PHÂN TÍCH KHÍ máu ĐỘNG MẠCH

Khí máu động mạch, Chỉ định thực hiện khí máu động mạch , Kỹ thuật lấy khí máu động mạch, Ý NGHĨA CÁC CHỈ SỐ TRÊN KHÍ MÁU, CÁC BƯỚC PHÂN TÍCH KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH, ĐÁP ỨNG BÙ TRỪ ĐỐI VỚI RỐI LOẠN TOAN KIỀM, CÁC RỐI LOẠN TOAN KIỀM CHUYÊN BIỆT. 1. Chỉ định thực hiện khí máu động mạch nhằm: a. Đánh giá tình trạng thông khí: theo dõi mức thông khí phế nang, thông khí khoảng chết, khi thở máy, đánh giá chức năng hô hấp trước và giải phẫu lồng ngực. b. Đánh giá tình trạng oxy hóa máu:  Suy hô hấp, nghi ngờ giảm oxy máu: giúp chẩn đoán, phân độ và tìm nguyên nhân.  Khi sử dụng oxy liệu pháp( oxy, CPAP, thở máy): giúp chỉ định phương thức hổ trợ, cài đặt các thông số, đánh giá và theo dõi quá trình giúp thở và cung cấp oxy.  Xác định vị trí tổn thương: shunt phải hay trái, tại phổi hay ngoài phổi (dựa vào AaDO2). c. Đánh giá tình trạng thăng bằng toan kiềm: giúp phân loại rối loạn, xác định mức độ, tính toán lượng toan kiềm cần bù cho bệnh nhân và tìm nguyên nhân. d. Theo dõi và tiên lượng bệnh Như vậy, chỉ định làm khí máu động mạch rất rộng:  Suy hô hấp, suy tuần hoàn, shock nhiễm trùng  Suy thận và bệnh lý ống thận  Bệnh nội tiết (tiểu đường nhiễm ceton – acid)  Hôn mê, ngộ độc  Bệnh lý đường tiêu hoá: nôn ói, tiêu chảy, ..  Theo dõi điều trị: oxy liệu pháp, thở máy, nuôi ăn qua đường tĩnh mạch, lọc thận, …

Bộ môn Nhi Trường ĐHYD Thành Phố Hồ Chí Minh Chuyên đề: KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH MỤC LỤC NỘI DUNG I Trang ĐẠI CƯƠNG Chỉ định thực hiện khí máu động mạch nhằm: Kỹ thuật lấy khí máu động mạch -4 Chỉ định Chống định Kiểm tra kỹ thuật II III IV V VI VII Ý NGHĨA CÁC CHỈ SỐ TRÊN KHÍ MÁU -7 CÁC BƯỚC PHÂN TÍCH KHÍ MÁU ĐỢNG MẠCH 10 ĐÁP ỨNG BÙ TRỪ ĐỐI VỚI RỐI LOẠN TOAN KIỀM -17 CÁC RỐI LOẠN TOAN KIỀM CHUYÊN BIỆT -17 BỆNH ÁN MINH HỌA 21 CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG -27 I ĐẠI CƯƠNG: - Hoạt động hệ, quan thể thực chất là hoạt động tế bào Hoạt động này diễn bình thường là nhờ mơi trường nợi mơi ổn định và thăng kiềm toan - Thăng kiềm toan thể hiện qua nờng đợ ion H+, bình thường ion H+, phải trì giới hạn hẹp (35-45 mmol/l) hay pH máu động mạch phải từ 7,35 -7,45 Rối loạn thăng kiềm toan xảy có sự thay đổi nờng đợ H+ HCO3- máu.Có nhiều loại rới loạn toan kiềm nhiều nguyên nhân gây ra, quang trọng là điều trị nguyên nhân - Sự thăng này trì nhờ thành phần: + Khả đệm dịch ngoại bào (HCO3- ) và dịch nội bào (protein, hemoglobin và phosphate vô và hữu cơ) làm giảm sự thay đổi nồng độ ion H+.( thay đổi sớm và ổn định vài giờ) + Thay đổi PaCO2 qua hoạt động thông khí phế nang.