Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng thần kinh trên vai

BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO TỞNG KẾT ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG THẦN KINH TRÊN VAI Mã số: 60720123 Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS.BS Cao Thỉ ThS.BS Trần Hữu Thành TP Hồ Chí Minh, 09/2018 BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO TỞNG KẾT ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG THẦN KINH TRÊN VAI Mã số: 60720123 Chủ nhiệm đề tài ThS.BS Trần Hữu Thành PGS.TS.BS Cao Thỉ TP Hồ Chí Minh, 09/2018 DANH SÁCH CÁC THÀNH VIÊN THAM GIA NGHIÊN CỨU Thực hiện: ThS.BS Trần Hữu Thành PGS.TS.BS Cao Thỉ Tham gia: ThS.BS Nguyễn Chí Nguyện ThS.BS Nguyễn Văn Huy Cơng trình thực tại: Bộ mơn Chấn thương chỉnh hình PHCN Bộ mơn Giải phẫu học THÔNG TIN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG Thơng tin chung: - Tên đề tài: Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng thần kinh vai - Mã số: 60720123 - Chủ nhiệm đề tài: + PGS.TS.BS Cao Thỉ ĐT: 0902 604 070 Email: caothibacsi@yahoo.com + ThS.BS: Trần Hữu Thành ĐT: 0916549549 Email: drhuy.orth@gmail.com - Đơn vị quản lý chuyên môn: Bộ môn CTCH & PHCN, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh - Thời gian thực hiện: từ 1/1/2017 đến 31/12/2017 Mục tiêu: Xác định đặc điểm giải phẫu học ứng dụng thần kinh vai vùng vai: -Mô tả số đặc điểm giải phẫu nguyên ủy, đường đi, phân nhánh số yếu tố đường kính, chiều dài của TKTV -Xác định mối liên quan TKTV với số mốc giải phẫu vùng vai Kết đạt (khoa học, đào tạo, kinh tế-xã hội, ứng dụng, ): • Về đào tạo (số lượng, chuyên ngành: trình độ BS/DS/CN, ThS, NCS…): Đào tạo tốt nghiệp thạc sỹ • Cơng bố tạp chí nước quốc tế: Bài báo: Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng thần kinh vai Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, Phụ tập 22, số 1, năm 2018 • Sách/chương sách (Tên sách/chương sách, năm xuất bản): Khơng • Patent, giải pháp hữu ích (Tên; trình trạng nộp đơn giải pháp chưa đăng ký sở hữu trí tuệ; mã số, ngày cấp, thời gian bảo hộ patent giải pháp đăng ký sở hữu trí tuệ): Khơng Hiệu kinh tế - xã hội đề tài mang lại: • Kết nghiên cứu chuyển giao (Tên sản phẩm, tên đơn vị nhận chuyển giao, giá trị chuyển giao) Khơng • Phạm vi địa ứng dụng kết nghiên cứu (tên đơn vị ứng dụng kết nghiên cứu/tên giảng trích dẫn kết NC sử dụng giảng dạy đại học sau đại học): Các bệnh viện sở đào tạo có chuyên khoa chấn thương chỉnh hình, sở đào tạo có mơn giải phẫu học MỤC LỤC MỤC LỤC .i DANH MỤC CÁC HÌNH .ii DANH MỤC CÁC BẢNG iv ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu thần kinh vai cấu trúc liên quan .4 1.2 Hội chứng chèn ép thần kinh vai 15 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 27 2.2 Phương pháp nghiên cứu .27 2.3 Biến số 34 2.4 Xử lý số liệu phân tích số liệu 35 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 36 3.2 Đặc điểm giải