DVA - GUT

Bệnh gút (Gout - goutte) Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng gút cấp tính gút mạn tính Nêu tiêu chuẩn chẩn đoán gút Bennett Wood 1968 Trình bày đợc chẩn đoán phân biệt bệnh gút số bệnh có triệu chứng lâm sàng XQ tơng tự bệnh gút Trình bày điều trị gút cấp mạn tính định nghĩa Gút bệnh rối loạn chuyển hoá nhân purins, có - đặc điểm tăng acid uric (AU) máu Bệnh thờng gặp nớc phát triển, 95% BN bị gút nam - giới, trung niªn (30-40 ti) gót cÊp tÝnh 1.1 TriƯu chøng lâm sàng 1.1.1 Cơn điển hình: 1.1.1.1 Vị trí khớp tổn thơng: Các khớp chi dới: ngón chân cái, gối, bàn ngón khớp khác 1.1.1.2 Hoàn cảnh xuất hiện: Cơn xuất tự phát sau: - Một bữa ăn uống rợu mức - Một đợt dùng thuốc: Aspirine, lợi tiểu (thiazides, furosemmides, acide éthacrinique); Ethambutol, thuốc gây huỷ tế bào, Pénicilline - Một bệnh gian phát - Một chấn thơng - Một can thiƯp phÉu tht 1.1.1.3 TiỊn triƯu: C¬n thêng đợc báo trớc tiền triệu sau, bệnh nhân đà có trớc tự nhận biết, điều cho phép điều trị phòng ngừa Các tiền triệu là: - RL thần kinh: đau đầu, trạng thái kích thích, mệt mỏi - RL tiêu hóa: Đau thợng vị, táo bón, ợ - RL tiểu tiện: Đái nhiều, đái rắt - Đặc biệt triệu chứng chỗ: khó cử động chi dới, tĩnh mạch nổi, tê bì ngón chân 1.1.1.4 Cơn gút cấp điển hình: - Thởi điểm khởi phát: Cơn khởi phát đột ngột vào nửa đêm - Tính chất: Viêm cấp, dội: Khớp đau ghê gớm, bỏng rát, thờng xuyên đau đến cực độ Đau làm ngủ, ngủ tăng thêm tăng cảm giác đau da Đau chủ yếu đêm, ban ngày có giảm đau Thờng kèm theo cảm giác mệt mỏi, sốt 38-38,5 độ C, cã thĨ kÌm rÐt run - Kh¸m:  Khíp bị tổn thơng sng, da hồng đỏ Nếu khớp lớn thờng kèm tràn dịch, khớp nhỏ phù nề Nếu có tràn dịch, chọc dò để lấy dịch xét nghiệm để chẩn đoán - Đáp ứng với điều trị: Nhạy cảm với colchicine Đây đấu hiệu tốt để chẩn đoán - Khỏi hoàn toàn vòng tuần 1.1.2 Cơn không điển hình: Khá thờng gặp Do vị trí tổn thơng đặc điểm thể mà vấn đề chẩn đoán phân biệt phải đặt Biểu chỗ chiếm u thế: dễ nhầm với viêm khớp - nhiễm khuẩn Biểu tràn dịch chiếm u thế: thờng khớp gối, diễn - biến bán cấp, dễ nhầm với lao khớp Biểu toàn thân chính: thể suy nhợc, - tợng viêm chỗ không đáng kĨ BiĨu hiƯn b»ng viªm nhiỊu khíp cÊp: -  Dấu hiệu gợi ý khởi phát đột ngột, viêm 3-4 khíp, thêng lµ ë chi díi  ThĨ nµy thờng gặp giai đoạn tiến triển bệnh Biểu hiƯu c¹nh khíp cÊp tÝnh: -  BiĨu hiƯn c¹nh khớp đơn độc kèm theo gút cấp có triệu chứng khớp điển hình Biểu viêm gân gút, viêm gân Achille, viêm túi mạc khuỷu tay, hơn, gặp viêm tĩnh mạch 1.1.3 - Các triệu chứng khác kèm theo: Béo phì, tăng huyết áp, đái tháo đờng - Tiền sử đau quặn thận - Tiền sử dùng thuốc (các thuốc làm khởi phát đà kể trên) Tiền sử gia đình bị gút - 1.2 Cận lâm sàng 1.2.1 Xét nghiệm AU máu: AU máu tăng cao: - Nam > 70 mg/L (420 mol/L)  N÷ > 60 mg/L (360 mol/L) Nếu AU máu bình thờng, cần làm lại nhiều ngày liên - tiếp, không đợc dùng thuốc