(điều chỉnh và ổn định nhanh sau 30 phút) + Điều hòa bài tiết H+ và tái hấp thu HCO3- thận.( điều chỉnh lớn CO2, HCO3- và vài ngày) PH dịch ngoại bào xác định tỉ lệ chất kiềm bicarbonate và acid carbonic máu Ở pH = 7,4, tỉ lệ này là 20:1, theo phương trình Hendersen- Hassenbalch: pH = 6,1 + log (HCO3-) / (PCO2 x 0,03) Chỉ định thực hiện khí máu động mạch nhằm: a Đánh giá tình trạng thơng khí: theo dõi mức thông khí phế nang, thông khí khoảng chết, thở máy, đánh giá chức hô hấp trước và giải phẫu lồng ngực b Đánh giá tình trạng oxy hóa máu:  Suy hơ hấp, nghi ngờ giảm oxy máu: giúp chẩn đốn, phân đợ và tìm nguyên nhân  Khi sử dụng oxy liệu pháp( oxy, CPAP, thở máy): giúp định phương thức hổ trợ, cài đặt thông số, đánh giá và theo dõi trình giúp thở và cung cấp oxy  Xác định vị trí tổn thương: shunt phải hay trái, phổi hay ngoài phổi (dựa vào AaDO2) c Đánh giá tình trạng thăng bằng toan kiềm: giúp phân loại rối loạn, xác định mức đợ, tính tốn lượng toan kiềm cần bù cho bệnh nhân và tìm nguyên nhân d Theo dõi và tiên lượng bệnh Như vậy, định làm khí máu động mạch rộng:  Suy hô hấp, suy tuần hoàn, shock nhiễm trùng  Suy thận và bệnh lý ống thận  Bệnh nội tiết (tiểu đường nhiễm ceton – acid)  Hôn mê, ngộ đợc  Bệnh lý đường tiêu hố: nơn ói, tiêu chảy,  Theo dõi điều trị: oxy liệu pháp, thở máy, nuôi ăn qua đường tĩnh mạch, lọc thận, … Kỹ thuật lấy khí máu động mạch:  Máu đợng mạch phản ánh trung thực tình trạng oxy hố máu và thăng kiềm toan; máu đợng mạch ngoại biên giống máu động mạch trung tâm (thuần nhất)  Trước lấy máu: đánh giá tình trạng bệnh nhân xem có ổn định khơng; có tình trạng dễ xuất huyết hay nhiễm trùng không? Đồng thời giải thích với bệnh nhân thân nhân và yêu cầu hợp tác a Vị trí lấy khí máu đợng mạch  Phụ thuộc: - Tuần hoàn bàng hệ - Khả tiếp cận và kích thước động mạch - Độ gần dây thần kinh, tĩnh mạch và cấu trúc hỗ trợ  Thường chọn động mạch quay (bên tay không thuận), phải làm test Allen trước để xác định có thơng nới ĐM quay và ĐM trụ hay không (3 – 4% trường hợp ĐM trụ nhỏ khơng có) Test Allen (+) làm  Đợng mạch cánh tay thường khơng có phân nhánh trẻ sơ sinh nên không dùng cho trẻ sơ sinh Đợng mạch đùi có thể gây khới máu tụ lớn không dùng cho người rối loạn đông máu có phẫu thuật mạch máu chi Chỉ định hạ HA b Kỹ thuật lấy khí máu  Dùng syringe chuyên dùng syringe mL với kim rời nhỏ  Tráng heparin chống đông dạng khô sodium heparin với nồng độ thích hợp 1000 UI/mL, nồng độ máu cho phép là – 250 UI/mL Sau tráng heparin phải từ từ đẩy piston cho khơng khí và heparin thừa hết ngoài, cịn chừa lại mợt ít heparin khoảng chết ống tiêm chổ gắn kim, để tránh tình trạng pha lỗng máu làm sai lệch kết  Sát trùng vùng da