phẫu .37 3.2.1 Nguyên ủy thần kinh vai 37 3.2.2 Các nhánh vận động thần kinh vai 37 3.2.3 Các nhánh cảm giác thần kinh vai .39 3.2.4 Tương quan thần kinh vai cấu trúc giải phẫu khuyết vai .40 3.2.5 Tương quan thần kinh vai cấu trúc giải phẫu khuyết ổ chảo gai vai 45 3.2.6 Khoảng cách từ khuyết vai khuyết ổ chảo gai vai đến mốc giải phẫu cố định vùng vai .45 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 48 4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 48 4.2 Đặc điểm giải phẫu 48 4.2.1 Nguyên ủy thần kinh vai 48 4.2.2 Các nhánh vận động thần kinh vai 49 4.2.3 Các nhánh cảm giác thần kinh vai .49 4.2.4 Tương quan thần kinh vai cấu trúc giải phẫu khuyết vai .51 4.2.5 Tương quan thần kinh vai cấu trúc giải phẫu khuyết ổ chảo gai vai 59 4.2.6 Khoảng cách từ khuyết vai khuyết ổ chảo gai vai đến mốc giải phẫu cố định vùng vai – Vùng an toàn 60 4.3 Các ứng dụng rút từ đề tài 63 4.4 Hạn chế đề tài 64 KẾT LUẬN 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO 66 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Thần kinh vai (phía trước) Hình 1.2: Thần kinh vai (phía sau) Hình 1.3: Đám rối thần kinh cánh tay Hình 1.4: Động mạch vai (nhìn trước) Hình 1.5: Động mạch vai (nhìn sau) .8 Hình 1.6: Phân loại dây chằng quạ vai trước Hình 1.7: Phân loại khuyết vai 10 Hình 1.8: Khuyết vai lỗ vai (loại V) 11 Hình 1.9: Lỗ vai kép 11 Hình 1.10: Phân loại khuyết vai 12 Hình 1.11: Phân loại dây chằng ngang vai 13 Hình 1.12: Dây chằng ổ chảo gai vai 14 Hình 1.13: Cơ gai gai 15 Hình 1.14: Cơ chế tổn thương thần kinh vai rách chóp xoay 16 Hình 1.15: Khám tầm vận động khớp vai 17 Hình 1.16: Khám sức .18 Hình 1.17: Khám vai .18 Hình 1.18: Khám gai gai 19 Hình 1.19: Khám trịn bé (dấu Hornblower’s) 19 Hình 1.20: Khám nhị đầu 19 Hình 1.21: Teo gai đơn tổn thương thần kinh vai khuyết ổ chảo gai vai .20 Hình 1.22: Hình ảnh x-quang khuyết vai (mũi tên) 21 Hình 1.23: Hình ảnh dựng hình nhờ chụp cắt lớp điện tốn cho thấy khuyết vai hẹp (mũi tên) 22 Hình 1.24: Hình ảnh cộng hưởng từ cho thấy nang lớn cạnh sụn viền (mũi tên) 23 Hình 1.25: Mổ mở vào khuyết vai 24 Hình 1.26: Mổ nội soi 25 Hình 1.27: Hình ảnh mổ nội soi 26 Hình 2.1: Dụng cụ phẫu tích 27 Hình 2.2: Máy chụp hình 28 Hình 2.3: Đường mổ .29 Hình 2.4: Cơ delta thang tách khỏi xương vai xương địn 29 Hình 2.5: Bóc tách xác định cấu trúc giải phẫu 30 Hình 2.6: Bộc lộ cấu trúc giải phẫu khuyết vai ghi nhận 31 Hình 2.7: Bộc lộ cấu trúc giải phẫu khuyết ổ chảo gai vai ghi nhận32 Hình 2.8: Khoảng cách từ khuyết vai đến bờ ngồi mỏm vai 33 Hình 2.9: Khoảng cách từ khuyết vai đến đỉnh mỏm quạ .33 Hình 2.10: Khoảng cách từ khuyết vai đến bờ ổ chảo 34 Hình 2.11: Khoảng cách từ khuyết ổ chảo gai vai đến bờ sau ổ chảo 34 Hình 3.1: Nguyên ủy thần kinh vai .37 Hình 3.2: Nhánh vận động cho gai 38 Hình 3.3: Nhánh vận động cho gai 38 Hình 3.4: Nhánh khớp thần kinh vai 39 Hình 3.5: Nhánh khớp thần kinh vai .40 Hình 3.6: Dây