Luận văn y học (HOÀN CHỈNH) nghiên cứu phương pháp phẫu thuật ghép màng ối điều trị loét giác mạc khó hàn gắn

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Loét giác mạc bệnh phổ biến nước phát triển nguyên nhân chủ yếu gây mù loà Ở nước ta đặc điểm khí hậu nóng ẩm, mức sống chưa cao, cịn hạn chế trình độ dân trí khả điều trị lt giác mạc thường gặp hơn, kéo dài khó điều trị Loét giác mạc khó hàn gắn biểu ổ lt khơng biểu mơ hố sau điều trị tích cực loại trừ nguyên nhân, để lại ổ loét kéo dài, chí gây biến chứng thủng thử thách thầy thuốc nhãn khoa Trong q trình điều trị lt giác mạc khó hàn gắn, việc dùng kháng sinh chống bội nhiễm, chống viêm, tăng cường q trình biểu mơ hố, số phương pháp phẫu thuật khâu cò mi, khâu phủ kết mạc áp dụng, nhiên nhiều trường hợp q trình biểu mơ hố giác mạc gặp khó khăn đe doạ đến chức thị lực Trong giai đoạn ghép giác mạc cho kết hạn chế tình trạng viêm nhiễm ổ loét, khả thải loại mảnh ghép mạnh, lúc sẵn nguyên liệu để thực ghép Việc sử dụng màng sinh học ghép lên ổ loét ý tưởng có từ lâu, màng ối tỏ có ưu việt Năm 1997 Lee Tseng lần báo cáo tác dụng màng ối điều trị tổn hại biểu mô loét giác mạc dai dẳng nguyên nhân khác 28 Các tác giả việc sử dụng màng ối thúc đẩy ổ lt biểu mơ hố nhanh hơn, giảm bớt tân mạch kỹ thuật không phức tạp Năm 2001, Prabhasawat cộng công bố thành công việc sử dụng ghép màng ối lớp nhiều lớp để điều trị loét giác mạc dai dẳng doạ thủng thủng nhỏ Các tác giả nhận xét màng ối tạo nên lớp đệm cho tế bào biểu mô giác mạc di chuyển phát triển nhanh hơn, giúp cho tế bào đáy biểu mơ kết dính, bám chặt với lớp nhu mô 38 Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê cụ thể, xác quan sát thấy loét giác mạc khó hàn gắn nhiễm trùng, loạn dưỡng sau phẫu thuật thường gặp Điều trị chủ yếu nội khoa, khâu cò mi, khâu phủ kết mạc, ghép giác mạc, phẫu thuật lúc thành cơng cịn nhiều điểm hạn chế kết Từ nhu cầu thực tiễn kết số tác giả giới tiến hành đề tài: “ Nghiên cứu phương pháp phẫu thuật ghép màng ối điều trị loét giác mạc khó hàn gắn ” với mục đích: Đánh giá hiệu ghép màng ối điều trị loét giác mạc khó hàn gắn Một số đặc điểm kỹ thuật phương pháp CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC CẤU TRÚC MÔ HỌC VÀ SỰ HÀN GẮN CÁC LỚP GIÁC MẠC 2 Giác mạc mô suốt, vô mạch chiếm 1/6 trước lớp vỏ ngồi nhãn cầu Giác mạc đóng vai trò quan trọng hệ thống quang học mắt góp phần bảo vệ tổ chức nội nhãn Về mặt mô học giác mạc gồm lớp là: lớp biểu mơ, lớp nhu mơ lớp nội mô Sự nhân lên tế bào lớp hoạt động sinh học thiết yếu, đóng vai trị quan trọng sinh lý bệnh lý giác mạc, đặc biệt hàn gắn tổn thương 1.1.1 Lớp biểu mô: Bao gồm: - Lớp tế bào bề mặt: gồm hàng tế bào mỏng, hình đa giác nối với cầu nối gian bào thể liên kết chặt - Lớp tế bào hình cánh: có khoảng 2-3 lớp tế bào có tua hình cánh, tế bào có nhiều mộng liên kết thể liên kết hổng Đây tế bào trung gian trình biệt hoá từ tế bào đáy lên bề mặt - Lớp tế bào đáy: gồm lớp tế bào hình trụ nằm màng đáy Đây lớp sinh sản biểu mô Các tế bào đáy liên kết với mộng liên kết, phức hợp liên kết, liên kết hổng gắn vào màng đáy thể bán liên - Màng đáy: chứa collagen type VII, laminin, heparan sulphat, proteoglycan, phức hợp ngoại bào (fibronectin fibrin) Giống tế bào biểu mô bề mặt khác, tế bào biểu mơ giác mạc có khả tự đổi hồn tồn vịng 5-7 ngày gián phân di chuyển dần lên bề mặt lớp tế bào đáy Đóng vai trò quan trọng tế bào nguồn nằm vùng liên kết giác mạc rìa khơng ngừng phân chia, biệt hố thành tế bào biểu mơ di chuyển phía trung tâm Như thiếu hụt tế bào nguồn, tổn thương lớp tế bào đáy, màng đáy làm