TIÊU CHảY KéO DàI Mục tiêu: 1/ Các yếu tố nguy gây tiêu chảy kéo dài 2/ Nguyên nhân gây tiêu chảy kéo dài 3/ Sinh lí bệnh tiêu chảy kéo dài 4/ Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàngcủa tiêu chảy kéo dài 5/ Điều trị tiêu chảy kéo dài 6/ Phòng bệnh Đại cơng: Tiêu chảy kéo dài đợi tiêu chảy cấp (đi phân lỏng > lần/ngày) kéo dài 14 ngày Khoảng 20% đợt tiêu chảy cấp trẻ em trở thành tiêu chảy kéo dài Nguyên nhân: thờng nguyên nhân nhiễm trùng Hậu quả: tiêu chảy kéo dài nguyên nhân quan trọng gây suy dinh dỡng tử vong trẻ em dới tuổi Các yếu tố nguy 1.1 Tuổi Đa số đợt tiêu chảy kéo dài xảy trẻ 18 tháng, trẻ dới tuổi số mắc chiếm tỷ lệ cao Nguy đợt tiêu chảy cấp trở thành tiêu chảy kéo dài giảm dần theo tuổi Trẻ dới tuổi 22%; 1-2 tuổi 10%; 2-3 tuổi 7% 1.2 Trẻ suy dinh dỡng Chỉ số tiêu chảy kéo dài trẻ suy dinh dỡng cao rõ rệt so với trẻ bình thờng Thời gian trung bình đợt tiêu chảy trẻ suy dinh dỡng dài trẻ bình thờng 1.3 Giảm miễn dịch Thờng quan sát thấy: tỉ lệ tiêu chảy kéo dài cao trẻ bị suy dinh dỡng nặng, trẻ sau mặc sởi bệnh nhiễm virus khác, bệnh suy giảm miễn dịch mặc phải (AIDS) Tiêu chảy kéo dài nguyên nhân gây tử vong bệnh nhân 1.4 Trẻ có tiền sử hay mắc nhiều đợt tiêu chảy cấp tiền sử đà bị tiêu chảy kéo dài bị sởi (có nguy tiêu chảy kéo dài cao trẻ bình thờng từ 2-4 lần) 1.5 Chế độ ăn gặp tiêu chảy kéo dài trẻ đợc nuôi dỡng tốt sữa mẹ Nguy mắc tiêu chảy kéo dài tăng lên trẻ nuôi sữa động vật sữa công nghiệp (do không dung nạp Glucose mẫn cảm với protein ĐV) ăn sữa động vật đóng vai trò quan trọng 30-40% tiêu chảy kéo dài 1.6 ảnh hởng điều trị chảy cấp Khi trẻ bị tiêu chảy cấp, điều trị không thích hợp kéo dài thời gian đợt tiêu chảy nh: + Sử dụng kháng sinh không định, kéo dài gây tổn thơng niêm mạc ruột, loạn khuẩn + Sử dụng thuốc cầm ỉa làm giảm khả đào thải vi khuẩn + Hạn chế ăn uống, ăn kiêng kéo dài trẻ bị tiêu chảy cấp Việc điều trị thích hợp đợt TCC nh bồi phụ nớc-điện giải, dinh dỡng sử dụng KS định có tác dụng làm giảm tỉ lệ mắc tiêu chảy kéo dài Nguyên nhân tiêu chảy kéo dài Hầu hết nguyên nhân gây TCC gặp tiêu chảy kéo dài Gồm nhóm chính: 2.1 Gặp tơng đơng tiêu chảy cấp Các vi khuẩn gây tiêu chảy xâm nhập nh Shigella, Salmonella non typhy E.Coli sinh độc tố ruột ETEC, Campylobacter 2.2 Gặp trội tiêu chảy kéo dài EPEC: E.Coli gây bệnh đờng ruột EIEC: E.Coli xâm nhập EAEC: E.Coli bám dính Crypsporidium loại ký sinh trùng có vỏ thờng gây tiêu chảy gia súc Gặp tiêu chảy kéo dài trẻ suy dinh dỡng nặng bị suy giảm miễn dịch bệnh nhân suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) Cơ chế sinh bệnh tiêu chảy kéo dài hậu tình trạng rối loạn hấp thu tổn thơng