Luận văn quản lý chi bảo hiểm y tế của bảo hiểm xã hội tỉnh bắc giang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC THƢƠNG MẠI CHU THỊ PHƢỢNG QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH BẮC GIANG LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ Hà Nội - 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC THƢƠNG MẠI CHU THỊ PHƢỢNG QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH BẮC GIANG Chuyên ngành : Quản lý kinh tế Mã số : 8340410 LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS VŨ TAM HÒA Hà Nội - 2020 i LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu kết nêu luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Nếu khơng nêu trên, tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm đề tài Tác giả luận văn Chu Thị Phƣợng ii LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, xin chân thành cảm ơn tới Ban Giám hiệu Trường Đại học Thương mại, cảm ơn thầy, cô giáo truyền đạt cho kiến thức quý báu suốt trình học tập nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn Tiến sĩ Vũ Tam Hòa người dành nhiều thời gian, tạo điều kiện thuận lợi, hướng dẫn phương pháp khoa học cách thức thực nội dung đề tài Tôi xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang phòng nghiệp vụ trực thuộc bảo hiểm xã hội tỉnh tạo điều kiện cho việc thu thập số liệu cung cấp tài liệu liên quan đến nội dung Luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè ln động viên, khích lệ tạo điều kiện để tơi hồn thành luận văn Mặc dù trình nghiên cứu, thân nỗ lực hết khả để hoàn thành đề tài lựa chọn, nhiên trình thực khơng tránh khỏi thiếu sót, tơi mong nhận ý kiến đóng góp quý thầy, cơ, đồng nghiệp bạn bè để hồn thiện nhận thức Xin chân thành cảm ơn! Tác giả luận văn Chu Thị Phƣợng iii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i LỜI CẢM ƠN ii MỤC LỤC iii DANH MỤC BẢNG BIỂU, SƠ ĐỒ vi DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT vii PHẦN MỞ ĐẦU 1 Tính cấp thiết đề tài Tổng quan nghiên cứu liên quan đến đề tài 3 Mục tiêu nhiệm vụ nghiên cứu Đối tượng phạm vi nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu .7 Kết cấu luận văn CHƢƠNG MỘT SỐ VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI CẤP TỈNH 1.1 Khái niệm, vai trò Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh 1.1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế 1.1.2 Quỹ Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội 14 1.1.3 Chi Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội 18 1.2 Quản lý chi Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh 19 1.2.1 Khái niệm quản lý chi Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội 19 1.2.2 Các nguyên tắc quản lý chi Bảo hiểm y tế 20 1.2.3 Các công cụ quản lý chi Bảo hiểm y tế 21 1.2.4 Nội dung quản lý chi Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội 24 1.3 Các nhân tố tác động đến quản lý chi Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội .29 1.3.1 Nhân tố khách quan 29 1.3.2 Nhân tố chủ quan 31 1.4 Kinh nghiệm quản lý chi Bảo hiểm y tế bảo hiểm xã hội số địa phương .33 1.4.1 Kinh nghiệm quản lý chi Bảo hiểm y tế bảo hiểm xã hội tỉnh Thái Nguyên 33 iv 1.4.2 Kinh nghiệm quản lý chi Bảo hiểm y tế bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh 35 1.4.3 Kinh nghiệm quản lý chi Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội Thành phố Cần Thơ 36 1.4.4 Bài học kinh nghiệm cho Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang 38 CHƢƠNG THỰC TRẠNG QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH BẮC GIANG GIAI ĐOẠN 2016 – 2019 40 2.1 Khái quát Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang 40 2.1.1 Quá trình hình thành phát triển Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang .40 2.1.2 Chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang .41 2.1.3 Cơ cấu tổ chức, máy quản lý Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang 42 2.1.4 Kết tổ chức thực sách Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang 44 2.2 Thực trạng quản lý chi Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang .45 2.2.1 Thực trạng quản lý đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế 45 2.2.2 Thực trạng cơng tác lập dự tốn xây dựng kế hoạch chi Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang .48 2.2.3 Thực trạng quản lý chi Bảo hiểm y tế thông qua công tác ký hợp đồng khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang 52 2.2.4 Thực trạng quản lý công tác tạm ứng, tốn chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang 54 2.2.5 Thực trạng công tác tra, kiểm tra chi Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang 59 2.3 Đánh giá chung quản lý chi Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang 61 2.3.1 Kết đạt 61 2.3.2 Hạn chế nguyên nhân 64 CHƢƠNG PHƢƠNG HƢỚNG VÀ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH BẮC GIANG 69 3.1 Định hướng phát triển bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội Việt Nam .69 3.1.1 Định hướng chung Bảo hiểm xã hội Việt Nam 69 v 3.1.2 Định hướng phát triển bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội Việt Nam 71 3.2 Mục tiêu chiến lược hoàn thiện quản lý chi bảo hiểm y tế bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang 74 3.3 Một số giải pháp chủ yếu nhằm hoàn thiện quản lý chi Bảo hiểm y tế bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang .75 3.3.1 Xây dựng kiện toàn đội ngũ cán bộ, viên chức .76 3.3.2 Tiếp tục đẩy mạnh cải cách thủ tục hành chính, tăng cường ứng dụng cơng nghệ thông tin 76 3.3.3 Đổi mạnh mẽ tài y tế, tăng cường đầu tư đẩy mạnh trình cấu lại ngân sách 77 3.3.4 Tiếp tục đổi công tác giám định theo hướng giám định ứng dụng mạnh mẽ công nghệ thông tin .77 3.3.5 Đẩy mạnh công cải cách đổi phương thức tốn chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế .78 3.3.6 Tăng cường quản lý việc cung ứng, sử dụng toán thuốc khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế 79 3.3.7 Tăng cường quản lý, giám sát chi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế 80 3.3.8 Tiếp tục đẩy mạnh, tăng cường công tác truyền thơng sách Bảo hiểm y tế .81 3.3.9 Mở rộng, giữ vững tỷ lệ đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế 82 3.3.10 Hồn thiện q trình quản lý thu, chi quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế 84 3.4 Kiến nghị với cấp quản lý 85 3.4.1 Đối với Bộ ngành Trung ương 85 3.4.2 Đối với Bảo hiểm xã hội Việt Nam 85 3.4.3 Đối với Ủy ban nhân tỉnh, Sở, Ngành 86 KẾT LUẬN 88 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC vi DANH MỤC BẢNG BIỂU, SƠ ĐỒ BẢNG BIỂU Bảng 2.1 Kết thực sách BHYT BHXH tỉnh Bắc Giang 44 Bảng 2.2 Kết thu, chi BHYT BHXH tỉnh Bắc Giang .50 Bảng 2.3 Đánh giá xây dựng kế hoạch chi BHYT 51 Bảng 2.4 Kết xử lý vi phạm chi BHYT qua công tác kiểm tra, giám định BHXH tỉnh Bắc Giang giai đoạn 2016 – 2019 60 Bảng 2.5 Chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang giai đoạn 2016 – 2019 .62 Bảng 2.6 Tình hình sử dụng quỹ Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang giai đoạn 2016-2019 .63 SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1 Cơ cấu tổ chức máy BHXH tỉnh Bắc Giang 43 Sơ đồ 2.2 Quy trình tốn chi phí khám chữa bệnh với sở 57 khám chữa bệnh BHYT 57 Sơ đồ 2.3 Quy trình khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang 58 vii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Nguyên nghĩa BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế KT-XH Kinh tế - xã hội UBND Ủy ban nhân dân PHẦN MỞ ĐẦU Tính cấp