TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ NHỮNG NGUY CƠ CÒN TỒN TẠI VỚI BỆNH LÝ MẠCH MÁU. GS.TS NGUYỄN LÂN VIỆT

TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ NHỮNG NGUY CƠ CÒN TỒN TẠI VỚI BỆNH LÝ MẠCH MÁU GS.TS NGUYỄN LÂN VIỆT (Viện Tim mạch Việt Nam) Cardiovascular Disease Prevention 100 LDL-C 35% % CV Low HDL-C phenotypes EVENTS -Metabolic Syndrome -Type II diabetes + Other Risk factors 65% NGUY CƠ CÒN TỒN TẠI VỚI BỆNH LÝ MẠCH MÁU Bất chấp hiệu chiến lƣợc điều trị chuẩn tại, bao gồm đạt đƣợc mục tiêu lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C), bệnh nhân chịu nguy tồn cao bị:  Biến cố bệnh mạch máu lớn:  Nhồi máu tim  Đột quỵ  Biến chứng mạch máu nhỏ:  Bệnh võng mạc  Bệnh thận  Bệnh thần kinh ngoại biên R3i:ĐỊNH NGHĨA NGUY CƠ MẠCH MÁU CỊN TỒN TẠI Nguy cịn tồn bị biến cố mạch máu LỚN biến chứng mạch máu NHỎ bệnh nhân đƣợc điều trị tốt theo chuẩn bao gồm đạt mục tiêu mức lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C) kiểm soát huyết áp đƣờng huyết tích cực Thành viên Hội Đồng Chuyên Gia Quốc Tế R3i khuyến khích NGUY CƠ MẠCH MÁU CÒN TỒN TẠI ĐẶC BIỆT QUAN TRỌNG TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG Diabetes and the Metabolic Syndrome: a typical atherogenic lipoprotein profile (ALP) High levels of triglycerides Small, dense LDL TG Low levels of HDL-c LDL-c not signficantly increased Small, dense LDL-c particle increased HDL-C Amerian Diabetes Association, Diabetes Care 2003, 26 (Suppl.1): S83-86 Rối loạn lipid máu gây xơ vữa yếu tố góp phần đáng kể vào nguy bệnh mạch máu LỚN NHỎ tồn Rối loạn lipid máu gây xơ vữa đặc trƣng bởi1:  Mức HDL-C thấp  Mức triglyceride cao Kiểu rối loạn lipid máu điển hình đái tháo đƣờng type hội chứng chuyển hoá thƣờng gặp bệnh nhân có bệnh tim mạch2 Việc tập trung làm giảm LDL-C nhƣ không đủ để giải nguy mạch máu tồn liên quan đến mức HDL-C thấp mức triglyceride cao Rối loạn lipid máu gây xơ vữa đƣợc cho chế bệnh sinh bệnh mạch máu nhỏ đái tháo đƣờng CÁC BIẾN CỐ MẠCH MÁU LỚN VÀ VAI TRÒ CỦA RỐI LOẠN LIPID MÁU GÂY XƠ VỮA Mặc dù đạt mục tiêu LDL-C, bệnh nhân chịu nguy bị biến cố mạch máu LỚN tồn cao Giảm 1mmo/L LDL-C (khoảng 40mg/dL) statin giúp làm giảm biến cố động mạch vành 23%; nhƣng nguy tồn bị bệnh tim mạch chƣa đƣợc giải tới 77%1 Giảm tích cực LDL-C với statin liều tối đa khơng làm hết nguy tim mạch Nghiên cứu TNT: Tác động atorvastatin 80mg so với atorvastatin 10mg bệnh tim mạch1 Dù điều trị giảm tích cực LDL-C statin, nguy tương đối bệnh tim mạch giảm thêm 22% nữa1 AC17 ĐÁNH GIÁ LỢI ÍCH TRÊN MẠCH MÁU LỚN VÀ MẠCH MÁU NHỎ Assessing the macro- and microvascular benefits of PHÁP statin/fibrate combination therapy CỦA LIỆU PHỐI HỢP FIBRATE / STATIN ACCORD LIPID Nghiên cứu ACCORD LIPID CÂU HỎI ĐƢỢC ĐẶT RA VỚI NGHIÊN CỨU ACCORD LIPID “Trong bối cảnh đường huyết kiểm soát tốt, việc phối hợp fibrate để làm giảm TG tăng HDL-C với statin để hạ LDL-C liệu có giảm biến cố tim mạch nhiều so với chiến lược dùng Statin cộng với placebo không?” THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ACCORD  Thiết kế độc lập kiểm tra chiến lược điều trị nhằm giảm bệnh tim mạch bệnh nhân đái tháo đường  Câu hỏi thử nghiệm: Việc phối hợp statin fibrate có làm giảm nguy tim mạch so với statin đơn trị bệnh nhân đái tháo đường type có nguy tim mạch cao ?  