K DAI TRANG

Chuyờn : K Đại tràng CU 1: Chn oỏn v xử trí K đại tràng I ĐẠI CƯƠNG  Bao gồm tổn thương ác tính, từ MT đến ĐT sigma  Là K thường gặp đường tiêu hoá, đứng thứ sau K dày K gan  Lứa tuổi thường gặp > 40 tuổi tỷ lệ bệnh tăng dần theo tủơi  Bệnh có liên quan đến yếu tố di truyền tổn thương tiền K ĐT  Vị trí gặp nhiều ĐT sigma đến MT, ĐT lên ĐT ngang ĐT xuống gặp  Về vi thể Adenocarcinome chíêm tỉ lệ cao 97%  Bệnh thường chẩn đốn gđ muộn LS ko điển hình Việc chẩn đốn chủ yếu dựa vào nội soi  Về điều trị: K ĐT chủ yếu điều trị phẫu thuật Tuy nhiên phát muộn nên thời gian sống năm sau mổ thấp II CHẨN ĐOÁN Giai đoạn sớm  K ĐT gđ sớm ko có triệu chứng Việc chẩn đốn thường dựa vào khám sàng lọc, soi ĐT cho bn có nguy cao  Nhóm nguy cao: o BN > 40 tủơi o Có bệnh lý tiền K như: Polyp ĐT ( dặc biêt polyp dạng tuyến), bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu, Crohn đại tràng, o Yếu tố di truyền: bệnh polyp ĐT gia đình: HC Gardner, HC Turcot, HC Lynch ( HC K ĐT gia đình) o Người có chế độ ăn nhiều thịt, nhiều mỡ, rau  Khi có nghi ngờ cần: o Khám hậu môn - trực tràng o XN phân tìm máu o Chụp phim đối quang kép nội soi ĐT làm sinh thiết GĐ tiến triển Các triệu chứng ko điển hình thay đổi theo: vị trí khối u, mức độ xâm lấn, có hay ko có bc 2.1 LS  Cơ năng: o Đau bụng: triệu chứng thường gặp – K ĐT P: + Lúc đầu đau nhẹ, mơ hồ HCP HSP Sau tăng dần thành đau ĐT thực + Kèm theo chướng bụng, buồn nôn + Cơn đau giảm dần hết bn trung tiện ( HC Koenig) – K ĐT T: + Biểu n~ đau ĐT thực sự, khởi phát đột ngột, ln vị trí + Cơn đau nhanh sau bn ỉa lỏng trung tiện o Rối loạn tiêu hoá: – Ỉa lỏng với K ĐT P táo bón với K ĐT T – Hoặc ỉa lỏng xen kẽ với đợt táo bón Đơi thay đổi thói quen đại tiện Đây dấu hiệu gợi ý xuất kéo dài người >40 tuổi o Ỉa máu: + Thường ỉa máu vi thể + Đơi ỉa máu thực sự: • Ỉa phân đen với K ĐT phải • Ỉa máu tươi lẫn nhầy với K ĐT sigma  Toàn thân: – Gầy sút cân nhanh thời gian ngắn – Mệt mỏi, ăn – Thiếu máu mạn tính: da xanh, niêm mạc nhợt – Sốt nhẹ kéo dài Các triệu chứng xuất mà ko rõ nguyên nhân  Thực thể: o Bụng chướng nhẹ, manh tràng giãn o Khối u: – Nằm vị trí khung ĐT, thường HCP, MSP, sờ thấy u ĐT T – Tính chất: chắc, ranh giới rõ bờ bờ dưới, bờ ko đều, đau, di động o Thăm trực tràng: + Có thể thấy u ĐT sigma bị tụt xuống túi Douglas + Có thể phân đen theo tay ỉa máu + Bóng trực tràng rỗng: u gây tắc ruột o Thăm khám khác phát di căn, đánh giá tiến triển bệnh: + Di gan + Hạch Troisier + Dịch cổ trướng + Di BT nữ 2.2 CLS: 2.2.1 Các thăm dò để chẩn đốn a) Chụp khung ĐT có Baryt:  Hình chít hẹp: + Một đoạn ĐT vài cm bị chít hẹp, vặn vẹo, nếp niêm mạc + Tiếp nối đầu với ĐT lành góc nhọn đấu đóng mở ngoặc“( )”  Hình khêt: + Nằm bên ĐT + Bờ nham nhở, độ cản quang ko đồng nhất, tạo với ĐT lành góc nhọn  Hình cắt cụt:( gặp tắc ruột K ĐT) + Khẩu kính ĐT hẹp dần thuốc bị dừng lại hoàn toàn + Đôi thấy nhú lên mẩu nhọn giống lửa nến Các hình ảnh có giá trị khi: cố định có tất phim b) Chụp đối quang kép:  KT: sau thụt Baryt, bơm vào ĐT chụp  Cho phép phát tổn thương nhỏ sớm  Các hình ảnh: + Bề mặt tổn thương ko + Đáy rộng chìêu cao + Thành ĐT phía đối diện lồi lõm + Thâm nhiễm cứng khu trú vị trí thành ĐT + Ổ loét đọng thuốc, biến đổi hỗn loạn nếp niêm mạc Các hình ảnh có gía trị cố định xuất tất phim c) Soi ống mềm sinh thíêt:  Phát K ĐT gđ sớm, làm sinh thíêt gửi GPB giúp chẩn đoán xác định loại trừ K ĐT cách chắn  Thăm dị tồn ĐT, phát tổn thương phối hợp Hình ảnh: + Thể u sùi: u sùi vào lịng ĐT, có nhiều múi, chân rộng, thường bị loét + Thể loét: ổ loét: cứng, bờ cao nham nhở Khi tíên triển chiếm gần hết chu vi ĐT (hình khn đúc) + Thể thâm nhiễm cứng: đoạn ĐT vài cm dày lên cứng Mảng cứng dẹt, phát triển theo chu vi ĐT Quan trọng phải sinh thiết gửi GPB: tiêu chuẩn vàng 2.2.2 Thăm dò khác: đánh giá mức độ xâm lấn di  SÂ gan: + Phát di gan > 1cm + Hình ảnh: khối giảm âm, kích thước thay đổi, n` khối rải rác thùy gan + Nghi ngờ: sinh thiết hướng dẫn SÂ    XQ ngực: phát di phổi: hình ảnh thả bóng CEA: ko phải để chẩn đốn ko đặc hiệu, chủ yếu để tiên lượng, theo dõi tái phát di sau mổ CEA < 25 ng/ml -> u khả cắt bỏ CEA > 100 ng/ml gợi ý K ĐT ko khả cắt bỏ hay di  Soi dày, soi bàng quang, nghi ngờ K xâm lấn quan GĐ có BC 3.1 Tắc ruột: - Thường gặp ĐT góc lách ĐT sigma - LS Xq bụng ko chuẩn bị: tắc ruột thấp - Chụp khung ĐT cản quang: hình ảnh cắt cụt 