Đánh giá kết quả trung hạn phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM THIÊN HÀ MINH NGUYỆT ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TRUNG HẠN PHẪU THUẬT BÓC NỘI MẠC ĐỘNG MẠCH CẢNH Chuyên ngành : Ngoại khoa ( Ngoại Lồng Ngực) Mã số: 60 72 01 23 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS.TS ĐỖ KIM QUẾ TP.HỒ CHÍ MINH – Năm 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Những số liệu trình bày luận văn thật chưa công bố tác giả khác Tác giả PHẠM THIÊN HÀ MINH NGUYỆT MỤC LỤC Lời cam đoan Danh mục chữ viết tắt Danh mục hình Danh mục bảng Danh mục biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chương : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 C chế tắc hẹp động mạch xơ vữa 1.1.1 Hình thái học 1.1.2 Các yếu tố nguy 13 1.2 G iải phẫu học hệ động mạch cảnh 18 1.3 Chẩn đoán bệnh lý hẹp động mạch cảnh sọ xơ vữa 25 1.3.1 Định nghĩa 25 1.3.2 Tổn thương bệnh lý 26 1.3.3 Triệu chứng lâm sàng 27 1.3.4 Cận lâm sàng 28 1.3.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp động mạch cảnh 34 1.3.6 Điều trị 35 1.4 Các nghiên cứu nước liên quan 38 1.4.1 Nghiên cứu nước 38 1.4.2 Nghiên cứu nước 39 Chương : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.1 Thiết kế nghiên cứu 43 2.2 Đối tượng nghiên cứu 43 2.2.1 Dân số chọn mẫu 43 2.2.2 Tiêu chí chọn mẫu 43 2.2.3 Kiểm soát sai lệch chọn lựa 44 2.3 Thu thập số liệu 44 2.3.1 Các biến nghiên cứu 44 2.3.2 Các biến cận lâm sàng 46 2.3.3 Biến điều trị thuốc chống huyết khối 47 2.3.4 Các biến ghi nhận mổ 47 2.3.5 Các yếu tố ghi nhận sau mổ 51 2.3.6 Các biến kết cục 52 2.3.7 Các biến ghi nhận sau bệnh nhân xuất viện 53 2.4 Phương pháp thu thập số liệu 54 2.5 Kiểm soát sai lệch thông tin 54 2.6 Xử lý phân tích số liệu 54 2.7 Dự trù kinh phí, nhân lực, phương tiện 54 2.8 Vấn đề y đức 55 2.9 Triển vọng đề tài 55 2.10 Kế hoạch thực 55 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57 3.1 Đặc điểm lâm sàng 58 3.1.1 Tuổi 58 3.1.2 Giới 59 3.1.3 Lý nhập viện 59 3.1.4 Triệu chứng thần kinh 61 3.1.5 Âm thổi động mạch cảnh 61 3.1.6 Tổn thương động mạch khác 62 3.1.7 Các yếu tố nguy bệnh kèm theo 64 3.2 Chẩn đoán 65 3.2.1 Siêu âm Doppler động mạch cảnh 65 3.2.2 MSCT – DSA động mạch cảnh 66 3.2.3 Siêu âm tim Doppler màu 68 3.2.4 Chức đông máu 68 3.3 Kết phẫu thuật 68 3.3.1 Vị trí phẫu thuật 68 3.3.2 Mức độ hẹp phẫu thuật 69 3.3.3 Dòng máu ngược 70 3.3.4 Shunt tạm 71 3.3.5 Phương pháp phẫu thuật 72 3.3.6 Giải phẫu bệnh lý 73 3.3.7 Phương pháp gây mê 73 3.4 Kết chu phẫu 74 3.4.1 Triệu chứng lâm sàng 74 3.4.2 Biến chứng phẫu thuật 74 3.4.3 Thời gian hậu phẫu 75 3.4.4 Theo dõi sau tháng 75 3.5 Theo dõi 76 3.5.1 Theo dõi sau tháng 76 3.5.2 Theo dõi sau năm 78 3.5.3 Theo dõi dài hạn 79 Chương 4: BÀN LUẬN 82 4.1 Đặc điểm lâm sàng 83 4.2 Chẩn đoán 89 4.3 Phẫu thuật 94 4.4 Tỷ lệ tử vong biến chứng chu phẫu 96 4.5 Theo dõi sau tháng 97 4.6 Theo dõi sau năm 99 4.7 Theo dõi dài hạn 100 Chương 5: KẾT LUẬN 102 5.1 Đặc điểm lâm sàng 103 5.2 Đặc điểm tổn thương 103 5.3 Kết điều trị 104 5.4 Hạn chế đề tài 104 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Từ viết tắt tiếng Việt ĐM : động mạch TM : tĩnh mạch TK : thần kinh TMCB: thiếu máu cục HA: huyết áp THA: tăng huyết áp ĐH: đường huyết ĐMC: động mạch cảnh HATT: huyết áp tâm thu HATTr: huyết áp tâm trương MM: mạch máu NC: nghiên cứu NN: Nguyên nhân NMN: nhồi máu não NV: nhập viện XV: xuất viện XVĐM: xơ vữa động mạch TBMMN: tai biến mạch máu não Từ viết tắt tiếng anh NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale: Thang điểm đột quỵ theo viện sức khỏe quốc gia (Hoa Kỳ) CT scan : Computed Tomography Scan CTA: CT Angiography: chụp mạch máu cắt lớp vi tính DSA: Digital Substraction Angiography: Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa MRA: Magnetic Resonance Angiography: Chụp cộng hưởng từ mạch máu MRI: Magnetic Resonance Imaging ECG: Electrocardiography: điện tâm đồ GCS: Glassgow Coma Scale: Thang điểm hôn mê Glassgow HDL – C: High density lipoprotein cholesterol LDL – C: Low density lipoprotein cholesterol mRS: Modified Rankin Scale : Thang điểm Rankin sửa đổi MSCT: Multi-slice computer tomography: Chụp vi tính cắt lớp đa lát cắt DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu mạch máu vùng cổ trước 13 Hình 1.2: Động mạch nuôi não 15 Hình 1.3: Động mạch cảnh 17 Hình 1.4: Xoang cảnh tiểu thể cảnh 18 Hình 1.5: Siêu âm Doppler động mạch cảnh 30 Hình 1.6: MSCT scan động mạch cảnh 32 Hình 2.1: Phương pháp xẻ dọc động mạch bóc nội mạc 33 Hình 2.2: Phương pháp lộn ngược động mạch bóc nội mạc 34 Hình 2.3: Phương pháp bóc nội mạc tạo hình động mạch cảnh miếng vá nhân tạo 35 Hình 4.1: CTA động mạch cảnh BN 92 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM tay rơi nhanh = hồn tồn khơng có vận động X = Cụt chi, cứng khớp, ghi rõ: 5a Tay trái 5b Tay phải = khơng có trơi rơi, chân giữ 30o đủ giây = Trôi rơi: chân rơi trước giây không chạm giường = Có gắng sức chống lại trọng lực; chân rơi xuống giường trước giây có gắng sức chống lại trọng lực = Khơng có gắng sức chống trọng lực, chân rơi xuống giường = Hoàn toàn khơng có vận động X = Cụt chi, cứng khớp, ghi rõ: _ 6a Chân trái 6b Chân phải Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Thất điều chi: mục đích tìm 0= khơng có chứng tổn thương tiểu não 1= có chi bên Khám bệnh nhân mở 2= có hai chi mắt, có tổn thương thị trường đảm bảo thực khám vùng X = cụt chi cứng khớp, ghi thị trường nguyên vẹn Nghiệm pháp rõ: _ ngón tay mũi gót chân- đầu gối thực hai bên, đánh giá thất điều mức độ không tỉ lệ với mức yếu Đánh giá khơng có thất điều bệnh nhân khơng thể hiểu lệnh bị liệt hoàn toàn Chỉ trường hợp cụt chi cứng khớp ghi X, phải ghi rõ lý Trường hợp bị mù đánh giá cách cho chạm mũi từ tư duỗi thẳng tay Cảm giác: Cảm nhận đau = bình thường, khơng nhăn mặt châm kim, co rụt có cảm giác chi kích thích đau người rối loạn = cảm giác nhẹ ý thức ngôn ngữ Chỉ rối đến trung bình; bệnh nhân cảm loạn cảm giác đột quỵ nhận châm kim nhọn cho điểm người khám phải khám cùn bên bất thường; nhiều vùng thể đủ để đánh giá có cảm giác đau với kim xác có cảm giác nửa người châm cịn nhận biết có hay khơng Chỉ cho điểm (nặng chạm vào Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM hoàn toàn) cảm giác = cảm giác nặng nặng hoàn toàn chứng tỏ rõ đến hồn tồn; bệnh nhân khơng ràng Do bệnh nhân rối loạn ý nhận biết vật chạm vào thức ngôn ngữ có mặt, tay, chân điểm Các bệnh nhân bị đột quỵ thân não có cảm giác hai bên cho điểm Nếu bệnh nhân khơng đáp ứng liệt tứ chi cho điểm Bệnh nhân mê (mục 1a điểm) cho điểm mục Ngôn ngữ: phần khám trước = bình thường, khơng cung cấp nhiều thơng tin thơng có ngôn ngữ hiểu bệnh nhân Yêu cầu bệnh = Mất ngôn ngữ nhẹ nhân mô tả xảy đến trung bình: rõ ràng có lưu tranh vẽ kèm theo; gọi tên vật lốt thơng hiểu mức trang khám định danh; đọc độ mà khơng làm giới câu in kèm Đánh giá thông