Đề cương luận văn (y học) nghiên cứu một số triệu chứng lâm sàng và CLS của bệnh nhân lao màng não người lớn theo ba giai đoạn của bệnh

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao bệnh truyền nhiễm vi khuẩn lao có tên khoa học Mycobacterium Tubeculosis gây Ngày bệnh lao phổ biến nước phát triển có Việt Nam, lứa tuổi hay mắc bệnh lao lứa tuổi lao động nên bệnh lao có ảnh hưởng sâu sắc đến đời sống kinh tế xã hội Bệnh lao lâm sàng đa dạng, vi khuẩn lao cơng quan thể người như: hô hấp, tiờu hoỏ, tuần hồn, tiết niệu, thần kinh, xương khớp….Trong lao màng não thể Lao nặng, trước hay gặp nước phát triển, ngày gặp nước phát triển Mỹ, châu Âu….Sự bùng nổ đại dịch HIV/AIDS ảnh hưởng mạnh mẽ đến tình hình dịch tễ bệnh lao Do tính chất nghiêm trọng lao màng não nờn nhiều nhà nghiên cứu giới quan tâm [ 27, 30, 31, 37, 38 ] Những nghiên cứu cho thấy bệnh lao màng não có tỷ lệ tử vong cao, biến chứng di chứng nhiều bệnh nhân điều trị giai đoạn muộn Lâm sàng LMN chia làm ba giai đoạn (chủ yếu dựa tình trạng tri giác người bệnh): giai đoạn I người bệnh hoàn toàn tỉnh táo, giai đoạn II người bệnh có biểu rối loạn ý thức nhẹ, sang giai đoạn III tình trạng rối loạn ý thức nặng nề người bệnh mê sảng hôn mê Chẩn đoán lao màng não sớm quan trọng, giúp cho việc điều trị sớm, giảm tỷ lệ tử vong, hạn chế biến chứng di chứng cho người bệnh [ 26 ] Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng giai đoạn bệnh ( giai đoạn I) chưa có biểu rõ triệu chứng màng não góp phần vào việc chẩn đốn sớm LMN Ngày có nhiều tiến chẩn đoán lao màng não áp dụng kỹ thuật PCR, ELISA để tìm vi khuẩn lao trực tiếp gián tiếp dịch não tuỷ có độ nhạy độ đặc hiệu cao hẳn kỹ thuật cổ điển nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy [7, 8, 11 ] Tuy nhiờn cỏc kỹ thuật tiến hành tuyến trung ương, labo đại, chi phí cao chưa có điều kiện áp dụng rộng rãi Ở nước ta có nhiều nghiên cứu LMN có nghiên cứu mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ba giai đoạn bệnh: triệu chứng lâm sàng hay gặp giai đoạn ( dấu hiệu tri giác), thay đổi DNT giai đoạn có khác thành phần sinh hố, tế bào, khả tìm thấy vi khuẩn lao DNT… từ thực tế nghiên cứu đề tài nhằm hai mục tiêu sau : Mô tả số triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân lao màng não người lớn theo ba giai đoạn bệnh Xác định số mối liên quan triệu chứng Lâm sàng cận lâm sàng ba giai đoạn bệnh bệnh nhân Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Vài nét sơ lược lịch sử nghiên cứu bệnh lao màng não 1.1.1 Trên giới Lao màng não khám phá từ lâu đời Hypocrat (460 – 377 trước công nguyên ) mô tả triệu chứng lao màng não tỉ mỉ giống bệnh viêm não [21] Từ kỷ 18 đến lao màng não nghiên cứu cách khoa học Năm 1786 Robert Whytt mô tả bệnh cảnh lao màng não viêm não đơn Rober Koch người phát vi khuẩn Lao giải thích rõ ràng nguyên gây LMN Năm 1888 lần y học tìm thấy vi khuẩn lao dịch não tuỷ bệnh nhân chết lao màng não Năm 1890 Kvinke đề nghị dùng phương pháp lấy dịch não tuỷ để xét nghiệm phương pháp áp dụng rộng rãi đến ngày Trong thời gian đầu chẩn đốn bệnh thường muộn chưa có thuốc điều trị đặc hiệu nên tỷ lệ tử vong thường cao gần 100% Từ năm 1945 – 1950 streptomyxin dùng để điều trị lao màng não, tỷ lệ tử vong lúc khoảng 60% Tiếp theo đó, với phát nhiều thuốc chống lao khác người ta dựng phối hợp streptomyxin, pyrazinamid, rimifon corticoid đạt kết tốt trường hợp cấp tính phự nóo nên làm giảm tỷ lệ tử vong giảm biến chứng [25] Cùng với phát triển phương tiện hồi sức cấp cứu, kỹ thuật chẩn đoán bệnh đại (PCR, ELISA) tỷ lệ tử vong bệnh hạ thấp xuống đáng kể [2 ] 1.1.2 Tại Việt Nam Tại Việt Nam nghiên cứu lao màng não mà tham khảo cũn ớt Năm 1980 Nguyễn Danh Đồng nhận xét 40 trường