cồn 700 povidone-iodine  Đâm kim chậm mợt góc 30 - 45 ngược chiều dòng máu (ở trẻ em < 10o lịng mạch nhỏ), mặt vát hướng lên để kim vào lòng mạch nhiều Nếu sâu, rút kim từ từ đến máu tràn vào syringe (có phải kéo nhẹ) Nếu khơng có máu rút kim gần mặt da và xác định lại vị trí động mạch rồi đâm kim theo hướng xác định Khi kim xuyên vào động mạch, máu trào tự nhiên vào syringe, theo nhịp mạch (khó xác định bệnh nhân hạ HA kim nhỏ) Nghi ngờ lẫn máu tĩnh mạch làm lại Lấy máu nhẹ nhàng, khơng kéo, hút Lấy đủ máu rút kim ( thể tích tối thiểu là 0,6 ml/ syringe 1cc), đuổi khí có, đậy nắp kim lại tránh cho tiếp xúc với không khí  Ngay sau rút kim khỏi động mạch, ép miếng gạc vô khuẩn tay sau lấy máu thời gian khoảng phút lâu bệnh nhân rối loạn đông máu, cao huyết áp Quan sát vùng chích 5- 15 phút sau lấy máu xem có biến chứng khơng  Ghi rõ chi tiết BN : họ tên , giờ lấy, thân nhiệt, FiO 2, nồng độ hemoglobulin  Tại phải ghi Hb, FiO2, nhiệt độ? Nế không ghi máy thực hiện điều kiện Hb= 15 g/dl, FiO 2= 21 %, nhiệt độ = 370C + Hb: làm SaO2 tăng, lượng oxy chuyên chở máu ( ctO2 = 1.34 x Hb x SaO2 + PaO2 x 0.003 ) + FiO2: ảnh lượng lên AaDO2, tỉ số PaO2/ FiO2, PaO2 + Nhiệt độ: Tăng 0C PaO2, PaCO2 tăng 5% Tăng nhiệt độ, đường cong lệch phải, giảm gắn kết oxy, Thay đổi SaO2 c Bảo quản và vận chủn:  Nhiệt đợ phịng: thời gian từ lúc lấy mẫu đến lúc xét nghiệm < 15 phút  Nếu mẫu máu để nhiệt độ – 0C, thời gian lưu mẫu syringe nhựa < 45 phút và syringe thuỷ tinh < giờ Các sai sót kỹ thuật  Lẫn bọt khí: bọt khí vượt 1-2% thể tích máu có thể gây PaO cao giả tạo và PaCO2 thấp giả tạo Khắc phục: đuổi bọt khí khỏi syringe vịng phút ( thời gian tiếp xúc với bọt khí làm sai lệch nhiều so với thể tích bọt khí)  Lấy nhầm máu tĩnh mạch Kiểm tra lại kết qủa ghi nhận có sự bất tương hợp lâm sàng và kết khí máu, so sánh với SpO2 Khí máu tĩnh mạch so với khí máu động mạch pH PaCO2 PaO2 HCO3 BE ĐM 7.35- 7.45 35- 45 80- 100 22- 26 -2 đến +2 TM 7.30- 7.4 43- 50 # 45 22- 26 -2 đến +2  Sai lệch chất chống đông Chống đông lý tưởng là lithium heparin dạng khô, dùng sodium heparin nên pha nờng đợ 1000 đơn vị/mL (pH = 7,33 pH máu) là để nồng độ 5000 đơn vị/mL (pH = 7,1 ảnh hưởng đến kết khí máu đông mạch nhiều hơn) Ngoài ra, cịn có ảnh hưởng thể tích heparin: 1% máu bị pha loãng làm PaCO2 giảm 1%  Ảnh hưởng nhiệt độ lên khí máu động mạch - ToC PO2(mmHg) PCO2(mmHg) pH 37 80 40 7.40 39 90 44 7.37 30 54 30 7.50 Chống định: Lấy động mạch quay test Allen âm tính Cấm sử dụng động mạch cảnh Lấy máu xuyên qua một vết thương hay qua một shunt phẫu thuật Bệnh lý đông máu hay điều trị kháng đơng liều trung bình hay ca Kiểm tra sự chính xác kết khí máu