thiết đề tài Bảo hiểm y tế sách an sinh xã hội quan trọng hàng đầu Đảng Nhà nước mang ý nghĩa nhân đạo có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, trụ cột hệ thống an sinh xã hội, góp phần thực tiến bộ, cơng xã hội, bảo đảm ổn định trị - xã hội phát triển kinh tế - xã hội (KT-XH) Bảo hiểm y tế chế tài vững giúp bảo vệ chăm sóc sức khỏe nhân dân Chính sách BHYT hình thành từ năm 1992 điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định 299/HĐBT ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ trưởng, móng quan trọng, vững mặt pháp lý cho sách BHYT sau Để củng cố vững sở pháp lý sách BHYT, Quốc hội nước Cộng hịa xã hội chủ nghĩa Việt Nam thông qua, ban hành Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 Luật số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014 sửa đổi, bổ sung số điều Luật BHYT, quy định chế độ, sách BHYT, đối tượng tham gia, mức đóng, trách nhiệm, phương thức đóng; thẻ BHYT; tổ chức thực khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho người tham gia; phạm vi hưởng BHYT; tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh; quyền trách nhiệm bên liên quan đến BHYT Quỹ BHYT hình thành đóng góp từ người tham gia BHYT nhiều đối tượng khác quản lý tập trung, thống nhất, công khai minh bạch; Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam chịu trách nhiệm quản lý quỹ BHYT tư vấn sách BHYT theo quy định pháp luật Quỹ góp phần thực mục tiêu cơng xã hội chăm sóc sức khỏe nhân dân, thể rõ nét tính nhân đạo, tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng việc thực chủ trương xã hội hóa y tế Đảng Nhà nước ta, PHỤ LỤC Mẫu Thông báo số thẻ đăng ký kinh phí KCB BHYT đầu kỳ Mẫu số 12/BHYT BẢO HIỂM XÃ HỘI Kính gửi: THÔNG BÁO SỐ THẺ ĐĂNG KÝ VÀ KINH PHÍ KCB BHYT ĐẦU KỲ Quý: năm: Cơ quan BHXH thông báo số thẻ đăng ký KCB ban đầu kinh phí cho khám chữa bệnh BHYT đơn vị tạm tính sau: I Kinh phí khám chữa bệnh kỳ (E1) Đối tượng Số thẻ BHYT đăng ký KCB Mức đóng bình qn/Suất phí Kinh phí KCB ban đầu (A) Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm Cộng (E1) (1) (2) (3) II Kinh phí giảm trừ (E2= E2a+E2b+E2c+E2d) Chi CSSKBĐ học sinh sinh viên kỳ: (E2a) đồng Chi đa tuyến nội tỉnh quý: (E2b) đồng Chi toán trực tiếp quý: (Ec) đồng Chi đa tuyến ngoại tỉnh quý trước: (E2d) đồng III Kinh phí chi KCB ban đầu đơn vị kỳ (E3=E1-E2) đồng IV Kinh phí chi KCB ban đầu theo định suất (E4): đồng V Kinh phí đa tuyến đến quý trƣớc (E5): đồng , ngày .tháng .năm Người lập biểu (ký, họ tên) Trưởng phòng GĐ BHYT Trưởng phòng KHTC (ký, họ tên) (ký, họ tên) Giám đốc (ký tên, đóng dấu) PHỤ LỤC Mẫu Biên thẩm định phần chi phí vượt nguồn kinh phí KCB BHYT hàng quý Mẫu số 16/BHYT BẢO HIỂM XÃ HỘI BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH PHẦN CHI PHÍ VƢỢT NGUỒN KINH PHÍ KCB BHYT Q / Hơm ngày tháng .năm Chúng tơi gồm có: BÊN A: CƠ QUAN BHXH Ông (bà): Chức vụ: Giám đốc Ông (bà): Chức vụ: Ông (bà): Chức vụ: Ông (bà): Chức vụ: BÊN B: CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH Ông (bà): Chức vụ: Giám đốc Ông (bà): Chức vụ: Ông (bà): .Chức vụ: Ông (bà): Chức vụ: Cùng tiến hành thẩm định phần chi phí vượt nguồn kinh phí khám chữa bệnh BHYT quý / sở khám chữa bệnh sau: Kinh phí KCB sử dụng quý: đồng Chi phí khám chữa bệnh thực tế quý: đồng Chi phí toán quý: đồng Chi phí vượt kinh phí KCB chưa toán: đồng 4.1 Do nguyên nhân chủ quan: Số tiền: đồng Nguyên nhân: ………………………………………………… 4.2 Do nguyên nhân khách quan: Số tiền: đồng Nguyên nhân: ………………………………………………… 4.3 Do nguyên nhân bất khả kháng: Số tiền: đồng Nguyên nhân: ………………………………………………… Đề xuất, kiến nghị: Kiến nghị sở khám chữa bệnh: Ý kiến quan BHXH: Biên sở để quan BHXH xem xét tốn phần chi vượt kinh phí sử dụng kỳ sở KCB nguyên nhân khách quan bất