Đánh giá kết quả phẫu thuật biến dạng quay sấp cẳng tay và co rút gấp cổ tay – bàn tay ở trẻ bại não

  BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỐ CHÍ MINH NGÔ ANH TUẤN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT BIẾN DẠNG QUAY SẤP CẲNG TAY VÀ CO RÚT GẤP CỔ TAY – BÀN TAY Ở TRẺ BẠI NÃO Chuyên Ngành: Chấn thương Chỉnh Hình Mã số: 60 72 01 23 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn: TS.BS Phan Đức Minh Mẫn TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2016 ii   LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi, số liệu kết luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Ngơ Anh Tuấn iii   MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Bảng từ viết tắt Danh mục bảng, hình vẽ, biểu đồ Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt MỞ ĐẦU MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số hiểu biết bại não 1.1.1 Một số khái niệm bại não 1.1.2 Phân loại bại não 1.2 Giải phẫu cẳng tay: 1.2.1 Vùng cẳng tay trước 1.2.2 Vùng cẳng tay sau 15 1.3 Đặc điểm lâm sàng phân loại biến dạng cổ tay 19 1.4 Các phương pháp điều trị biến dạng cẳng tay – bàn tay di chứng bại não 29 1.4.1 Điều trị thuốc 29 1.4.2 Điều trị phương pháp vật lý phục hồi 29 1.4.3 Điều trị phẫu thuật 29 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 Đối tượng nghiên cứu 34 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 34 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34 2.2 Phương pháp nghiên cứu 35 2.2.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng 35 2.2.2 Các phương pháp phẫu thuật: 36 2.2.3 Đánh giá kết điều trị 42 iv   2.3 Kế hoạch thực hiện: 44 2.3.1 Thu thập số liệu: 44 2.3.2 Phân tích xử lý số liệu: 45 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 46 3.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng: 46 3.1.1 Thời điểm phẫu thuật 46 3.1.2 Giới 47 3.1.3 Đánh giá biến dạng gấp cổ tay theo phân loại Zancolli 47 3.1.4 Đánh giá tình trạng vận động chủ động bàn tay 48 3.1.5 Đánh giá tình trạng co cứng gấp cổ tay sấp theo thang điểm Ashworth 49 3.1.6 Đánh giá tình trạng biến dạng phối hợp chi trên: 50 3.1.7 Đánh giá chức bàn tay trước phẫu thuật 51 3.2 Các phương pháp phẫu thuật áp dụng 52 3.2.1 Nhóm biến dạng gấp cổ tay – bàn tay loại IIA 52 3.2.2 Nhóm biến dạng gấp cổ tay – bàn tay loại IIB 52 3.3 Kết điều trị 52 3.3.1 Kết gần 52 3.3.2 Kết xa 57 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 62 4.1 Đặc điểm lâm sàng liên quan đến định phẫu thuật 62 4.1.1 Tuổi, giới 62 4.2 Kết điều trị 67 4.2.1 Về kết chức bàn tay theo thang điểm House J.H 67 4.3 Về thất bại, yếu tố ảnh hưởng đến tư thế, vận động cổ tay biện pháp dự phòng 72 CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN 73 5.1 Đặc điểm lâm sàng định phẫu thuật 73 5.2 Kết phẫu thuật, nguyên nhân gây thất bại biện pháp dự phòng 74 v   CÁC TỪ VIẾT TẮT FCU flexor carpi ulnaris FCR flexor carpi radialis PT pronator teres PL palmaris longus GMFCS Gross motor Function Classification System vi   DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Thiết đồ cắt ngang cẳng tay Hình 1.2 Cơ cẳng tay trước (lớp nông) Hình 1.3 Thiết đồ cắt ngang qua cẳng tay 12 Hình 1.4 Các mạch, thần kinh vùng cẳng tay trước 15 Hình 1.5 Cơ vùng cẳng tay sau lớp nơng 17 Hình 1.6 Mạch thần kinh khu cẳng tay sau 18 Hình 1.7: Hệ thống phân loại chức vận động tổng (GMFCS) [9] 20 Hình 1.8: Co rút gấp cổ tay loại I theo phân loại Zancolli E.A (1968) 24 Hình 1.9: Co rút gấp cổ tay loại II theo phân loại Zancolli E.A (1968) 25 Hình 1.10: Co rút gấp cổ tay loại III theo phân loại Zancolli E.A (1968) 26 Hình 2.1: Bộ dụng cụ phẫu thuật 36 Hình 2.2: Đường rạch da phẫu thuật cắt bao cân mạc gấp cổ tay trụ, gấp cổ tay quay, gan tay dài 38 Hình 2.3: Cắt bao cân mạc nhóm gấp cổ tay trụ, gấp cổ tay quay, gan tay dài 38 Hình 2.4: Đường rạch da phẫu thuật chuyển gân duỗi cổ tay trụ vào gân duỗi cổ tay quay dài ngắn 39 Hình 2.5: Chuyển gân duỗi cổ tay trụ sang duỗi cổ tay quay ngắn dài theo kỹ thuật Pulvertaft 40 Hình 2.6: Đường rạch da phẫu thuật giải phóng điểm bám gân sấp tròn xương quay 40 Hình 2.7: Giải phóng điểm bám gân sấp trịn xương quay 41 Hình 2.8: Bệnh nhân mang nẹp nhựa sau mổ 41 Hình 2.9: Bệnh nhân mang nẹp nhựa sau mổ 42 Hình 2.10: Đánh giá bệnh nhân trước mổ 42 Hình 2.11: Đánh giá bệnh nhân sau mổ 43 Hình 2.12: Đánh giá bệnh nhân sau mổ 43 vii   DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Thang điểm Ashworth cải tiến 19 Bảng 1.2 Hệ thống phân loại chức House[18] 22 Bảng 1.3: Phân loại Zancolli biến dạng cổ tay - bàn tay [14] 27 Bảng 1.4: Phân loại biến dạng quay sấp cẳng tay mô tả Gschwind Tonkin [31] 28 Bảng 3.1 Khả nắm mở bàn tay chủ động (n = 52) 48 Bảng 3.2 Mức độ co cứng gấp cổ tay sấp tròn 49 Bảng 3.3 Tỷ lệ biến dạng sấp cẳng tay theo phân loại Gschwind Tonkin (1992) 50 Bảng 3.4 Đ ánh giá chức bàn tay trước phẫu thuật theo phân loại House (n = 52) 51 Bảng 3.5 Kết phục hồi biến dạng quay sấp cẳng tay sau tháng theo phân loại Gschwind C.R Tonkin (n = 46) 53 Bảng 3.6 Đánh giá chức bàn tay theo phân loại House sau tháng 54 Bảng 3.7 Kết phục hồi biến dạng quay sấp cẳng tay sau mổ tháng theo phân loại Gschwind C.R Tonkin (n = 46) 55 Bảng 3.8 Đánh giá chức bàn tay theo phân loại House sau tháng 56 Bảng 3.9 Kết xa phục hồi biến dạng quay sấp cẳng tay theo phân loại Gschwind C.R JH (n = 46) 57 Bảng 3.10 Kết xa phục hồi duỗi cổ tay duỗi ngón tay (n=50) 58 Bảng 3.11 Kết xa gấp cổ tay chủ động duỗi ngón tay 59 Bảng 3.12 Đánh giá chức bàn tay theo phân loại House sau năm 60 Bảng 3.13 So sánh kết điều trị theo thời điểm phẫu thuật (n = 50) 61 viii   DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo lớp tuổi 46 Biểu đồ 3.2 Kết theo giới 47 Biểu đồ 