hợp tử vong lao màng não bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỉ lệ người lớn 50%, tác giả lưu ý có 50% dịch não tuỷ đục nguyên nhân chẩn đoán nhầm với viêm màng não mủ với tỷ lệ cao: tuyến tỉnh 50%, Bạch Mai 25%[6] Trần Hà CS (1987) nghiên cứu tình hình bệnh lao viện Lao bệnh Phổi nhận thấy LMN người lớn chiếm 12% thể lao phổi đứng hàng thứ tư tổng số bệnh nhân lao điều trị Viện Lao Bệnh Phổi [9].Theo kết nghiên cứu Nguyễn Đình Hường CS (1991) LMN người lớn vào điều trị Viện Lao Bệnh Phổi có xu hướng gia tăng, tỉ lệ tử vong LMN người lớn 27,16%[12] Năm 2000, Nguyễn Thị Diễm Hồng với nghiên cứu áp dụng kỹ thuật PCR ELISA chẩn đoán lao màng não người lớn cho thấy độ nhạy PCR 72.7% , ELISA 56.8%, độ đặc hiệu PCR 91.7%, Của ELISA 90.4% cao hẳn biện pháp cổ điển soi kính, ni cấy [11] Theo tác giả lứa tuổi mắc LMN người lớn chiếm 22,3 % , từ 55 64 tuổi chiếm 23,4%, tử vong lao màng não có triều hướng gia tăng Từ năm 1980- 1985 chiếm 19%, từ 1985- 1990 chiếm 21,1% năm 1992 chiếm 41,89%[17] Các tác giả nghiên cứu lao màng não nhận xét người lớn lứa tuổi lao động hay mắc lao màng não 1.2 Cơ chế bệnh sinh lao màng não Theo quan niệm chung lao màng não thể lao thứ phát Đối chiếu với chế gây bệnh Ranke (1916) bệnh lao tiến triển qua giai đoạn lao màng não giai đoạn Ngày theo quan niệm bệnh lao phat triển qua giai đoạn lao màng não giai đoạn [20] - Giai đoạn 1:( lao tiờn phỏt ) vi khuẩn lao lần xâm nhập vào thể phần lớn trường hợp gây biến đổi mặt sinh vật học Trong giai đoạn thể hình thành dị ứng miễn dịch chống vi khuẩn lao (phản ứng Tuberculin chuyển từ âm tính sang dương tính) Khoảng 90% tiến triển lành tính khơng có biểu lâm sàng X quang , 10% có biểu lâm sàng X.quang cấp tính xảy sau thời gian chuyển phản ứng Tuberculin Người chưa tiếp xúc với vi khuẩn lao hít phải mẩu đờm có chứa hay vi khuẩn lao sống, hạt nhỏ theo luồng khí thở vào tận phế nang Tại phế nang vi khuẩn bị thực bào đại thực bào phế nang tế bào thực bào khác Những vi khuẩn mãnh độc hay bị thực bào đại thực bào hoạt động thỡ chỳng nhân lên chớnh cỏc đại thực bào gây tổn thương lao đặc hiệu gọi “săng sơ nhiễm” Các tổn thương diễn biến theo hướng tốt tổn thương sơ hố vụi hoỏ Ngược lại tổn thương diễn biến theo chiều hướng xấu, chất bã đậu hoá lỏng thơng với phế quản ngồi tạo thành hang lao Vi khuẩn lao lan theo đường bạch huyết tới hạch rốn phổi, hạch trung thất gây tổn thương lao Tổn thương tiờn phỏt bị hoại tử bã đậu hoá, bao bọc vỏ xơ, vi khuẩn lao tồn khơng hoạt động sau tổn thương thành sẹo, xơ hố vĩnh viễn khơng hoạt động tổn thương tạm thời ổn định - Giai đoạn II :(Bệnh lao sau sơ nhiễm) vi khuẩn lao gây LMN chế sau: + Từ sơ nhiễm lao cũ mà tổn thương chưa hết vi khuẩn lao hoạt động trở lại lan tràn theo đường máu, đường bạch huyết vào màng não tổn thương đám rối màng mạch làm lan toả vi khuẩn lao Theo Rich CS (1933) ổ lao sát màng não nguyên gây lao màng não Vi khuẩn lao từ ổ lao dò vào màng não lan tràn theo đường máu gây LMN + Cơ thể tái nhiễm vi khuẩn lao: sức đề kháng thể giảm sút vi khuẩn lao lan tràn theo đường phế nang, mạch máu hay đường bạch huyết gây lao nhiều phận có LMN Vì LMN coi thể lao cấp tính Theo Rich CS (1933) ổ lao nằm sát màng não nguyên nhân gây lao màng não người ta thấy có ổ bã đậu nằm kề màng não vỡ vào dịch não tuỷ Cơ chế giải thích nhiều tượng bệnh lý [10]: phối hợp lao màng não lao kê, mặt người ta thấy có ổ lao Rich phối hợp với nốt kê phổi, mặt khác LMN xuất thứ phát nốt lao vỡ vào tĩnh mạch màng mềm nóo Cỏc thể lao bán cấp trục thần kinh phối hợp với lao kê mà khơng có thay đổi dịch não tuỷ biểu lâm sàng khác ổ lao não Những phản ứng màng não Lincoln khơng có vi khuẩn lao dịch não tuỷ tương ứng với thể lao