cho hàn gắn, biểu mơ hố giác mạc gặp khó khăn Tổn thương lớp biểu mô hàn gắn thông qua trình: phân chia, di chuyển biệt hố tế bào Một số tác giả thấy rằng: sau gây tổn thương thực nghiệm màng bào tương tế bào đáy bờ tổn thương giãn rộng ra, xếp nếp lại 17 Các tế bào bắt đầu phân chia, di chuyển lên phức hợp ngoại bào nhu mơ Sau q trình phân chia, di chuyển tế bào xếp lại trật tự Lớp tế bào biểu mô gần với nhu mô gắn với phức hợp ngoại bào fibronectin, laminin…bằng receptor đặc hiệu Các tế bào di chuyển vài mm bề mặt nhu mô, kết dính tế bào với thành phần lớp nhu mơ phức hợp ngoại bào, proteoglycan collagen quan trọng cần thiết cho hàn gắn tổn thương Do cung cấp số chất tương tự phức hợp ngoại bào bị thiếu hụt, yếu tố phát triển, ức chế men tiêu protein…sẽ thúc đẩy phân chia hàn gắn tổn thương tế bào biểu mô giác mạc 1.1.2 Lớp nhu mô Lớp nhu mô lớp dày giác mạc khoảng 500 micromet chiếm 90% bề dày giác mạc Có thể chia lớp nhu mô thành lớp: màng Bowmann dày 8-10 micromet nằm sát biểu mô, nhu mô màng Descemet tiếp giáp với lớp nội mô dày 8-12 micromet Màng Bowmann trải rộng đến vùng rìa, khơng có tế bào, chứa sợi collagen, fibrin Màng Bowmann tái tạo, tổng hợp từ tế bào biểu mô nguyên bào sợi nhu mô Các nhu mô chứa tế bào nhu mô (giác mạc bào) phức hợp ngoại bào Các phức hợp ngoại bào cấu tạo chủ yếu collagen type I (chiếm 71% trọng lượng khô giác mạc), type III, ngồi cịn có collagen type IV type VI Giữa collagen có khoảng 2,4 triệu giác mạc bào dẹt bình diện Các giác mạc bào đóng vai trị quan trọng tổng hợp sợi collagen phức hợp ngoại bào Bên cạnh nhu mơ giác mạc cịn chứa proteoglycan, keratansulphat, dermatinsulphat… Các sợi collagen nhu mô proteoglycan tổng hợp nguyên bào sợi Màng Descemet màng đáy nội mơ Nó tổng hợp từ tế bào nội mơ, thành phần màng collagen type IV Sự hàn gắn tổn thương nhu mơ giác mạc chậm mơ khác mô vô mạch Sau tổn thương, giác mạc bào xung quanh bờ tổn thương ngấm nước trở nên phù nề Các giác mạc bào vòng 100-200 micromet xung quanh tổn thương bị chết tạo thành vùng thiếu tế bào Ở vùng giác mạc lành giác mạc bào trở nên hoạt động chuyển sang dạng giống nguyên bào sợi hướng tới tổn thương Mặt khác tế bào biểu mô di chuyển xuống lấp đầy kẽ tổn thương nhu mô tạo nên lớp tạm thời cho nguyên bào sợi di chuyển thực chức hàn gắn 17,40 1.1.3 Lớp nội mơ: Là lớp có hàng tế bào dẹt, hình đa giác xếp đặn phủ mặt sau giác mạc, liên kết với liên kết chặt liên kết hổng Một số nghiên cứu ống nghiệm cho thấy tế bào nội mô giác mạc người có khả phân chia ni cấy Tuy vậy, thực tế lâm sàng thấy tế bào nội mơ khơng phân chia có khả giãn to để bù lại tế bào bên cạnh tổn thương 40 1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA QUÁ TRÌNH GÂY TỔN THƯƠNG LOÉT GIÁC MẠC NHIỄM TRÙNG VÀ LT GIÁC MẠC CĨ TÍNH CHẤT LOẠN DƯỠNG Bình thường giác mạc bảo vệ cấu trúc giải phẫu mi mắt, lông mi Phản xạ chớp mi làm chan hoà phim nước mắt đồng thời hình thức rửa đẩy tác nhân bệnh khỏi bề mặt giác mạc Trong lớp phim nước mắt cịn có kháng thể kháng lại yếu tố gây bệnh, ngồi lớp nhầy cịn có tác dụng làm cho yếu tố gây bệnh khó bám dính lên bề mặt giác mạc Một lớp biểu mơ hồn toàn nguyên vẹn hàng rào bảo vệ giác mạc hữu hiệu Khi lớp bị tổn thương (do hoá chất, độc tố, sang chấn…) tạo hội mở cửa cho giác mạc bị nhiễm trùng Sau bám dính, xâm nhập vào giác mạc, yếu tố gây bệnh gây nhiều tổn thương cho giác mạc nhiều đường khác 1.2.1 Tổn thương nhân lên độc tố tác nhân bệnh Sự phát triển, nhân lên đồng thời giải phóng độc tố tác nhân bệnh vi khuẩn, nấm có khả giết chết tế bào nhu mơ giác mạc (hơn 200 loại độc tố nấm