3.3 Phân loại biến dạng gấp cổ tay theo Zancolli 47 vii   BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT Cerebral palsy Bại não Pronator teres muscle Cơ sấp tròn Flexor carpi radialis muscle Cơ gấp cổ tay quay dài Palmaris longus muscle Cơ gan tay dài Flexor carpi ulnaris muscle Cơ gấp cổ tay trụ Flexor digitorum superficialis Cơ gấp chung ngón muscle nơng Flexor digitorum profundus muscle Cơ gấp sâu ngón tay Flexor pollicis longus muscle Cơ gấp ngón dài Pronator quadratus muscle Cơ sấp vuông Radial artery Động mạch quay Ulnar artery Động mạch trụ Radial nerve Thần kinh quay Median nerve Thần kinh Ulnar nerve Thần kinh trụ Radius Xương quay Ulna Xương trụ Gross motor function Hệ thống phân loại tổng classification system chức vận động   MỞ ĐẦU   Hoạt đ ộng chi nói chung hoạt đ ộng bàn tay nói riêng chiếm vai trị quan trọng sinh hoạt người Trong đó, tư vận đ ộng cổ tay đư ợc xem chìa khóa cho chức bàn tay Đ ặc biệt đ ối với trẻ em bị bại não, tư cổ tay vận đ ộng cổ tay chiếm vai trò quan trọng số hoạt động đơn giản tập di chuyển, thực số động tác sinh hoạt dễ dàng bưng bát (chén) ăn, giúp mặc áo… số động tác phức tạp chải đầu, cầm nắm đồ vật… Từ giúp giảm gánh nặng cho thân sống Tại nước phát triển tỷ lệ mắc bại não dao động từ 1,8 đến 2,3‰ tổng trẻ sơ sinh sống Tại Việt nam: tỷ lệ mắc bại não chiếm 1,8 ‰, chiếm 31,7% tổng số trẻ tàn tật [10] Các thương tổn não xảy trước sinh, q trình sinh sau sinh với biểu co cứng rối loạn vận động phối hợp tùy thương tổn vùng tháp hay tháp Những thương tổn không tiến triển nặng thêm trẻ lớn Trên lâm sàng, biến dạng vận động ngày nặng phát triển bất cân xứng hệ thống với khung xương Những biến dạng nhẹ lúc trẻ cịn nhỏ khơng điều trị, sau nặng [6] Khảo sát bệnh nhân bị bại não, ghi nhận biến dạng chi bệnh nhân bại não thường gặp biến dạng co rút gập cổ tay – ngón tay, sấp cẳng tay, khép ngón Những biến dạng hậu đồng vận nhóm cơ, gây trở ngại trực tiếp cho bệnh nhân hoạt động vật lý trị liệu cầm nắm, tập với khung   + Đánh giá tư cổ tay sau mổ: ☐ cổ tay gấp > 200 ☐ gấp cổ tay 200 – trung tính ☐ trung tính + Đánh giá tình trạng biến dạng quay sấp cẳng tay sau mổ (theo phân loại Gschwind Tonkin): ☐ loại1 2.3 ☐ loại ☐ loại ☐ loại Tái khám sau tháng: + Mức đ ộ biến dạng sấp ngửa cẳng tay (theo phân loại Gschwind Tonkin): ☐ loại1 ☐ loại ☐ loại ☐ loại + Đánh giá tư cổ tay sau mổ: ☐ cổ tay gấp > 200 ☐ gấp cổ tay 200 – trung tính ☐ trung tính + Đánh giá chức bàn tay theo phân loại House J.H.: ☐ loại ☐ loại ☐ loại ☐ loại ☐ loại ☐ loại ☐ loại ☐ loại 2.4 ☐ loại Tái khám sau tháng: + Mức đ ộ biến dạng sấp ngửa cẳng tay (theo phân loại Gschwind Tonkin): ☐ loại1 ☐ loại ☐ loại ☐ loại + Đánh giá tư cổ tay sau mổ: ☐ cổ tay gấp > 200 ☐ gấp cổ tay 200 – trung tính ☐ trung tính + Đánh giá chức bàn tay theo phân loại House J.H.: ☐ loại ☐ loại ☐ loại ☐ loại 2.5 ☐ loại ☐ loại ☐ loại ☐ loại ☐ loại Tái khám sau năm + Mức đ ộ biến dạng sấp ngửa cẳng tay (theo phân loại Gschwind Tonkin): Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử   trích dẫn Ghi rõ nguồn   ☐ loại1 ☐ loại ☐ loại ☐ loại + Đánh giá tư cổ tay sau mổ: ☐ cổ tay gấp > 200 ☐ gấp cổ tay 200 – trung tính ☐ trung tính + Đánh giá chức bàn tay theo phân loại House J.H.: ☐ loại ☐ loại ☐ loại ☐ loại ☐ loại ☐ loại ☐ loại ☐ loại Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử   trích dẫn Ghi rõ nguồn ☐loại   Phụ lục 2: HÌNH ẢNH LÂM SÀNG MINH HOẠ Trường hợp 1: • Họ tên: LƯU SỸ X., năm sinh: 1996 • Nhập viện: 24/04/2012 • Số HS: 2435/12 PTCH • Điện thoại: 0163963669X • Số thứ tự bệnh án: 43 (phụ lục 3) • Chẩn đốn: Co rút gập cổ - bàn tay trái loại IIB di chứng bại não • Mổ ngày 25/04/2012: cắt bao cân mạc chuyển bán phần duỗi cổ tay trụ sang duỗi cổ tay quay • Trước mổ: nắm bàn tay khơng hồn toàn, mở bàn tay hoàn toàn, co cứng gân gấp cổ tay trụ, gấp cổ tay quay, gan tay dài, có biến dạng quay sấp Tăng trương lực Ashworth mức 2, GMFCS: mức III Ảnh phụ lục 1: tư cổ tay trước phẫu thuật, biến dạng co rút gập cổ tay loại IIB theo Zancolli E.A Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử   trích dẫn Ghi rõ nguồn   Ảnh phụ lục 2: hình ảnh mổ cắt bao cân mạc nhóm gấp cổ tay chuyển bán phần gân duỗi cổ tay trụ sang duỗi cổ tay quay Ảnh phụ lục 3: so sánh tư cổ tay trước mổ sau mổ Ảnh phụ lục 4: thay băng kiểm tra vết mổ kiểm tra tư cổ tay sau mổ Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử   trích dẫn Ghi rõ nguồn   Ảnh phục lục 5: đánh giá kết sau năm, so sánh với tay khơng mổ Nhận thấy có khác biệt tư cổ - bàn tay tay Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử   trích dẫn Ghi rõ nguồn   Ảnh phục lục 6: Đánh giá lại chức bàn tay tay mổ việc hỗ trợ cho tay lại sinh hoạt     Trường hợp 2: • Họ tên: VƯƠNG TUẤN K., năm sinh: 2006 • Nhập viện: 23/11/2013 • Số HS: 7404/13 PTCH • Điện thoại: 090902636X • Số thứ tự bệnh án: 49 • Chẩn đốn: Co rút gập cổ - bàn tay trái loại II, biến dạng quay sấp cẳng tay độ II di chứng bại não • Mổ ngày 25/04/2012: cắt cân cân phần tiếp giáp gân gấp cổ tay trụ, chuyển bán phần duỗi cổ tay trụ sang duỗi cổ tay quay, giải phóng sấp trịn • Trước mổ: nắm bàn tay hồn toàn, mở bàn tay hoàn toàn, co cứng gân gấp cổ tay trụ, có biến dạng quay sấp loại II Tăng trương lực Ashworth mức 1, GMFCS: mức II Ảnh phụ lục 7: hình ảnh bàn tay trái trước mổ: hạn chế ngửa bàn tay trái, co rút gập cổ tay – bàn tay loại II, nắm bán tay hoàn toàn, mở bàn tay hoàn toàn Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử   trích dẫn Ghi rõ nguồn   Ảnh phụ lục 8: hình ảnh mổ, chuyển bán phần duỗi cổ tay trụ sang duỗi cổ tay quay Kiểm tra tư cổ tay sau mổ Ảnh phụ lục 9: kiểm tra sau mổ, bệnh nhân mang nẹp nhựa thay bang kiểm tra vết mổ, tư cổ tay, hoạt động ngửa     