nóo khụng vỡ vào màng não Như từ tổn thương lao thể màng não bị lao qua trung gian ổ bã đậu não, ổ có trước LMN hình thành lan toả đường máu [10] 1.3 Giải phẫu bệnh lao màng não 1.3.1 Thể lan rộng * Đại thể: thường có phối hợp tổn thương màng não não - Ở màng não cú cỏc hạt lao, đỏm loột bã đậu tập trung chủ yếu đáy nóo, chộo thị giác Các hạt lao màu trắng, xỏm, trũn, kích thước - mm, nhẵn chắc, cắt ngang có chất bã đậu Đối với lao màng não cũn cú thêm tượng phù nề, sung huyết Trong lao màng não cũ thấy màng não dày, trắng, đơi có vách ngăn ống tuỷ Các não thất ứ nước giãn rộng, thần kinh thị giác bị teo dây thần kinh sọ bị chèn ép tổ chức xơ màng não - Tổn thương não hạt lao phân bố dọc theo mạch máu ổ hoại tử bã đậu não * Vi thể: tổn thương đặc hiệu màng não nang lao kèm theo tượng giãn vỡ mao mạch não, tổ chức xơ phát triển xen kẽ với tổ chức bã đậu Cũng hay gặp tổn thuơng lao dây thần kinh sọ não, đặc biệt dây thần kinh thị giác, cỏc dõy vận nhãn gặp dây thần kinh cột sống, đơi có nang lao rải rác nhu mô não [10] 1.3.2 Thể khu trú: ( Có thể) * Mảng màng não: đường kính khoảng vài cm, dày 2-3 mm Lúc đầu mảng có màu vàng nhạt, cuối thời kỳ tiến triển có màu xám nhạt trở nên xơ cứng Mảng thường xuất vùng hồi trán hồi đỉnh, chủ yếu gặp người lớn Về mặt vi thể mảng đám nang lao nằm tổ chức liên kết * U lao: có nhiều u lao đại não tiểu não U thường nơng Đó khối chất bã đậu trung tâm, bao bọc vùng xơ huyết quản, có phản ứng dây thần kinh đệm [10, 36] 1.4 Biểu lâm sàng LMN 1.4.1 Triệu chứng lâm sàng LMN Triệu chứng lâm sàng LMN phức tạp đa dạng Tuỳ theo thời gian đến viện sớm hay muộn mà triệu chứng nghèo nàn đầy đủ phong phú Trên thực tế Lâm sàng LMN bao gồm nhiều thể khác làm cho chẩn đốn bệnh gặp khơng khó khăn, dễ nhầm lẫn [2 ].Viêm màng não lao điển hình khởi đầu âm ỉ, thời gian xuất triệu chứng đến chẩn đoán thường 10 – 14 ngày , cá biệt có trường hợp tới 10 tháng [38] Bệnh cảnh lao màng não nằm bệnh cảnh viêm màng não nói chung hội chứng màng não bị viêm sinh ( bao gồm: hội chứng màng não, triệu chứng dây thần kinh sọ não tuỷ sống bị kích thích) triệu chứng đại não bị kích thích hay ức chế Thể lao màng não kinh điển thể hay gặp nhất, trước coi đặc thù LMN trẻ em, ngày có xu hướng phổ biến người lớn * Tiền triệu: Các triệu chứng không rõ ràng, thường hồi cứu lại mà biết Có thể diễn biến thời gian ngắn nhiều ngày Cú cỏc biểu sốt nhẹ, kếm ăn, mệt mỏi, người gầy sút, thay đổi tính tình ( cáu gắt, lãnh đạm), rối loạn giấc ngủ, giảm khả tập trung…[ 2] * Giai đoạn phát bệnh: triệu chứng bệnh ngày đầy đủ rõ ràng đầu triệu chứng toàn thân đến triệu chứng thực thể - Sốt dấu hiệu tương đối định với tính chất sốt cao, dao động, kéo dài, tăng lên chiều tối Sốt đơn độc vài tuần có trước biến đổi bất thường dịch não tuỷ, trình sốt kéo dài nước não tuỷ bình thường, khơng loại trừ LMN Theo Hồng Thái CS (1986) sốt triệu chứng thường gặp nhất, chiếm 94.4 % trường hợp [26] - Suy giảm toàn trạng: mệt mỏi, ăn, gầy sút dấu hiệu thường có nhiễm lao, song tồn bệnh lao bệnh nhân có bề ngồi khoẻ mạnh không loại trừ - Đau đầu triệu chứng thường gặp: đau khu trú hay lan toả, liên tục hay thành cơn, âm ỉ hay dội thường tăng lên có kích thích tiếng động ánh sáng Triệu chứng thường kết hợp với tình trạng tăng trương lực làm bệnh nhân hay nằm tư đặc biệt: nằm co người, quay mặt vào bóng tối Đau đầu đầu dây thần kinh màng ni bị kích thích áp lực nội sọ tăng kích thích dây thần kinh cảm thụ màng não Đau đầu gặp 90,7% trường hợp [6, 10] - Nôn dây thần kinh phế vị cỏc nhỏnh dây thần kinh nằm đáy não thất IV bị kích thích, kích thích trung tâm nơn thõn nóo Nụn với đặc điểm nơn tự nhiên, nôn vọt, không liên quan tới bữa ăn - Rối loạn tiờu hoỏ: thường táo