động mạch: Cách 1: Quy tắc số 8: HCO3- tính tốn= hệ sớ x PaCO2 pH 7.6 7.5 7.4 7.3 7.2 7.1 Hệ số 8/8 6/8 5/8 4/8 2.5/8 2/8 Nếu độ sai biệt HCO3- tính tốn HCO3- đo > 4mEq/l có sai sót kỹ thuật Cách 2: HCO3 tính tốn = 0,03 x PCO2 + HCO3 So với tCO2, chênh lệch > nghi ngờ có sai sớ kỹ thuật - II Ý NGHĨA CÁC CHỈ SỐ TRÊN KHÍ MÁU pH: Bình thường: 7,35-7,45 Ý nghĩa: cho biết trạng thái toan hay kiềm PaO2 (Partial pressure of oxygen in arterial blood): Áp suất riêng phần Oxy máu đợng mạch: Bình thường: 80-100 mmHg Ý nghĩa: Phản ánh chung khả oxy hóa máu phổi Tuy nhiên, PaO2 tương ứng với một lượng oxy nhỏ máu, lượng oxy hịa tan PaO2 dự đốn và hướng xử trí bệnh nhân dùng oxy liệu pháp PaO2 dự đoán = FiO2 x PaO2 đo (mmHg) PaO2 < 60 Ý nghĩa Hướng xử trí Giảm oxy máu chưa Chọn phương thức hổ trợ phù hợp, cài đặt thơng sớ điều chỉnh giúp cải thiện PaO2 Giảm oxy máu Chưa thể giảm 60  PaO2  100 điều chỉnh tạm thời FiO2 100 < PaO2 < PaO2 Giảm oxy máu Giảm dần FiO2 dự đốn điều chỉnh dư Giảm oxy máu Giảm FiO2 từ từ PaO2 > PaO2 dự đốn trước ngưng điều chỉnh dư ôxy liệu pháp Tính tỉ số PaO2 / FiO2: bình thường 400- 500 < 400: giảm oxy hóa máu < 300: tổn thương phổi cấp ( ALI) < 200 theo dõi hội chứng nguy ngập hô hấp cấp (ARDS) PaCO2 (Partial pressure of carbon dioxide in arterial blood): Áp suất riêng phần CO2 máu đợng mạch: - Bình thường: PaCO2 = 35- 45 mmHg - Ý nghĩa: Phản ánh trực tiếp thông khí phế nang + PaCO2 > 45 mmHg  giảm thông khí + PaCO2 < 35 mmHg giảm thông khí SaO2 (Oxygen Saturation of Hb in arterial blood): Đợ bão hịa oxy chức - Bình thường: 94-100% - Là tỉ lệ nồng độ hemoglobulin (Hb) gắn oxy và Hb có khả gắn oxy mà không tính đến loại dyshemoglobin ctO2(Oxygen content): Lượng oxy chuyên chở máu - Bình thường: Nam: 15,8-19,9 ml/dl Nữ: 18,8-23,3 ml/dl - ctO2= (Hb*FiO2Hb*1,39) + (PaO2*0,003) FiO2Hb (Đợ bão hịa oxy theo tỉ lệ) = SaO2* (1-COHb-MetHb-SulfHb) tCO2 ( total carbon dioxide): Nồng độ toàn phần CO2 - Bình thường: 26 ± mmol/l HCO3- : Nồng độ bicarbonate máu động mạch - Bình thường: 24 ± mmol/l - Ý nghĩa: Dùng chẩn đoán, phân loại và định nguyên nhân rối loạn kiềm toan BB (Buffer Base): Chỉ số kiềm điệm - BB là tổng số anion đệm lít máu bao gồm: hemoglobin, protein huyết tương và phosphate - Bình thường: 48 mEq/l Hb= 15g/dl BE (Base Excess of blood): Kiềm dư máu - BE là sự chênh lệch đệm máu so với trị sớ bình thường điều kiện hơ hấp chuẩn (cân với PaCO2 = 40 mmHg, để pH = 7,4) - Bình thường: -2  +2 mEq/l 10 BEecf (Base Excess Extracellular Fluid): Kiềm dư dịch ngoại bào - Chính xác kiềm dư máu - Bình thường: -2  +2 mEq/l 11.AaDO2: Khuynh áp O2 phế nang và máu đợng mạch - Bình thường: < 10-60 mmHg - Thay đổi theo tuổi và FiO2 FiO (%) 21 60 AaDO 20 40 100 60 - AaDO2= PAO2- PaO2 PAO2= (PB-PH2O)FiO2 – PaCO2/R PB: áp suất khí quyển mực nước biển = 760 mmHg PH2O: áp suất nước điều kiện tiêu chuẩn = 47 mmHg R ( thương số hô hấp) R= 0,8 FiO2 ≤ 60% R=1 FiO2 > 60% 12 Shunt QS/ QT: lượng máu chưa oxy hóa qua phổi - Cơ thể có phản xạ để bảo vệ sự xứng hợp tốt thông khí và tưới máu: + Nơi nào có PaO2 phế nang thấp, mao mạch phế nang co lại: máu không đến nơi thơng khí + Nơi nào có PaCO2 phế nang thấp, tiểu phế quản co lại: khí không đến nơi tưới máu - Tỉ lệ xứng hợp tốt là Tỉ lệ chung là: VA/ Q= Thông khí (1000ml/ph)/ Lưu lượng máu (5000ml/ph) = 0,8 - Trị sớ bình thường : – 6% (người già 15%) Qs/Qt (%) Ý nghĩa lâm sàng < 10 Bình thường 10 –19 Bất thường chưa có ý nghĩa lâm sàng 20 – 29 Shunt đáng kể Nguy hiểm tim mạch, thần kinh trung ương bất thường 30 Nguy hiểm, cần điều trị tim mạch, phổi tích cực 60 Giới hạn cực đại - Cách tính shunt: dựa vào tỉ số PaO2/FiO2 + Nếu PaO2 /FiO2 từ 100- < 500 shunt tăng 5% cho PaO2 /FiO2 giảm 100 + Nếu PaO2 /FiO2 < 100 shunt tăng 5% cho PaO2 /FiO2 giảm 15- 20 III CÁC BƯỚC PHÂN TÍCH KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH:  Lưu ý trước đọc khí máu  Làm khí máu thời điểm nào, sau hổ trợ oxy liệu pháp ít 30 phút làm KMĐM  Cung cấp oxy kỹ thuật nào, FiO2 bao nhiêu? - Nếu BN thở oxy lưu lượng thấp → Nhịp thở (thở nhanh), kiểu thở (co lõm ngực) → làm giảm FiO2 - Khi lượng oxy cung cấp cho BN = Nhu cầu hít vào BN → Hệ thống cung cấp oxy lưu lượng cao + Nhu cầu hít vào BN = x thông khí phút tối đa + Thông khí phút tối đa= R x P x Vt Trong đó: - R: tần sớ thở tới đa theo tuổi - P: cân nặng(kg) - Vt: lưu lượng O2/nhịp thở (10ml/kg)  Phân tích khí máu động mạch Bước 1: Đánh giá về kỹ thuật xem có đúng là khí máu động mạch :  Quy tắc số pH 7,6 7,5 7,4 7,3 7,2 7,1 7,0 6,9 Hệ số 8/8 6/8 5/8 4/8 2,5/8 2/8 1,5/8 1/8 HCO3 tính tốn: = hệ sớ x PaCO2 HCO3- tính tốn - HCO3-   đúng kỹ thuật Bước 2: Đánh giá tình trạng thơng khí dựa vào PaCO2 PaCO2 = 35- 45 mmHgv thơng khí bình thường PaCO2 > 45 mmHg  giảm thông khí PaCO2 < 35 mmHg tăng thơng khí Bước 3: Đánh giá tình trạng oxy hóa máu dựa vào FiO2, PaO2, AaDO2, SaO2  Tính tỉ lệ PaO2 / FiO2  400-500: oxy hóa máu bình thường  < 400: có tình trạng giảm oxy hóa máu  < 300: tổn thương phổi cấp (ALI)  < 200: td ARDS  Tính shunt:  Tỉ sớ PaO2 / FiO2 bình thường là 500 ( # shunt sinh lý %)  Nếu PaO2 / FiO2 từ 100 – 500 giảm 100 shunt tăng 5%  Và PaO2 / FiO2 < 100 giảm 20 shunt tăng 5% Vd: tỉ lệ PaO2 /FiO2 = 80 Shunt= 5%+ 20% +5% = 30%  Dùng PaO2 để chẩn đoán phân độ suy hô hấp:  PaO2 từ 80 –100 mmHg: Bình thường 10 - Toan hơ hấp cấp: HCO3- dự