phân lập 20) Ngồi tác nhân gây bệnh cịn phá huỷ giác mạc men tiêu protein Các men tiêu protein nấm có khả xuyên sâu mạnh qua màng Descemet vào tiền phòng Một số vi khuẩn trực khuẩn mủ xanh sản xuất men tiêu protein làm tan rã, phá huỷ phức hợp ngoại bào nhanh Một số độc tố tác nhân bệnh cịn kìm hãm tổng hợp ADN tế bào nhu mô giác mạc Dưới tác động độc tố này, giác mạc bị hoại tử gây nên loét 1.2.2 Tổn thương tượng thực bào Đồng thời với phá huỷ độc tố men tiêu protein tác nhân bệnh cịn có đáp ứng tế bào vật chủ (giác mạc), phản ứng viêm, đáp ứng miễn dịch dịch thể miễn dịch tế bào Bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào đến ổ loét từ nước mắt, nguồn mạch kết mạc tham gia vào phản ứng viêm với vai trò tiêu diệt yếu tố bệnh, dọn ổ viêm nhờ men tiêu protein thông qua tượng thực bào Trong thời gian biệt hoá tuỷ xương, bạch cầu đa nhân trung tính tổng hợp hầu hết men tiêu protein sau giải phóng ra, theo dịng máu tới mơ viêm khoảng ngoại bào Lúc này, men tiêu protein dạng tiền hoạt động hoạt hoá trở nên hoạt động Đây men tiêu protein huyết thanh, chúng phân huỷ đại phân tử phức hợp ngoại bào Cùng với tượng viêm, lớp cấu trúc giải phẫu giác mạc (biểu mơ, nhu mơ, nội mơ) có đáp ứng miễn dịch riêng giải phóng men tiêu protein Những q trình nhằm mục đích kháng lại yếu tố bệnh, làm giảm phản ứng viêm ổ loét ngược lại làm tan rã, phá huỷ cấu trúc giác mạc loét ăn sâu Hiện tượng thực bào, tiêu protein men chấm dứt phản ứng viêm thực ngừng hẳn Như phản ứng viêm tồn tại, kéo dài có nghĩa phân huỷ cấu trúc giác mạc tiếp tục diễn 1.2.3 Tổn thương men tiêu huỷ phức hợp ngoại bào (Matrix Metallo Proteinase: MMP) Khi phản ứng viêm đặc hiệu lui, tác nhân bệnh loại bỏ men tiêu protein cịn tồn (cùng với phản ứng viêm khơng đặc hiệu) tiếp tục gây tổn thương giác mạc Plasminogen tiền thân Plasmin, men tiêu sợi huyết có huyết thanh, nước mắt thuỷ dịch tích tụ lại giác mạc viêm, sau nhờ tác động yếu tố hoạt hố (từ tế bào biểu mô tổn thương) chúng chuyển thành Plasmin, Plasmin chia rẽ cấu trúc phức hợp ngoại bào Sự hoạt động Plasmin môi trường phức hợp ngoại bào phụ thuộc vào yếu tố ức chế men tiêu protein (chẳng hạn -2 macroglobulin, yếu tố ức chế men tiêu potein -1, ức chế plasmin -2 yếu tố ức chế hoạt hoá plasminogen PAI-1 PAI-2) Nhiều chất có dịch kẽ số khác tổng hợp chỗ mô Cho dù vậy, yếu tố từ hai nguồn tổng hợp hoạt động giác mạc Các nghiên cứu sinh học phân tử ngày cho thấy MMP không tổng hợp giác mạc lành Gelatinase A thấy giác mạc lành có nguồn gốc từ thuỷ dịch 32 Khi giác mạc bị loét, MMP tổng hợp dạng tiền men không hoạt động khoang ngoại bào, Plasmin đóng vai trị trung gian chuyển tiền MMP thành MMP hoạt động Hiện tượng thúc đẩy Stromelysin – sản xuất từ nguyên bào sợi nhu mô TB biểu mô Plasminogen Plasmin Nguyên bào sợi nhu mô ; Stromelysin-1 Tiền MMP MMP hoạt động Nghiên cứu cho thấy tổn thương, tế bào nhu mô giác mạc sản xuất loại MMP là: Gelatinase A, Gelatinase B, Collagenase–1 Stromelysin-1, tế bào biểu mơ sản xuất Gelatinase B Thực nghiệm thỏ chuột thời gian ngắn sau chấn thương, tế bào nhu mô giác mạc sản xuất loại MMP 10 Khi dạng hoạt động MMP bị kiểm soát yếu tố ức chế khơng đặc hiệu có huyết tương dịch kẽ -2 Macro globulin Ngồi ra, MMP cịn bị ức chế yếu tố đặc hiệu mô (The tissue inhibitor of metalloproteinase: TIMPs), biết loại : TIMP-1, TIMP-2 TIMP-3 Có khoảng 11 loại MMP phân lập Ở dạng hoạt động MMP có đặc tính khác với men khác có khả tiêu huỷ protein mạnh, đóng vai trị việc phá huỷ cấu trúc giác mạc gây loét MMP làm tiêu phức hợp ngoại bào, làm khung cấu trúc giác mạc loét ngày ăn