bón người lớn, cần phân biệt với ngồi chán ăn trẻ em tiêu chảy - Rối loạn ý thức mức độ từ nhẹ đến nặng: hay qn, nói lẫn, định hướng khơng gian thời gian, mê sảng, hôn mê Hôn mê sâu sảy sau đợt mê hậu tai biến mạch máu não hay thiểu oxy - Cơn co giật: trình diễn biến bệnh xuất co giật phải nghĩ đến thiếu oxy, giảm Na+ hay phù nề nóo.Khi cú co giật cục tổn thương vỏ não hay vùng vỏ - Dấu hiệu màng não: khám thấy cổ cứng, Kernig dương tính, vạch màng não dương tính ,tăng mẫn cảm ngồi da, tăng phản xạ gân xương…[24] Sở dĩ có dấu hiệu gốc dây thần kinh tuỷ sọ não bị kích thích, áp lực nội sọ tăng, trương lực tăng sức co cổ, lưng , bắp tăng - Liệt dây thần kinh sọ não: rối loạn vận nhãn, xuất đồng tử hai bên không thay đổi phản xạ với ánh sáng, sụt mi ( tổn thương dây III, IV), Liệt mặt ( tổn thương dây VII) , nuốt nghẹn…Những dấu hiệu gợi ý đến tổn thương màng não sọ - Liệt nửa người: thường xuất đột ngột, diễn từ từ gây khó khăn cho chẩn đốn Đầu tiên liệt chi tương ứng với nhũn nóo nụng, liệt toàn nửa người kèm theo cấm trường hợp nhũn nóo sõu rộng Kiểm chứng giải phẫu luôn phát tổn thương mạch máu coi nguyên nhân triệu chứng Viêm màng não mảng nguyên nhân bại não khu trú, mà chất xuất tiết ép vào bề mặt màng não, tình gặp Có thể gặp liệt chân trường hợp tuỷ sống bị tổn thương 10 - Rối loạn trịn: gặp đỏi, cầu bàng quang (+)[10] - Rối loạn thần kinh chức năng: thay đổi nhịp thở, biến đổi mạch, huyết áp dao động, có nóng bừng rối loạn vận mạch dấu hiệu LMN [24] Trong nhiều trường hợp gặp hội chứng màng não đơn thuần, khơng có dấu hiệu liệt thần kinh sọ não [6,10] * Giai đoạn cuối: bệnh nhân giai đoạn không điều trị kịp thời không đáp ứng với điều trị thường tử vong tình trang mê sâu suy kiệt Những bệnh nhân sống sót thường cú cỏc di chứng thần kinh tâm thần như: thay đổi tính tình, thiểu trí tuệ, liệt vận động, động kinh, rối loạn nội tiết tổn thương vùng đồi… [2 ] Trên lâm sàng gặp thể khơng điển hình gây khơng khó khăn cho chẩn đoán Thể LMN người già triệu chứng thường kín đáo, chẩn đốn thường muộn Thể tồn thân bệnh cảnh lâm sàng giống nhiễm khuẩn huyết Thể tâm thần cú cỏc rối loạn tâm thần trội, dễ nhầm với bệnh tâm thần khác Thể giả u thường khối u lao lớn nằm vùng bán cầu lều [2 ] 1.4.2 Phân chia giai đoạn lâm sàng LMN * Theo phân loại cổ điển hội đồng nghiên cứu y học Anh 1948 [27] diễn biến lõm sàng LMN chia thành giai đoạn: - Giai đoạn I: bệnh nhấn hồn tồn tỉnh táo, có dấu hiệu kích thích màng não chưa có dấu hiệu thần kinh khu trú - Giai đoạn II : bệnh nhõn cú rối loạn ý thức chưa có mê, có dấu hiệu liệt thần kinh khu trú liệt dây thần kinh sọ não - Giai đoạn III: bệnh nhõn cú hôn mê, liệt thần kinh khu trú liệt dây thần kinh sọ não TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Ngơ Ngọc Am (1997), Góp phần nghiên cứu chẩn đoán lao màng não người lớn, luận văn bác sỹ chuyờn khoa II, trường đại học y Hà Nội Ngô Ngọc Am (2006), " Lao màng não", Bệnh học Lao, NXB y học, Hà Nội, tr 118 - 126 Ngô Ngọc Am (2006),"Dịch tễ học bệnh lao", Bệnh học Lao, NXB y học, Hà Nội, tr.18-28 Nguyễn Việt Cồ (2006) " Chương trình chống lao quốc gia", Bệnh học Lao, NXB y học, Hà Nội, tr.12-17 Nguyễn Văn Đăng (2003) “ Hội chứng màng nóo”, Thực hành thần kinh bệnh hội chứng thường gặp, Nhà xuất y học, Hà Nội, tr 86 – 89 Nguyễn Danh Đồng ( 1980), Nhận xét lâm sàng, chẩn đoán tiên lượng bệnh lao màng não qua 40 trường hợp tử vong, luận văn bác sỹ chuyên khoa II, trường đại học y Hà Nội Nguyễn Thu Hà (2000), Nghiên cứu hiệu chẩn đoán lao màng não trẻ em phản ứng chuỗi polymezase, , Luận văn thạc sỹ y học, trường đại học y Hà Nội Phạm Thị Thái Hà (2001), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hiệu chẩn đoán lao màng não người