3.2 Abces cạnh khối u - Do NT khối u, gặp nhiều ĐT P manh tràng - LS: + HCNT: sốt cao, kéo dài + HC bán tắc ruột + Khám thấy: khối đau HCP, dễ nhầm với abces RT 3.3 VPM thủng ĐT: - Có thể thủng khối u, thường gặp ĐT P giãn - LS: HC viêm phúc mạc thủng tạng rỗng - XQ: liềm hồnh 3.4 Rị: - Có thể rị ngồi da vào tạng lân cận ( dày, bàng quang, ruột non, ) - Tùy vị trí mà LS thể khác 3.5 Chảy máu: - Thường chảy máu vi thể, chảy máu nặng - LS: HCTM mạn tính Chẩn Đốn XĐ: dựa vào LS CLS  LS có T/C gợi ý, ko đặc hiệu  Chẩn đoán K ĐT dựa vào thăm dị CLS III CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT VÀ CHẨN ĐỐN GIAI ĐOẠN Chẩn đốn phân biệt 1.1 K ĐT (P) phân biệt với: - Apces RT sau MT - VRT thể u người già - Lao hồi tràng - U amip MT - Lồng ruột mạn tính người già: thường K 1.2 K ĐT (T) phân biệt với: Đè ép từ vào ( u sau phúc mạc, thận to, u mạc treo, ) Chẩn đoán giai đoạn: theo Dukes: - Ducks A: K giới hạn thành ĐT - Ducks B: K vượt qua thành ĐT chưa có di hạch - Ducks C: có di hạch - Ducks D: có di xa Phân loại theo Ducks cải tiến A: K khu trú niêm mạc niêm mạc B: B1: K tới niêm, chưa vượt niêm B2: K vượt niêm C: C1: B1 + thâm nhiễm hạch C2: B2 + thâm nhiễm hạch D: Di xa u ko cắt IV ĐIỀU TRỊ Điều trị K ĐT ko có BC  Phẫu thuật chủ yếu  Các PP khác: hóa chất, MD có vai trị hỗ trợ 1.1 Phẫu thuật triệt 1.1.1 Nguyên tắc chung:  Cắt rộng rãi ĐT có khối u, cách bờ khối u 5cm  Nạo vét hạch triệt để  Thắt cắt cuống mạch sát gốc: thực trước tiên để tránh di bào K qua đg TM  Lập lại lưu thơng đường tiêu hố 1.1.2 Chuẩn bị trước mổ:     Điều chỉnh RL nước, điện giải Dinh dưỡng, nâng cao thể trạng Thụt tháo ĐT cho KS dự phòng 1.1.3 Một số lưu ý  Khi vào ổ bụng phải thăm dò khă PT cắt u  Việc thắt cắt cuống mạch phải thực trước tiên để tánh di bào theo đg TM  Ko bóp khối u PT ( gây pgát tán theo đg TM lòng ĐT  Nên dùng 2dải băng mềm buộc chặt 2đầu khối u tránh TB K rụng  Có thể rửa 2đầu ĐT trứơc nối nc muối SL 1.1.4 Phương pháp: a) Với K ĐT P ( gồm: MT, ĐT lên, phần phải ĐT ngang) Phẫu thuật cắt nửa ĐT P phương thức điều trị K ĐT P - Cắt đoạn cuối hồi tràng (khoảng 30cm), ĐT lên, phần P ĐT ngang - Cắt cuống mạch ĐT P sát gốc - Nạo vét hạch tới sát bờ P cuống mạch mạc treo tràng - Nối hồi- đại tràng: bên bên tận tận b) Với K ĐT T ( K góc lách + K ĐT xuống + K ĐT sigma) - Cắt nửa ĐT T: + Cắt bỏ phần T ĐT ngang hết ĐT sigma + Cắt đm tm mạc treo tràng sát gốc + Nạo vét hạch triệt để + Nối ĐT ngang trực tràng: tận tận bên-bên - Cắt đoạn ĐT T cao: + Chỉ định: K ĐT góc lách + Cắt phần T ĐT ngang ĐT xuống + Cắt đm ĐT T sát gốc + Nạo vét hạch + Nối ĐT ngang ĐT sigma - Cắt đoạn ĐT sigma: + Chỉ định: K ĐT sigma + Cắt đoạn ĐT sigma + Cặp cắt cuống mạch MTT phía chỗ phân nhánh đm ĐT T + Nạo vét hạch khối + Nối ĐT xuống với trực tràng c) Các phẫu thuật khác: - Cắt đoạn ĐT ngang (ít áp dụng) - Cắt ĐT gần toàn hay toàn bộ: với K ĐT hay nhiều vị trí 1.2 Phẫu thuật tạm thời a) Cắt đoạn ĐT: - Chỉ định: K ĐT dã có di nhiều nơi cát - Mục đích: Tránh BC apces, tắc ruột, thủng Tránh làm hậu môn nhân tạo - Ưu điểm: mang lại kết chức tốt - Kĩ thuật: cắt ĐT mạc treo tối thiểu để làm miệng nối chắn nuôi dưỡng tốt b) Nối tắt: - Chỉ định: u ko khả cắt bỏ - Mục đích: nhằm tạo lưu thơng, tránh tình trạng tắc ruột - KT: + Với K ĐT P: nối hồi- ĐT ngang + Với K ĐT T: nối ĐT ngang- ĐT sigma c) Hậu môn nhân tạo: - Chỉ định: K ĐT ko khả cắt bỏ nối tắt - KT: làm HMNT ĐT ngang ĐT sigma Tuỳ theo vị trí u Điều trị K ĐT có biến chứng Đặc điểm: BN đến với bc: TR, thủng, chảy máu, cần xử lý cấp cứu Khi ĐT ko chuẩn bị tốt, bẩn 2.1 Tắc ruột Thái độ xử trí phụ thuộc vào: tình trạng ĐT phía trước khối u, tồn thân bn, mức độ xâm lấn, kinh nghiệm bác sĩ a) K ĐT P: - Cắt 1/2 ĐT (P) nối - Hoặc PT Quenu: cắt 1/2 ĐT P + Nối hồi- ĐT ngang bên bên + Dẫn lưu đầu ĐT - Hoặc nối hồi - ĐT ngang khi: bn trạng xấu, u ko cịn khả cắt bỏ di phúc mạc b) K ĐT T: Cắt ĐT T (giảm tỉ lệ tử vong so với thì) - Làm HMNT trước khối u, cắt ĐT sau 10-15 ngày ĐT chuẩn bị tốt - Cắt ĐT (T) cấp cứu, đưa đầu làm HMNT Nối ĐT làm lần mổ sau - Cắt đoạn ĐT cấp cứu, đưa 2đầu làm HMNT Nối ĐT lần mổ sau - Phẫu thuật Hartmann: với K ĐT sigma + Cắt đoạn ĐT sigma + Khâu kín trực tràng, làm HMNT ĐT xuống - Nếu u ko thấp Cắt ĐT gần toàn hợc toàn rối nối hồi- ĐT sigma hồi- trực tràng thì: phẫu thuật lớn, nguy hiểm đk cấp cứu 2.2 Abces quanh u  Ko làm thay đổi định