hạ AU 1.2.2 Định lợng AU niệu 24 h: Với mục đích hớng dẫn điều trị: nhằm xác định tăng tình - trạng tiết urate ( > 600 mg/24h) hay giảm thải tơng đối (< 600 mg/24h) Nếu tình trạng tăng tiết AU niệu, không đợc dùng - nhóm thuốc hạ AU có chế tăng đào thải 1.2.3 Xét nghiệm dịch khớp: - Trong trờng hợp viêm khớp gối, thờng có tràn dịch - Dịch khớp viêm, giàu tế bào ( > 50.000 bạch cầu/1mm 3), chủ yếu bạch cầu đa nhân (không thoái hoá) - Nếu thấy đợc tinh thể AU, cho phép xác định chẩn đoán - Tinh thể pyrophosphate gút: Đó tinh thể - Tinh thể urate nhọn đầu, số lợng thay đổi, nằm bạch cầu Dới kính hiển vi phân cực, tinh thể phân cực rõ, bị phân huỷ enzym uricase 1.2.4 Xét nghiệm chức thận: Cần phải thăm dò chức thận c¸ch cã hƯ thèng: - CTM, crÐatinine m¸u - pH niệu, protéine niệu 24 h, tế bào niệu - Siêu âm thận, UIV cần 1.2.5 Hội chứng viêm: Tốc độ lắng máu tăng cao (có thể 100 mm thứ - nhất) Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng - 1.2.6 X quang khớp: - Chụp khớp tổn thơng, chụp bên để so sánh - Giai đoạn gút cấp, hình ảnh XQ thờng bình thờng 1.2.7 - Tìm bệnh lý kết hợp: Thăm dò: Lipide máu, triglycerides máu, cholestérol máu Đờng máu, đờng niệu - Vì rối loạn chuyển hoá hay kết hợp với Gót m¹n tÝnh - Thêi gian tiÕn triĨn thành gút mạn tính thờng sau vài năm đến vài chục năm Nếu không đợc điều trị, gút diễn biến nh sau: Cơn tha: vài tháng, chí vài năm có Hoặc liên tiếp: mau, mức độ trầm trọng - Tổn thơng khớp ban đầu, song thờng gặp tổn thơng thêm khớp khác: Ngón chân bên đối diện, khớp bàn-ngón, khớp cổ chân, gối Khớp khuỷu, cổ tay gặp hơn; khớp bàn tay Không gặp khớp vai, háng, cột sống - Lúc này, biểu lâm sàng, sinh hoá, X quang lµ biĨu hiƯn cđa sù tÝch l urat mô, chứng tỏ trình mạn tính Gút mạn tính có biểu sau: hạt tôphi, bệnh khíp m¹n tÝnh mi urat, bƯnh thËn gót 2.1 Hạt tôphi Nguồn gốc hạt tích luỹ muối urat sodium kết tủa mô liên kết: Các muối kết tủa tăng dần, sau nhiều năm tạo thành khối lên dới da, mang đặc điểm sau: - Không đau, rắn, tròn, số lợng kích thớc thay đổi - Da phủ bình thờng, mỏng, nhìn thấy màu trắng nhạt tinh thể u rat hạt tôphi - Vị trí thờng gặp: vành tai, cạnh khớp tổn thơng, bàn chân, mỏm khuỷu, bàn tay, cổ tay Hạt gân, gân Achille - Hạt tình trạng viêm cấp, dò chất nhÃo trắng nh phấn - Hạt thờng nguyên nhân gây biến dạng, vô cảm hạn chế vận động chức bàn tay bàn chân trờng hợp tiến triển lâu năm bệnh nặng 2.2 Bệnh khớp mạn tính muèi urat Do tÝch luü muèi urat de sodium mô cạnh khớp, sụn, xơng 2.2.1 - Lâm sàng Xuất chậm không định, thể nặng, thể tiến triển, điều trị cha thích đáng - Vị trí tổn thơng: chủ yếu khớp bị tổ thơng gút cấp - Tính chất: đau khớp kiểu học, tiến triển bán cấp - Khớp sng kèm biến dạng huỷ hoại khớp tôphi có hình đấu Không đối xứng, kÌm theo cøng khíp 2.2.2 - X quang Cã c¸c khuyết hốc gợi ý Có thể nhiều hốc, lớn, làm cho xơng ống đầu ngón có dạng móc câu - Các khuyết