lớn giai đoạn I,II kỹ thuật PCR, ELISA, Luận văn thạc sỹ y học, trường đại học y Hà Nội Trần Hà (1987) “ Tình hình bệnh Lao bệnh phổi phát phòng khám viện lao bệnh phổi năm 1985”, Báo cáo sinh hoạt khoa học 1985 – 1986, Viện lao bệnh phổi, tr – 10 Lê Văn Hồnh (1994) “ Lao màng nóo”, Bệnh học lao bệnh phổi tập I, NXB y học, Hà Nội, tr.124 – 142 11 Nguyễn Thị Diễm Hồng (2000), Áp dụng kỹ thuật PCR, ELISA để chẩn đoán lao màng não người lớn, Luận văn thạc sỹ y học, trường đại học y Hà Nội 12 Nguyễn Đình Hường, Hoàng Thái CS (1991) " Lao màng não người lớn", Nội san lao bệnh phổi, tập 15, tr 85 13 Nguyễn Thế Khánh, Phạm tử Dương (2005), Xét nghiệm sử dụng lâm sàng, NXB y học, Hà Nội 14 Nguyễn Thị Lâm (2002), “ Dự phòng xử trí bộo phỡ”, Dinh dưỡng lâm sàng, Nhà xuất y học, Hà Nội, tr 119 15 Hoàng Minh (1998), Bệnh lao nhiễm HIV/AIDS,, NXB y học, Hà Nội, tr.26 - 28 16 Lê Tấn Phong (1999), "Nhận định lao màng não người lớn khoa D trung tâm Phạm Ngọc Thạch", Nội san lao bệnh phổi, tập 29, tr.58 - 59 17 Hoàng Long Phát, Nguyễn Thị Loan (1993) “ Tình hình đặc điểm tử vong bệnh lao phổi trẻ em người lớn viện lao bệnh phổi”, Nội san lao bệnh phổi, tập 10 tr 58- 59 18 Phạm Khắc Quảng(1994), “Đại cương lao” , Bệnh học lao bệnh phổi tập I, NXB y học, Hà Nội, tr.65- 69 19 Trần Văn Sáng (2006) " Lao phổi", Bệnh học Lao, NXB y học, Hà Nội, tr.86 - 103 20 Trần Văn Sáng (2006) " Sinh bệnh học bệnh lao", Bệnh học Lao, NXB y học, Hà Nội, tr.45 - 52 21 Trần Văn Sáng (1998), Bệnh lao trẻ em, NXB y học, Hà Nội 22 Trần Văn Sáng (2006) " Miễn dịch dị ứng bệnh lao", Bệnh học Lao, NXB y học, Hà Nội, tr 53 - 67 23 Phạm Kim Thanh (1995), Góp phần xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán bước đầu đánh giá hiệu hóa trị liệu ngắn ngày lao màng não trẻ em, Luận án PTS y học, Học viện quân y 24 Lê Văn Thành (1992) “ Hội chứng màng nóo”, Bệnh học thần kinh, Nhà xuất y học, thành phố Hồ Chí Minh, tr 112 – 115 25 Nguyễn Thản (1992), " Lao màng não", Bài giảng sau đại học lao bệnh phổi, NXB y học, Hà Nội, tr 176 - 183 26 Hoàng Thái, Nguyễn Đức Khoan CS (1986),”Tổng kết chẩn đoán điều trị lao màng não người lớn qua 54 trường hợp khoa nội viện chống lao từ năm 1980 đến năm 1985”, Báo cáo sinh hoạt khoa học, tập I,II, Hội chống lao bệnh phổi Việt Nam, tr.20 -28 Tiếng Anh 27 Abigail Zuger.,Franklin B Lowy.(1996), " Tuberculosis of the brain, meniges and spinal cord", Tuberrculosis, London, pp 541 - 556 28 Afranio K , F ernando A.F.M (2007) “ Tuberculosis in adults ”, Tuberculosis, Chapter 15 , P 487 – 518 29 Ahuja G.K., Mohan,K.K., Prasad O.K., et al (1994), "Diagnostic criteria for tuberculosis meningitis and their validation", Tubercle and lung disease,75, pp 149-152 30 Alsoub H (1998), " Tuberculosis meningitis: a clinical and laboratory study ò 20 patients in Quatar", Int J Clin, Pract, 52(5), PP.300-304 31 Anne H., Norris R., Michael Buckley.(1996), “ Central nervous system tuberculosis”, Tuberculosis , New York, p.p 157 – 169 32 Berenguer J., Moreno S., Laguna F., et all.(1992), "Tuberculous meningitis in patients with the human immunodeficiency virus", N Engl J Med, 326, pp.668 33 Bonigton A., Strang J I., Klapper P E., et al (1998), Use of Roche AMPLICOR Mycobacterium tuberculosis PCR in early diagnoosis of tuberculous meningitis", J Clin Microbiol, 36(5), PP 1251-1254 34 Crofton J., Horne N., Miller F ( 1992), Clinical Tuberrulosis, Macmillan Education LTD London 35 Donal P.R., Schoeman J.F., Val L.E., et al.(1998) “ Intensive short caurse chemotherapy in the management of tuberculosis meningitis”, Int J Tuberc Lung Dis 2(9), pp 704 – 711 36 Feng., Liu.,Zhang S.