đoán  mmol/L cho 10 mmHg PaCO2 - Toan hơ hấp mạn HCO3- dự đốn  3- mmol/L cho 10 mmHg PaCO2 Nếu: HCO3- dự đoán < HCO3-  kiềm chủn hóa kèm HCO3- dự đốn > HCO3-  toan chủn hóa kèm  Kiềm hơ hấp: pH , PaCO2  => Tính ∆pH / ∆ PaCO2  < 0,003  toan chuyển hóa kèm  # 0,003  kiềm hô hấp mạn  0,003< - 0,008  kiềm chuyển hóa kèm - Kiềm hơ hấp cấp: HCO3- dự đốn  mmol/L cho 10 mmHg PaCO2  - Kiềm hơ hấp mạn: HCO3- dự đốn  mmol/L cho 10 mmHg PaCO2  - Kiềm hố hấp cấp/ mạn = ( kiềm HH cấp + kiềm HH mạn) / Nếu: HCO3- dự đoán < HCO3-  kiềm chủn hóa kèm HCO3- dự đốn > HCO3-  toan chuyển hóa kèm Bước 5: Kết luận KMĐM - Thơng khí - Oxy hóa máu - Rới loạn toan hay kiềm, hơ hấp hay chủn hóa IV ĐÁP ỨNG BÙ TRỪ ĐỐI VỚI RỐI LOẠN TOAN KIỀM Nguyên nhân Toan hoá Kiềm hoá Thay đổi tiên phát chuyển Giảm HCO3— chuyển Tăng HCO3— Đáp ứng bù trừ PaCO2 giảm 1,1 – 1,3 mmHg cho mEg/L HCO3— PaCO2 tăng 0,6 – 0,7 mmHg cho mEg/L HCO3— 14 Toan hô hấp  Cấp  HCO3— tăng mEq/L cho 10 mmHg PaCO2 HCO3— tăng - 3,5 mEq/L cho 10 mmHg PaCO2 Mãn Kiềm hô hấp  Cấp  Tăng PaCO2 Giảm PaCO2 Mãn HCO3— giảm 2,0 – 2,5 mEq/L cho 10 mmHg PaCO2 HCO3— giảm 4,0 – 5,0 mEq/L cho 10 mmHg PaCO2 Rối loạn toan kiềm hơ hấp cấp (khơng có bù trừ thận) tăng giảm PaCO gây nhiều thay đổi pH Trong rối loạn toan kiềm hơ hấp mãn (có bù trừ thận) tăng giảm PaCO2 gây ít thay đổi pH V CÁC RỐI LOẠN TOAN KIỀM CHUYÊN BIỆT 5.1 TOAN HƠ HẤP 15 5.1.1 Ngun nhân: Giảm thơng khí 5.1.1.1.Do TK trung ương  Bệnh lý não, tuỷ sống vùng cổ: chấn thương, TBMMN, nhiễm trùng,…  Ngộ độc thuốc ức chế trung tâm hô hấp: barbiturate, morphine, diazepam,  Điều trị oxy liều cao bệnh nhân suy hô hấp mạn 5.1.1.2 Do TK ngoại biên và chức học hô hấp  Hội chứng Guillain Barré, viêm tủy xám, uốn ván, bạch hầu,  Nhược cơ, teo cơ,  Lồng ngực: dị dạng, chấn thương, tràn dịch hay tràn khí màng phổi  Bụng: chấn thương, liệt hoành, …  Cài đặt thông số máy thở không đúng 5.1.1.3 Do tắc nghẽn đường hô hấp  U, hạch chèn ép  Dị vật  Co thắt quản, phế quản, hen,  Viêm quản, phế quản, tiểu phế quản, Viêm phổi, ADRS 5.1.2 Triệu chứng lâm sàng  Hô hấp: thở nhanh nông  Triệu chứng ứ CO2: vã mồ hôi.mạch tăng, huyết áp tăng  Triệu chứng thần kinh: nhức đầu, ngủ, lú lẫn, hôn mê  Phù gai thị dãn mạch não 5.1.3 Điều trị : Cải thiện thông khí là chủ yếu  Thông đường thở : hút đàm nhớt, lấy dị vật, giảm phù nề co thắt quản  Dãn phế quản  Xem xét định đặt nội khí quản  Điều trị nguyên nhân 5.2 KIỀM HÔ HẤP 5.2.1.Nguyên nhân: Tăng thơng khí  Bệnh thần kinh trung ương: viêm não, chấn thương,  Thở máy với tần số cao, thông khí lớn  Thiếu máu, lo lắng 16 5.2.2 Triệu chứng lâm sàng  Hô hấp: tăng thông khí (thở nhanh sâu)  Tim mạch: rối loạn nhịp