sâu 1.3 LOÉT GIÁC MẠC KHÓ HÀN GẮN VÀ CÁC YẾU TỐ THAM GIA VÀO QUÁ TRÌNH HÀN GẮN TỔN THƯƠNG GIÁC MẠC 1.3.1 Loét giác mạc khó hàn gắn  32 Loét giác mạc xem khó hàn gắn ổ lt khơng biểu mơ hố tác nhân bệnh loại bỏ Điều xẩy lớp biểu mô giác mạc đổi liên tục, không tăng sinh, lớp biểu mô tái tạo liên kết với nhu mô bị bong Các yếu tố làm giảm phân chia, cản trở việc kết dính tế bào biểu mô giác mạc với lớp phía 10 như: tổn thương tế bào nguồn vùng rìa giác mạc, chất loét gây cho loét trở nên khó hàn gắn Trong trường hợp tổn hại lớp phim nước mắt, khô mắt, lớp tế bào biểu mô giác mạc bong ra, loét xuất hiện, theo thời gian loét kéo dài, nguy nhiễm trùng cao trở nên khó hàn gắn Những sang chấn học lông xiêu, quặm (di chứng mắt hột, cụp mi…) gây tổn thương lớp biểu mô gây loét, cọ xát tác nhân cịn lớp biểu mơ tái tạo khơng giữ nên lt kéo dài khơng hàn gắn 1.3.2 Vai trị phức hợp ngoại bào (Extracellular Matrix) Các phức hợp ngoại bào đóng vai trị quan trọng cho di chuyển, kết dính tế bào biểu mơ giác mạc q trình hàn gắn tổn thương, giữ vai trị Fibronectin (FN) FN phức hợp ngoại bào đa chức tạo nên chuỗi polypeptid giống liên kết liên kết disulfua40 Tại giác mạc lành FN có màng đáy lớp biểu mơ, xung quanh tế bào sợi nhu mô, màng descemet phía nội mơ Ở giác mạc tổn thương người ta thấy có Fibronectin bề mặt giác mạc khơng biểu mơ hố lớp tế bào biểu mô di chuyển tổn thương hàn gắn hết Fibronectin tồn dạng: dạng khơng hồ tan (cellular fibronectin: CFN) dạng hoà tan (plasma fibronectin: PFN) Cả hai dạng thấy bề mặt tổn thương Người ta cho rằng: FN lắng đọng bề mặt tổn thương từ nguồn mạch kết mạc (PFN), FN lớp biểu mơ có nguồn gốc từ giác mạc bào nhu mô 32,40 Dạng FN hồ tan đóng vai trị opsonin hố mảnh tổn thương bề mặt với cung cấp chất sinh hoá từ tế bào máu ngoại vi Dạng FN khơng hồ tan đóng vai trị cung cấp phức hợp ngoại bào tạo nên thềm kết dính cho 58 nhiều để bờ màng ối lớp rộng bờ ổ loét khoảng 0,5mm Theo dõi cho thấy với độ rộng màng ối co lại vừa Một số tác giả sau ghép lớp màng ối lấp đầy ổ loét, khâu cố định lớp ngồi cùng, tác giả cịn ghép phủ lớp màng ối che toàn giác mạc khâu vào kết mạc băng che tạm thời Chúng tơi khơng tiến hành kính tiếp xúc mềm hồn tồn đáp ứng mục đích này, tháo lắp kính theo dõi tiến trình biểu mơ hố ổ lt thuận tiện 4.5 BÀN LUẬN VỀ CÁC TRƯỜNG HỢP PHẪU THUẬT THẤT BẠI Tronh nhóm nghiên cứu, có mắt (8,7%) phẫu thuật thất bại nguyên nhân khác Nhiễm trùng sau mổ có mắt, trước phẫu thuật nguyên nhân gây loét nghi Herpes bội nhiễm vi khuẩn (xét nghiệm khơng có nấm, hình ảnh tế bào học khơng điển hình với Herpes) Khám lâm sàng, thấy mặt sau giác mạc trung tâm ổ lt cịn ổ thâm nhiễm nhỏ (nhu mơ khơng có ổ viêm) Ảnh 4.2 Ổ thâm nhiễm mặt sau giác mạc Theo dõi cho thấy, từ ngày thứ sau phẫu thuật dấu hiệu nhiễm trùng tăng lên (mặc dầu ổ lt biểu mơ hố hồn tồn ngày thứ 7): mắt 59 kích thích, có mủ tiền phòng, ổ thâm nhiễm phát triển thành mủ đặc Sau ghép giác mạc xuyên, lấy mủ tiền phòng xét nghiệm có nấm gây bệnh Từ trường hợp này, chúng tơi đưa ý kiến: có nên rửa mủ tiền phòng phối hợp phẫu thuật ổ loét khó hàn gắn cịn có ổ thâm nhiễm mặt sau giác mạc, tiền phòng để loại trừ hết nguyên nhân bệnh hay không? Ở trường hợp thứ trước mổ mắt có cụp, hở mi Sau ghép màng ối, việc biểu mơ hố ổ lt diễn khơng hồn tồn bệnh nhân phẫu thuật tạo hình mi, khâu cò mi bổ sung Kết cho thấy, giác mạc biểu mơ hố hồn tồn lớp biểu mơ tái tạo tróc tái phát lt lại tiếp diễn sau tháo cị (do khơng giải triệt để hở mi) Trường hợp thứ 3, mắt có tổn thương tróc biểu mơ mảnh ghép giác mạc dai dẳng (kèm theo tổn hại vùng