(1997),"Clinical and pathological manifestation in 129 patients with tuberculosis meningitis", Chung Hua Chieh Ho Ho Hu Hsi TSA Chih, 20(3), pp.161 – 163 37 Hosoglu S P., Ayaz C., Geyik M.F., et al (1998), "Tuberculous meningitis in adults an eleven year review", Int Tuberc lung dis, 2(7), pp.553 - 557 38 Isanov A B., Gadzhiev F S.,Kiazimova L.G., et al (1996), "Comparative analysis of the results of spinal fluid microbiological study in children and adults who suffered from tuberculous meningitis ",Probl Tuberk,5,pp 25 - 28 39 Jose A.C.L(2004), “ A Tubercul osis guide for special physicians”, IUATLD, P aris – France , pp 343 – 388 40 Klein NC , Damsker B, Hizschman SZ , “ Mycobacteral meningitis: Restrospective analysis from 1970 to 1983”, Med 1985 , pp.29-34 41 Lang A M.,Feris Iglesias J.,Pena C.,et al (1998), " clinical evaluation of the Gen - probe Amplified Direct Test for ditection of mycobacterium tuberculosis complex organizms in cerobrospinal fluid",J Clin Microbiol, 36(8), pp.2191 - 2194 42 Mak W., Cheung R T., Ho S L., et al (1998), “ Tuberculosis meningitis in Hong Kong: experience in regional hospital”, Int J Tuberc Lung Dis , 2(12), pp.1040 – 1043 43 Park S C., Lee B I., Cho S N., et al (1993), “ Diagnosis of tuberculous meningitis by detection of immunoglobulin G antibodies to purified protein derivative and lipoarabiomannan antigen in cerebrospinal fluid”, Tubecle and Lung Disease, 75, pp.327- 332 44 Phung Klam, Antonino C., Philip A L ( 2007), “ Diagnosis of pulmonary and etrapulmonary tuberculosis”, Turbeculosis, p155 – 172 PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số nghiên cứu……… Số vào viện ………… Số viện………… Hành Họ tên: ……………… .Tuổi:…….Giới: Nam, Nữ Địa chỉ:……………………………………………………………………… Nghề nghiệp:………………………………………………………………… Ngày vào viện:………………….Ngày viện:…………………………… Số ngày điều trị khoa: Nội trú:… Ngoại trú:.… Tổng số (tháng): Chẩn đoán viện:……………………………………… Thời gian từ lúc có triệu chứng đến chẩn đoán LMN: … ngày Cân nặng:…………kg chiều cao:……… m Chỉ số BMI:…………… Triệu chứng lâm sàng: * Toàn thân: - Tinh thần: tỉnh táo  Nhầm lẫn  Mất định hướng  Mê sảng  Hôn mê  (Không gian, thời gian) -Nhiệt độ: …………… 0C - Mệt mỏi, ăn: Có  Khơng  - Thay đổi tính tình: Có  Khơng  - Rối loạn giấc ngủ: Có  Khơng  - Khó thở : Có  Khơng  - Tím : Có  Khơng  - Gầy sút (10% trọng lượng thể) Có  Khơng  - Mạch ……… Huyết ỏp…………… Nhịp thở…………Spo2…………… * Cơ năng: - Đau đầu: Có  Khơng  - Nơn: Có  Khơng  - Táo bón: Có  Khơng  - Ỉa chảy: Có  Không  - Các triệu chứng khác:…………………………………………… * Thực thể: - Hội chứng màng não: + Cổ cứng Có  Khơng  + Kernig Có  Khơng  + Vạch màng não Có  Khơng  +Tăng mẫn cảm ngồi da Có  Khơng  + Sợ ánh sáng Có  Khơng  + Tăng phản xạ gân xương Có  Khơng  - Liệt nửa người: Có  Khơng  - Liệt hai chân: Có  Khơng  - Liệt dây thần kinh sọ nóo: Cú  Khơng  Liệt dây thần kinh Triệu chứng : ………………………… - Co giật: Có  Khơng  - Rối loạn trịn: Có  Khơng  - Lt: Có  Không  Cận lâm sàng * Dịch não tủy: - Màu sắc: Trong  Đục  vàng chanh  đỏ  Tăng  Không tăng - Áp lực: - Sinh hóa: Protein…… g/l Đường………mmol/l Muối……… mmol/l - Tế bào: + Số lượng tế bào:……………… tế bào/mm3 + Thành phần tế bào: L>50%  N>50%  L=N  - Xét nghiệm vi khuẩn lao dịch não tủy: + PCR: Dương tính  Âm tính  + Nhuộm soi trực tiếp: Dương tính  Âm tính  + Ni cấy: Dương tính  Âm tính  + Kháng sinh đồ (nếu có): Nhạy cảm  Kháng thuốc: SM  INH PZA   RMP  EMB  * X quang - X quang phổi: Lao thâm nhiễm: Có hang  Khơng hang  Lao nốt Có hang  Khơng hang  Lao kê  Lao xơ Có hang  Khơng hang  Tràn dịch màng phổi  Khơng có tổn thương  - Xét nghiệm đờm: AFB (+)  AFB (-)  * Mantoux: Dương tính nhẹ  Âm tính Dương tính vừa  Dương tính mạnh   * Cụng thức máu - Số lương hồng cầu:………………T/l - Nồng độ Hb : .g/dl - Số lương bạch cầu:………………G/l - Thành phần bạch cầu: N tăng  L tăng  N L bình thường  Giai đoạn lao màng não I  II  III  Ngày…… thỏng…… năm CÁC CHỮ VIẾT TẮT (+) : Dương tính (-) : Âm tính AFB : Trực khuẩn kháng cồn toan AIDS : Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải CS : Cộng CTCLQG : Chương trình chống lao quốc gia DNT : Dịch não tủy ELISA : Enzyme linked Immuno Sorbent Assa EMB : Ethambutol HIV : Virus gây suy giảm miễn dịch HCMN : Hội chứng màng não INH : Isoniazid IUATLD : Hiệp hội chống lao bệnh phổi quốc tế LMN : Lao màng não L : Lymphocid N : Bạch cầu đa nhân trung tính n : Số bệnh nhân PCR : Polymeraza Chain Reaction RMP : Rifampicin SM : Streptomycin WHO : Tổ chức y tế giới BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HÀ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA LAO MÀNG NÃO Ở NGƯỜI LỚN THEO GIAI ĐOẠN CỦA BỆNH CHUYÊN NGÀNH: LAO MÃ SỐ: 60 72 24 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS TRẦN VĂN SÁNG HÀ NỘI - 2008 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HÀ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA LAO MÀNG NÃO Ở NGƯỜI LỚN THEO GIAI ĐOẠN CỦA BỆNH ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2008 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1Vài nét sơ lược lịch sử nghiên cứu bệnh lao màng não 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Tại Việt Nam 1.2Cơ chế bệnh sinh lao màng não 1.3 Giải phẫu bệnh lao màng não 1.3.1 Thể lan rộng 1.3.2 Thể khu trú: ( Có thể) 1.4 Biểu lâm sàng LMN .7 1.4.1 Triệu chứng lâm sàng LMN 1.4.2 Phân chia giai đoạn lâm sàng LMN 10 * Theo phân loại cổ điển hội đồng nghiên cứu y học Anh 1948 [27] diễn biến lõm sàng LMN chia thành giai đoạn: 10 - Giai đoạn I: bệnh nhấn hồn tồn tỉnh táo, có dấu hiệu kích thích màng não chưa có dấu hiệu thần kinh khu trú 10 - Giai đoạn II : bệnh nhõn cú rối loạn ý thức chưa có mê, có dấu hiệu liệt thần kinh khu trú liệt dây thần kinh sọ não .10 - Giai đoạn III: bệnh nhõn cú hôn mê, liệt thần kinh khu trú liệt dây thần kinh sọ não 10 * Theo Jose A.C.L 2004 [39] diễn biến lâm sàng LMN chia thành giai đoạn: 11 - Giai đoạn I: biểu triệu chứng tồn thân Có thể gặp mệt mỏi, chán ăn, gày sút, sốt nhẹ, thay đổi tính tình (cáu gắt lãnh đạm), rối loạn giấc ngủ , suy giảm lực học tập lao động.Về tinh thần, bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo Có thể có triệu chứng kích thích màng não đau đầu, buồn nơn nơn khơng có triệu chứng thần kinh .11 - Giai đoạn II: biểu rối loạn tinh thần nhẹ nhầm lẫn, định hướng khơng gian thời gian, có hội chứng màng não tam chứng màng não (đau đầu, buồn nụn, nơn), có dấu hiệu cổ cứng, Kernig, vạch màng não, có liệt dây thần kinh sọ não 11 - Giai đoạn III: Rối loạn ý thức nặng nề người bệnh trạng thái mê sảng mê, kềm theo liệt nửa người chi 11 Cả hai cách phân loại trờn thỡ dấu hiệu tri giác người bệnh quan trọng để phân loại Các triệu kèm theo giai đoạn có khác tựy tỏc giả Ở nước ta chưa có tác giả đề cập đến triệu chứng cụ thể giai đoạn bệnh 11 1.5 Cận lâm sàng LMN .11 1.5.1 Xét nghiệm dịch não tuỷ 11 1.5.2 X quang 13 1.5.3 Phản ứng Mantoux .13 1.5.4 Xét nghiệm công thức máu 13 1.6 Điều trị LMN 14 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15 2.1 Đối tượng nghiên cứu 15 2.1.1 Bệnh nhân nghiên cứu .15 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 15 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ .16 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 16 2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 16 2.2.2 Thời gian nghiên cứu 16 Từ tháng – 2007 đến tháng – 2009 16 2.3 Phương pháp nghiên cứu 16 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 16 Nghiên cứu mô tả cắt ngang: .17 - Nhóm hồi cứu: nghiờn cứu hồ sơ bệnh án LMN