chằng ngang vai .42 Hình 3.7: Mạch máu vai thần kinh vai dây chằng ngang vai 43 Hình 3.8: Mạch máu vai phía phía dây chằng ngang vai thần kinh phía dây chằng 44 Hình 3.9: Mạch máu thần kinh vai dây chằng ngang vai44 Hình 3.10: Khoảng cách từ khuyết vai khuyết ổ chảo gai vai đến mốc giải phẫu 47 Hình 4.1: Thần kinh vai xuất phát từ thân đám rối thần kinh cánh tay song song bụng vai móng 49 Hình 4.2 Vùng an toàn mặt sau cổ ổ chảo 62 DANH MỤC CÁC B Y Bảng 3.1 Tuổi mẫu nghiên cứu .36 Bảng 3.2 Giới tính mẫu nghiên cứu 36 Bảng 3.3 Mẫu vai phẫu tích 36 Bảng 3.4 Nguyên ủy thần kinh vai từ đám rối thần kinh cánh tay 37 Bảng 3.5 Các nhánh vận động thần kinh vai 37 Bảng 3.6 Các nhánh cảm giác thần kinh vai 39 Bảng 3.7 Tỉ lệ diện dây chằng quạ vai trước 40 Bảng 3.8 Tỉ lệ diện dây chằng ngang vai .40 Bảng 3.9 Tỉ lệ dây chằng ngang vai bị vôi hóa hồn tồn .41 Bảng 3.10 Tỉ lệ số bó dây chằng ngang vai 41 Bảng 3.11 Tương quan vị trí thần kinh, mạch máu vai dây chằng ngang vai 42 Bảng 3.12 Tỉ lệ diện dây chằng ổ chảo gai vai .45 Bảng 3.13 Tương quan vị trí thần kinh, mạch máu vai dây chằng ngang ổ chảo gai vai 45 Bảng 3.14 Khoảng cách từ khuyết vai đến bờ ổ chảo 45 Bảng 3.15 Khoảng cách từ khuyết ổ chảo gai vai đến bờ sau ổ chảo 46 Bảng 3.16 Khoảng cách từ khuyết vai đến bờ mỏm vai .46 Bảng 3.17 Khoảng cách từ khuyết vai đến đỉnh mỏm quạ 46 Bảng 4.1 Tỉ lệ nhánh cảm giác thần kinh vai 50 Bảng 4.2 Tỉ lệ diện dây chằng quạ vai trước 52 Bảng 4.3 Tỉ lệ dây chằng ngang vai vơi hóa hồn tồn 54 Bảng 4.4 Tỉ lệ biến thể dây chằng ngang vai bó nhiều bó .56 Bảng 4.5 So sánh tỉ lệ biến thể vị trí mạch máu vai khuyết vai .58 Bảng 4.6: Tỉ lệ diện dây chằng ổ chảo gai vai 59 Bảng 4.7: Khoảng cách từ khuyết vai đến bờ ổ chảo (A) bờ sau ổ chảo (B) 60 Bảng 4.8 Khoảng cách từ khuyết vai đến bờ mỏm vai (C) 62 ĐẶT VẤN ĐỀ Thần kinh vai thần kinh hỗn hợp có nguyên uỷ từ đám rối thần kinh cánh tay Nó có vai trị quan trọng vùng vai vừa chi phối vận động cho gai gai, hai thuộc nhóm chóp xoay; vừa nhận nhánh cảm giác từ khớp vùng vai nhánh cảm giác vùng da cánh tay Tổn thương thần kinh vai thường chèn ép kéo căng mức gây tổn thương khác Tổn thương dẫn đến hình ảnh lâm sàng gồm: đau yếu vai thực động tác gập vai xoay Schilf đưa chứng chèn ép thần kinh vai vào năm 1952 [69] Năm 1959, hình ảnh lâm sàng đầy đủ bệnh lý thần kinh vai mô tả Thompson Kopell [76] Nhiều tác giả khác báo cáo nghiên cứu liên quan đến tổn thương thần kinh vai gây phẫu thuật viên phẫu thuật vùng vai, bất thường dây chằng ngang vai, hạch, nang, khối u vùng vai, chấn thương, gãy xương vai vơi hóa dây chằng [89] Bệnh lý thần kinh vai xảy tổn thương kéo căng thực động tác thể thao đưa tay qua đầu mức, hậu co rút rách chóp xoay Ngoài ra, Van Meir cộng thấy tổn thương thần kinh vai cịn phình tĩnh mạch vai [85] Cho đến tỷ lệ mắc bệnh lý thần kinh vai chưa thống kê cách đầy đủ Điều trị tổn thương thần kinh vai bao gồm điều trị bảo tồn