cắt ĐT nối  Chú ý:     Hút mủ trước, Che bọc kĩ vùng mổ, Đặt miệng nối xa vùng có ổ abces Dẫn lưu tốt vùng abces 2.3 VPM thủng  Mổ cấp cứu  Phải cắt ĐT cấp cứu, đưa đầu ruột làm HMNT  Nối lại lưu thơng tieu hố lần mổ sau 2.4 Rị ĐT Mổ giải quýêt đường rò, đồng thời điều trị K ĐT theo nguyên tắc chung 2.5 Chảy máu:  Thường chảy máu nhẹ, ko cần mổ cấp cứu, mổ ĐT chuẩn bị tốt  Khi chảy máu nặng, ko cầm cần mổ cấp cứu cầm máu đồng giải khối u theo nguyên tắc chung điều trị K ĐT Điều trị hỗ trợ 3.1 Hoá trị liệu  Chỉ định: sau pt triệt K ĐT Dukes C ( gđ có nguy tái phát di sau mổ cao)  Phác đồ: 5FU + levamisole, FUFA 3.2 MD trị liệu: ASLEM 0,3mg x 2ống/ngày x 30 ngày Sau đó: lần/tuần x ống/lần 3.3 Xạ trị:  Có thể dùng tr pt để giảm kích thước khối u va tr/ch cảu K ĐT  Có thể phối hợp với hóa trị  TD phụ: ch/máu, buồn nơn, cảm giác ngon miệng Theo dõi sau mổ       Mục đích: phát tái phát chỗ di xa Thăm khám LS toàn diện tháng lần Định lượng CEA CA-199: tháng/ lần năm đầu tháng/ lần năm sau SÂ ổ bụng chụp phổi: tháng/ lần x năm đầu sau tháng/ lần Soi ĐT ống mềm: năm lần năm đầu Sau năm lần CÂU 2: CĐ Và Xử Trí Các BC Thường Gặp Của KĐT (P) (đã thi) I ĐẠI CƯƠNG  ĐN: K ĐT P tổn thương ác tính từ MT tới nửa P ĐT ngang  Cũng K ĐT khác, hay gặp người > 40 tủơi có tính chất gia đình  Vị trí K hay gặp MT ĐT góc gan  Chủ yếu Adenocarcinome hay gặp u thể sùi  Ở ĐT P, đường kính lịng ruột rộng thành mỏng nên K phần phải đạt đến mức độ tương đối lớn phát  Do triệu chứng ls ko điển hình, nên bệnh thường phát gđ muộn, có bc Nhiều bn đến viện bc cấp tính: TR, VPM thủng,  Về điều trị cần điều trị bc điều trị khối u ĐT II CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ BC Tắc ruột Có thể gặp K ĐT P ( nhiên tỉ lệ thấp so với K ĐT T) 1.1 LS: giống tắc ruột thấp a) TS: bn có yếu tố nguy như: > 40 tuổi, có ts gia đình, có dấu hiệu ls gợi ý K ĐT P như: - Đau bụng mơ hồ HCP - Có HC Koenig - RLTH: kiểu ỉa lỏng - Iả phân đen - Gầy sút, thiếu máu Đến bn xuất thêm triệu chứng sau b) Cơ năng: có tam chứng TR - Đau bụng cơn: + Thường khởi phát đột ngột + Đau dọc theo khung ĐT + Tính chất: đau thường âm ỉ, dội - Buồn nơn nôn: thường biểu muộn nôn dịch nước phân - Bí trung đại tiện: xuất sớm c) Toàn thân: - Gầy sút, mệt mỏi - Thiếu máu - Sốt kéo dài ko rõ nguyên nhân - Dấu hiệu nước: da khô, mặt hốc hác, mạch nhanh, đái ít, Thường xuất muộn ko rõ trường hợp TR thấp K ĐT P, bị che lấp dấu hiệu tồn thân suy kiệt K d) Thực thể: - Bụng chướng to, trướng tồn bụng chướng rõ dọc khung ĐT P - U: + Có thể sờ thấy u dọc khung ĐT, hay gặp HCP MSP + Tình chất: chắc, ranh giới rõ, đau, di động Có thể khó khám thấy ruột trướng - Có thể sờ thấy quai ruột - Dấu hiệu rắn bị gặp - Bụng mềm, ko có CƯPM, ko có PƯ - Nghe: tiếng réo lòng ruột - Thăm TT: bóng trực tràng rỗng 1.2 CLS a) Xq bụng ko chuẩn bị: - Hình ảnh mức nước hơi: + Nếu u nửa phải ĐTN thấy mức nước ĐT: vị trí dọc khung ĐT P, chân hẹp, vòm cao + Nếu tắc u MT hay van Bauhin chủ yếu mức nước ruột non: chân rộng, vòm thấp, số lượng nhiều, tập trung bụng - Ổ bụng mờ, quai ruột giãn, thành dày - Liềm (-) b) Chụp khung ĐT cản quang: - Hình ảnh cắt cụt, nham nhở - Chống định: nghi ngờ thủng ruột c) Soi khung ĐT ống soi mềm: Lòng ĐT chít hẹp hồn tồn Sinh thiết gửi GPB d) Các XN đánh giá RL nước điện giải: - CTM: BC, HC, Hb, Hct - HSM: ĐGĐ - SA ổ bụng 1.3 Chẩn đoán phân biệt * K trực tràng gây tắc ruột: - Giống: bỉêu tắc ruột thấp - Khác: + LS: • HC giả lị: đau bụng, mót rặn, ngồi chất nhày • Thăm TT: thấy khối u trực tràng + CLS: soi ĐT ống cứng mềm thấy tổn thương -> gửi GPB * Xoắn ĐT sigma: - LS: + Bn thường đau dội + Bụng chướng lệch sang T + Quai ruột đơn độc từ P sang T - CLS: + Xq bụng ko chuẩn bị: quai ruột giãn hình chữ U lộn ngược, chân chụm lại HC T + Chụp khung ĐT cản quang: có hình mỏ chim * TR K ĐT T: LS khó phân biệt Dựa vào CLS: Xq, nội soi: thấy vị trí tắc ĐT T 1.4 Điều trị * Thái độ xử trí phụ thuộc vào: - Tồn trạng bn - Tình trạng ĐT phía u - Xâm lấn khối u - Kinh nghiệm PTV a) Cắt 1/2 ĐT P: - Chỉ định: + Toàn trạng tốt + Ruột thừa chưa giãn nhiều + U khả cắt bỏ - KT: + Cắt 1/3 ĐT ngang bên P + ĐT lên + Manh tràng + 1phần hồi tràng + Cặp cắt cuống mạch sát gốc + nạo vét hạch + Nối hồi- ĐT ngang b) PT Quenu: - Cắt nửa ĐT P bao gồm: MT, ĐT lên, nửa phải ĐT ngang Nối hồi- đại tràng ngang Dẫn lưu đầu ĐT ( mở rada qua ống thông cao su to) Mục đích: giảm áp cho miệng nối Chỉ định: ruột già giãn to, bụng bẩn, sợ có tượng ruột chướng sau mổ làm căng, bục miệng nối c) Nối hồi ĐT ngang: - Chỉ định: + Thể trạng bn xấu + U ko có khả cắt bỏ có di phúc mạc - Mục đích: để giải triệu chứng tắc ruột Viêm PM thủng ĐT   Chiếm 5% biến chứng Là bc nặng Vị trí thủng: thủng khối u, thường thủng ĐT P giãn 2.1 LS: biểu VPM thủng tạng rỗng a) Cơ năng: - Đau bụng đột ngột, dội, đau dao đâm Vị trí đau ban đầu tuỳ theo vị trí tổn thương: thủng HCP, MSP Sau lan khắp bụng - Nơn buồn nơn - Bí trung đại tiện b) Thực thể: - Nhìn: + Bụng chướng hơi, nằm im ko di động theo nhịp thở + Cơ thẳng to rõ 10 - Sờ: + Co cứng toàn bộ, bụng cứng gỗ + CƯPM + Ấn đau khắp bụng, đau HCP + Khó sờ thấy u bụng co cứng - Gõ: + Mất vùng đục trước gan + Đục vùng thấp - Thăm trực tràng: + Cơ thắt hậu môn nhão + Túi Douglas phồng đau chói - Có thể phát hiện: di gan, hạch Troise c) Toàn thân: - Gầy sút, suy kiệt, thiếu máu, - HCNT rõ: sốt cao, vẻ mặt NT: hốc hác, lưỡi bẩn, - Có thể sốc đau NK VPM 2.2 CLS * Xq bụng ko chuẩn bị: - Liềm hoành - Ổ bụng mờ vùng thấp, quai ruột giãn, thành dày * Siêu âm: dịch ổ bụng * CTM: BC tăng, máu lắng tăng 2.3 Chẩn đoán phân biệt a) Thủng dày loét: - LS thường có biểu giống Đều hc VPM thủng tạng rỗng - Tuy nhiên: khác số điểm + BN có tìên sử lt dày- tá tràng + Vị trí đau ban đầu thượng vị Cả có định mổ cấp cứu Có thể chẩn đoán mổ b) Thủng u ĐT T: - LS giống - Chẩn đoán mổ c) VTC: - LS: + Đau bụng dội, lăn lộn vật vã ko nằm im thủng tạng + Điểm sườn lưng đau + Cơ cứng thành bụng vùng thượng vị, vùng khác mềm ko co cứng toàn liên tục thủng tạng - XN: + + + d) VRT: - LS: + + Amylase máu nước tiểu tăng cao SÂ: tuỵ to, phù nền, dịch quanh tuỵ CT: tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán Đau HCP Ấn HCP đau, PƯ - CLS: + Xq: ko thấy liềm + SÂ: RT viêm to, quanh RT có dịch, 11 2.4 Điều trị: a) Hồi sức tích cực: - Điều chỉnh RL nước điện giải - Đặt sonde dày hút liên tục - KS toàn thân phổ rộng b) Cụ thể: - Ngyên tắc: + Bắt buộc phải cắt ĐT cấp cứu, đưa đầu ruột làm HMNT + Lập lại lưu thơng tiêu hố làm lần mổ sau - Kĩ thuật: + Gây mê nội khí quản, giãn cơ, an thần- thở máy + Đường mổ rộng: trắng rốn + Hút dịch, phân ổ bụng + Cắt nửa ĐT P cấp cứu Đưa đầu làm HMNT + Lau rửa ổ bụng đặt dẫn lưu Mổ lập lại lưu thơng tiêu hố Abces quanh khối u Do NT khối u, gặp nhiều ĐT P, đặc biệt MT 3.1 LS:  Cơ năng: có hc Koenig:  Đau bụng HCP  Nơn buồn nơn  Bí trung, đại tiện Các dấu hiệu giảm rõ rệt sau bn trung tiện  Toàn thân:  Biểu khối u: gầy sút, suy kiệt, thiếu máu  HCNT: sốt cao kéo dài, môi khô, lưỡi bẩn  Thực thể:  Sờ thấy khối HCP, ranh giới rõ, ấn đau  Thành bụng vị trí ổ apces phù nề, tấy đỏ 3.2 CLS  XN máu có HCNT: BC tăng cao, VSS tăng  Siêu âm:  Khối giảm âm ko đồng HCP  Có thể khối u dính vào thành bụng  Chụp khung ĐT cản quang:  Hình cắt cụt nham nhở  Hình chít hẹp  Hình khuyết 3.3 Chẩn đóan phân biệt * Abces RT: - Chẩn đoán dễ nhầm - Tuy nhiên VRT thường vài ngày trước đó, bn có dấu hiệu như: + Sốt 37,5- 38 độ C + Nôn, buồn nôn + Đau bụng HCP âm ỉ 12 Bn ko điều trị dùng KS Sau 48-72h dấu hiệu tăng lên Sờ HCP thấy khối ranh giới rõ - VRT ko có triệu chứng tồn thân: gầy rút cân, thíêu máu mạn K ĐT Chẩn đốn chủ yếu dựa vào: SÂ, chụp khung ĐT nôi soi ổ bụng * Viêm đáy chậu: - Bn co chân P, ko dám duỗi đau - SÂ: thấy ổ abces - Chọc dị: mủ trắng, ko thối, ni cấy vô khuẩn 3.4 Điều trị - Abces quanh khối u ko làm thay đổi định cắt ĐT nối - Chú ý mổ: + Che bọc kĩ vùng mổ, hút mủ + Đặt miệng nối xa vùng có ổ abces, dẫn lưu tốt ổ abces Rị ĐT  U ĐT rị da vào tạng lân cận (dạ dày, tá tràng, bàng quang, ruột non, )  Tuỳ thuộc vị trí rị mà LS khác:  Rị vào dày: suy kiệt nặng, thở thối  Rò vào RN: o Ỉa phân sống ( t/ă tữ rộut non vào ĐT sớm ) o Chụp khung ĐT, thuốc sang RN  Rò vào bàng quang: o Đái mủ o Đái  Rò thành bụng: chảy phân ngồi bụng  Xử trí: o Mổ bịt kín lỗ rị o Điều trị K ĐT theo nguyên tắc chung Chảy máu - Đa số chảy máu vi thể, nhẹ biểu hiệu ls hc thiếu máu mạn tính Giải qêt với q trình mổ điều trị khối u theo nguyên tắc chung K ĐT - Nếu chảy máu nặng, ko cầm: mổ cấp cứu, cầm máu, xử lý u CÂU 3: K ĐT P: Đặc Điểm GPB, Chẩn Đốn Và Xử Trí    K ĐT P bao gồm tổn thương ác tính từ MT đến nửa phải ĐTN Vị trí u hay gặp MT ĐT góc gan Thành ĐT mỏng, đường kính lớn ĐT T nên khối u phải phát triển tới kích thước tương đối lớn phát