyên 3.4 Định lợng IgE - IgE toàn phần - IgE đặc hiƯu (RAST: Radio Allergo Sorbent Test) 3.5 KhÝ m¸u - Trong hen nặng thấy biểu hiện: - PaO2 giảm < 70mmHg, SaO2 giảm hen nặng - PaCO2 bình thờng tăng hen nặng, có tăng > 50mmHg - Suy hô hấp mạn:  PaO2 < 70mmHg  PaCO2 > 40mmHg  pH máu bình thờng - Suy hô hấp cấp: PaO2 < 60mmHg PaCO2 tăng nhiều, > 50mmHg pH máu giảm có toan hô hấp 3.6 XÐt nghiƯm ®êm - Nhm soi: tinh thĨ Charcot Leyden - Bạch cầu toan, bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào - Cờy đờm: làm có biểu nhiễm trùng, có vai trò phát vi khuẩn gây đợt cấp làm kháng sinh đồ 3.7 Điện tim - Thờng biểu - Khi bệnh chuyển thành tâm phế mạn thấy dấu hiệu tăng gánh nhĩ phải, trục phải, dầy thất phải 3.8 X quang phổi - Chụp cơn: phổi bên sáng, tim dài, thõng; chụp bình thờng - Bệnh nhân tâm phế mạn tính: tim dài, thõng, cung động mạch phổi phồng, thất phải phì đại 3.9 Công thức máu - Hồng cầu: số lợng bình thờng - Bạch cầu: a acid tăng (bình thờng 4-6%) chẩn đoán xác định 4.1 Lâm sàng - Cơn hen với đặc điểm, dấu hiệu đặc trng Tiền triệu: Hắt hơi, sổ mũi, ho khan Ngứa mắt, buồn ngủ - Cơn khó thở: Lúc bắt đầu khó thở chậm, thở ra, có tiếng cò cử ngời nghe thấy, khó thở tăng dần, sau khó thở nhiều, và mồ hôi, khó nói Cơn khó thë kÐo dµi 5-15 phót, cã hµng giê, hµng ngày Cơn khó thở giảm dần kết thúc với trận ho khạc đờm dài Đờm thờng trong, quánh dính Tiếng thở rít (khò khè) Tiếng rít âm sắc cao thở - đặc biệt trẻ em (khám ngực bình thờng không loại trừ chẩn đoán hen) Tiền sử có triệu chứng sau: - Ho, tăng đêm - TiÕng rÝt t¸i ph¸t - Khã thë t¸i ph¸t - Nặng ngực nhiều lần 4.2 Cận lâm sàng - Thăm dò chức hô hấp: Hội chứng tắc nghẽn phục hồi đợc với thuốc giÃn phế quản (FEV1 120l/p Mạch nghịch thờng - Các dấu hiệu thần kinh tâm thần: lo lắng, vật và - Các dấu hiệu cận lâm sàng: Cung lợng đỉnh < 150 l/p < 25% BT  PaCO2 > 40 mmHg - C¸c dÊu hiƯu b¸o động hen ác tính: Rối loạn ý thức Nghe phổi: yên lặng hô hấp, thở ngắt quÃng, ngừng thở PaCO2 > 50 mmHg Chẩn đoán giai đoạn HPQ Bảng 1: Phân loại mức độ nặng HPQ 11 Triệu Mức độ Triệu chứng chứng ban đêm LLĐ FEV1 Biến thiên LLĐ Bậc 1: < 1lần/tuần Thỉnh Giữa không < 2lần/ trị lý thuyết thoảng có triệu chứng LLĐ tháng Dao động lúc bình thờng lần/ tuần nhng Bậc 2: Nhẹ kéo dài 80% giá lần/ chế hoạt động Hàng ngày Bậc 3: dài 1 lần/ tuần giá trị lý thuyết Dao động > 30% 60% giá thờng xuyên Hạn chế hoạt động thĨ lùc Lu ý: Thêng cã trÞ lý thut  Dao động > 30% Khi có