phẫu thuật, việc điều trị bảo tồn ban đầu đặt tổn thương thần kinh vai đơn thuần, không liên quan đến tổn thương chiếm chỗ rách chóp xoay Điều trị phẫu thuật bao gồm phương pháp mổ mở mổ nội soi Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật cân nhắc cho trường hợp cụ thể dựa vào chẩn đoán lâm sàng, điện cơ, nguyên nhân tổn thương, vị trí tổn thương [13] Bên cạnh đó, phẫu thuật vùng vai can thiệp đau đớn phẫu thuật chỉnh hình, đặc biệt đại phẫu thường gây đau nhiều 48 sau mổ, đòi hỏi việc cần thiết gây tê thần kinh vai thần kinh nách để hỗ trợ điều trị phục hồi chức sau mổ [49] Một nhìn chi tiết tồn diện giải phẫu thần kinh vai gồm nguyên ủy, đường đi, phân nhánh mối tương quan với cấu trúc giải phẫu khác vùng vai giúp ích nhiều cho trình điều trị, đặc biệt cho phẫu thuật viên, 60 giả khác ghi nhận tỉ lệ xuất cao, 50% - 100% Trong đồng thuận với tác giả khác, tin diện dây chằng ổ chảo gai vai thường gặp khác biệt kết nghiên cứu liên quan trực tiếp với việc chuẩn bị mẫu xác phẫu tích Mơ xác khơng bảo quản với kỹ thuật đơng lạnh có khuynh hướng dễ vỡ, làm cho việc phẫu tích tỉ mỉ, xác trở nên khó khăn Trong mối tương quan thần kinh, mạch máu vai dây chằng ổ chảo gai vai, tác giả khác thống thần kinh mạch máu vai dây chằng ổ chảo gai vai tất trường hợp có diện dây chằng 4.2.6 Khoảng cách từ khuyết vai khuyết ổ chảo gai vai đến mốc giải phẫu cố định vùng vai – Vùng an toàn Trong nghiên cứu chúng tôi, khoảng cách từ bờ ổ chảo đến khuyết vai (khoảng cách A) đo trung bình 31.70 ± 3.68 mm (26.88 – 39.46 mm) từ bờ sau ổ chảo đến khuyết ổ chảo gai vai hay gốc gai vai (khoảng cách B) đo trung bình 19.85 ± 1.27mm (18.42 – 22.80 mm) Từ kết này, xác định vùng an toàn mặt sau cổ ổ chảo, khoảng 26mm từ mức bờ ổ chảo khoảng 18mm từ mức bờ sau ổ chảo ngang gai vai Bảng 4.7: Khoảng cách từ khuyết vai đến bờ ổ chảo (A) bờ sau ổ chảo (B) Nghiên cứu Khoảng cách A Khoảng cách B (mm) (mm) Số mẫu Trung bình Khoảng Trung bình Khoảng Bigliani [12] 30 25 – 39 18 14 – 25 90 Shishido[71] 29 ± 23 – 35 18 ± 14 – 24 52 Gumina [32] 31 21 – 41 17 11 – 25 500 Sangam [67] 29.06 ± 2.9 19.86 - 36.4 16.31 ± 1.84 12.42 -21.19 104 Chúng 31.70 ± 3.68 26.88-39.46 19.85 ± 1.27 18.42- 22.80 30 Bigliani [12] đo khoảng cách A 30mm (25-39mm) khoảng cách B 18mm (14-25mm) Từ đó, tác giả xác định vùng an toàn mặt sau cổ ổ chảo tính từ bờ ổ chảo vào trong, đo 20mm mức củ ổ chảo 10mm mức gai vai Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 61 Kết phép đo vùng an tồn đưa có khác biệt với chúng tơi Sự khác biệt cỡ mẫu (90 mẫu) chủng tộc nghiên cứu (Mỹ) Shishido [71] đưa kết khoảng cách A 29 ± 3mm (23-35mm) khoảng cách B 18 ± 2mm (14-24mm) Từ mơ tả vùng an tồn để tránh gây tổn thương thần kinh vai mổ mở vùng vai, từ bờ ổ chảo mặt sau cổ ổ chảo 23mm từ bờ sau ổ chảo ngang mức gai vai 14mm Kết khoảng cách A so sánh với phép kiểm có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0.0005