rìa nặng) Khi bệnh nhân viện, giác mạc chưa biểu mơ hố hết, chúng tơi khơng theo dõi sát lần tái khám sau ổ loét hoại tử rộng, nhiễm trùng nặng nề nên phải múc nội nhãn Từ trường hợp thất bại trên, lần cho ta thấy việc định đúng, theo dõi sát giúp cho tỷ lệ thành công phẫu thuật cao 60 KẾT LUẬN Từ kết nghiên cứu trên, rút kết luận sau VỀ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP Phương pháp ghép màng ối có hiệu rõ rệt việc thúc đẩy biểu mô hố ổ lt khó hàn gắn Phương pháp tạo lại cho bề mặt ổ loét lớp tế bào biểu mơ giác mạc bình thường, bóng ổn định Với hiệu 91,7% số mắt (33 tổng số 36 mắt nghiên cứu) kết thành công màng ối thực nguyên liệu hữu hiệu việc thúc đẩy phát triển, phân chia bám dính tế bào biểu mơ giác mạc Bên cạnh hiệu hàn gắn tổn thương, kiến tạo lại bề mặt giải phẫu giác mạc, phương pháp cải thiện chức thị lực cho bệnh nhân mức độ khác Dựa chế tác dụng màng ối lên phân chia, phát triển tế bào biểu mô kết mạc, giác mạc, phương pháp hồn tồn có sở thành cơng điều trị loét khó hàn gắn nguyên nhân khác bỏng mắt, hội chứng Steven – Johnson…khi phối hợp với phẫu thuật khác ghép rìa tự thân dị thân Đó hướng nghiên cứu dài lâu tương lai VỀ MẶT KỸ THUẬT Đây phẫu thuật đòi hỏi kỹ thuật không phức tạp Một số điều đặt nên định cho thời điểm, làm ổ loét tốt kết hợp theo dõi, điều trị nội khoa sau phẫu thuật tích cực hiệu phương pháp cao Màng ối ghép phải căng phẳng, tổ chức hoại tử ổ loét gọt địi hỏi phải có dụng cụ vi phẫu kim, chỉ, panh giác mạc tốt Việc ghép nhiều lớp hay lớp hoàn toàn phụ thuộc cụ thể vào tổn thương Yêu cầu đặt 61 phải lấp đầy ổ loét tốt tốt gần giống với mặt cong giác mạc Loét giác mạc khó hàn gắn hay gặp tuyến địa phương, điều trị nội khoa không đem lại hiệu tốt phẫu thuật thực cần thiết Để đáp ứng nhu cầu bệnh nhân, phẫu thuật cần phải mở rộng tuyến địa phương để giải nhiều bệnh nhân loét giác mạc khó hàn gắn 62 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng Việt Hồng Thị Minh Châu, Phạm Ngọc Đơng CS (1998), “Điều trị dính mi cầu nặng xơ co túi kết mạc nặng ghép màng ối tươi”, Y học Việt Nam số 11, Tổng hội Y Dược Việt Nam Lê Xuân Cung (1999), “Nhận xét đặc điểm lâm sàng bệnh lý giải phẫu bệnh loạn dưỡng giác mạc di truyền – gia đình”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, Trường Đại học Y Hà nội Trần Tất Thắng (1999), “ Đánh giá hiệu điều trị bệnh loét giác mạc vi khuẩn nhóm kháng sinh Fluoroquinolon ”, Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà nội TÀI LIỆU TIẾNG ANH Adds P.J., Hunt C, Hartley S (2000), “Bacterial contamination of amniotic membrane”, Br J Ophthamol, 85, pp 228-230 Adinolfi M, Akle C.A., Mc Coll I, et al (1982), “Expression of HLA antigens, 2- microglobulin and enzymes by human amniotic epithelial cells”, Nature, 295, pp.325-327 Akle C.A., Adimolfi M, Wesh K.I., et al (1984), “Immunogenicity of human amniotic epithelial cells after transplantation into volunteers”, Lancet, 2, pp 1003-5.13 Akpek E.K., Foster S (1999), “Limbal stem cell transplatation”, International Ophthamology Clinics, 39(1), pp 71-72 Azuara-Blanco A, Pillai C.T., Dua H.S (1999), “Amniotic membrane trasplantation for ocular surface reconstruction”, Br J Ophthalmol, 83, pp 399402 64 Barton K, Bundenz D.L.,Khaw P.T., et al (1997), “Amniotic membrane transplantation in glaucoma surgery”, Invest Ophthalmol Vis Sci, 38, (Suppl), S 473 10 Berman M (1989), “The pathogenesis of corneal epithelial defects”, Acta.Ophthalmol (Copenth) (Suppl), 67, pp 55-64 11 Bessant D.A.R., Dart J.K.G (1994), “Lamellar keratoplasty in the management of imflamatory corneal ulceration and perforation”, Eye, 8, pp 2228 12 Chen H.J., Pires R.T.F., Tseng S.C.G (2000), “Amniotic membrane transplantation for severe neurotrophic corneal ulcers”, Br J Ophthalmol, pp 826-833 13 De Roth A (1940), “Plastic repair of conjunctival defects with fetal membrane”, Arch Ophthalmol, 23, pp 522-525 14 Dua H.S., Gonus J.A.P., Singh A (1994), “Corneal epithelial wound healing ”, Br J Ophthalmol, 78, pp 401-408 15 Dua H.S (1998), “The conjunctiva in corneal epithelial wound healing”, Br J Ophthalmol, 82, pp.1407- 1411 16 Fukuda K, Chikima T, Nokamura M, et al (1998), “Differential distribution of subchains of the basement membrane components type IV collagen and laminin among the amniotic membrane, cornea, and conjunctiva”, Cornea, 18(1), pp 73-79 17 Gan L (2000), “Proliferative potential of corneal cells”, Corneal cellular proliferation and wound healing, Sweden, pp 10-13 18 Gundersen T (1958), “Conjunctival flaps in the treatment of corneal disease with reference to a new technique of application”, Arch Ophthalmol, 60, pp.880-888 65 19 He Y G , Alizadeh H, Kinoshita K, et al (1999), “Experimental transplantation of cultured human limbal and amniotic epithelial cells on to the corneal suface”, Cornea, 18(5), pp 570 – 20 Herbert E.K., Bruce A.B., Margnerite B.M (1998), “Infection”, Cornea, pp 147-331 21 Holland E.J., Schwartz G.S (2000), “Changing concepts in the management of severe ocular surface disease over twenty-five years”, Cornea, 19(5), pp 688698 22 Khodadoust A.A., Silverstein A.M., Kenyon K.R., et al (1986) “Adhesion of regenerating corneal epithelium The role of basement membrane”, Am J Ophthalmol, 65, pp 339-348 23 Kim J.C., Tseng S.C.G (1995), “Transplantation of preserved human amniotic membrane for surface reconstruction in severly damaged rabbit corneas”, Cornea, 14, pp 473-84 24 Koizumi N, Fullwood N.J., Bairaktaris G, et al (2000), “Cultivation of corneal epithelial cell on intact and denuded human amniotic membrane”, Invest.Ophthamol Vis Sci, 41, pp 2506-2513 25 Koizumi N, Inatomi T, Sotozono C, et al (2000), “Growth factor mRNA and protein in preserved human amniotic membrane”, Curr Eye Res, 20, pp 173177 26 Kruse F.E (1994), “Stem cell and corneal epithelial regeneration”, Eye, 8, pp 170-183 27 Kruse F.E., Rohrschneider K, Volcker H.E (1999), “Multilayer amniotic membrane trasplantation for reconstruction Ophthalmology, 106, pp 1504-1511 of deep corneal ulcers”, 66 28 Lee S.H., Tseng S.C.G (1997), “Amniotic membrane transplantation for persistent corneal epithelial defects with ulceration”, Am J Ophthalmol, 123, pp 303-312 29 Letko E, Stechschulte S.U., Kenyon K.R., et al (2001), “Amniotic membrane inlay and overlay grafting for corneal epithelial defects and stromal ulcers”, Arch Ophthamol, 119, pp 659-663 30 Luis F, Mejia, Acosta C, et al (2000), “Use of nonpreserved human amniotic membrane for the reconstruction of the ocular surface”, Cornea, 19(3), pp 288291 31 Ma D.H., See L.C., Liau S.B., et al (2000), “Amniotic membrane graft for primary pterygium: comparison with conjunctival autograft and topical mitomycin C treatment”, Br J Ophthalmol, 84, pp 973-978 32 Macaluso D.C., Feldman S.T (1997), “Pathogenesis of sterile corneal erosions and ulceration”, Cornea, fundamentals and external cornea disease, Missouri: Mosby, pp 204-205 33 Mellder D, Pires R.T.F., Mack R.J.S., et al (2000), “Amniotic membrane transplantation for acute chemical or thermal burns”, Ophthalmology, 107, pp 980-990 34 Modesti A, Scarpa S, D Orazi G, et al (1989), “Localization of type IV and