tim  Thần kinh: + Vận động: co cứng + Cảm giác: dị cảm + Tri giác: ngất, lơ mơ, rứt, động kinh 5.2.3 Điều trị Điều trị nguyên nhân 5.3 TOAN CHUYỂN HÓA 5.3.1 Nguyên nhân - AG tăng Suy thận cấp, mạn Sốc, nhiễm trùng, dysHb Suy gan, Rới loạn chủn hóa (tiểu đường, thiếu G6-PD,…) Ngợ đợc rượu, Salicylates,… Đói, truyền nhiều đạm - AG bình thường Suy thận cấp, mạn Sốc, nhiễm trùng, dysHb Suy gan, Rới loạn chủn hóa (tiểu đường, thiếu G6-PD,…) Ngợ đợc rượu, Salicylates,… Đói, truyền nhiều đạm 5.3.2 Triệu chứng lâm sàng  Hô hấp: thở nhanh sâu (thở Kussmal), ít gặp bệnh nhân toan chuyển hóa mãn  Tim mạch: làm giảm đáp ứng mô đối với catecholamine inotrope (-) Mạch nhanh, HA tụt, tay chân lạnh,  Lưu ý : pH giảm tăng vận chuyển H + vào nội bào, K+ ngoại bào nên K+ máu tăng Khi pH giảm 0,1 K + tăng từ 0,2 – 1,7 mEq/L (trung bình 0,6 mEq/L) 5.3.3 Điều trị Bù HCO3—  Chỉ định: pH 10 lần/ ngày, chướng bụng, không sốt, không tiêu BV Kiên Giang N3: sớt, cịn ọc sữa, đặt sonde DD dịch vàng giống phân, sonde hậu mơn phân ∆: td bán tắc ṛt/ phình dại tràng bẩm sinh - Lúc nhập viện: 7g30 ngày 03/06/2014 Bé đừ suy kiệt, M quay nhẹ = 190 lần /phút, T= 37,8, Nt= 46 lần/ phút không co lõm ngực, CN=2,2kg ( CNLS= 2,9 kg) Môi hồng, CRT= 2- giây, SpO2=100% Tim đều, không âm thổi Phổi thơ Bụng mềm chướng, thóp trũng, sonde DD phân ∆: Sốc NT- NTH từ đường TH td thủng tạng rỗng XT: thở oxy canula 1L/p, truyền dịch, KS 25 - Kết khí máu: 8g54 ngày 3/6/14 T= 37.4; Hb= 10.2; FiO2= 60%; pH= 7.49; PaCO2= 28.8; PaO2= 92.5; HCO3- = 22.0; BE= +0.5 AaDO2= 300.5 - Ion đồ: Na= 136.9; K= 3.48; Ca= 1.08, Cl= 101.6 3.Tình huống 3: Bé gái- SN 26/03/2014 ( tháng ngày) - LDVV: thở mệt - Bệnh Sử: tuần N1-3 ho, khị khè, sớt khơng rõ nhiệt đợ, bú N4-14: Sốt cao, thở mệt BV Cà Mau ∆: Viêm phổi- TBS ( VSD-ASD- PAH) Thở NCPAP, KS: CefotaximTienam + amikacin, viêm phổi đáp ứngchuyển bv NĐ - Lúc nhập viện: 13g15 ngày 28/05/2014 Bức rứt, môi tái/ oxy canula 3L/p  SpO2= 77%, CN= 3,1 kg( CNLS= 2.7 kg) M= 205l/p, T= 38.9, thở co lõm ngực nặng 80 l/p Tim nhanh T2 mạnh,không ghi nhận âm thổi Phổi: ran ẩm, ran nổ bên Bụng mềm, gan 3cm HSP ∆: Viêm phổi nặng- TBS- cao áp phổi td suy tim XT : Thở NCPAP (P= 6, FiO2= 61%), KS, hổ trợ tim - Kết khí máu 14g35 ngày 28/5/2014 T= 38.9; Hb= 10.5; FiO2= 61%; pH= 7.25; PaCO2= 75.6 ; PaO2= 90.1 ; HCO3- = 33.8 ; BE= 5.1 AaDO2= 257.9 - Ion đồ: Na= 134; K= 5.38; Ca= 1.11, Cl= 95.2 4.Tình huống 4: Bé nam - SN 16/9/2014 ( 8,5 tháng ) - LDVV: Sốt + thở mệt - Bệnh Sử: 10 ngày N1-3 : sớt 38- 390C, ho ít, khị khè  bs tư không rõ N4-7: thở mệt  BV Cà Mau ∆: Viêm tiểu phế quản bội nhiễm  Thở oxy canula, KS: Cefotaxim+ Genta, em hết sốt và