khả kháng Biên lập thành 02 bản, bên giữ 01 bản, có giá trị pháp lý ngang ĐẠI DIỆN CƠ QUAN BHXH ĐẠI DIỆN CƠ SỞ KHÁM CHỮA (ký, họ tên, đóng dấu) BỆNH (ký, họ tên, đóng dấu) PHỤ LỤC Mẫu Dự toán chi khám chữa bệnh BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT Mẫu số 13/BHYT NAM BẢO HIỂM XÃ HỘI …………… Kính gửi: Bảo hiểm xã hội Việt Nam DỰ TOÁN CHI KHÁM CHỮA BỆNH NĂM ………… Đơn vị tính: nghìn đồng Số thẻ STT Đối tượng có giá trị sử dụng năm A B Nhóm Nhóm Nhóm Số thu BHYT Kinh phí sử chi KCB dụng trong năm năm Chi KCB tỉnh Đa tuyến (không có đến Dự tốn chi Dự báo cân Đa tuyến ĐT đến) KCB thực đối thu chi tế tỉnh KCB 7=4+5 8=3-4-6 Nhóm Nhóm Nhóm Cộng , ngày tháng năm Trưởng phòng GĐ Người lập biểu BHYT Trưởng phòng KHTC GIÁM ĐỐC (ký, họ tên) (ký, họ tên) (ký, họ tên) (ký, họ tên, đóng dấu) PHỤ LỤC Mẫu Danh sách đề nghị toán chi phí KCB ngoại trú Mẫu số 25a/BHYT Tên sở KCB ……………… Mã số: ………………………… DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ Q ……… NĂM Chi phí đề nghị Số Mã STT Họ tên CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH PHÁT SINH TẠI CƠ SỞ KCB phiếu Năm Giới Số thẻ ĐK Ngày Mã XN viện A B C D E G H I K CĐHA- Thuốc, TDCN DT Máu TT,PT VTYT DVKT cao K, BHXH toán bệnh Thuốc sinh tính BHYT KCB khám bệnh tốn BĐ Người Tiền thải khám CPVC Tổng cộng chi trả Số tiền ghép 10 11 12 13 Trong chi phí ngồi quỹ ĐS 14 A BỆNH NHÂN ĐĂNG KÝ KCB BAN ĐẦU TẠI CƠ SỞ KCB I Nhóm I … Cộng I II Nhóm II … Cộng II III Nhóm III … Cộng III IV Nhóm IV … Cộng IV V Nhóm V … Cộng V VI Nhóm VI … Cộng VI Tổng cộng I+II+III+IV+V+VI B BỆNH NHÂN NỘI TỈNH KHÔNG ĐĂNG KÝ KCB BAN ĐẦU TẠI CƠ SỞ KCB Tổng cộng I+II+III+IV+V+VI C BỆNH NHÂN NGOẠI TỈNH … Tổng cộng I+II+III+IV+V+VI Tổng cộng A+B+C Số tiền đề nghị toán (viết chữ): ……………………………………………………… Ngƣời lập (ký, họ tên) Trƣởng phòng KHTH (ký, họ tên) Kế toán trƣởng (ký, họ tên) Thủ trƣởng đơn vị (ký, họ tên, đóng dấu) PHỤ LỤC Mẫu Danh sách đề nghị tốn chi phí KCB nội trú Mẫu số 26a/BHYT Tên sở KCB ……………… Mã số: ………………………… DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH NỘI TRÚ QUÝ ……… NĂM Chi phí đề Số Mã STT phiếu Họ Năm Giới Số thẻ ĐK Mã tên sinh tính BHYT KCB bệnh tốn BĐ nghị CHI PHÍ PHÁT SINH TẠI CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH Tổng Người toán Ngày Ngày số vào ngày Thuốc viện viện điều trị XN viện BHXH CĐHA Thuốc TDCN , DT Máu TT,PT VTY DVK T T cao K, thải ghép Tiền giườn g bệnh Trong chi Tiền Tổng chi trả Số VC cộng phí tiền ngồi quỹ ĐS A B C D E G H I K L M A BỆNH NHÂN ĐĂNG KÝ KCB BAN ĐẦU TẠI CƠ SỞ KCB 10 11 12 13 14 I Nhóm I … Cộng I II Nhóm II … Cộng II III Nhóm III … Cộng III IV Nhóm IV … Cộng IV V Nhóm V … Cộng V VI Nhóm VI … Cộng VI Tổng cộng I+II+III+IV+V+VI B BỆNH NHÂN NỘI TỈNH KHÔNG ĐĂNG KÝ KCB BAN ĐẦU TẠI CƠ SỞ KCB … Tổng cộng I+II+III+IV+V+VI C BỆNH NHÂN NGOẠI TỈNH Tổng cộng I+II+III+IV+V+VI Tổng cộng A+B+C Số tiền đề nghị toán (viết chữ): ……………………………………………………… Ngƣời lập (ký, họ tên) Trƣởng phòng KHTH (ký, họ tên) Trƣởng phịng kế tốn (ký, họ tên) Ngày … tháng … năm Giám đốc (ký, họ tên, đóng dấu) ... Khái niệm Bảo hiểm y tế 1.1.2 Quỹ Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội 14 1.1.3 Chi Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội 18 1.2 Quản lý chi Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh ... Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang 9 CHƢƠNG MỘT SỐ VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI CẤP TỈNH 1.1 Khái niệm, vai trò Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh. .. luật BHYT đồng thời tổ chức quản lý việc chi trả BHYT 1.2 Quản lý chi Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh 1.2.1 Khái niệm quản lý chi Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội a Khái niệm quản lý Quản lý