niêm mạc ruột tiếp tục hồi phục niêm mạc ruột bị gián đoạn nhiều nguyên nhân gây nên Hậu dẫn tới tình trạng SDD nặng 3.1 Sự tổn thơng tiếp tục niêm mạc ruột Do khả đào thải vi khuẩn giảm sút loại vi khuẩn xâm nhập bám dính liên tục làm tổn thơng lớp TB hấp thu bề mặt niêm mạc ruột Sự tổn thơng tế bào dẫn tới giảm nhiều men tiêu hoá nh men tiêu đờng: disacharidase men lactase gây tình trạng hấp thu đờng lactose Niêm mạc ruột bị tổn thơng hấp thu protein động vật cha tiêu hoá hết làm tổn thơng nặng thêm, đồng thời kích thích thể sinh loại kháng thể gây dị ứng thức ăn làm nặng thêm tổn thơng niêm mạc ruột Chế độ ăn nhiều chất đờng lactose chế độ ăn sữa động vật làm nặng thêm bệnh Do thiểu hấp thu muối mật ruột non, vi khuẩn tăng sinh làm phân huỷ muối mật giảm khả hấp thu chất béo đờng, muối mật không đợc hấp thu xuống đại tràng gây tăng tiết dịch 3.2 Sự phục hồi niêm mạc ruột bị gián đoạn Bình thờng tế bào niêm mạc ruột đợc đổi liên tục nhờ tế bào mầm vùng cổ tuyến Lierberkun Các tế bào hấp thu ruột đợc biệt hoá di chuyển dần phía đỉnh nhung mao trở nên già cỗi rụng Khi đợc cung cấp protein, lợng, vitamin đặc biệt yếu tố vi lợng nh selen, Kẽm thời gian cho chu kỳ đổi ngày Nhng trẻ bị SDD chế độ ăn thiếu protein, lợng, tình trạng hấp thu chất dinh dỡng khả đổi niêm mạc ruột chậm làm ảnh hởng lớn đến phục hồi đổi niêm mạc ruột đà bị tổn thơng Đây sở gây tiêu chảy kéo dài 3.3 Hậu hai trình Giảm khả hấp thu chất dinh dỡng nh đờng, mỡ, protein Mất chất dinh dỡng đặc biệt protein qua niêm mạc ruột đà bị tổn thơng Trẻ chán ăn, kiêng khem làm giảm cung cấp thức ăn Đồng thời, trẻ chán ăn, sốt nhiễm trùng gây tăng chuyển hoá Những hậu làm trẻ tiêu chảy kéo dài nhanh chóng bị suy dinh dỡng tăng nguy tiêu chảy cấp thành tiêu chảy kéo dài 3.4 Sơ đồ hậu tổn thơng niêm mạc ruột phục hồi niêm mạc ruột gián đoạn Suy dinh dỡng protein lợng - Nhiễm khuẩn vi khuẩn xâm nhập, bám dính - Tăng sinh vi khn rt KÐm hÊp thơ chÊt dinh dìng Tỉn th¬ng niêm mạc ruột kéo dài Kém khả phục hồi niêm mạc ruột Tăng hấp thu protein lạ có khả sinh kháng thể Tiêu chảy cấp Tiêu chảy kéo dài Triệu chứng 4.1 Tiền sử: đà mắc tiêu chảy kéo dài nhiều đợt tiêu chảy cấp 4.2 Lâm sàng 4.2.1 Triệu chứng tiêu hoá Đợt tiêu chảy kéo dài 14 ngày, số lần tiêu chảy tring ngày giảm tăng Phân: + Nhiều nớc đặc, lỏng, lổn nhổn + Mùi chua khẳn + Màu vàng xanh + Có bọt, nhày hồng, có máu, ỉa phải rặn (nếu trẻ bị tiêu chảy kéo dài sau lị) Biếng ăn, khó tiêu, ăn thức ăn lạ gây tiêu chảy trở lại 4.2.2 Triệu chứng toàn thân Phát tình trạng SDD: + Sút cân, chậm phát triển cân nặng chiều cao + SDD nặng: Kwashiorkor, teo đét Thiếu VTM: nhóm VTM tan dầu (A,D,E,K nh khô