hạn ý diễn tả hiểu ngôn ngữ qua việc thực cách diễn tả Tuy nhiên suy yêu cầu việc thực giảm lời nói và/hoặc thơng hiểu u cầu phần khám làm khó khơng thể mơ tả thần kinh tổng quát Nếu thăm tranh gọi tên theo hình khám gặp trở ngại thị trường, đính kèm Ví dụ nói khám cách u cầu bệnh hình đính kèm người khám nghe nhân xác định vật đặt lịng trả lời xác định bệnh bàn tay, nói lặp lại theo người khám, nhân nói tranh tự nói Với bệnh nhân có nội khí vật Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM quản yêu cầu họ viết Các bệnh = Mất ngôn ngữ nặng; nhân hôn mê (câu 1a = điểm) tất giao tiếp qua chấm điểm mục Người khám diễn tả đứt đoạn, người nghe phải chọn mức điểm phù hợp cho phải cố liên tưởng, hỏi lại, bệnh nhân lơ mơ hợp tác suy đốn Lượng thơng tin có điểm dành cho người thể trao đổi hạn chế, người hồn tồn câm lặng khơng làm nghe khó giao tiếp Người theo mệnh lệnh vận động khám xác định động tác bệnh nhân nói hình đính kèm cho BN xem = Câm lặng, ngơn ngữ tồn bộ; khơng nói khơng hiểu lời nói 10 Dysarthria: nghĩ bệnh nhân = bình thường bình thường cần kiểm tra lời nói đầy = Nhẹ đến trung bình; đủ cách yêu cầu đọc nói bệnh nhân phát âm khơng rõ lặp lại từ danh mục đính số từ người nghe kèm Nếu bệnh nhân bị ngơn ngữ hiểu dù có có nặng, đánh giá thơng qua độ rõ khó khăn phát âm bệnh nhân tự nói Chỉ = Nặng; lời nói bệnh nhân có nội khí quản có bệnh nhân biến dạng cac cản trở vật lý khác khơng nói khơng thể hiểu với điều ghi X, người khám phải kiện khơng tương ghi rõ lý Khơng nói cho bệnh xứng mức độ dysphasia; nhân biết lại kiểm tra họ bệnh nhân câm lặng/ khơng phát Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM âm X = có nội khí quản cản trở vật lý khác, ghi rõ: 11 Sự triệt tiêu ý: phần = khơng bất thường khám trước cho đủ thông tin = ý thị giác, để xác định có thờ bên hay xúc giác, thính giác, khơng gian, khơng Nếu bệnh nhân bị rối loạn thị thân, triệt tiêu giác nặng khơng thể đánh giá kích kích thích thời hai bên, xảy thích thị giác đồng thời, kích thích loại cảm giác da bình thường cho điểm Nếu = ý nửa thân bệnh nhân ngôn ngữ biểu nặng ý nửa thân có ý hai bên, điểm chấm nhiều loại cảm giác Nếu có thờ thị giác không Không nhận biệt bàn tay gian nhận biết bệnh nửa chì hướng khơng thân coi chứng bất gian bên thường Vì chấm điểm bất thường thấy có bất thường nên mục chấm điểm Tổng số điểm: / 42 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM PHỤ LỤC C: Thang điểm Rankin sửa đổi (mRS) THANG ĐIỂM RANKIN SỬA ĐỔI (MRS: MODIFIED RANKIN SCALE) Điểm Mơ tả Khơng có triệu chứng Có triệu chứng khơng có chức đáng kể; có khả thực tất nhiệm vụ hoạt động thường làm Mất chức nhẹ; khơng có khả làm tất hoạt động trước đây, có khả tự chăm sóc thân không cần trợ giúp Mất chức trung bình; cần giúp đỡ phần, tự lại không cần giúp đỡ Mất chức nặng; khơng thể tự khơng có trợ giúp tự đáp ứng nhu cầu thân mà khơng có trợ giúp Mất chức nặng; nằm liệt giường, khơng kiểm sốt tiêu tiểu ln cần chăm sóc điều dưỡng Chết Điểm đạt (0 - 6đ): _ Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM PHỤ LỤC D: Phân loại nguyên nhân nhồi máu não theo TOAST Đặc điểm XVĐM Lấp Tắc Nguyên mạch từ ĐM nhân tim nhỏ khác + - +/- - - + +/- - NMN vỏ não, tiểu não, thân não, + + - +/- - - +/- +/- - Hẹp ĐM cảnh đoạn sọ + - - - - Nguồn thuyên tắc từ tim - + - - - Bất thường khác - - - + lớn Lâm sàng - RL chức vỏ não tiểu + não - Hội chứng lỗ khuyết Hình ảnh học vỏ >1,5cm - NMN vỏ, thân não