Điều trị cúm nặng tại ICU Bệnh viện Bạch Mai - GS. TS. Nguyễn Gia Bình

Điều trị nhiễm cúm A nặng bằng điều trị nội khoa kết hợp với lọc máu hấp phụ bằng quả lọc PMX... lâm sàng và điều trị.[r]

ĐIỀU TRỊ CÚM A NẶNG TẠI ICU BV BẠCH MAI HOSPITAL

Ca lâm sàng

NPD F/ 19: tiền sử : khoẻ mạnh , bán gà sống 6/12/03 : sốt đau đầu , mệt mỏi , ho khan 8/12/03 : nhập viện khó thở

HR 140, BP 100/60 điều trị : paracetamol, cefotaxim g , gentamycin

9/12/03 : chuyển đến (ICU) BM suy HH cấp nặng

GCS 13, HR 140, BP 90/60, CVP +2, RR 40, SpO2 50%, Hb 123, WBC 2.7, Plt 43, Creat 125, AST 557, ALT 102

Điều tri; truyền dịch, dobu, dopa, ceftriaxone, levofloxacin, Đặt ống NKQ, thở máy , an thần

DIỄN BIẾN

10/12/03 : BP không ổn định : thêm Norepinephrine pH 7.11, PaO2 47 (PEEP 20, FiO2 1), PaCO2

72, HCO3 22.6, Glucose 19.7, Crea: 238 11/12/03 Tử vong hypoxemia ( PaO2 ; 27) MOF

Circulation : collapsed cardiovascular Respiratory distress

ARF : anuria

8 cases 2003 - 2004 Dấu hiệu lâm sàng Patient Age-Sex Yếu tố

dịch tễ

Sốt Khó thở , ho khan

HA giảm

NPD 19 F + 39 + +

NLHu 31 M + 40 + +

NLHa 30 F + 39 + +

NLHo 23 F + 39.8 + +

LTC 26 F + 38, + +

PTB 30 F + 39 + +

LTH 20 F + 38 +

-Công thức máu Hb WBC (the lowest) Neu/Lym (%/%) PLT (the lowest)

NPD 143 2.1 68/26 43

NLHu 140 1.4 63/32 57

NLHa 132 2.2 60/31 131

NLHo 109 1.2 18/82 72

LTC 138 1.7 66

PTB 102 1.7 63/30 140

LTH 128 7.2 87/10 211

6,5 6,7 6,9 7,1 7,3 7,5 7,7 7,9 8,1 8,3 8,5

1 2 3 4 5 6 7 8

pH PaCO2 - PaO2

150 130 110 90 70 50 30 10

XN KHÍ MÁU pH decreased

(respiratory acidosis)

PaCO2 increased

•permissive hypercapnia ventilation

•decreasing functional alveolar volume

XN SINH HOÁ

Creatinin AST ALT CK

NPD 125 557 102 N/A

NLHu 384 375 82 1633

NLHa 67 195 175 N/A

NLHo 28 14 N/A

LTC 267 308 50 1758

PTB 500 258 63 6440

LTH 65 37 85 28

ĐIỀU TRỊ

CUNG CẤP OXY

• Ban đầu : oxy gọng kính , mặt nạ

• Sau ; khơng xâm nhập ( NPPV) ; BiPAP

• Nặng ; NKQ, thở máy với PEEP cao, Vt thấp , kiểm soát áp lực, PC, ( ARDS net ),

KHÁNG SINH

• Cefepime/Ceftriaxone + Amikacin/Levofloxacin

• KHÁNG VIRUT; Tamiflu 75mg x /day x days

Nhiễm cúm A H5N1

Độc lực cao

Dấu hiệu triệu chứng :

• Sốt đau đầu

• Khó thở tăng dần => ARDS

• Giảm BC, TC

• X quang phổi ; thâm nhiễm bên

• Tiên lượng

• Tử vong cao : (# 70%)