V collagens in the stroma of human amnion”, Prog Clin Biol Res, 296, pp 459-63 35 Pfiser R.R (1992), “Clinical measures to promote corneal epithelial healing”, Acta Ophthalmol ( Copenh ), 70, pp 78-83 36 Pires R.T.F.,Tseng S.C.G., Prabhasawat P, et al (1999), “Amniotic membrane transplantation for symptomatic bullous keratopathy”, Arch Ophthalmol, 117, pp 1291-1297 67 37 Prabhasawat P, Barton K, Burkett G, et al (1997), “Comparison of conjunctival autografts, amniotic membrane grafts, and primary closure for pterygium excision”, Ophthalmology, 104, pp 974-85 38 Prabhasawat P, Tesavibul N, Komolsurradej W (2001), “Single and multilayer amniotic membrane trasplantation for persistent corneal epithelial defects with and without stromal thinning and perforation”, Br J Ophthalmol, 85, pp 0-8 38 Schultz G, Khaw P.T., Oxford K, et al (1994), “Growth factors and ocular wound healing”, Eye, 8, pp 184-187 40 Schultz G.S (1997), “Modulation of corneal wound healing”, Cornea, fundamentals and external cornea disease, Missouri: Mosby, pp.183-189 41 Shimazaki J, Yang H.Y., Tsubota K (1996), “Amniotic membrane transplantation for ocular surface reconstruction in patient with chemical and thermal burn”, Opthamology, 104, pp 2068-2076 42 Shimazaki J, Shinonaki N, Tsubota K (1998), “Transplantation of amniotic membrane and limbal autograft for patient with recurrent pterygium associated with symblepharon”, Br J Ophthamol , 82, pp.235-240 43 Shimazaki J, Aliba M, Goto E, et al (2002), “Transplantation of human limbal epithelium cultivated on amniotic membrane for the treament of severe ocular surface disoders”, Ophthamology, 109, pp 1285-1290 44 Sipple K.C., Joseph J.K., Foster S (2001), “Amniotic membrane surgery”, Current opinion in ophthamology, 12, pp 269-281 45 Spigelman A.V., Deutsch T.A., Sugar J (1987), “Application of homologous fibronectin for persistent human corneal epithelial defects”, Cornea, 104, pp 494-501 46 Talmi Y.P., Sigler L, Inge E, et al (1994), “Antibacterial properties of human amniotic membrane”, Curr Eye Res, 20, pp.173-177 68 47 Trelford J.D.,Trelford-Sauder M (1979), “The amnion in surgery, past and present”, Am J Obstet Gynecol, 134, pp 833-845 48 Tseng S.C.G (1989), “Concept and application of limbal stem cell”, Eye, 3, pp 141-157 49 Tseng S.C.G., Tsubota K (1997), “Important concepts for treating ocular surface and tear disoders”, Am.J Ophthamol, 124, pp 825-835 50 Tseng S.C.G., Prabhasawat P, Lee S.H (1997), “amniotic membrane transplantation for conjunctival surface reconstruction”,Am J Ophthalmol, 124, pp 765-74 51 Tseng S.C.G., Prabhasawat P, Barton K, et al (1998), “Amniotic membrane transplantation with or without limbal allografts for corneal surface reconstruction in patients with limbal stem cell deficiency”, Arch Ophthalmol, 116, pp 431-441 52 Tsubota K, Satake Y, Ohyama M, et al (1996), “Surgical reconstruction of the ocular surface in advanced ocular cicatricial pemphigoid and steven-jhonson syndrome”, Am J Ophthalmol, 122, pp 38-52 53 Van Herendael B.J., Oberti C., Brosens I (1978), “Microanatomy of the human amniotic membrane: a light microscopic, transmission, and scaning electron microscopic study”, AM J Obstet Gynecol, 131, pp 872-880 54 Watanabe H, Meada N, Kiritoshi A, et al (1997), “Expression of a mucin-like glycoprotein produced by ocular surface epithelium in normal and keratinized cells”, Am J Ophthalmol, 124, pp.751-757 55 Welch C, Baurn J (1998), “Tarssorrphary for corneal disease in patient with rheumatoid arthritis”, Ophthamic Surg, 19, pp 31-32 Tài liệu tiếng