tính chất nặng bậc đủ xếp ngời bệnh vào bậc - Bất kỳ bệnh nhân mức độ nào, hen nhẹ có hen nặng Điều trị hpq 8.1 Các điểm chung - Giải mẫn cảm đặc hiệu dị ứng với hai dị nguyên - Tránh tiếp xúc với dị nguyên, chất kích thích hô hấp 12 Loại trõ c¸c c¸c gai kÝch thÝch, ỉ nhiƠm trïng, dïng kháng - sinh có bội nhiễm phế quản phổi viêm xoang: Amoxycilline uống 3g/ngày x ngày Nếu dị ứng với Penicilline dùng nhóm Macrolide Thuốc long đờm: Mucomyst x gói / ngày - Phục hồi chức hô hấp, tập thở, ho dẫn lu đờm - Theo dõi cung lợng đỉnh - Thuốc mới: Kháng Leucotrien (Singulair, Montelukast): dùng kết hợp với thuốc điều trị HPQ giai đoạn nhẹ vừa mà riêng thuốc cha kiểm soát tốt bệnh 8.2 Điều trị cắt hen 8.2.1 Các điểm cần ý Không đợc đánh giá thấp mức độ nặng thực - hen, hen nặng đe doạ tính mạng ngời bệnh Ngời bệnh có nguy tử vong cao khi: - Dùng thờng xuyên ngừng corticoides toàn thân Nhập viện khám cấp cứu hen năm trớc, tiền sử đặt nội khí quản hen Tiền sử có vấn đề tâm lý xà hội, bỏ điều trị không chấp nhận việc bị hen nặng Tiền sử không tuân thủ điều trị 8.2.2 Các dấu hiệu nặng hen - Tinh thần kích thích - Toát và mồ hôi - Tím môi, đầu chi - Khó thở liên tục - Nói câu ngắn, ho khó khăn - Co kéo ức đòn chũm, h« hÊp 13 - Thë > 20 chu kú/phót - Lu lợng đỉnh < 25% trị số lý thuyết 8.2.3 - Các dấu hiệu nguy kịch hen Khó thở nghỉ ngơi, ngời cúi trớc nói từ (trẻ sơ sinh bỏ bú) - Đờ đẫn, lẫn lộn - Thở chậm, tần số thở > 30 lần/ phút - Ran rít giảm - Mạch > 120 lần/ phút ( >160 lần/ phút trẻ sơ sinh), huyết áp tụt - LLĐ < 60% giá trị lý thuyết, sau điều trị ban đầu - đáp ứng với điều trị thuốc giÃn phế quản không nhanh trì < - Không cải thiện 2-6 sau điều trị corticoides toàn thân - PaCO2 > 50mmHg - Diễn biến nặng lên 8.2.4 Xử trí ban đầu Ngay nghi ngờ có hen nặng cần ý chän mét c¸c thuèc sau: - Aminophylin 5-6 mg/kg tiêm tĩnh mạch, sau truyền tĩnh mạch nhiên không 10 mg/Kg/ngày - Salbutamol, Terbutalin : nang 5mg khí dung, nhắc lại sau 15 phút, không thấy đỡ truyền tĩnh mạch liều 1-3 mg/giờ (điều chỉnh liều theo đáp ứng bệnh nhân) - Kháng cholinergic: dạng đơn (Atrovent) kết hợp với thuốc cờng (Berodual) khí dung - Adrenalin: tiêm dới da 0,3mg; nhắc lại nÕu cha thÊy c¶i thiƯn sau 15 14 8.2.5 Xử trí hen phế quản nặng Thở oxy qua ống thông mũi mặt nạ liều lít/phút Thuốc giÃn phế quản: - Salbutamol terbutaline: Ban đầu cho khí dung, thờng dùng Ventolin (Salbutamol), Bricanyl (Terbutalin) nang 5mg  Cã thĨ nh¾c lại sau 15 phút