Tiêu chảy cấp Mục tiêu: 1/ Các yếu tố nguy gây tiêu chảy cấp 2/ Nguyên nhân gây tiêu chảy cấp 3/ Sinh lí bệnh tiêu chảy cấp 4/ Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng tiêu chảy cấp 5/ Chẩn đoán mức độ nớc 6/ Điều trị tiêu chảy cấp nớc theo phác đồ B 7/ Điều trị tiêu chảy cấp nớc theo phác đồ C 8/ Phòng bệnh Đại cơng: - TCC trờng hợp phân lỏng toé nớc > lần/ngày kéo dài < 14 ngày - Nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật tử vong trẻ em - Tiêu chảy nguyên nhân hàng đầu gây suy dinh dỡng, ảnh hởng tới tăng trởng trẻ dịch tễ học 1.1 Đờng lây truyền - Các tác nhân gây bệnh TC thờng gây bệnh đờng phân-miệng - Phân trẻ bị bệnh tiêu chảy làm nhiễm bẩn thức ăn, nớc uống Trẻ ăn uống phải ăn thức ăn, nớc uống tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây bị nhiễm bệnh 1.2 Các yếu tố nguy mắc bệnh tiêu chảy (trên) 1.2.1 Các yếu tố vật chủ làm tăng tính cảm thụ với bệnh tiêu chảy a/ Tuổi - Hầu hết đợt tiêu chảy xảy hai năm đầu sống - Chỉ số mắc bệnh cao nhóm trẻ 6-11 tháng tuổi - Khi tập ăn sam (phối hợp với giảm KT thụ động từ sữa mẹ cha có miễn dịch chủ động với ô nhiễm thức ăn trẻ bắt đầu ăn sam tiếp xúc trực tiếp với mầm bệnh trẻ tập bò, đi) b/ Tình trạng suy dinh dỡng Trẻ bị SDD dễ mắc tiêu chảy, đợt tiêu chảy thờng kéo dài Đặc biệt, trẻ SDD nặng tỉ lệ tử vong cao c/ Tình trạng suy giảm miễn dịch Trẻ bị suy giảm miễn dịch tạm thời nh sau bị sởi, kéo dài nh bị AIDS làm tăng tính thụ cảm với tiêu chảy 1.2.2 TÝnh chÊt mïa - Cã sù kh¸c biƯt vỊ mùa theo địa d - vùng ôn đới: + Tiêu chảy VK hay xảy cao vào mùa nóng + Tiêu chảy virus hay xảy vào mùa đông - vùng nhiệt đới: + Tiêu chảy VK hay xảy vào muà ma nóng + Tiêu chảy Rotavirus lại xảy nhiều vào mùa khô lạnh 1.2.3 Tập quán làm tăng nguy tiêu chảy cấp - Cho trẻ bú chai: Chai bình sữa dễ bị ô nhiễm vi khuẩn đờng ruột Hơn nữa, khó đánh rửa, nhiều cha mẹ lại có thói quen để lại sữa thừa từ bữa trớc VK phát triển gây TCC cho trẻ - ăn sam: cho trẻ ăn thức ăn đặc nấu chín nhng để lâu nhiệt độ phòng VK phát triển nhanh lên men làm ô nhiễm thức ăn - Nớc uống bị nhiễm bẩn nguồn cung cấp nớc bị ô nhiễm dụng cụ trữ nớc bị nhiễm bẩn - Không rửa tay sau vệ sinh, dọn phân, không rửa tay trớc chế biến thức ăn cho trẻ, trẻ không rửa tay trớc ăn - Không xử lí phân cách hợp vệ sinh, phân trẻ bị tiêu chảy hay phân súc vật chứa nhiều VK gây bệnh cho ngời 1.3 Bệnh tiêu chảy lan rộng gây vụ dịch Hai tác nhân gây bệnh đờng ruột: phẩy khuẩn tả trực khuẩn lị tác nhân gây nên vụ đại dịch với tỉ lệ mắc bệnh tử vong cao lứa tuổi 1.4 Tác nhân gây bệnh 1.4.1 Virus * Rotavirus - Tác nhân gây tiêu chảy nặng đe doạ tính mạng trẻ dới ti - Rota virus cã typ hut g©y bệnh, sau bị mắc typ mắc tiếp typ khác - Hay gặp vào mùa khô lạnh - Cơ chế: Virus nhân lên liên bào ruột non, phá huỷ cấu trúc liên bào, gây tổn thơng diềm bàn chải làm tổn thơng men tiêu hoá đờng đôi giảm hấp thu đờng đôi (đờng lactose) sữa - Khi liên bào nhung mao ruột tái sinh, men đợc phục hồi trở lại * Các virus khác: Adenovirus, Norwalk gây tiêu chảy 1.4.2 