đủ tiêu chuẩn từ tháng – 2007 đến tháng 11 – 2008 .17 - Nhóm tiến cứu: bệnh nhân LMN vào điều trị khoa Lao Ngoài Phổi bệnh viện Lao Bệnh Phổi từ tháng 11 – 2008 đến tháng – 2009 17 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 17 Lấy tất bệnh nhân LMN đủ tiêu chuẩn từ tháng 7- 2007 đến tháng 7- 2009 17 2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu .17 2.3.4 Các biến số nghiên cứu 17 2.4 Các kỹ thuật sử dụng nghiên cứu .20 2.4.1 Xét nghiệm công thức máu 20 2.4.2 Chọc thăm dò xét nghiệm dịch não tuỷ 20 2.4.3 Phản ứng Mantoux .22 2.4.4 X quang phổi 22 2.5 Xử lý số liệu 22 2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 23 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25 3.1 Đặc điểm lâm sàng .25 3.1.1 Phân bố ba giai đoạn bệnh theo tuổi 25 3.1.2 Phân bố ba giai đoạn bệnh theo giới 25 Bảng 3.2 Phân bố ba giai đoạn bệnh theo giới 25 3.1.3 - Thời gian chẩn đoán bệnh ba giai đoạn .25 Bảng 3.3 - Thời gian chẩn đoán bệnh 25 3.1.4 Chỉ số BMI ba giai đoạn bệnh 26 3.1.5 Triệu chứng lâm sàng 26 * Giai đoạn I 26 * Giai đoạn II 26 * Giai đoạn III .27 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 28 3.3.1 Dịch não tuỷ .28 3.3.2 X quang 31 3.3.3 Phản ứng Mantoux .33 3.3.4 Công thức máu 33 3.4 Liên quan số triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng giai đoạn 35 3.4.1 Liên quan mức độ sốt số lượng bạch cầu giai đoạn .35 Bảng 3.27: Mức độ sốt số lượng bạch cầu 35 3.4.2 Liên quan nồng độ protein tế bào dịch não tuỷ 36 3.4.3 Liên quan nồng độ đường muối dịch não tuỷ 36 3.4.4 Liên quan nồng độ protein đường dịch não tuỷ 36 3.4.5 Liên quan nồng độ protein muối dịch não tuỷ .36 3.4.6 Liên quan kết phản ứng Mantoux số BMI .36 3.4.7 Liên quan giai đoạn bệnh kết xét nghiệm vi khuẩn lao 36 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 37 4.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng .37 4.1.1 Phân bố ba giai đoạn LMN theo tuổi 37 4.1.2 Phân bố ba giai đoạn LMN theo giới 37 4.1.3 Thời gian phát bệnh 37 Thời gian trung bình từ lúc có triệu chứng đến lúc nhập viện giai đoan? 37 4.1.4 Chỉ số BMI ba giai đoạn bệnh .37 Chỉ số BMI trung bình giai đoạn ? 37 4.1.6 Các triệu chứng cận lâm sàng ba giai đoạn bênh 37 4.2 Mối liên quan số triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng .38 4.2.1 Liên quan mức độ sốt số lượng bạch cầu? 38 4.2.2 Liên quan nồng độ protein tế bào dịch não tuỷ ? 38 4.2.3 Liên quan nồng độ đường muối dịch não tuỷ ? 38 4.2.4 Liên quan nồng độ protein nồng độ đường dịch não tuỷ? 38 4.2.5 Liên quan nồng độ protein nồng độ muối dịch não tuỷ? .38 4.2.6 Liên quan kết phản ứng Mantoux Chỉ số BMI? .38 4.2.7 Liên quan kết xét nghiệm vi khuẩn lao giai đoạn bệnh? 38 DỰ KIẾN KẾT LUẬN .39 CÔNG VIỆC .40 THỜI GIAN 40 Hoàn thiện đề cương nghiên cứu 40 Từ 1/9/2008 đến 31/10/2008 .40 Thu thập số liệu .40 Từ 1/11/2008 đến 31/6/2009 .40 Làm xử lý số liệu .40 Từ 1/7/2008 đến 20/ 7/2009 40 Phân tích số liệu 40 Từ 21/7/2009 đến 31/7/2009 .40 Viết luận văn 40 Từ 1/8/2009 đến 30/8/2009 40 Bảo vệ luận văn .40 Lịch nhà trường 40 ... khuẩn lao DNT… từ thực tế nghiên cứu đề tài nhằm hai mục tiêu sau : Mô tả số triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân lao màng não người lớn theo ba giai đoạn bệnh Xác định số mối liên quan triệu. .. triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ba giai đoạn LMN người lớn nước ta Những triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng giai đoạn (đặc biệt giai đoạn sớm) mối liên quan số triệu chứng lõm sàng, cận lõm sàng. .. triệu chứng đến lúc nhập viện giai đoan? 4.1.4 Chỉ số BMI ba giai đoạn bệnh Chỉ số BMI trung bình giai đoạn ? 4.1.5 Các triệu chứng lâm sàng ba giai đoạn bệnh * Giai đoạn I: Tỷ lệ triệu chứng