I ĐẶC ĐIỂM GPB 13 Đại thể   Vị trí: gặp nhiều MT ĐT góc gan Số lượng, kích thước: o Đa số có 1khối u, K nhiều ổ gặp ( polyp K hố) o Kích thước trung bình 5cm  Hình thái: + Thể loét: • Loét sùi, bờ cao, ghồ ghề, thành sâu, thẳng đứng, đáy sùi cứng, dễ chảy máu • Loét phát triển theo vòng cung, bờ ổ loét chạm -> chít hẹp lịng ĐT Vì lịng ĐT P rộng -> trình xảy chậm ĐT T + Thể sùi: hay gặp • U lồi vào lịng ĐT • Có nhiều múi, chân rộng, thường lóet khối u + Thể thâm nhiễm cứng: • Theo kiểu vịng nhẫn làm chít hẹp lịng ĐT • Hay gặp ĐT góc gan Vi thể   95% Adenocarcinome Theo OMS có: o K biệt hố vừa biệt hố: gặp, cấu trúc tuyến cịn o K liên bào trụ biệt hoá: chiếm 80% o K liên bào chế nhày o Sarcome: gặp ( < 3%) Di căn: theo đường sau     Đường máu: chủ yếu qua đường tm -> hay di gan Đường bạch mạch Reo rắc màng bụng TB u rụng vào lòng ĐT rơi vào đoạn ĐT khác phát triển thành khối u (hiếm gặp) Sự xâm lấn u   Xâm lấn thành ĐT: xâm lấn lớp niêm mạc thường ko vượt bờ khối u 2cm Xâm lấn sang tạng lân cận Phân loại theo Ducks     Ducks A: K giới hạn thành ĐT Ducks B: K vượt qua thành ĐT chưa có di hạch Ducks C: K có di hạch Ducks D: K có di xa Phân loại theo Ducks cải tiến A: K khu trú niêm mạc niêm mạc B: B1: K tới niêm, chưa vượt niêm B2: K vượt niêm 14 C: C1: B1 + thâm nhiễm hạch C2: B2 + thâm nhiễm hạch D: Di xa u ko cắt II CHẨN ĐOÁN GĐ sớm   K ĐT gđ sớm ko có triệu chứng Việc chẩn đoán thường dựa vào khám sàng lọc, soi ĐT cho bn có nguy cao Nhóm nguy cao: o BN > 40 tủơi o Có bệnh lý tiền K như: Polyp ĐT ( dặc biêt polyp dạng tuyến), bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu, Crohn đại tràng, o Yếu tố di truyền: bệnh polyp ĐT gia đình: HC Gardner, HC Turcot, HC Lynch (HC K ĐT gia đình) o Người có chế độ ăn nhiều thịt, nhiều mỡ, rau Khi có nghi ngờ cần chụp phim đối quang kép nội soi ĐT làm sinh thiết GĐ tiến triển Các triệu chứng ko đặc hiệu, thay đổi theo vị trí u 2.1 LS a) Cơ năng: - Đau bụng: thường gặp + Lúc đầu đau nhẹ, mơ hồ HCP MSP Sau tăng dần lên thành đau ĐT thực + Kèm theo đau, bn chướng bụng, buồn nôn + Cơn đau giảm dần hết bn trung tiện ( HC Koenig) - RLTH: + Ỉa lỏng + Đơi ỉa lỏng xen kẽ với táo bón Cũng có thay đổi thói quen đại tiện Đây dấu hiệu gợi ý xuất kéo dài bn > 40 tuổi - Ỉa máu: + Thường ỉa máu vi thể, chẩn đoán xét nghiệm + Đôi ỉa phân đen b) Toàn thân: - Gầy sút, mệt mỏi - Thiếu máu mạn tính - Sốt nhẹ kéo dài Các triệu chứng xuất mà ko rõ nguyên nhân c) Thực thể: - Có thể thấy: bụng chướng nhẹ, manh tràng giãn - Khối u: + Ở HCP MSP + T/chất: chắc, ranh giới rõ, bờ bờ dưới, bờ ko đều, đau, di động ít, - Thăm trực tràng: 15 + Có thể thấy phân đen theo tay u gây ỉa máu + Bóng trực tràng rỗng: u gây tắc ruột - Thăm khám khác phát di căn: + Di gan ( gan to) + Hạch Troisier + Dịch cổ trướng + Di buồng trứng nữ 2.2 CLS 2.2.1 Các thăm dị để chẩn đốn a) Chụp khung ĐT có Baryt: - Hình chít hẹp: + Một đoạn ĐT vài cm bị chít hẹp, vặn vẹo, nếp niêm mạc + Tiếp nối đầu với ĐT lành góc nhọn đấu đóng, mở ngoặc“( )” - Hình khuýêt: + Nằm bên ĐT + Bờ nham nhở, độ cản quang ko đồng nhất, tạo với ĐT lành góc nhọn - Hình cắt cụt:( gặp tắc ruột K ĐT)Khẩu kính ĐT hẹp dần thuốc bị dừng lại hồn tồn Đơi thấy nhú lên mẩu nhọn giống lửa nến Các hình ảnh có giá trị khi: cố định có tất phim b) Chụp đối quang kép: - KT: sau thụt Baryt, bơm vào ĐT chụp - Cho phép phát tổn thương nhỏ sớm - Các hình ảnh: + Bề mặt tổn thương ko + Đáy rộng chìêu cao + Thành ĐT phía đối diện lồi lõm + Thâm nhiễm cứng khu trú vị trí thành ĐT + Ổ loét đọng thuốc, biến đổi hỗn loạn nếp niêm mạc Các hình ảnh có gía trị cố định xuất tất phim c) Soi ống mềm sinh thíêt: - Phát K ĐT gđ sớm, làm sinh thíêt gửi GPB giúp chẩn đoán xác định loại trừ K ĐT cách chắn - Thăm dị tồn ĐT, phát tổn thương phối hợp Hình ảnh: + Thể u sùi: u sùi vào lịng ĐT, có nhiều múi, chân rộng, thường bị loét + Thể loét: ổ loét: cứng, bờ cao nham nhở Khi tíên triển chiếm gần hết chu vi ĐT (hình khuôn đúc) + Thể thâm nhiễm cứng: đoạn ĐT vài cm dày lên cứng Mảng cứng dẹt, phát triển theo chu vi ĐT Quan trọng phải sinh thiết gửi GPB: tiêu chuẩn vàng 2.2.2 Thăm dò khác: đánh giá mức độ xâm lấn di - SÂ gan: + Phát di gan > 1cm + Hình ảnh: khối giảm âm, kích thước thay đổi, nhiều khối rải rác thùy gan + Nghi ngờ: sinh thiết hướng dẫn SÂ 16 - Xq ngực: phát di phổi - CEA: ko phải để chẩn đốn ko đặc hiệu, chủ yếu để tiên lượng, theo