mắt, còi xơng, xuất huyết) VTM nhãm B (B1-B6) − ThiÕu c¸c yÕu tè vi lợng: kẽm, calci, phospho Thiếu máu 4.2.3 Tình trạng nớc rối loạn điện giải Trẻ bị tiêu chảy kéo dài bị đợt tiêu chảy cấp gây nớc, điện giải Tuy nhiên, thêng chØ mÊt níc nhĐ vµ võa cã thĨ bï đờng uống 4.2.4 Phát bệnh nhiễm khuẩn phối hợp Trẻ mắc tiêu chảy kéo dài thờng có nhiễm khuẩn phối hợp: + Các nhiễm khuẩn nhẹ nh viêm VA mạn tính, viêm tai + NK nặng nh nhiƠm khn tiÕt niƯu, nhiƠm khn hut − NÕu không phát điều trị nhiễm khuẩn điều trị tiêu chảy kéo dài không hiệu 4.3 Cận lâm sàng 4.3.1 Các xét nghiệm đánh giá toàn trạng trẻ CTM ĐGĐ Protid huyết tơng 4.3.2 Xét nghiệm tìm tác nhân gây bệnh Soi ph©n: + NÕu cã HC, BC trung tÝnh chøng tỏ tiêu chảy xâm nhập Có thể lị, Salmonella, Campylobacter + Tìm KST: E.Histolytica,G.lamblia kén Cấy phân: tìm bệnh nguyên làm KSĐ 4.3.3 Xét nghiệm đánh giá tình trạng hấp thu ruột Soi cặn d phân, đo pH phân: pH < 5,5 có nhiều cặn d phân hấp thu với carbonhydrat đặc biệt đờng lactose Các biện pháp khác có điều kiện: nghiệm pháp hấp thu đờng đôi, định lợng men ruột 4.3.4 XN tìm NK phối hợp, đánh giá tình trạng RL nớc-điện giải ĐIều trị Tiêu chảy kéo dài có xu đợc coi bệnh dinh dỡng, liên quan chặt chẽ tình trạng SDD nguyên nhân gây SDD Hiện tợng sụt cân bị tiêu chảy kéo dài giảm hấp thu chất dinh dỡng, kiêng ăn, ăn thức ăn loÃng kèm theo tình trạng thiếu VTM yếu tố vi lợng Các chất cần thiết cho trình phục hồi đổi niêm mạc ruột nh tăng cờng khả miễn dịch thể 5.1 Nguyên tắc Điều trị dinh dỡng đóng vai trò quan trọng Đảm bảo đủ nớc- điện giải Điều trị nguyên nhân, tìm điều trị ổ NK phối hợp 5.2 Điều trị dinh dỡng Chế độ điều trị dinh dỡng thích hợp quan trọng Đa số trẻ điều trị dinh dỡng với hớng dẫn thầy thuốc nhà, số cần điều trị viện nh: trẻ SDD nặng, nớc nặng, NK phối hợp nặng Mục đích điều trị dinh dỡng: + Giảm tạm thời số lợng sữa động vật đờng lactose sa, chế độ ăn + Cung cấp đầy đủ lợng cho trẻ: bao gồm Protein, VTM, yếu tố vi lợng để tạo điều kiện cho phục hồi tổn thơng niêm mạc ruột cải thiện tình trạng dinh dỡng toàn thân + Tránh thức ăn, đồ uống làm tăng tiêu chảy: thức ăn lạ, đồ uống + Đảm bảo thức ăn cho trẻ giai đoạn hồi phục + Đa số điều trị dinh dỡng nhà dới hớng dẫn thầy thuốc Số ( bị tiêu chảy kéo dài nặng) cần điều trị bệnh viện 5.2.1 Trẻ < tháng Nếu nớc bù nớc điện giải đa trẻ đến viện Tiếp tục cho trẻ bú , tránh kiêng khem mức Nếu trẻ ăn sữa động vật: thay đờng lactose đà lên men nh sữa chua sản phẩm sữa 5.2.2 Trẻ > tháng * Hớng dẫn bà mẹ cho trẻ ăn ngày Tiếp tục cho bú sữa mẹ Hoà loÃng sữa động vật bặng lợng nớc cháo tơng đơng (giảm nồng độ lactose) cho trẻ ăn sữa chua Đảm bảo