Là nghiên cứu ngẫu nhiên, có đối chiếu với giả dược, mù đơi, 77 trung tâm Mỹ Canada AC25 Baseline characteristics Demographics & risk factors Simvastatin + Fenofibrate (n=2,765) Simvastatin + Placebo (n=2,753) Overall (n=5,518) Age, mean (yrs) 62 62 62 Women, no (%) 851 (31) 843 (31) 1,694 (31) White 1,909 (69) 1,865 (68) 3,774 (68) Black 392 (14) 442 (16) 834 (15) 213 (8) 194 (7) 407 (7) 410 (15) 393 (14) 803 (15) Secondary prevention (%) 37 37 37 Median diabetes duration (yrs) 10 9 Demographics Race/ethnicity , no (%) Hispanic Risk factors Current smoker, no (%) ACCORD Study Group N Engl J Med March 14, 2010 Epub AC26 Baseline characteristics Risk factors & medication use Simvastatin + Fenofibrate (n=2,765) Simvastatin + Placebo (n=2,753) Overall (n=5,518) Mean HbA1c (%) 8.3 8.3 8.3 Mean SBP (mmHg) 134 134 134 Mean DBP (mmHg) 74 74 74 Mean BMI (kg/m2) 32 32 32 0.9 (80) 0.9 (80) 0.9 (80) Insulin 919 (33) 917 (33) 1,836 (33) Statin 1,641 (59) 1,658 (60) 3,299 (60) Any lipid-modifying agent 1,773 (64) 1,785 (65) 3,558 (64) Risk factors Mean serum creatinine [mg/dL (µmol/L)] Baseline medication use, no (%) ACCORD Study Group N Engl J Med March 14, 2010 Epub AC27 Baseline characteristics Lipids Simvastatin + Fenofibrate (n=2,765) Simvastatin + Placebo (n=2,753) Overall (n=5,518) Mean total cholesterol 175 (4.5) 176 (4.5) 175 (4.5) Mean LDL-C 100 (2.6) 101 (2.6) 101 (2.6) Mean HDL-C 38 (1.0) 38 (1.0) 38 (1.0) Median triglycerides 164 (1.9) 160 (1.8) 162 (1.8) 114-232 (1.28-2.61) 112-227 (1.252.55) 113-229 (1.26-2.57) Baseline lipids Interquartile range Data presented as mg/dL (mmol/L) ACCORD Study Group N Engl J Med March 14, 2010 Epub ACCORD LIPID PROTOCOL Tất bệnh nhân điều trị với simvastatin, 20 đến 40 mg/ngày  Liều Simvastatin phù hợp theo khuyến cáo điều trị Lipid Bệnh nhân phân ngẫu nhiên, mù đôi, placebo fenofibrate, 54 đến 160mg/ngày Thời gian theo dõi : đến năm (TB 4.7 năm) KẾT QUẢ TRÊN NHỮNG THÔNG SỐ LIPID TRONG NGHIÊN CỨU ACCORD: HIỆU QUẢ TRONG GIẢM TRIGLYCERID VÀ TĂNG HDL-C Mean LDL-C 120 190 110 180 100 Feno 170 Placebo mg/dl 200 160 150 70 140 N = 5483 5180 4988 4783 5250 3377 1668 491 Feno 90 80 Placebo 60 Years PostRandomization N = 5483 5180 Mean HDL-C 4988 4783 5250 3377 1668 Years PostRandomization 491 Median Triglycerides 170 42 160 41 40 Feno Placebo 39 mg/dl 150 mg/dl mg/dl Mean Total Cholesterol Feno 140 Placebo 130 38 120 37 N = 5483 5180 4988 4783 5250 3377 1668 491 Years PostRandomization 110 N = 5432 5180 4988 4783 5250 3377 1668 491 Years PostRandomization AC32 ACCORD Lipid No difference in serious events groups during Khơng có khác adverse tác dụngbetween không mong muốn follow-up nghiêm trọng hai nhóm suốt nghiên cứu Simvastatin + Fenofibrate (N=2765) Simvastatin + Placebo (N=2753) 1110 (40%) 1115 (41%) 0.81 Plus CK > X ULN (0.3%) (0.3%) 0.79 Plus CK > 10 X ULN (0.04%) (0.07%) 0.56 Any non-hypoglycemic SAE 54 (2.0%) 43 (1.6%) 0.27 Any myopathy/myositis/ rhabdomyolysis SAE (0.1%) (0.1%) 1.00 Any hepatitis SAE (0.1%) (0.0%) 0.18 Any SAE attributed to lipid meds 27 (1.0%) 19 (0.7%) 0.24 Tác dụng không mong muốn, Adverse events, no (%) số lƣợng(%) p value Out of the ordinary severe muscle