viền xơ đầu xơng cạnh khớp - Có khuyết xơng xa vị trí bám màng hoạt dịch - Hẹp khe khớp - Có tân tạo xơng, có nhiều gai xơng - Một đà hình thành, tổn thơng phục hồi - Lu ý: gặp hoại tử vô khuẩn đầu xơng đùi kết hợp với gút Sự kết hợp nớc ta thờng gặp 2.3 Biểu thận 2.3.1 Sỏi uric Thờng biểu đau quặn thận, đái máu - Các đợt nhiễm trùng tiết niƯu hiÕm gỈp - Cã thĨ biĨu hiƯn b»ng biÕn chứng tắc nghẽn (vô niệu sỏi) Sỏi không cản quang, thấy đợc UIV siêu âm, th- - êng bªn 2.3.2 - BƯnh thËn gút Đặc điểm: gặp Bệnh hậu trực tiếp tăng AU máu kéo dài Bệnh độc lập, không kết hợp với sỏi thận Bệnh thận gút viêm thận kẽ mạn tính - Triệu chứng: Proteine niệu không thờng xuyên vừa phải Đái máu, bạch cầu niệu vi thĨ  Toan m¸u cã ↑ Clo m¸u biĨu sớm: thờng kết hợp tăng huyết áp - Điều trị giảm AU máu cho phép tránh đợc tiến triển phía suy thậnh mạn, không, biến chứng riêng suy thận, tình trạng làm cho tăng ứ trệ AU - Các bệnh nhân có hạt tô phi, điều trị hạ AU làm phát động gút, phát động đợt suy thận chuyển động microtophus lắng đọng AU thận (cơn gút thận) Chẩn đoán xác định Tiêu chuẩn Bennett Wood 1968: a.Hoặc tìm thấy tinh thể AU dịch khớp hay hạt tô phi b.Hoặc tối thiểu có tiêu chuẩn sau đây: Tiền sử có tối thiểu đợt sng đau khớp với tính chất khởi phát đột ngột, đau dội, khỏi hoàn toàn vòng hai tuần Tiền sử có sng đau khớp bàn ngón chân với tính chất nh Có hạt tô phi Đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, đau 48h) tiền sử Chẩn đoán xác định có tiêu chuẩn a yếu tố tiêu chuẩn b Chẩn đoán phân biệt 4.1 Viêm khíp nhiƠm khn - Do tỉn th¬ng mét khíp, víi tính chất sng nóng đỏ đau dội Bệnh nhân sốt, kèm rét run - Nếu tổn thơng khớp lớn, chọc hút dịch khớp có bạch cầu đa nhân trung tính thoái hoá nên nhầm với viêm khớp nhiễm khuẩn - Yếu tố "đáp ứng tốt với colchicin" "khỏi hoàn toàn vòng hai tuần" giúp chẩn đoán phân biệt - Điều kiện lý tởng, tìm thấy tinh thể urat bạch cầu đa nhân có giá trị chẩn đoán gút Nói chung nên soi cấy dịch khớp nhằm phát viêm khớp nhiễm khuẩn kết hợp với gút 4.2 Viêm khớp d¹ng thÊp - ThĨ gót m¹n tÝnh cã biĨu hiƯn đa khớp: có tổn thơng khớp nhỏ bàn ngón tay nhầm với viêm khớp dạng thấp - Chẩn đoán phân biệt dựa vào: Giới, tuổi Tính chất đợt viêm khớp cấp tính giai đoạn đầu Thờng có hạt tô phi ở vành tai, bàn tay vị trí khác AU máu, hình ảnh X quang VKDT Gút 4.3 Cơn giả gút: tinh thể pyrophosphate calci Do calci hoá sụn khớp đau gân: - Thờng gặp ngời 60 tuổi - Hay biểu khớp gối, biểu lâm sàng tơng tự nh gút cấp - Xét nghiệm dịch khớp cho thấy tinh thể pyrophosphate calci: hình gậy có đầu vuông góc, béo lùn Lỡng chiết quang dới kính hiển vi phân cực - Không có tiền sử đặc biệt, AU máu niệu bình thờng - XQ thờng quy: đờng viền calci sụn rõ, nhiều gân bám tận - Tuy nhiên, gặp calci hoá sụn khớp trùng hợp với gút: xét nghiệm dịch khớp có giá trị chẩn đoán 4.4 Do bệnh khớp khác: 10 - Bệnh cảnh ngón chi hình