Pháp 69 56 Franck O, Descargnes G, Menguy E, et al (2000), “Technique de prélevement et de preparation des membranes amniotique”, J Fr Ophthamol, 23, pp 729-734 70 MỤC LỤC Mục lục Những chữ viết tắt luận văn Đặt vấn đề Chương 1: Tổng quan 1.1 Sơ lược cấu trúc mô học hàn gắn lớp giác mạc 1.1.1 Lớp biểu mô .3 1.1.2 Lớp nhu mô 1.1.3 Lớp nội mô 1.2.Cơ chế bệnh sinh trình gây tổn thương loét giác mạc nhiễm trùng lt giác mạc có tính chất loạn dưỡng 1.2.1.Tổn thương nhân lên độc tố tác nhân bệnh 1.2.2.Tổn thương theo đường tiêu huỷ phức hợp ngoại bào (Matrix Metallo Proteinase: MMP) 1.2.3.Tổn thương theo đường thực bào 1.2.4.Tổn thương theo đường riêng Plasmin .8 1.2.5 Cơ chế bệnh sinh loét giác mạc khó hàn gắn có tính chất loạn dưỡng 1.3 Loét giác mạc khó hàn gắn yếu tố tham gia vào trình hàn gắn tổn thương giác mạc .9 1.3.1 Loét giác mạc khó hàn gắn .9 1.3.2 Vai trò phức hợp ngoại bào (Extra Cellular) 10 1.3.3 Vai trò yếu tố phát triển .11 1.3.4 Vai trò yếu tố ức chế men tiêu protein 12 1.3.5 Ảnh hưởng thuốc điều trị .13 1.4 Sơ lược số phương pháp điều trị loét giác mạc kéo dài khó hàn gắn 13 1.4.1 Điều trị nội khoa .13 71 1.4.2 Điều trị ngoại khoa 14 1.4.2.1 Phẫu thuật khâu cò mi 14 1.4.2.2 Phẫu thuật phủ kết mạc 15 1.4.2.3.Phẫu thuật ghép giác mạc .15 1.5 Phương pháp phẫu thuật ghép màng ối .16 1.5.1 Cấu trúc mô học màng ối, sở phương pháp phẫu thuật 16 1.5.2 Một số ứng dụng màng ối phẫu thuật nhãn khoa giới .18 Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu 20 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .20 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20 2.2 Phương pháp nghiên cứu .20 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 20 2.2.3 Cách thức nghiên cứu .21 2.2.4 Xử lý số liệu .26 Chương 3: Kết nghiên cứu 27 3.1 Tình hình bệnh nhân 27 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới 27 3.1.2 Tỷ lệ nguyên nhân bệnh 28 3.1.3 Thời gian kéo dài bệnh .28 3.1.4 Thời gian mắc bệnh nhóm tuổi 29 3.2 Đặc điểm tổn thương trước phẫu thuật 30 3.3 Các phẫu thuật tiến hành 31 3.3.1 Số lượng phẫu thuật ghép lớp, lớp .31 3.3.2 Các phẫu thuật bổ sung khác 32 3.4 Phân loại phẫu thuật 33 72 3.5 Kết biểu mơ hố giác mạc, hàn gắn tổn thương loét 33 3.5.1 Thời gian bắt đầu biểu mơ hố giác mạc 33 3.5.2 Thời gian biểu mô hoá hết 35 3.5.3 Kết tái tạo dày lên lớp nhu mô 37 3.5.4 Kết tái tạo tiền phòng 37 3.6 Kết cải thiện chức thị lực 37 3.7 Biến chứng phẫu thuật 39 Chương 4: Bàn luận 41 4.1 Hiệu phương pháp 41 4.1.1 Tác dụng giamr viêm ổ loét .41 4.1.2 Nhận xét thời gian q trình biểu mơ hố giác mạc .42 4.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến thị lực .45 4.2 Điều trị nội khoa sau phẫu thuật 47 4.3 Tình trạng màng ối sau ghép 48 4.4 Một số nhận xét kỹ thuật phương pháp 49 4.4.1 Thời gian phẫu thuật 49 4.4.2 Chỉ định phương pháp 50 4.4.3 Vấn đề chuẩn bị màng ối 51 4.4.4 Thì gọt ổ loét 52 4.4.5 Thì ghép lớp màng ối khâu cố định .53 Kết luận 56 Tài liệu tham khảo Phụ lục ... giới tiến hành đề tài: “ Nghiên cứu phương pháp phẫu thuật ghép màng ối điều trị loét giác mạc khó hàn gắn ” với mục đích: Đánh giá hiệu ghép màng ối điều trị loét giác mạc khó hàn gắn Một số... trình nghiên cứu miễn dịch gắn tế bào) rằng: collagen type IV màng đ? ?y màng ối hoàn toàn giống với màng đ? ?y kết mạc, điều có khác chút so với màng đ? ?y giác mạc Vì v? ?y, theo tác giả màng đ? ?y màng ối. .. dụng màng ối điều trị tổn hại biểu mô giác mạc dai dẳng loét giác mạc Tác giả nhận th? ?y màng ối thúc đ? ?y hàn gắn biểu mô, giảm bớt tân mạch dễ thao tác phẫu thuật Kruse cộng báo cáo màng ối có