• Tất bn cần thở máy ( P/F < 200 ) tử vong vòng 10 -12 ngày

Bn nhiễm cúm a H5N1 nặng nhờ phối hợp điều trị vơi lọc máu

liên tục ( lọc AN 69 )

• Một số NC : VR CÚM A H5N1 NHÂN LÊN Ở

ĐƯỜNG HÔ HẤP → PHẢN ỨNG VIÊM DỮ DỘI SINH RA QUÁ NHIỀU CÁC CYTOKINE

CHEMOKINE ,( CƠN BÃO - CYTOKINE STORM) ,, HỘI CHỨNG THỰ BÀO MÁU

• DẪN ĐẾN : , TỔN THƯƠNG PN LAN TỎA ( DAD ), NGẬP LỤT PHẾ NANG , PHÙ KHOẢNG KẼ →

GIẢM NẶNG KHẢ NĂNG KHUYEECHS TÁN O2, ↑ SHUNT → GIẢM OXY MÁU NẶNG

Acute Respiratory Distress Syndrome Diffuse Alveolar Damage

8/6/2020

14

/28

CA LÂM SÀNG

NAM 30 , làm thịt gà ốm 5/5/2007

• 12/5 sốt 40,1 -> khó thở 30 , SpO2 84%, PaO2 49 mmHg (O2 2L/ph) (P/F # 175)

• BC 5.600 (84%TT, 11%L); TC 87.000

• PT 77%; Fibr 2,85; APTT 1,4,GOT/GPT: 477/131

• Cấy máu : âm tính , HBsAg (+), HIV (-)

• điều trị : truyền dịch, , kháng sinh ; cefotaxime 1g/8h

• 18/5: SpO2 77%; PaO2 35 mmHg ( O2 mask 5L/min)

Ca lâm sàng

• XN Virus H5N1: (20/5/2007)

• Dịch phế quản : (+) ngốy mũi : (+),

• Phân : (+)

• Dịch não tuỷ : (-) máu : (-) Vi khuẩn :

+ đờm A baumanni (21/5/2007) + P aeruginosa (+) (28/5/2007)

ĐIỀU TRỊ

+ NKQ, THỞ MÁY (PEEP 14 – 16 FiO2 100%; Vt

7ml/kg) ,an thần : truyền IV propofol

• Art line, cath TMTT : dịch , Nore ,dobuta

• sau : P; 97, BP 130/80, SpO2 91% Diễn biến : xấu dần

+ Sốc nhiếm khuẩn

+MOF :tuần hồn ,hơ hấp, ,suy thận cấp ,viêm

tim ( dobu + nhịp chậm cần tạo nhịp )

ĐIỀU TRỊ

Kháng sinh :

• Oseltamivir 300mg /day (18/5-25/5)

• Imipenem + Amikacin days

Lọc máu liên tục CHDF : (18-22/5/2007)

• V dịch thay 45-50 mL/kg/h

• Khơng chống đơng Pha lỗng trước màng 100%

THEO DÕI HUYẾT ĐỘNG Value 22h 20/5 10h 21/5 18h 21/5 10h 22/5

pulse 74 87 85 72

BP : mean 60 90 75 91

CVP (mmHg) 7 8 8 8

PAP 21 21 21 20

PAOP 8 13 13 12

CO 4,99 10,7 14,3 8,07

CI 3,06 6,5 8,17 4,95

SVR 850 613 376 823

HÔ HẤP

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI :

•TKNT phải giảm PEEP thấp (5-7 cmH2O) Suy HH phục hồi dần :

•Thơi thở máy 25/5 (sau ngày )