thức ăn sam cung cấp đầy đủ lợng cho trẻ (110kcal/kg/ngày) Chọn thức ăn có giá trị dinh dỡng cao, độ nhớt dính thấp, dễ tiêu hoá, cân đối, tránh tăng áp lực thẩm thấu Thức ăn đợc chế biến từ nguồn thực phẩm có sẵn, phù hợp tập quán hợp vị trẻ VD: bột ngũ cốc thêm dâuf, rau thịt gà nghiền, đậu hạt ninh nhừ Cần chia làm nhiều bữa, bữa/ngày Đảm bảo 50% nhu cầu nặng lợng trẻ đợc cung cấp từ thức ăn ăn sam, phần lại từ sữa sản phẩm từ sữa Tránh loại thức ăn có nồng độ cao (quá nhiều đờng, nớc giải khát công nghiệp) * Sau ngày Nếu tiêu chảy đà cầm: tiếp tục cho trẻ ăn nh tuần Sau cho trẻ ăn lại từ từ sữa động vật nhiều ngày trở ăn bình thờng theo lứa tuổi Cho trẻ ăn thêm bữa/ngày tháng Nếu trẻ SDD, tiếp tục cho trẻ ăn thêm đến cân nặng chiều cao trẻ trở bình thờng Nếu tiêu chảy cha cầm cho trẻ bệnh viện điều trị chế độ thích hợp 5.3 Bù nớc điện giải Đánh giá mức độ nớc bù dịch theo phác đồ Mất nớc nhẹ bù đờng uống, nặng bù đờng tĩnh mạch theo phác đồ C Cần bù nớc điện giải ổn định trớc tiến hành điều trị dinh dỡng 5.4 Kháng sinh Chỉ định: phân có nhầy máu mũi, soi phân thấy hồng cầu, bạch cầu, KST, cấy phân (+) Cho kháng sinh điều trị lị KS dựa theo kết KS đồ Thuốc điều trị KST: thấy kén KST phân Phát điều trị NK phối hợp nh nhiƠm khn tiÕt niƯu, viªm phỉi, nhiƠm khn hut Có thể cho thêm men tiêu hoá 5.5 Cung cấp muối khoáng nhóm VTM Các VTM tan dầu (A,D, E, K) VTM nhóm B C VTM A: Trẻ dới tháng: 50.000UI/ngày Trẻ 6-12 tháng: dùng ngày 100.000UI/ngày Trẻ > 12 tháng: 200.000UI/ngày Siro kẽm 10%: 10ml x 15 ngày Hoặc Gluconat Zn 15mg x 1viên/ngày x 15 ngày Phòng bệnh Dựa nguyên tắc phòng TCC Bốn chiến lợc phòng bệnh tiêu chảy cấp đà đợc chơng trình phòng chống tiêu chảy cấp khuyến cáo áp dụng toàn cầu là: Cải thiện dinh dìng… Sư dơng níc an toµn… VƯ sinh cá nhân gia đình Thực tiêm chủng đầy đủ Giảm yếu tố nguy gây tiêu chảy kéo dài: + Điều trị tốt tiêu chảy cấp: bù nớc điện giải kịp thời + Đảm bảo dinh dỡng + Không dùng thuốc chống nôn, cầm ỉa rộng rÃi + Chỉ dùng kháng sinh trờng hợp có nhiễm khuẩn Điều trị dự phòng suy dinh dỡng 10 ... đợc cung cấp protein, lợng, vitamin đặc biệt yếu tố vi lợng nh selen, Kẽm thời gian cho chu kỳ đổi ngày Nhng trẻ bị SDD chế độ ăn thiếu protein, lợng, tình trạng hấp thu chất dinh dỡng khả đổi... gây tiêu chảy kéo dài 3.3 Hậu hai trình Giảm khả hấp thu chất dinh dỡng nh đờng, mỡ, protein Mất chất dinh dỡng đặc biệt protein qua niêm mạc ruột đà bị tổn thơng Trẻ chán ăn, kiêng khem làm... xâm nhập, bám dính - Tăng sinh vi khuẩn ruột Kém hấp thụ chất dinh dỡng Tổn thơng niêm mạc ruột kéo dài Kém khả phục hồi niêm mạc ruột Tăng hấp thu protein lạ có khả sinh kháng thể Tiêu chảy cấp