Vi khuÈn * Escherichia coli - G©y 25% TCC - Có typ gây bệnh ETEC: E.Coli sinh độc tố ruột EAEC: E.Coli bám dính EPEC: E.Coli gây bệnh EIEC: E.Coli xâm nhập EHEC: E.Coli gây chảy máu ruột - ETEC NN chủ yếu gây tiêu chảy phân toé nớc ngời lớn trẻ em Cơ chế gây bệnh tiêu chảy không xâm nhập vào niêm mạc ruột mà gây tiêu chảy độc tố: độc tố không chịu nhiệt (LT) độc tố chịu nhiệt (ST) Độc tố LT gần giống độc tố t¶ * Vi khuÈn t¶ (V.cholerae 01) - Cã typ sinh vật (cổ điển Eltor) typ huyết (Ogawa Inaba).1 - Cơ chế: tiêu chảy xuất tiết độc tố xuất tiết ạt nớc điện giải ruột non - Có thể gây nớc - điện giải nặng vài - Thờng gây thành dịch * Shigella - Tác nhân gây 60% đợt lị Trong trờng hợp nặng phân toé nớc - Phổ biến nớc ®ang ph¸t triĨn - Cã typ hut thanh: S.Plexneri S.Dysenteriae S.Boydi S.Sonei - Trong ®ã, S.Dysenteriae typ thêng gây bệnh nặng gây vụ dịch Độc tố Shigella typ gây huỷ hoại tổ chức gây tiêu chảy - Kháng sinh điều trị có hiệu Cotrimoxazol acid nalidixic * Salmonella không gây thơng hàn - Lây từ: súc vật nhiễm bệnh, thịt ô nhiễm - Thờng gây tiêu chảy phân toé nớc, biểu nh hội chứng lị - Kháng sinh hiệu làm Salmonella chậm đào thải qua ruột * Campylobacter Jejuni - Chủ yếu trẻ nhỏ - Lây qua tiếp xúc phân, thức ăn, nớc uống ô nhiễm - 2/3 trờng hợp phân toé nớc, 1/3 gây hội chứng lị sốt Thờng khó phân biệt với tiêu chảy với nguyên nhân khác - Thờng diễn biến nhẹ, kéo dài 2-5 ngày - Cha có thuốc điều trị đặc hiệu 1.4.3 Kí sinh trùng * Entamoeba histolytica (Amip thể hoạt động) - Gây bệnh qua chế xâm nhập (vào đại tràng hồi tràng tạo micro abces nhỏ loét) - Biểu hội chứng lị - Chỉ điều trị thấy thể hoạt động (vì có tới 90% số ngời bị nhiễm amip nhng không mắc bệnh triệu chứng) * Giardia lamblia - Là kí sinh trùng đơn bào - Gây bệnh cách bám lên liên bào ruét non teo c¸c nhung mao ruét kÐm hấp thu, tiêu chảy * Cryptosporidium - Là kí sinh trùng thuộc họ Coccidian - Gây tiêu chảy trẻ nhỏ, ngời suy giảm miễn dịch nhiều loại gia súc - Tiêu chảy thờng nặng kéo dài trẻ SDD nặng, HIV - Cơ chế: giống Giardia lamblia 2.C¬ së khoa häc cđa viƯc sư dơng ORS ????? 3.Sinh lí bệnh tiêu chảy 3.1 Sinh lí trao đổi nớc ruột bình thờng 4.1.1 Điều kiện bình thờng: - Bình thờng, trình hấp thu nớc điện giải xảy toàn ống tiêu hoá - Lợng dịch ăn, uống hàng ngày < 2lít - Dịch tiêu hoá ( nớc bọt, dịch vị, dịch ruột, mật, tụy) tiết khoảng lít vào hỗng tràng - ruột non: nớc điện giải hÊp thu ë c¸c TB hÊp thu ë nhung mao ruột tiết hẽm tuyến tạo nên trao đổi chiều lòng ruột máu - Bình thờng, 90% lợng dịch đợc hấp thu ruột non, lít xuống đại tràng - Đại tràng tiếp tục tái hấp thu, lại 100-200 ml theo phân - Quá trình hấp thu nớc-điện giải xảy chủ yếu ruột non nên rối loạn lợng nớc lớn vào đại tràng, vợt khả hấp thu đại tràng ỉa chảy 4.1.2 Quá trình hấp thu nớc điện giải ruột non - Ruột non đóng vai trò quan trọng trình điều hoà thăng nớc điện giải huyết tơng chất lòng ruột - Xảy đỉnh nhung mao - Sự hấp thu đợc nhờ chênh lệch áp lực thẩm thấu tạo nởi chất hoà tan, Na+ đóng vai trò quan trọng - Na đợc vận chuyển từ lòng ruột vào TB bởi: + Trao đổi với ion H+ + Gắn với Clorid + Gắn với Glucose peptid chất đồng vận - Khi Glucose vào làm tăng hấp thu Na từ lòng ruột vào máu gấp lần Cơ chế hấp thu cặp Na Glucose nguyên lí việc sử dụng ORS - Na từ TB đợc vận chuyển vào máu qua bơm Na+ K+ ATPase - Na vào đợc khoảng gian bào tăng áp lực thẩm thấu khu vực chênh lệch ALTT máu lòng ruột kéo nớc từ lòng ruột vào khoang gian bào máu - Cl- đợc hấp thu hồi tràng đại tràng cách trao đổi với ion HCO3- 4.1.3 Quá trình tiết ruột non - Quá trình tiết ngợc lại với trình hấp thu Na+ với Clđi vào màng bên TB hấp thu làm cho nồng độ Cl - tế bào hấp thu hẽm tuyến cao tới mức cân hoáđiện học Cùng lúc Na vào TB đợc bơm khỏi TB men Na+ K+ ATPase - NhiÒu chÊt TB kích thích trình tiết (nh AMP vòng GMT vòng) làm tăng tính thấm màng TB hẽm tuyến Cl- Cl- đạt đến ngỡng mở kênh phía lòng ruột vào lòng ruột kéo nớc thụ động từ máu vào lòng ruột 3.2 Cơ chế tiêu chảy 3.2.1 Các yếu tố gây bệnh - Yếu tố độc hại: nhiều yếu tố liên quan tới vi khuẩn đờng ruột có liên quan tới khả gây ỉa chảy Gồm có: 3.2.1.1.Độc tố ruột: - Độc tố tả: tiết phẩy khuẩn tả nhóm 01 nhóm Non 01 - Độc tố kháng nhiệt, chịu nhiệt (LT-ST) tiết E.coli - Những độc tố tác động lên niêm mạc ruột gây nên tiết bất thờng vào lòng ruột - Những độc tố tơng tự đợc phát hiƯn: ®éc tè Clostridium perfinger, Bacillus cereus, Salmonella tiphy tiết - Tác dụng độc tố đợc tìm thấy số chủng VK khác nh Aeromonas, Klebsiella) nhng vai trò gây bệnh cha đợc rõ ràng 3.2.1.2.Ỹu tè c tró - Gióp cho vi khn c trú bề mặt niêm mạc ruột nh CF CF đợc phát chủng ETEC 3.2.1.3.Yếu tố bám dính - Làm vi khuẩn có khả dính đợc vào bề mặt niêm mạc ruột để gây bệnh Đợc tìm thấy nhiều chủng Coli nh EPEC 3.2.1.4.Độc tố tế bào - Phá huỷ tế bào ruột xâm nhập vào tế bào, niêm mạc, niêm mạc ruột tiết - Tìm thấy chủng: Shigella- Shigella dysenteriae Coli xâm nhập không xâm nhập Chủng Coli 0157: H7 - Gây hội chứng lị, gây viêm đại tràng chảy máu Hội chứng tăng ure huyết huyết tán - Ngoài ra, nhiều VK có khả tiết cytotoxin nhng chế gây bệnh cha đợc rõ ràng 3.2.1.5.Độc tố thần kinh gây triệu chứng nôn - Đợc tìm thấy tụ cầu vàng, B.Cereus 3.2.1.6.Liposacharide thành tế bào - Liposacharide thành phần màng tế bào Shigella Nếu thiếu yếu tố vi khuẩn không xâm nhập đợc vào tế bào tổ chức nuôi cấy 3.2.2 Cơ chế tiêu chảy xâm nhập - Cha đợc biết rõ ràng đầy đủ - Các yếu tố gây bệnh xâm nhập vào tế bào liên bào ruột non, ruột già, nhân lên phá huỷ TB, làm bong TB gây phản ứng viêm Hậu là: + TB bị tổn thơng không hấp thu đợc hấp thu + Những sản phẩm trình viêm phá huỷ TB đợc tiết vào lòng ruột gây nên tiêu chảy - VK gây xâm nhập gồm có + E.coli x©m nhËp, E.coli xuÊt huyÕt + C.Jejuni, Salmonella, Shigella + Entamoeba hisstolitica - Mức độ lan tràn tổn thơng tổ chức thay đổi tuỳ nguyên nhân sức đề kh¸ng cđa vËt chđ - Ngêi ta biÕt Ýt vỊ vai trò độc tố việc giúp vi khuẩn xâm nhập, nhân lên trớc phá huỷ TB + Đối với Shigella, màng Protein Lipopolysaccarid thành TB dờng nh yếu tố cần thiết + Nhiều bệnh nguyên khác gây ỉa chảy chế xâm nhập có khả tạo độc tố tế bào VD: EPEC - Đặc biệt, thơng hàn phó thơng hàn xâm nhập gây viêm ruột, mà vào máu khắp thể gây sốt thơng hàn - Đối với nguyên nhân khác nh: EPEC, EAEC, Rotavirus, Crypto sporidium, Giarrdia lambria: chúng không xâm nhập TB mà gây bệnh cách làm tổn thơng diềm bàn chải TB hấp thu ruột non hay sinh độc tố TB rối loạn hấp thu nớc chất lòng ruột tiêu chảy 3.2.3 Cơ chế xuất tiết - Đà đợc hiểu biết rõ chế xâm nhập - Điển hình cho chế VK tả 01, ETEC - VK vào đờng tiêu hoá, khu trú tiết độc tố ruột CT (cholera toxin) hoạt hoá enzym cyclase tạo AMP vòng GMP vòng + Sự tăng AMP vòng (hoặc GMP vòng) gây ức chế ngăn cản hấp thu Na+ theo chế gắn với Cl - vào TB, đồng thời làm tăng tiết Cl- vào lòng ruột (do làm tăng tính thấm màng tế bào phía lòng ruột) + Sự tăng AMP vòng (hoặc GMP vòng) có tác dụng hoạt hoá số enzym làm số ion Na +, K+, Cl- đợc đa vào lòng ruột, kéo theo nớc - Hai trình RL trao đổi nớc - điện giải ruột non: trình tiết lớn trình hấp thu lợng nớc xuống đại tràng vợt khả hấp thu đại tràng gây TC nghiêm trọng - Trong chế này, trình hấp thu Na + với Glucose chất trung gian khác không bị ảnh hởng sở cho việc dùng ORS - Các ®éc tè: + VK t¶ 01: ®éc tè ruét CT (cholera toxin), đơn vị B độc tố gắn vào phận tiếp nhận đặc hiệu TB giải phóng đơn vị A Đơn vị A vào TB ruột hoạt hoá Adenycyclas xúc tác chuyển ATP thành AMP vòng + ETEC: có hai loại độc tố: ã Độc tố chịu nhiệt LT tác dụng nh độc tố tả ã Độc tố kháng nhiệt ST giống tả nhng tác dụng thông qua GMP vòng Lòng ruột Liên bào ruột 4.Hậu tiêu chảy cấp Dịch gian bào ACsố lợng lớn Na+, K+, Cl-, HCO3- nên hậu - Do phân tiêu chảy chứa Độc tố cấp tính tiêu chảy phânATP nớc là: AC hh 4.1 Mất nớc, Natri - Dựa theo tơng quan lợng nớc vµ muèi mÊt, ngêi ta chia Na+,Cl-,H O Protein AMP v lo¹i mÊt níc: kinase + GMP 4.1.1 Na+Mất nớc đẳng trơng v (lợng nớc ~ với lợng ,Cl-,H O Na mất) - Nguyên nhân: hay gặp tiêu chảy, nôn nhiều - Xét nghiệm: + Nồng độ Na máu bình thờng: 130-150 mmol/L + áp lực thẩm thấu huyết tơng bình thờng: 275-295 mosmol/L - Biểu hiện: tuỳ theo lợng dịch mà biểu khác nhau: + Mất 5% trọng lợng thể: bắt đầu có biểu lâm sàng nớc (trẻ khát nớc, mắt trũng, lỡi khô ) + Mất 10%: shock giảm thể tích tuần hoàn + >10%: tử vong suy tuần hoàn 4.1.2 Mất nớc u trơng (mất nớc nhiều muối) - Nguyên nhân: uống nhiều dịch u trơng (VD pha ORS đậm đặc, nớc ®êng ®Ëm ®Ỉc ) kÐo níc tõ TB nớc TB nồng độ Na+ dịch ngoại bào tăng - Xét nghiệm: + Nồng độ Na+ máu tăng >150 mmol/L + áp lực thẩm thấu huyết tơng tăng: > 295 mosmol/L 10 - Biểu hiện: trẻ khát, kích thích, co giật xảy Na+ máu tăng 165 mmol/L 4.1.3 Mất nớc nhợc trơng (mất muối nhiều mất) - Nguyên nhân: trẻ uống nhiều nớc dịch nhợc trơng (VD pha ORS loÃng, nớc đun sôi để nguội ) kéo nớc từ dịch ngoại bào vào TB ø níc TB - XÐt nghiƯm: + Nång độ Na+ máu giảm < 130 mmol/L + áp lực thẩm thấu huyết tơng giảm < 275 mosmol/L - Biểu hiện: trẻ li bì, co giật nhanh chóng dẫn đến shock giảm khối lợng tuần hoàn * tóm tắt biểu