khúc dồi bệnh lý cột sống - Đặc biệt viêm khớp vẩy nến, nhầm với gút cấp Điều trị gút cấp mạn tính 5.1 Nguyên tắc Chống viêm khớp có gút cấp viêm khớp giai - đoạn mạn tính Mục đích điều trị bệnh phòng gút cấp tái phát, - tránh chuyển thành mạn tính giai đoạn đầu Khi đà giai đoạn mạn, điều trị tổn thơng giai đoạn - mạn tính (hạt tô phi, tổn thơng khớp thận gút mạn tính) 5.2 Điều trị gút cấp 5.2.1 Colchicine: - Cơ chế: chống viêm, không làm thay đổi AU máu - Chỉ định: Đợt cấp bệnh Gút Phòng ngừa cấp bệnh nhân gút mạn tính Những cấp khác vi tinh thể: vôi hoá sụn khớp thấp khớp hydroxyapatite - Chống định: Suy gan, suy thận nặng - Thuốc liều dùng: 1mg/viên nén Liều: ngày đầu: viên chia (sáng - chiều - tối) ngày tiếp: viên chia (sáng - tối) - 10 ngày sau: viên (tối) Tác dụng Colchicine nhanh: giảm đau nhanh vòng 48 h 11 Tác dụng phụ: - Hay gặp nhất: ỉa chảy, nôn, đau bụng Cần dùng thuốc giảm nhu động băng niêm mạc kết hợp Hoặc thay Colchicine Colchimax, (Colchicine có kèm opium để chống ỉa chảy) Có thể gặp hạ bạch cầu Rối loạn sinh tinh trùng Lu ý: Colchicine đợc coi test quan trọng giúp - chẩn đoán gút 5.2.2 Thuốc CVKS: Tất thuốc thuộc nhóm có tác dụng chống viêm gút cấp tính Hiệu tốt song tác dụng phụ nhiều trầm trọng, nên hạn chế dùng Chỉ định: gút cấp không dung nạp với Colchicin Chống định: - Chống định tuyệt đối: Bệnh lý chảy máu  MÉn c¶m víi thc nÕu biÕt tríc  Lt dày tá tràng cũ tiến triển Suy gan vừa đến nặng Phụ nữ có thai cho bú - Chống định tơng đối Nhiễm khuẩn tiến triển Hen phế quản Thuốc liều sử dụng: Có thể định thuốc sau: - Diclofenac (Voltaren): 100 mg/ngày - Piroxicam (Felden): 20 mg/ngµy 12 Meloxicam (Mobic): 7,5 mg/ngµy - Tác dụng phụ: Tiêu hoá: - Buồn nôn, cảm giác chán ăn, đau thợng vị, ỉa chảy, táo bón Loét dày - tá tràng, thủng đờng tiêu hóa Tăng transaminase sử dụng lâu dài Thận: - Viêm thận kẽ cấp Suy thận cấp chức Cơ quan tạo máu: - Giảm bạch cầu, suy tuỷ Rối loạn đông máu (Aspirin) tác dụng ức chế ngng tập tiểu cầu - Thần kinh: đau đầu, chóng mặt, ù tai - Da - niêm mạc: Ban, gây ngứa Hội chứng Lyell: 5.2.3 Corticoides Salicylés: chống định 5.2.4 Kiềm hóa nớc tiểu: - Đảm bảo nớc để cã thĨ läc tèt qua thËn, cho cho lỵng AU niệu không vợt 400 mg/L - Kiềm hoá niệu loại nớc khoáng có kiềm nớc kiềm 14 %o: 1/4 lít/24 h 5.2.5 Chế độ ăn uống, sinh hoạt: - Giảm kalo, đạt trọng lợng thể mức sinh lý - Tránh thức ăn giàu purine (phủ tạng động vật, tôm cua, cá béo, thịt bê, đậu hạt loại ) Có thể ăn trứng, sữa, hoa Thịt ăn không 150 g/ngày - Chè, cà phê uống Bỏ thức uống có cån 13 - Cè g¾ng bá mäi thc cã thĨ làm tăng AU máu, tránh lao động mức, tránh yếu tố khởi phát gút nh chấn thơng - Khi cần phải phẫu thuật mắc bệnh toàn thân đó, phải ý theo dõi AU máu để điều chỉnh kịp thời 5.2.6 - Chỉ định thuốc hạ acid uric: Nếu chế độ ăn đạt hiệu quả, tức th- ờng xuyên, AU máu dới 60 mg/L, hạt tô phi tổn thơng thận, cần trì chế