aches/pains: Regardless of CK ULN, upper limit of normal CK, creatine kinase SAE, serious adverse event ACCORD Study Group N Engl J Med March 14, 2010 Epub AC36 ACCORD LIPID: kết tiêu chí mạch máu lớn Lipid primary (TửACCORD vong tim mạch + nhồi máu timmacrovascular không tử vong+ đột quịoutcome không tử vong) (CV death + nonfatal MI +thấy nonfatal stroke) Không khác biệt hai nhóm Absence of difference between groups Proportion with Event (%) 100 20 80 Placebo 10 Fenofibrate 60 0 40 p=0.32 20 0 412 395 249 245 137 131 Years No At Risk Fenofibrate Placebo 2765 2644 2565 2485 1981 1160 2753 2634 2528 2442 1979 1161 ACCORD Study Group N Engl J Med March 14, 2010 Epub AC34 ACCORD Lipid Significant reduction in both micro and macroalbuminuria Giảm có ý nghĩa vi đạm niệu đạm niệu đại thể Laboratory Measures, no (%) Simvastatin + Fenofibrate (N=2765) Simvastatin + Placebo (N=2753) Post-randomization incidence of microalbuminuria (≥30 to < 300 mg/g*) 1050 (38%) 1137 (42%) 0.01 Post-randomization incidence of macroalbuminuria (>300 mg/g*) 289 (10%) 337 (12%) 0.03 *mg albumin/g creatinine ACCORD Study Group N Engl J Med March 14, 2010 Epub p value Các hƣớng dẫn ngày ghi nhận tầm quan trọng điều trị rối loạn lipid máu gây xơ vữa Fibrate có vai trị hỗ trợ điều trị bệnh nhân có TG cao/HDL thấp, đặc biệt phối hợp với statin.1 Kiểm soát lipid máu tích cực (…) với statin, fenofibrate TG máu >2.3mmol/L (200mg/dL) LDL-C kiểm soát tối ưu nhất2 HDL 150mg/dL (1.7mmol/L) chứng tỏ nguy tim mạch tăng Điều trị fibrate không khuyến cáo điều trị hàng đầu bệnh nhân ĐTĐ type xem xét người có HDL thấp kéo dài Fibrate xem xét người tăng TG nặng, chủ yếu để phòng ngừa biến chứng viêm tuỵ3 Trên bệnh nhân đái tháo đường có tăng triglyceride máu >2mmol/L (177mg/dL) sau đạt mục tiêu LDL-C statin (…) xem xét điều trị phối hợp thuốc với ezetimibe, acid nicotinic hay fibrates Mức mong muốn TG 40mg/dL (1.0mmol/L) nam >50mg/dL (1.3mmol/L) nữ Điều trị phối hợp, với statin fibrate statin niacin, hiệu để điều trị ba thành phần lipid5 Sử dụng fibrate (fenofibrate thuốc hàng đầu) TG >4.5mmol/L (400mg/dL) dù lưu ý nguyên nhân khác Nếu nguy tim mạch cao (thường bệnh nhân đái tháo đường type 2), xem xét phối hợp fibrate statin mức TG cao khoảng 2.3-4.5mmol/L (200-400mg/dL) dù điều trị statin.6 Thông điệp (1)  Dù biện pháp điều trị chuẩn có hiệu quả, đạt đƣợc mục tiêu mức LDL-C, bệnh nhân chịu nguy tồn cao bị biến cố mạch máu lớn biến chứng mạch máu nhỏ  Nguy tồn bị bệnh mạch máu lớn diện bệnh nhân đái tháo đƣờng không bị đái tháo đƣờng, nhƣng bệnh nhân đái tháo đƣờng đặc biệt bị ảnh hƣởng nhiều  Rối loạn lipid máu gây xơ vữa yếu tố quan trọng nguy tồn bệnh mạch máu nhỏ mạch máu lớn Thông điệp (2)  Điều trị statin chƣa giải đƣợc đầy đủ nguy mạch máu tăng TG HDL-C thấp, đặc biệt bệnh nhân có hội chứng chuyển hoá hay đái tháo đƣờng  Việc thay đổi lối sống hay phối hợp thêm fibrate, acid nicotinic hay acid béo omega-3 với statin đƣợc chứng minh cải thiện thông số lipid chƣa đƣợc giải  Hƣớng dẫn Mỹ châu Âu ngày ghi nhận tầm quan trọng việc điều trị rối loạn lipid máu gây xơ vữa  Một số nghiên cứu đƣợc tiếp tục tiến hành cung cấp thông tin quan trọng việc phối hợp điều trị thuốc để điều chỉnh rối loạn lipid máu / XIN CẢM ƠN