lâm sàng kiểu nớc: () Đẳng tr- u trơng Nhợc trơng ơng Độ chun giÃn Kém Tốt Rất Hơi ớt da Niêm mạc Khô Khô nhẹ Thần kinh Lơ mơ Kích thích Hôn mê Mạch Nhanh Hơi nhanh Nhanh Huyết áp Hạ Hạ Hạ nhiều 4.2 Nhiễm toan chuyển hoá - Do nhiều bicarbonat phân, chức thận bình thờng thận điều chỉnh bù trừ, nhng giảm khối lợng tuần hoàn gây suy giảm CN thËn sÏ nhanh chãng dÉn tíi nhiƠm toan - Bicarbonat máu giảm dới 10 mmol/L - pH máu ĐM giảm dới 7,1 - Thở mạnh sâu, môi đỏ 4.3 ThiÕu Kali 11 - Do mÊt ion Kali phân bị tiêu chảy đặc biệt trẻ SDD - Kali máu giảm < 3,5 mmol/ L - Biểu hiện: + Trớng bụng, liệt ruột (cơ trơn) + Nhợc toàn thân (cơ vân) + Loạn nhịp tim (cơ tim) 5.Triệu chứng 5.1 Lâm sàng 5.1.1 Triệu chứng tiêu hoá 5.1.1.1 Tiêu chảy - Xảy đột ngột - Phân lỏng nhiều nớc, nhiều lần ngày (> 3lần/ngày), tới 10-15 lần - Có thể phân có mùi chua, lẫn máu máu mũi 5.1.1.2 Nôn - Thờng xuất trờng hợp Rotavirus tiêu chảy tụ cầu - Nôn liên tục vài lần/ ngày làm trẻ mệt, nớc điện giải 5.1.1.3 Biếng ăn - Có thể xuất sớm trẻ tiêu chảy nhiều ngày, trẻ thờng từ chối ăn thức ăn thông thờng, thích uống nớc 5.1.2 Triệu chứng tiêu hoá 5.1.2.1 Khai thác bệnh sử để đánh giá tình trạng nớc - Phát triệu chứng nôn, tiêu chảy lần, tính chất phân lỏng toé nớc - Phát xem trẻ đà đợc bù nớc nh nào, có đủ cách không để tiên lợng cho trẻ 5.1.2.2 Toàn trạng - Quan sát tinh thần trẻ góp phần chẩn đoán mức độ nớc + Trẻ tỉnh táo bình thờng cha níc 12 + VËt v·, kÝch thÝch quÊy khãc có biểu nớc + Trẻ mệt lả, li bì hay hôn mê nớc nặng shock giảm khối lợng tuần hoàn 5.1.2.3 Khát nớc - Cho trẻ uống nớc cốc thìa quan sát trẻ: + Trẻ uống bình thờng không thích uống trẻ cha nớc nớc nhẹ + Trẻ uống háo hức, vồ lấy nớc khóc cho trẻ uống nớc + Trẻ không uống đợc uống trẻ li bì bán mê bị nớc nặng 5.1.2.4 Mắt - Mắt trẻ bình thờng, trũng trũng so với bình thờng trẻ - Mắt trẻ khô 5.1.2.5 Nớc mắt - Quan sát trẻ khóc to thấy nớc mắt trẻ nớc trung bình 5.1.2.6 Miệng lỡi - Dùng ngón tay khô sờ vào lỡi miệng trẻ để khám - Nếu trẻ nớc rót tay ra, tay ta kh« kh«ng cã níc bät 5.1.2.7 §é chun gi·n cđa da - Khi vÐo da thành nếp vùng bụng đùi bỏ ra, nÕp v¸o da thêng mÊt nhanh - Khi nÕp vÐo da chậm (hoặc chậm > giây) biểu nớc nặng - Tuy nhiên, đánh giá khó khăn trẻ bụ bẫm lớp mỡ dới da trẻ dầy nên khó phát độ chun giÃn giảm - Ngợc lại, trẻ suy dinh dỡng teo đét nếp véo da chậm trẻ dấu hiệu nớc 5.1.2.8 Thóp trớc - Trẻ nớc nhẹ trung bình: thóp trớc lõm bình thờng 13 - Trẻ nớc nặng: thóp trớc lõm 5.1.2.9 Chân tay - Bình thờng, bàn chân, tay trẻ ấm, khô, móng tay có màu hồng - Khi nớc nặng shock, bàn tay, chân trẻ lạnh, ẩm, móng tay nhợt, da vân tím 5.1.2.10 Mạch - Khi nớc nặng: mạch quay nhanh yếu - Khi shock thực sự: mạch quay không bắt đợc (nhng bắt đợc mạch bẹn) 5.1.2.11 Thở - Trẻ thoẻ nhanhm nớc nặng toan chuyển hoá - Cần phải phân biệt trẻ thở nhanh viêm phổi: có ho vµ co kÐo lång ngùc, nghe phỉi cã ran 5.1.2.12 Cân bệnh nhân: - Ban đầu quan trọng để xác định số lợng dịch uống truyền tĩnh mạch, cần cân lại sau đà hoàn toàn hồi phục nớc theo