ngưng oxy ngày N8-10: Sớt 390C , khị khè tăng, gồng chi < phút tự hết ( khơng sớt), tiêu tiểu bình thường chủn bv NĐ - Lúc nhập viện: 17g40 ngày 3/6/2014 26 Lơ mơ, khị khè nhiều, mơi hờng vừa / oxy canula L/p  SpO2= 86% M= 152 l/p, T= 37,3, thở co lõm ngực 55 l/p, thở không Tim đều,không âm thổi Phổi: ran ẩm và ran ngáy bên Mắt trũng, cổ mềm,… CN= 6,9 kg ∆: VTPQ bội nhiễm –td NTH ∆ #: Viêm não- màng não XT : Đặt NKQ bóp bóng ( FiO2= 100%), KS, bù dịch 10ml/kg/1g - Kết khí máu lúc 19g30 ngày 3/6/2014 ( sau bóp bóng# 2g) T= 38; Hb= 8.6; FiO2= 100%; pH= 7.78 ; PaCO2= 10 ; PaO2= 176.3 ; HCO3- = 10.9 ; BE= - 3.5 AaDO2= 524.7 - Kết khí máu kiểm tra lúc 20g15 ngày 3/6/2014 ( sau bóng bóng # 3g) T= 37.7; Hb= 8.6; FiO2= 100%; pH= 7.68 ; PaCO2= 32.3 ; PaO2= 162,8 ; HCO3- = 29.5 ; BE= - 3.7 Ion đồ: Na= 116.7; K= 1.3; Ca= 0.77, Cl= 74.9 5.Tình huống 5: Bé gái- SN 06/09/2014 ( tháng 10 ngày) - LDVV: ói + tiêu chảy - Bệnh Sử: ngày N1: Ói lần, không sốt, tiêu bình thường N2: Tiêu lỏng khơng máu 6-7 lần, ói > 10 lần/ giờ  nhập bv NĐ - Lúc nhập viện: 14g10 ngày 14/6/2014 Tỉnh- đừ, môi hồng SpO2= 98% , CN= 7,6 kg M= 178 l/p, T= 36.8, thở 32 l/p Tim đều,không âm thổi Phổi: không ran Mắt trũng, dấu véo da chậm ∆: Tiêu chảy cấp có nước- td NTH XT : Bù dịch, KS - Kết khí máu 15g45 ngày 14/6/2014 T= 37; Hb= 12; FiO2= 21%; pH= 7.39; PaCO2= 23.8 ; PaO2= 127.6 ; HCO3- = 14.3 ; BE= - 8.2 AaDO2= 271.3 - Ion đồ: Na= 137; K= 3.89; Ca= 1.21, Cl= 101.5 6.Tình huống 6: Bé gái- SN 06/10/2012 ( 20 tháng 13 ngày) - LDVV: sốt + yếu chân - Bệnh Sử: ngày N1: Sốt nhẹ, than đau chân, khơng ho, ăn ́ng bình thường N2-3 : Sớt cao, ói lần, yếu chân  nhập bv NĐ - Lúc nhập viện: 9g10 ngày 19/6/2014 Tỉnh- đừ, môi hồng SpO2= 98% , CN= 11,5 kg M= 120 l/p, T= 37, thở 32 l/p, không co kéo 27 Tim đều,không âm thổi Phổi: không ran ,… ∆: Td Bệnh tay chân miệng IIb nhóm N3 ∆#: td HC Guillain Barre XT : Theo dõi, giảm đau - Kết khí máu 11g30 ngày 19/6/2014 T= 37; Hb= 11; FiO2= 21%; pH= 7.68; PaCO2= 40.4 ; PaO2= 192.6 ; HCO3- = 44.1 ; BE= 27 AaDO2= 81.5 - Ion đồ: Na= 122; K= 1.7; Ca= 0.73, Cl= 60.9 28 ... đường tĩnh mạch, lọc thận, … Kỹ thuật lấy khí máu động mạch:  Máu động mạch phản ánh trung thực tình trạng oxy hố máu và thăng kiềm toan; máu động mạch ngoại biên giống máu động mạch trung... nặng(kg) - Vt: lưu lượng O2/nhịp thở (10ml/kg)  Phân tích khí máu động mạch Bước 1: Đánh giá về kỹ thuật xem có đúng là khí máu động mạch :  Quy tắc số pH 7,6 7,5 7,4 7,3 7,2 7,1 7,0... Động mạch cánh tay thường phân nhánh trẻ sơ sinh nên khơng dùng cho trẻ sơ sinh Đợng mạch đùi có thể gây khối máu tụ lớn không dùng cho người rới loạn đơng máu có phẫu thuật mạch máu chi