dõi tái phát di sau mổ CEA < 25 ng/ml -> u khả cắt bỏ CEA > 100 ng/ml gợi ý K ĐT ko khả cắt bỏ hay di - Soi dày, soi bàng quang, nghi ngờ K xâm lấn quan GĐ có biến chứng 3.1 Tắc ruột: - Hiếm gặp ĐT P - LS Xq bụng ko chuẩn bị: tắc ruột thấp - Chụp khung ĐT cản quang: hình ảnh cắt cụt 3.2 Abces cạnh khối u - Do NT khối u, gặp nhiều ĐT P manh tràng - LS: + HCNT: sốt cao, kéo dài + HC bán tắc ruột + Khám thấy: khối đau HCP, dễ nhầm với abces RT 3.3 VPM thủng ĐT: - Có thể thủng khối u, thường gặp ĐT P giãn - LS: HC viêm phúc mạc 3.4 Rị: - Có thể rị ngồi da vào tạng lân cận ( dày, bàng quang, ruột non, ) - Tùy vị trí mà LS thể khác 3.5 Chảy máu: - Thường chảy máu vi thể, chảy máu nặng - LS: HCTM mạn tính III CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT      Abces RT sau MT VRT thể u người già Lao hồi tràng U amip MT Lồng ruột mạn tính người già(thường u) IV ĐIỀU TRỊ Điều trị K ĐT ko có biến chứng 1.1 Phẫu thuật triệt 1.1.1 Nguyên tắc chung - Cắt rộng rãi ĐT có khối u, cách bờ khối u 5cm - Nạo vét hạch triệt để - Thắt cắt cuống mạch sát gốc: thực trước tiên để tránh di bào K qua đg TM - Lập lại lưu thông đường tiêu hoá 1.1.2 Chuẩn bị trước mổ: - Điều chỉnh RL nước, điện giải - Dinh dưỡng, nâng cao thể trạng 17 - Thụt tháo ĐT cho - KS dự phòng 1.1.3 Phương pháp a) PT cắt nửa ĐT P phương pháp K ĐT P: - Mở bụng trắng rốn - Tìm đánh giá tổn thương Chú ý: + Ko nên bóp khối u phát tán TB K: lòng ĐT theo tm + Dùng dải băng mềm buộc kín lịng ĐT đầu trước sau khối u + Đánh giá tổn thương di căn: gan, lách, thận, dày, - Thắt cắt cuống mạch nuôi ĐT P sát gốc - Cắt MT + ĐT lên + nửa P ĐT ngang - Nạo vét hạch - Lập lại lưu thông tiêu hoá: nối hồi- ĐT ngang: tận-tận bên-bên b) Các phương pháp khác: - Cắt đoạn ĐT ngang u nằm nửa phải ĐT ngang (ít áp dụng) - Cắt ĐT toàn gần toàn 1.2 Phẫu thuật tạm thời a) Cắt đoạn ĐT: - Chỉ định: K ĐT dã có di nhiều nơi - Mục đích: Tránh bc apces, tắc ruột, thủng Tránh làm hậu môn nhân tạo - Ưu điểm: mang lại kết chức tốt - Kĩ thuật: cắt ĐT mạc treo tối thiểu để làm miệng nối chắn nuôi dưỡng tốt b) Hậu môn nhân tạo: - Chỉ định: K ĐT ko khả cắt bỏ nối tắt - KT: làm HMNT ĐT ngang ĐT sigma Tuỳ theo vị trí u c) Nối tắt: - Chỉ định: u ko khả cắt bỏ - Mục đích: nhằm tạo lưu thơng, tránh tình trạng tắc ruột - KT: Với K ĐT P: nối hồi - ĐT ngang Điều trị K ĐT có biến chứng Đặc điểm: bn đến với bc: TR, thủng, chảy máu, cần xử lý cấp cứu Khi ĐT ko chuẩn bị tốt, bẩn 2.1 Tắc ruột Thái độ xử trí phụ thựơc vào tình trạng đại tràng phía trước khối u, tồn thân bn, mức độ xâm lấn, king nghiệm bs - Cắt 1/2 ĐT P nối - Hoặc phẫu thuật Quenu: cắt 1/2 ĐT P+ nối hồi- ĐT ngang bên bên + dẫn lưu đầu ĐT - Hoặc nối hồi- ĐT ngang: bn trạng xấu, u ko cịn khả cắt bỏ di PM Nối nhằm giải quýêt bc tắc ruột, ko kéo dài sống cho bn 2.2 Abces quanh khối u - Ko làm thay đổi định cắt ĐT nối 18 - Chú ý: hút mủ trước, che bọc kĩ vùng mổ, đặt miệng nối xa vùng có ổ abces dẫn lưu tốt vùng abces 2.3 VPM thủng - Mổ cấp cứu - Phải cắt ĐT cấp cứu, đưa đầu ruột làm HMNT - Nối lại lưu thơng tieu hố lần mổ sau 2.4 Rò ĐT Mổ giải quýêt đường rò, đồng thời điều trị K ĐT theo nguyênt tắc chung 2.5 Chảy máu - Thường chảy máu nhẹ, ko cần mổ cấp cứu, mổ ĐT chuẩn bị tốt - Khi chảy máu nặng, ko cầm cần mổ cấp cứu cầm máu đồng giải khối u theo nguyên tắc chung điều trị K ĐT Điều trị hỗ trợ 3.1 Hoá trị liệu - Chỉ định: sau pt triệt K ĐT Dukes C ( gđ có nguy tái phát di sau mổ cao) - Phác đồ: 5FU + levamisole 3.2 MD trị liệu: ASLEM 0,3mg x 2ống/ngày x 30 ngày Sau đó: lần/tuần x ống/lần 3.3 Xạ trị:  Có thể dùng tr pt để giảm kích thước khối u va tr/ch cảu K ĐT  Có thể phối hợp với hóa trị  TD phụ: ch/máu, buồn nơn, cảm giác ngon miệng Theo dõi sau mổ - Mục đích: phát tái phát chỗ di xa - Thăm khám LS toàn diện tháng lần - Định lượng CEA CA-199: tháng/ lần năm đầu tháng/ lần năm sau - SÂ ổ bụng chụp phổi: tháng/ lần x năm đầu sau tháng/ lần - Soi ĐT ống mềm: năm lần năm đầu Sau năm lần CÂU 4: K ĐT T: GPB, Chẩn Đoán, Xử Trí I ĐẠI CƯƠNG       Là tổn thương tính từ nửa trái ĐT ngang hết ĐT sigma Hay gặp đoạn ĐT sigma ranh giới ĐT sigma trực tràng Hay gặp tuổi > 40, tỉ lệ tăng dần theo tuổi Có ts gia đình rõ rệt Adenocarcinome loại hay gặp Việc chẩn đoán chủ yếu vào nội soi 19  Đìêu trị: chủ ýêu phẫu thuật II GPB Đại thể    Vị trí: hay gặp ĐT sigma ranh giới ĐT sigma trực tràng Số lượng, kích thước: Thường