dõi trình bù nớc 5.1.3 Triệu chứng toàn thân - Nuôi dỡng trẻ trớc bị ốm: bú mẹ, ăn sữa công nghiệp, ăn nhân tạo, nuôI dỡng trẻ bị nuôI chảy - Trẻ bình thờng - Trẻ suy dinh dỡng protein lợng, Marasmus Kwashiorkor - Biểu thiếu vitamin A: quáng gà, vết bitot, khô loét giác mạc 5.2 Cận lâm sàng 5.2.1 Điện giải đồ - Xác định tình trạng rối loạn điện giải 5.2.2 Công thức bạch cầu - Bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao bệnh nhiễm khuẩn 5.2.3 Soi phân 14 - Tìm hồng cầu, bạch cầu trờng hợp tiêu chảy xâm nhập lị - Tìm kí sinh khuẩn 5.2.4 Cấy phân - Thờng gía trị chẩn đoán điều trị kết muộn 6.Chẩn đoán mức độ nớc TCC - Chẩn đoán mức độ nớc quan trọng liên quan đến thái độ xử lý chọn phác đồ điều trị phù hợp với mức độ nớc 6.1 Đánh giá nớc - Đối với BN nhi tiêu chảy cấp, đánh giá mức độ nớc hoàn toàn dựa thăm khám lâm sàng bớc quan trọng để định tiến hành bù nớc - Mất nớc độ A: bệnh nhân tiêu chảy cấp nhng cha có biểu rõ nớc lâm sàng + Lợng nớc < 5% trọng lợng thể + Những trẻ cần đợc đề phòng nớc xuất hiện, cách điều trị nhà theo phác ®å A - MÊt níc ®é B: mÊt níc nhĐ trung bình, nớc có biểu lâm sàng + Lợng dịch 5-10% trọng lợng thể + Khi nớc nhẹ (5-6% trọng lợng thể) trẻ khát nớc + Khi nớc trung bình (7-10% trọng lợng thể) trẻ vật vÃ, kích thích, khát nhiều có đầy đủ dấu hiệu nớc lâm sàng + Trẻ nớc B cần đợc điều trị theo phác đồ B - Mất nớc độ C: nớc nặng, mau chóng dẫn tới shock + Lợng dịch bị > 10% trọng lợng thể + Nếu không đợc truyền tĩnh mạch kịp thời trẻ bị chết giảm khối lợng tuần hoàn Cần đợc điều trị cấp cứu sở y tế + Trẻ nớc C cần đợc điều trị theo phác đồ C 15 - Sử dụng bảng đánh giá theo tổ chức y tế giới: bắt đầu từ phải sang trái Mức độ A nớc B C Nhìn 1.Toàn Tốt, tỉnh táo * trạng* 2.Mắt Vật vÃ, kích Li bì, hôn mê * thích * Bình thờng Trũng Rất trũng khô 3.Nớc mắt Có Không Không 4.Miệng, lỡi Ướt Khô Rất khô 5.Khát* Không khát, Khát, uống háo Uống uống bình th- hức* ờng * kô thể uống đợc * Sê* NÕp vÐo da NÕp vÐo da 6.VÐo da nhanh * chậm * Chẩn đoán Nếp vÐo da < mÊt rÊt chËm>2’’ * Kh«ng cã dÊu NÕu cã dÊu NÕu cã dÊu hiÖu mÊt nớc hiệu trở lên, hiệu trở có 1 dấu lên, dấu hiƯu * lµ mÊt hiƯu * lµ mÊt níc nhĐ nớc nặng trung bình Điều trị Phác đồ A Phác đồ B Phác đồ C dấu hiệu* dấu hiệu quan trọng: toàn trạng, khát, nếp véo da 6.2 Chẩn đoán rối loạn kèm theo tiêu chảy : RL nớc điện giải, thăng toan kiềm trờng hợp nặng 16 7.Điều trị - Điều trị tiêu chảy cấp để đạt mục đích giải hậu chính: nớc dinh dỡng - Dựa nguyên tắc: + Bù nớc điện giải + Hồi phục dinh dỡng + Điều trị nguyên nhân 7.1 TCC nớc A - Điều trị nhà - Cho trẻ uống nớc điện giải nhiều bình thờng - Tốt sử dụng Oresol, không thay nớc cháo mi, níc g¹o rang - gãi ORS pha víi 1lít nớc sôi để nguội, để đợc 24 - Số lợng dịch: + Trẻ < 2tuổi: 50 ml sau lần tiêu chảy + Trẻ 2-10 tuổi: 100-200 ml sau lần tiêu chảy + Trẻ > 10 tuổi: uống tới lúc trẻ hết khát - Gièng 7.2.2 → 7.2.5 7.2 TCC mÊt níc B - Tiêu chảy cấp nớc mức độ B trờng hợp tiêu chảy nớc vừa nhẹ, trẻ cần đợc uống ORS để điều trị tình trạng nớc - Cần đợc theo dõi sở y tế 7.2.1 Bồi phụ nớc điện giải uống ORS - Lợng ORS cho uống đầu ( ml) Ti < th 4-11 th C©n < kg 5-7,9 kg DÞch 12-23 th 2-4 ti 5-14 ti 15 tuæi 8-10,9 11-15,6 16-29,9 kg kg kg 800- 1200- 2200- 1200 2200 4000 200-400 400-600 600-800 uèng 17 30 kg 4h - Hoặc tính nh sau: Số lợng nớc (ml) uống = Cân nặng bệnh nhi (Kg) x 75 m - Cách cho uống: + Trẻ díi ti cho ng tõng th×a, cø 1-2 thìa, trẻ lớn cho uống ngụm cốc + Nếu trẻ nôn cho ngừng uống 10 phút sau cho uống chậm + Nếu mi mắt trẻ nề: ngừng cho uống ORS, cho uống nớc bú mẹ theo phác đồ A - Sau đánh giá lại tình trạng nớc + Nếu hết triệu chứng nớc chuyển sang phác đồ A + Nếu dấu hiệu nớc vừa nhẹ tiếp túc theo phác đồ B + Nếu nặng chuyển sang phác đồ C 7.2.2 Dinh dỡng - Khi tình trạng nớc đà đợc cải thiện, trẻ có nhu cầu ăn hÃy cho trẻ ăn trở lại: + Nếu trẻ bú mẹ tiếp tục cho bú + Trẻ tháng đà ăn thức ăn đặc: cho ăn thức ăn chế biến từ ngũ cốc, thêm đậu rau, thịt cá, dầu thực vật - Không cho trẻ kiêng khem, nhịn ăn - Khi dấu hiệu nớc giảm: cho trẻ trở lại chế độ ăn bình thờng sớm tốt - Sau khỏi, cần cho ăn thêm ngày bữa (ngoài bữa ăn bình thờng) thời gian tuần 7.2.3 Kháng sinh - Chỉ định số trờng hợp: tả nặng, phân nhày máu mũi, thÊy ký sinh trïng nh amÝp, giardia - Kh¸ng sinh không đợc định đứng làm tiêu chảy kéo dài - Thờng dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ 18 - Kháng sinh điều trị lị trực khuẩn (phân có máu mũi) + Trimethoprim 10 mg/kg/ngày + Sulphamethoxasole 50mg/kg/ngày chia lầnì ngày + Sau ngày không đỡ thay A.Nalidixic 60mg/kg/ngày chia lần ì ngày - Kháng sinh điều trị tả + Tetracyclin 50mg/kg/24h x ngày (Doxycyline) Hoặc + Furazolidone 5mg/kg/24h x ngày - Kháng sinh điều trị lỵ amip (phân có máu mũi, soi tơi thấy amip) + Metronidazole 30mg/kg/24h x ngày Hoặc + Hydroemetin 1mg/kg/24h x 5- 10 ngày - Kháng sinh điều trị đơn bào Gardia: + Metronidazole 30mg/kg/24h x 5-10 ngày Hoặc + Quinacrin 7.2.4 mg/kg/24h x 5-10 ngày Điều trị số triệu chứng khác - Co giật + Cần tìm điều trị theo nguyên nhân: hạ nhiệt sốt cao, chống rối loạn điện giải, hạ đờng huyết + Dùng thuốc Diaxzepam 5mg Gardenal 0,04-0,06 g (tiêm bắp) - Chớng bụng: đặt sonde hậu môn, cho uống siro KCl 12mg/kg/ngày 7.2.5 Không đợc dùng thuốc chống nôn cầm ỉa - Thuốc phiện, modium: làm giảm nhu động ruột, tăng liệt ruột, rối loạn chuyển hoá hấp thu nớc- điện giải liên bào ruột - Các loại caolin, tanin: bọc hút, hấp phụ làm giảm chuyển hoá hấp thu niêm mạc ruột 7.3 Tiêu chảy cấp nớc C - Tiêu chảy cấp mức độ C tình trạng nớc nặng cần đợc truyền dịch nhanh, kịp thời chăm sóc đặc biệt 19 - NÕu chËm sÏ cã dÊu hiƯu shock gi¶m khối lợng tuần hoàn dẫn tới tử vong 7.3.1 Bồi phụ nớc điện giải - Sử dụng dung dịch Ringer Lactat muối sinh lý, Darron dung dịch pha 1/2 dung dÞch dextrose + 1/2 Glucose 5% - Tut đối không đợc dùng dung dịch Destrose Glucose đơn - Số lợng: truyền tĩnh mạch 100ml/kg dung dịch Ringer Lactat (hoặc muối sinh lý) chia số lợng thời gian nh sau: Tuổi < 12 tháng Bệnh Lúc đầu 30 Sau 70 mg/kg ml/kg trong giê giê