độ - Nếu không, phải dùng thêm thuốc hạ AU 5.3 Điều trị gút mạn tính 5.3.1 Mục đích: - Làm hạ AU máu < 60 mg/l - Không có thờng xuyên - Không suy thận 5.3.2 Chế độ ăn uống: nh với gút cấp 5.3.3 Kiềm hoá nớc tiểu: nh với gót cÊp 5.3.4 Thc: 5.3.4.1 Colchicine: - Víi mơc ®Ých tránh gút cấp tái phát - Trong tháng liền, ngày viên mg trớc ngủ 5.3.4.2 Thuốc chống viêm không steroid: nh với gút cấp 5.3.4.3 Thuốc giảm AU: a) Các thuốc ức chế tổng hợp AU: - Các thuốc nhóm đợc định tuỳ theo lợng AU máu Duy trì đến AU máu đạt dới 60 mg/l, chí 50 mg/l gút mạn tính có tô phi - Trị liệu có tác dụng ngăn gút cấp, làm hạt tô phi biến dần 14 - Có trờng hợp phải trì suốt đời AU không bình thờng Allopurinol: Biệt dợc Zyloric - Cơ chế: ức chế enzym xanthine - oxydase, gây hạ AU máu niệu - Chỉ định: Mọi trờng hợp gút, trờng hợp có tăng AU niệu Sỏi thận, suy thận - Chống định: Quá mẫn cảm với thuốc Trẻ em, phơ n÷ cã thai, cho bó  Suy gan, suy thận nặng - Cách dùng: Song không nên dùng Allopurinol có cấp, mà nên đợi khoảng tuần sau, tình trạng viêm giảm, bắt đầu cho Allopurinol Nếu dùng Allopurinol mà có đợt cấp, tiếp tục dùng - Thuốc liều: Trình bày: viên nén 100-300 mg  200-400 mg/24 h Thêng dïng 300 mg/24 h liên tục 1-2 tháng Sau đó, tuỳ theo lợng AU máu mà chỉnh liều Có trờng hợp phải trì suốt đời - Tác dụng phụ: Nổi mẩn da Buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy Tăng men gan Cơn kịch phát gút cấp 15 Tisopurine: Biệt dợc Thiopurinol Cơ chế: - ức chế enzym xanthine- oxydase Ngoài ức chế purinosynthèse cuả đờng novo Liều: công: 300 - 400 mg/24 h; trì: 100 - 200 - mg/24 h - Thời hạn dùng: Cho đến AU máu trở bình thờng - Lu ý: Thuốc không hoạt động thiếu enzym HGPRT b) Các thuốc tăng thải AU: Bénémid: 500 mg 1-2 viªn/24 h Anturan: 100 mg  2-3 viªn/24 h Amplivix: 100 mg  1-2 viªn/24 h DÐsuric: 100 mg  1-3 viên/24 h Cơ chế: - Tăng thải AU qua thËn, vµ øc chÕ hÊp thơ ë èng thËn Làm giảm AU máu, song làm tăng AU niệu - Chỉ định: Các trờng hợp không dung nạp với thuốc ức chế tổng hợp AU - Chống định: gút có tổn thơng thận tăng AU niệu (trên 600 mg/24h) c) Thuốc tiêu AU: Biệt dợc Uricozyme - Cơ chế: enzym uricase có tác dụng chun AU thµnh allantoine rÊt hoµ tan vµ cã thĨ dị hoá - Chỉ định: trờng hợp tăng AU cấp bệnh máu - Phải dùng bệnh viện Nói chung đợc dùng 16 ... chÕ: -  øc chÕ enzym xanthine- oxydase  Ngoµi ức chế purinosynthèse cuả đờng novo Liều: công: 300 - 400 mg/24 h; trì: 100 - 200 - mg/24 h - Thêi h¹n dïng: Cho đến AU máu trở bình thờng - Lu... - Chống định: Suy gan, suy thận nặng - Thuốc liều dùng: 1mg/viên nén Liều: ngày đầu: viên chia (sáng - chiều - tối) ngày tiếp: viên chia (sáng - tối) - 10 ngày sau: viên (tối) Tác dụng Colchicine... dùng - Thuốc liều: Trình bày: viên nÐn 10 0-3 00 mg  20 0-4 00 mg/24 h Thêng dïng 300 mg/24 h liên tục 1-2 tháng Sau đó, tuỳ theo lợng AU máu mà chỉnh liều Có trờng hợp phải trì suốt đời - Tác