gặp u, gặp nhiều u Kích thước trung bình 5cm Hình thái: + U sùi: gặp ĐT T + Thể loét: hay gặp:  Ổ loét gồ ghề, thành thẳng đứng, đáy nham nhở, dễ chảy máu  Phát triển thành hình vịng cung -> chít hẹp lịng ĐT + Thể thâm nhiễm: dạng mo cau, làm lớp niêm mạc, niêm mạc dày lên Tiến triển theo chu vi -> chít hẹp Vi thể   95% Adenocarcinome Theo OMS có: + K biệt hố vừa biệt hố: gặp, cấu trúc tuyến cịn + K liên bào trụ biệt hoá: chiếm 80% + K liên bào chế nhày + Sarcome: gặp ( < 3%) Di căn: theo đường sau     Đường máu: chủ yếu qua đường tm -> hay di gan Đường bạch mạch Reo rắc màng bụng TB u rụng vào lòng ĐT rơi vào đoạn ĐT khác phát triển thành khối u ( gặp) Sự xâm lấn u   Xâm lấn thành ĐT: xâm lấn lớp niêm mạc thường ko vượt bờ khối u 2cm Xâm lấn sang tạng lân cận Phân loại theo Ducks     Ducks A: K giới hạn thành ĐT Ducks B: K vượt qua thành ĐT chưa có di hạch Ducks C: K có di hạch Ducks D: K có di xa Phân loại theo Ducks cải tiến A: K khu trú niêm mạc niêm mạc B: B1: K tới niêm, chưa vượt niêm B2: K vượt niêm C: C1: B1 + thâm nhiễm hạch C2: B2 + thâm nhiễm hạch D: Di xa u ko cắt III Chẩn đoán: 20 Gđ sớm   K ĐT gđ sớm ko có triệu chứng Việc chẩn đoán thường dựa vào khám sàng lọc soi ĐT cho bn có nguy cao Nhóm nguy cao: o BN > 40 tủơi o Có bệnh lý tiền K như: Polyp ĐT ( dặc biêt polyp dạng tuyến), bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu, Crohn đại tràng, o Yếu tố di truyền: bệnh polyp ĐT gia đình: HC Gardner, HC Turcot, HC Lynch ( HC K ĐT gia đình) o Người có chế độ ăn nhiều thịt, nhiều mỡ, rau Khi có nghi ngờ cần chụp phim đối quang kép nội soi ĐT làm sinh thiết Gđ tiến triển Triệu chứng ls ko đặc hiệu Thay đổi theo vị trí u 2.1 LS a) Cơ năng: - Đau bụng: dấu hiệu thường gặp + Biểu đau ĐT thực sự, khởi phát đột ngột vị trí + Cơn đau nhanh sau bn ỉa lỏng trung tiện - Ỉa máu: + Thường ỉa máu vi thể + Đôi ỉa máu tươi lẫn nhày với K ĐT sigma - RLTH: + Táo bón + Hoặc táo bón xen lẫn ỉa lỏng - Đôi triệu chứng bắt đầu TR cấp thực Thể TR thấp với tam chứng TR điển hình: đau bụng cơn, nơn, bí trung đại tiện b) Tồn thân: - Gầy sút cân, mệt mỏi - Thiếu máu mạn tính - Sốt kéo dài Các dấu hiệu xuất mà ko có nguyên nhân c) Thực thể: - Bụng chướng nhẹ, MT giãn - Ít sờ thấy u - Thăm trực tràng: + Bóng trực tràng rỗng ( tắc ruột) + Hoặc có nhầy lẫn máu theo tay + Có thể sờ thấy u ĐT sigma bị tụt xuống Douglas - Nếu bệnh cảnh TR điển hình thấy: + Quai ruột nổi, trướng lệch HC T, gõ vào + Rắn bò thành bụng - Thăm khám khác phát di căn: + Di can gan + Hạch Troisier + Dịch cổ trướng + Di BT nữ 21 2.2 CLS 2.2.1 Các thăm dò để chẩn đốn a) Chụp khung ĐT có Baryt: - Hình chít hẹp: + Một đoạn ĐT vài cm bị chít hẹp, vặn vẹo, nếp niêm mạc + Tiếp nối đầu với ĐT lành góc nhọn đấu đóng, mở ngoặc“( )” - Hình khêt: gặp + Nằm bên ĐT + Bờ nham nhở, độ cản quang ko đồng nhất, tạo với ĐT lành góc nhọn - Hình cắt cụt:( gặp tắc ruột K ĐT) Khẩu kính ĐT hẹp dần thuốc bị dừng lại hồn tồn Đơi thấy nhú lên mẩu nhọn giống lửa nến Các hình ảnh có giá trị khi: cố định có tất phim b) Chụp đối quang kép: - KT: thụt Baryt, bơm vào ĐT chụp - Cho phép phát tổn thương nhỏ sớm - Các hình ảnh: + Bề mặt tổn thương ko + Đáy rộng chìêu cao + Thành ĐT phía đối diện lồi lõm + Thâm nhiễm cứng khu trú vị trí thành ĐT + Ổ loét đọng thuốc, biến đổi hỗn loạn nếp niêm mạc Các hình ảnh có gía trị cố định xuất tất phim c) Soi ống mềm sinh thíêt: - Phát K ĐT gđ sớm, làm sinh thíêt gửi GPB giúp chẩn đốn xác định loại trừ K ĐT cách chắn - Thăm dị tồn ĐT, phát tổn thương phối hợp Hình ảnh: + Thể u sùi:( gặp) u sùi vào lịng ĐT, có nhiều múi, chân rộng, thường bị loét + Thể loét: ổ loét: cứng, bờ cao nham nhở Khi tíên triển chiếm gần hết chu vi ĐT (hình khn đúc) + Thể thâm nhiễm cứng: đoạn ĐT vài cm dày lên cứng Mảng cứng dẹt, phát triển theo chu vi ĐT Quan trọng phải sinh thiết gửi GPB: tiêu chuẩn vàng 2.2.2 Thăm dò khác: đánh giá mức độ xâm lấn di - SÂ gan: + Phát di gan > 1cm + Hình ảnh: khối giảm âm, kích thước thay đổi, nhiều khối rải rác thùy gan + Nghi ngờ: sinh thiết hướng dẫn SÂ - Xq ngực: phát di phổi - CEA: ko phải để chẩn đốn ko đặc hiệu, chủ yếu để tiên lượng, theo dõi tái phát di sau mổ CEA < 25 ng/ml -> u khả cắt bỏ CEA > 100 ng/ml gợi ý K ĐT ko khả cắt bỏ hay di - Soi dày, soi bàng quang, nghi ngờ K xâm lấn quan 22 GĐ có biến chứng 3.1 Tắc ruột: - Thường gặp ĐT góc lách ĐT sigma - LS Xq bụng ko chuẩn bị: tắc ruột thấp - Chụp khung ĐT cản quang: hình ảnh cắt cụt 3.2 Abces cạnh khối u Do NT khối u, gặp nhiều ĐT P manh tràng 3.3 VPM thủng ĐT - Có thể thủng khối u, thường gặp ĐT P giãn - LS: HC viêm phúc mạc thủng tạng rỗng - XQ: liềm hồnh 3.4 Rị - Có thể rị ngồi da vào tạng lân cận ( dày, bàng quang, ruột non, ) - Tùy vị trí mà LS thể khác 3.5 Chảy máu: - Thường chảy máu vi thể, chảy máu nặng - LS: HCTM mạn tính IV Chẩn đốn phân biệt   HC lỵ, viêm loét ĐT T chảy máu Khối u từ bên đè vào: thận to, u sau PM V Điều trị Điều trị K ĐT T chưa có bc 1.1 Phẫu thuật triệt 1.1.1 Nguyên tắc chung: – Cắt rộng rãi ĐT có khối u, cách bờ khối u 5cm – Nạo vét hạch triệt để – Thắt cắt cuống mạch sát gốc: thực trước tiên để tránh di bào K qua đường tm – Lập lại lưu thơng đường tiêu hố 1.1.2 Chuẩn bị trước mổ:     Điều chỉnh RL nước, điện giải Dinh dưỡng, nâng cao thể trạng Thụt tháo ĐT cho KS dự phòng 1.1.3 Phương pháp K ĐT T bao gồm: phần T ĐT ngang + ĐT xuống + ĐT sigma – Cắt nửa ĐT T: o Cắt bỏ phần T ĐT ngang hết ĐT sigma o Cắt đm tm mạc treo tràng sát gốc o Nạo vét hạch triệt để o Nối ĐT ngang trực tràng: tận tận bên – Cắt đoạn ĐT T cao: 23 o o o o o Chỉ định: K ĐT góc lách Cắt phần T ĐT ngang ĐT xuống Cắt đm ĐT T sát gốc Nạo vét hạch Nối ĐT ngang ĐT sigma – Cắt đoạn ĐT sigma: o Chỉ định: K ĐT sigma o Cắt đoạn ĐT sigma o Cặp cắt cuống mạch MTT phía chỗ phân nhánh đm ĐT T (các nhánh cho ĐT sigma ) o Nạo vét hạch khối o Nối ĐT xuống với trực tràng * Các phẫu thuật khác: o Cắt đoạn ĐT ngang (ít áp dụng) o Cắt ĐT gần toàn hay toàn bộ: với K ĐT hay nhiều vị trí 1.2 Phẫu thuật tạm thời * Cắt đoạn ĐT: o Chỉ định: K ĐT dã có di nhiều nơi o Mục đích: Tránh bc apces, tắc ruột, thủng Tránh làm hậu môn nhân tạo o Ưu điểm: mang lại kết chức tốt o Kĩ thuật: cắt ĐT mạc treo tối thiểu để làm miệng nối chắn nuôi dưỡng tốt * Hậu môn nhân tạo: o Chỉ định: K ĐT ko khả cắt bỏ nối tắt o KT: làm HMNT ĐT ngang ĐT sigma Tuỳ theo vị trí u * Nối tắt: o Chỉ định: u ko khả cắt bỏ o Mục đích: nhằm tạo lưu thơng, tránh tình trạng tắc ruột o KT: Với K ĐT T: nối ĐT ngang- ĐT sigma Đìêu trị K ĐT có biến chứng: Đặc điểm: BN đến với bc: TR, thủng, chảy máu, cần xử lý cấp cứu Khi ĐT ko chuẩn bị tốt, bẩn 2.1 Tắc ruột Thái độ xử trí phụ thuộc vào: tình trạng ĐT phía trước khối u, tồn thân bn, mức độ xâm lấn, kinh nghiệm bác sĩ * K ĐT T: Cắt ĐT T ( giảm tỉ lệ tử vong so với thì) o Làm HMNT trước khối u, cắt ĐT sau 10-15 ngày ĐT chuẩn bị tốt o Cắt ĐT T cấp cứu, đưa đầu làm HMNT Nối ĐT làm lần mổ sau o Cắt đoạn ĐT cấp cứu, đưa 2đầu làm HMNT Nối ĐT lần mổ sau o Phẫu thuật Hartmann: với K ĐT sigma + Cắt đoạn ĐT sigma + Khâu kín trực tràng, làm HMNT ĐT xuống o Nếu u ko thấp Cắt ĐT gần toàn toàn rối nối hồi- ĐT sigma hồi- trực tràng thì: phẫu thuật lớn, nguy hiểm đk cấp cứu 24 2.2 Abces quanh u   Ko làm thay đổi định cắt ĐT nối Chú ý: hút mủ trước, che bọc kĩ vùng mổ, đặt miệng nối xa vùng có ổ abces dẫn lưu tốt vùng abces 2.3 VPM thủng    Mổ cấp cứu Phải cắt ĐT cấp cứu, đưa đầu ruột làm HMNT Nối lại lưu thơng tieu hố lần mổ sau 2.4 Rò ĐT Mổ giải quýêt đường rò, đồng thời điều trị K ĐT theo nguyênt tắc chung 2.5 Chảy máu   Thường chảy máu nhẹ, ko cần mổ cấp cứu, mổ ĐT chuẩn bị tốt Khi chảy máu nặng, ko cầm cần mổ cấp cứu cầm máu đồng giải khối u theo nguyên tắc chung điều trị K ĐT Điều trị hỗ trợ: 3.1 Hoá trị liệu   Chỉ định: sau pt triệt K ĐT Dukes C ( gđ có nguy tái phát di sau mổ cao) Phác đồ: 5FU + levamisole 3.2 MD trị liệu: ASLEM 0,3mg x 2ống/ngày x 30 ngày Sau đó: lần/tuần x ống/lần Theo dõi sau mổ:    Mục đích: phát tái phát chỗ di xa Thăm khám LS toàn diện tháng lần Định lượng CEA CA-199: tháng/ lần năm đầu tháng/ lần năm sau   SÂ ổ bụng chụp phổi: tháng/lần x năm đầu sau tháng/lần Soi ĐT ống mềm: năm lần năm đầu Sau năm lần 25 ... ĐT Ducks B: K vượt qua thành ĐT chưa có di hạch Ducks C: K có di hạch Ducks D: K có di xa Phân loại theo Ducks cải tiến A: K khu trú niêm mạc niêm mạc B: B1: K tới niêm, chưa vượt niêm B2: K vượt... ĐT Ducks B: K vượt qua thành ĐT chưa có di hạch Ducks C: K có di hạch Ducks D: K có di xa Phân loại theo Ducks cải tiến A: K khu trú niêm mạc niêm mạc B: B1: K tới niêm, chưa vượt niêm B2: K vượt... định: K ĐT ko khả cắt bỏ nối tắt o KT: làm HMNT ĐT ngang ĐT sigma Tuỳ theo vị trí u * Nối tắt: o Chỉ định: u ko khả cắt bỏ o Mục đích: nhằm tạo lưu thơng, tránh tình trạng tắc ruột o KT: Với K ĐT