Ảnh phụ lục 10: kết sau mổ, tư cổ tay đạt vượt qua vị trí trung tính, hoạt động ngửa tay trái sấp xỉ mức trung tính Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử   trích dẫn Ghi rõ nguồn   Trường hợp 3: • Họ tên: MAI THỊ HỒNG N., năm sinh: 1998 • Nhập viện: 23/11/2013 • Số HS: 7475/13 PTCH • Điện thoại: 0164798245X • Số thứ tự bệnh án: 52 • Chẩn đoán: Co rút gập cổ - bàn tay trái loại IIA, biến dạng quay sấp cẳng tay loại II di chứng bại não • Mổ ngày 25/11/2013: cắt bao cân mạc giải phóng gân sấp trịn • Trước mổ: nắm bàn tay khơng hồn tồn, mở bàn tay hoàn toàn, co cứng gân gấp cổ tay trụ, gấp cổ tay quay, gan tay dài, có biến dạng quay sấp Tăng trương lực Ashworth mức 1, GMFCS: mức II Ảnh phụ lục 11: hình ảnh trước mổ,co rút gấp cổ tay – bàn tay loại IIA, nắm bàn tay khơng hồn tồn, mở bàn tay hồn tồn, biến dạng quay sấp cẳng tay loại II     Ảnh phụ lục 12: hình ảnh mổ cắt bao cân mạc cơ, giải phóng điểm bám gân sấp trịn Ảnh phục lục 13: Hình ảnh hậu phẫu sau mổ, bệnh nhân mang nẹp, thay băng kiểm tra vết mổ, tư cổ tay sau mổ     Ảnh phụ lục 14: hình ảnh bệnh nhân tái khám, tư cổ tay, hoạt động ngửa bàn tay sau mổ Ảnh phục lục 15: chức cầm nắm bàn tay saumổ     Trường hợp 4: • Họ tên: TRINH THỊ YẾN N., năm sinh: 2001 • Nhập viện: 23/11/2013 • Số HS: 7401/13 PTCH • Điện thoại: 093991922X • Số thứ tự bệnh án: 50 • Chẩn đốn: Co rút gập cổ - bàn tay trái loại IIB, biến dạng quay sấp cẳng tay loại II di chứng bại não • Mổ ngày 25/04/2012: cắt bao cân cân phần tiếp giáp gân gấp cổ tay trụ; chuyển bán phần duỗi cổ tay trụ sang duỗi cổ tay quay, giải phóng điểm bám gân sấp trịn • Trước mổ: nắm bàn tay khơng hồn tồn, mở bàn tay hồn tồn, co cứng gân gấp cổ tay trụ, có biến dạng quay sấp Tăng trương lực Ashworth mức 1, GMFCS: mức II Ảnh phụ lục 16: hình ảnh bệnh nhân trước mổ, co rút gập cổ - bàn tay, nắm bàn tay khơng hồn tồn, mở bàn tay hồn tồn, biến dạng quay sấp cẳng tay     Ảnh phụ lục 17: hình ảnh hậu phẫu, bệnh nhân mang nẹp, thay bang kiểm tra vết mổ, đánh gia hoạt động ngửa bàn tay Ảnh phục lục 18: hình ảnh hậu phẫu, thay bang kiểm tra vết mổ, đánh giá tư cổ tay     Ảnh phục lục 19: hình ảnh tái khám, bệnh nhân mạng nẹp nhựa, đánh giá tư cổ tay, hoạt động nắm mở bàn tay, hoạt động ngửa bàn tay   ... biến dạng quay sấp biến dạng co rút gấp cổ tay – bàn tay sau: • Điều trị biến dạng quay sấp: ngửa bàn tay gần tới vị trí trung tính đánh trượt điểm bám sấp trịn • Điều trị co rút gấp cổ tay –. .. hình bệnh nhân bại não bao gồm: khép xoay cánh tay, gấp khuỷu, sấp cẳng tay, co rút gấp cổ tay ngón tay Biến dạng co rút gấp cổ tay bàn tay nghiêng phía bên trụ thường gặp Đây biến dạng gây chức... nhân bại não, cổ tay xem chìa khóa cho chức bàn tay Biến dạng gấp cổ tay khởi phát gấp cổ tay trụ Tiếp đ ến gấp cổ tay quay gấp ngón Những trường hợp biến dạng nặng nề dẫn đ ến sai khớp cổ tay