•Rút NKQ 26/5 → thở khơng xâm nhập NIV

• → thở oxy qua mũi 29/5

Khí máu chế độ thở máy

20h 18/5 6h 19/5 11h 19/5 23h19/5 8h20/5 8h 20/5

pH 7,43 7,43 7,40 7,46 7,52 7,52 PaCO2 47 44 36 39 37 37 PaO2 41 97 119 248 102 102 HCO3 31,2 29,2 26,8 27.7 30,2 30,2 Lactat 1,6 1,1 1,6 3,9 3,8 3,8 P/F 41 97 119 248 170 170 Vt(ml/kg)/f 7/20 6/25 6/25 7/25 7/25 7/25 PEEP/FiO2 10/1.0 14/1.0 16/1.0 16/1.0 16/0.6 16/0.6

Khí máu chế độ thở máy

17h 20/5 10h 21/5 22h 21/5 8h 22/5 22h 22/5 7h 23/5 pH 7,50 7,36 7,41 7,51 7,46 7,49 PaCO2 40 48 35 41 50 47 PaO2 89 54 67 62 83 97 HCO3 31,2 27,1 22,2 32,7 35,6 35,8 Lactat 4,3 2,8 2,0 1,0 1,7 1,4 P/F 111 54 112 103 138 194 Vt(ml/kg)/f 7/25 7/25 7/25 7/25 7/25 7/25

PEEP/FiO2 0/0.8

Pneumot horax

0/1.0 5/0.6 5/0.6 5/0.6 5/0.5

Hợp tác với NCGHM

Hợp tác bv Bach mai Trung tâm sức khoe toàn cầu Nhật ( The National Center for Global Health

and Medicine, Japan - NCGHM) Nhiên cứu :

Comprehensive strategy for avian influenza A Gồm bước :

1 Xây dựng mạng lưới phối hợp điều trị cúm A H5N1 19 bv tỉnh

2 Nghiên cứu chẩn đoán cúm nhanh kỹ thuật RT – LAM ( Reverse transcription loop-mediated

isothermal amplification )

Thiết kế kết nghiên cứu

• Nghiên cứu lâm sàng ca nhiễm cúm A H5N1 : Lâm sàng , Xquang , khí máu …

• BN kết hợp Lọc máu CHDF với lọc polymyxin B

• Chỉ số P/F , SOFA định lượng nồng độ

THẢO LUẬN

• Lượng Bn nghiên cứu cịn hạn chế : BN • Chẩn đốn điều trị sớm ( < ngày )

nhóm sống nhiều

• Bn sử dụng lọc hấp phụ PMX – giảm cytokine nhanh , cải thiện oxy máu

• /4 BN tử vong điều trị muộn (>5 ngày ) liên quan đến suy đa tạng

Điều trị nhiễm cúm A nặng kết hợp lọc máu với quả lọc oxiris 2012-2016

• Sinh bệnh học GPB chủng cúm ( H5N1, H1N1, H7N9 ) tương đương

• Các bão cytokine chemokine → phản ứng viêm mạnh mẽ tổ chức ( đặc biệt phổi ) • Lọc máu với lọc PMX làm giảm cytokine

cải thiện sơ P/F

• PMX – giá đắt chưa có sẵn Việt nam

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

• 12 Bn nhiễm cúm A nặng ( H1N1) chẩn đoán PCR

• Có ARDS nặng (P/F) < 200 , cần thở máy • Định lượng cytokine : T1trước LM, T2 sau

giờ,T3 kết thúc , T4 kết thúc , T5 két thúc , T6 ngày sau kết thúc

THẢO LUẬN

• Cytokines giảm theo thời gian LM hấp phụ – nhiên chưa có ý nghĩa thống kê ( p >0,05 )

• Cải thiện P/ F giảm A-aDO2 nhanh chóng nhóm sống tử vong

• độ nặng SOFA , Lactate – giảm nhanh giúp cải thiện LS dự phòng MOF

KẾT LUẬN

• Trong 10 năm qua cho thấy : nhiễm cúm A nặng gây suy hô hấp suy đa

tạng,cơ chế phản ứng viêm mức • Điều trị sớm , kết hợp điều trị nội khoa kết