nh©n 30 giê 30 l¬n h¬n - Sau 30 trun đầu tiên, đánh giá lại BN: mạch, huyết áp, nhịp thở, dấu hiệu nớc + Nếu mạch yếu truyền lần thứ hai tiếp 30 ml (với trẻ < 12 tháng) 30 phút trẻ lớn + Nếu mạch bắt đợc dễ dàng truyền sang giai đoạn hai (70 ml/kg cân nặng) - Nếu truyền TM đợc: + Đặt ống sonde dày, cho ORS với số lợng 20ml/kg/giờ (tổng số 120 mg/kg) chuyển BN đến nơi truyền TM đợc + Nếu không đặt đợc sonde dày: cho trẻ uống ORS 20 ml/kg/giờ (nếu trẻ uống đợc) - Nếu trẻ bị trớng bụng không nên cho trẻ dùng hai cách - Ngay BN uống đợc hÃy cho uống ORS - Đánh giá lại BN : + Hàng phải theo dõi, đánh giá lại triƯu chøng mÊt níc 20 NÕu dÊu hiƯu mÊt níc không cải thiện xấu đi, nhiều, phân nhiều nớc tăng thể tích tốc độ truyền + Cuối giai đoạn bù nớc, đánh giá lại: ã Nếu nớc nặng theo phác đồ C ã Nếu hết nớc nặng sang phác đồ B A ã Trớc truyền cần cho trẻ uống ORS kèm theo để đảm bảo trẻ uống đợc + Nếu có rối loạn điện giải ( tăng, giảm Na +, tăng giảm K+ ) rối loạn toan kiềm chẩn đoán điều trị phù hợp 7.3.2 Dinh dỡng 7.3.3 Kháng sinh Giống phác đồ B 7.3.4 Điều trị số triệu chứng khác 7.3.5 Không đợc dùng thuốc chống nôn cầm ỉa 8.Phòng bệnh - Bốn chiến lợc phòng bệnh tiêu chảy cấp đà đợc chơng trình phòng chống tiêu chảy cấp khuyến cáo áp dụng toàn cầu là: 8.1 Cải thiện dinh dỡng - Nuôi sữa mẹ hoàn toàn đến 4-6 tháng tuổi (vì sữa mẹ vệ sinh, có kháng thể, không dị ứng cho trẻ, rẻ tiền mà lại đầy đủ chất dinh dỡng), ăn sam sau 4-6 tháng tuổi - Thành phần thức ăn đợc chia theo ô vuông thức ăn: glucid, protid, lipid, VTM muối khoáng - Ăn thức ăn giàu chất dinh dỡng - Bảo quản chế biến thức ăn hợp lý, hợp với vị trẻ - Đảm bảo vệ sinh 8.2 Sử dụng nớc an toàn - Dùng nớc sạch, đủ nớc - Bảo quản nớc tốt, có nắp đậy 21 - Nớc sinh hoạt phải xa chuồng gia súc, hố xí, cống thoát, rÃnh thải; tránh dùng nớc bị ô nhiễm - Nớc uống phải đợc đun sôi; bình đựng có nắp; cốc, chén, thìa rửa khô 8.3 Vệ sinh cá nhân gia đình - Tất thành viên gia đình phải thực rửa tay trớc ăn, rửa tay xà phòng sau đi tiêu, dọn, rửa phân cho trẻ - Rửa tay trớc nấu ăn - Sử dụng hố xí hợp vệ sinh - Sử lý phân, nớc, rác an toàn; xa nguồn nớc xử dụng 8.4 Thực tiêm chủng đầy đủ - Theo khuyến cáo chơng trình tiêm chủng mở rộng - Đặc biệt tiêm phòng sởi Trẻ mắc sởi sau mắc sởi khỏi dễ mắc bệnh tiêu chảy, lỵ nặng gây tử vong - Khi tiêm phòng sởi đầy đủ trẻ phòng ngừa đợc 25% tử vong có liên quan đến tiêu chảy ë trỴ díi ti 22 ... Kháng sinh - Chỉ định số trờng hợp: tả nặng, phân nhày máu mũi, thấy ký sinh trùng nh amíp, giardia - Kháng sinh không đợc định đứng làm tiêu chảy kéo dài - Thờng dùng kháng sinh theo kháng sinh... A.Nalidixic 60mg/kg/ngày chia lần ì ngày - Kháng sinh điều trị tả + Tetracyclin 50mg/kg/24h x ngày (Doxycyline) Hoặc + Furazolidone 5mg/kg/24h x ngày - Kháng sinh điều trị lỵ amip (phân có máu mũi, soi... Metronidazole 30mg/kg/24h x ngày Hoặc + Hydroemetin 1mg/kg/24h x 5- 10 ngày - Kháng sinh điều trị đơn bào Gardia: + Metronidazole 30mg/kg/24h x 5-10 ngày Hoặc + Quinacrin 7.2.4 mg/kg/24h x 5-10 ngày Điều