Nếu không đỡ truyền tĩnh mạch liều 1-3mg/giờ Điều chỉnh liều theo đáp ứng bệnh nhân Nếu xuất tác dụng phụ phải giảm liều thay thuốc khác - Aminophyllin: Truyền tĩnh mạch, liều không 10 mg/kg/24 Không dùng aminophyllin nhà trớc đà dùng theophyllin không kết - Kháng cholinergic: dạng đơn (atrovent) kết hợp thuốc cờng (berodual) dùng đờng khí dung - Adrelanin:  Trun tÜnh m¹ch liỊu 0,05mcg/kg/phót  Tăng dần liều 15 phút bệnh nhân đáp ứng, lần tăng 0,05mcg/kg/phút Tăng tới liều tối đa 0,4mcg/kg/phút Nếu xuất tác dụng phụ: nhịp tim nhanh > 130CK/phút, huyết áp tăng, đau ngực, phải giảm liều thuốc phối hợp thêm thuốc khác ngừng thuốc chuyến sang thuốc biện pháp điều trị khác - Corticoides: Depersolon methylprednisolon tiêm tĩnh mạch, liều 1- 2mg/kg/ngày Các biện pháp điều trị phối hợp khác 15 - Kháng sinh: cho cã biĨu hiƯn cđa nhiƠm trïng - Bï đủ nớc điện giải Chỉ định thở máy hen phế quản - Cơn không giảm đợc điều trị nh - Cơn có giảm nhng lại nặng lên vòng 12-24 - Bệnh nhân có biểu mệt - Có rối loạn ý thức - Có biến loạn khí máu: PaCO2 > 50mmHg hc PaO2 < 50mmHg, hc pH < 7,3 8.2.6 - Các vấn đề lu ý Thuốc cờng dạng hít tác dụng ngắn với liều phù hợp điều cốt yếu Có thể lặp lại cần thiết - Dùng sớm corticoides viên siro điều trị trung bình nặng để giảm viêm giúp cải thiện nhanh - Thở oxy: trung tâm chăm sóc, khoa lâm sàng bệnh viện ngời bệnh có tình trạng thiếu oxy - Không dùng theophylline aminophylline nh đà dùng thuốc cờng liều cao không cải thiện tác dụng giÃn phế quản mà lại tăng nguy tác dụng phụ Tuy nhiên, dùng theophylline nh sẵn thuốc cờng dạng hít 8.2.7 Các thuốc không nên dùng điều trị - An thần: tránh tuyệt đối - Tiêu đờm: làm ho nặng lên - Sulfate magiê: tác dụng không đợc chứng minh - Truyền dịch với khối lợng lớn cho ngời lớn thiếu niên (có thể cần thiết cho trẻ nhỏ trẻ sơ sinh) 16 Kháng sinh: Thuốc không để cắt mà đợc định - bệnh nhân có biểu viêm phổi nhiễm khuẩn đờng hô hấp nh viêm xoang Phục hồi chức hô hấp: làm mệt ngời bệnh Cơn mức độ trung bình cần thiết hen nặng phải điều trị bệnh viện Cơn hen nhẹ điều trị nhà nh bệnh nhân nhận đợc lời khuyên phù hợp có phác đồ điều trị ghi rõ buớc cần làm 8.2.8 Theo dõi đáp ứng điều trị - Đánh giá triệu chứng, thờng xuyên đo LLĐ - bệnh viện, cần theo dõi: Độ bÃo hoà oxy (SpO2) Đo khí máu động mạch cho bệnh nhân nghi ngờ có giảm thông khí, suy hô hấp nặng LLĐ 30 Tần số thở lần/ phút Các giá trị giới hạn nhịp thở cho suy hô hấp trẻ: Tuổi - nhịp bình thớng