Đánh giá kết quả trung hạn của phẫu thuật thay van động mạch chủ kèm sửa van tim hai lá

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH LÊ THỊ THU THỦY ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TRUNG HẠN CỦA PHẪU THUẬT THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ KÈM SỬA VAN TIM HAI LÁ Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 60.72.01.40 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS BS HỒ HUỲNH QUANG TRÍ TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017 LỜI CẢM ƠN Xin gửi lời cảm ơn đến quý Thầy Cô Bộ môn Nội Tổng Quát - Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh nhiệt tình giảng dạy, truyền đạt cho em kiến thức khoa học chuyên ngành trình học tập Xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám đốc Tập thể Khoa Khám bệnh – Phòng KHTH Viện Tim TP Hồ Chí Minh hỗ trợ em mặt chuyên môn tạo điều kiện thuận lợi cho em trình thu thập số liệu Đặc biệt, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc đến Thầy hướng dẫn khoa học TS Hồ Huỳnh Quang Trí giúp đỡ tận tình, đóng góp ý kiến q báu hết lịng động viên em vượt qua khó khăn q trình thực hoàn thành luận văn Sau cùng, em xin bày tỏ lịng biết ơn tới gia đình bạn bè dành cho em động viên, chia sẻ suốt thời gian qua TP HCM, ngày 26 tháng 06 năm 2017 Lê Thị Thu Thủy LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu kết luận văn trung thực, không chép chưa công bố cơng trình nghiên cứu khác Tác giả luận văn Lê Thị Thu Thủy MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ VÀ VAN HAI LÁ 1.1.1 Tần suất bệnh van động mạch chủ phối hợp van hai 1.1.2 Nguyên nhân bệnh đa van 1.1.3 Sinh lý bệnh bệnh van ĐMC phối hợp van hai 1.1.4 Phẫu thuật van ĐMC van hai 1.1.5 Lựa chọn van nhân tạo 15 1.1.6 Đánh giá hoạt động van nhân tạo siêu âm tim siêu âm Doppler 17 1.2 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 23 1.2.1 Các nghiên cứu nước: 23 1.2.2 Các nghiên cứu nước ngoài: 24 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27 2.1.1 Dân số mục tiêu 27 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân hồ sơ bệnh án 27 2.1.3 Tiêu chuẩn loại 27 2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 27 2.2.1 Thời gian nghiên cứu 27 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 27 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 27 2.3.2 Ước lượng cỡ mẫu 27 2.3.3 Phương tiện nghiên cứu 28 2.3.4 Kỹ thuật phương pháp thu thập số liệu 28 2.3.5 Định nghĩa biến số 29 2.4 QUI TRÌNH THEO DÕI VÀ CHĂM SĨC SAU MỔ 35 2.4.1 Lịch khám định kỳ 35 2.4.2 Chăm sóc sau mổ: 35 2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 38 2.6 VẤN ĐỀ Y ĐỨC 39 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ: 40 3.1.1 Đặc điểm nhân trắc nhóm nghiên cứu 42 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu 43 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng: 44 3.1.4 Đặc điểm bệnh van tim nhóm nghiên cứu 46 3.2 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 49 3.2.1 Thời gian phẫu thuật 49 3.2.2 Kỹ thuật sửa van hai 49 3.2.3 Các loại van ĐMC nhân tạo 50 3.2.4 Phẫu thuật kèm: 51 3.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT: 51 3.3.1 Tử vong sớm 51 3.3.2 Tử vong muộn 52 3.3.3 Các biến chứng liên quan đến van 53 3.3.5 Mổ lại 57 3.3.6 Đánh giá lâm sàng cận lâm sàng khả hồi phục bệnh nhân sau mổ 59 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 61 4.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU 61 4.1.1 Tuổi bệnh nhân nhóm nghiên cứu 61 4.1.2 Giới 62 4.1.3 Mức độ suy tim trước mổ 63 4.1.4 Nhịp tim 64 4.1.5 Đặc điểm siêu âm tim 65 4.2 NGUYÊN NHÂN BỆNH VAN TIM 66 4.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 68 4.3.1 Tử vong phẫu thuật 68 4.3.2 Tử vong muộn 70 4.3.3 Các biến chứng liên quan đến van nhân tạo: 71 4.3.4 Rối loạn chức van hai sau sửa van hai 73 4.3.5 Mổ lại 73 4.3.6 Cải thiện triệu chứng lâm sàng 75 KẾT LUẬN 76 KIẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt tiếng Việt BN Bệnh nhân BMV Bệnh mạch vành ĐTĐ Đái tháo đường TBMMN Tai biến mạch máu não DTMV Diện tích mở van Cs Cộng ĐMC Động mạch chủ 10 ĐMP Động mạch phổi 11 THA Tăng huyết áp 14 VNTMNK Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Viết tắt tiếng Anh ACC/AHA AVA Trường môn Tim Hiệp hội Tim Hoa Kỳ (American College of Cardiology/American Heart Association) Diện tích mở van ĐMC ( Aortic Valve Are) EOA Diện tích lỗ hở hiệu dụng (Effective Orifice Area) ESC Hiệp hội Tim Châu Âu (European Society of Cardiology) INR Gmax Chỉ số bình thường hóa quốc tế (International Normalized Ratio) Chênh áp qua van tối đa (max Gradient) Gmean Chênh áp qua van trung bình ( mean Gradient) LA Đường kính nhĩ trái (Left Atrium) LVEDd 10 LVEDs Đường kính thất trái cuối tâm trương (Left Ventricular End Dimension in diastole) Đường kính thất trái cuối tâm thu (Left ventricular End Dimension in systole) 11 EF Phân suất tống máu (Ejection Fraction) 12 LVOT Buồng tống thất trái (Left Ventricular Outflow Tract) 13 NYHA Phân độ suy tim theo Hội tim New York (New York Heart Association) 14 OR Tỉ số chênh (Odds Rate) 15 PAPs Áp lực ĐMP tâm thu ( Pulmonary Artery systolic Pressures) 16 PHT Thời gian nửa áp lực (Pressure Half Time) 17 TR Hở van ba (Tricuspid Regurgitation) 18 VC Vena Contracta (độ rộng dòng ngược gốc) 19 Vmax Vận tốc tối đa dòng chảy qua van van tim mở (max Velocity) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Nguyên nhân bệnh đa van Bảng 1.2 Phân loại hở van hai theo phân loại chức Carpentier 11 Bảng 1.3 Phân loại van nhân tạo 16 Bảng 1.4 Các thông số cần thiết đánh giá van nhân tạo 18 Bảng 1.5 Các thông số đánh giá chức van ĐMC nhân tạo 21 Bảng 2.1 Kháng sinh phòng ngừa 37 Bảng 3.1 Các bệnh đồng mắc với bệnh van tim 43 Bảng 3.2 Phân loại NYHA trước mổ 44 Bảng 3.3 Đặc điểm siêu âm tim qua thành ngực trước mổ 45 Bảng 3.4 Các dạng tổn thương van hai van ĐMC 46 Bảng 3.5 Các dạng phối hợp tổn thương van 47 Bảng 3.6 Các tổn thương tim khác kèm 47 Bảng 3.7Mức độ hở hai trước mổ 48 Bảng 3.8 Mức độ hẹp van hai trước mổ 48 Bảng 3.9 Thời gian phẫu thuật 49 Bảng 3.10 Các kỹ thuật sửa van hai 49 Bảng 3.11 Phân loại van ĐMC nhân tạo 50 Bảng 3.12 Các phẫu thuật kèm phẫu thuật van ĐMC sửa van hai 51 Bảng 3.13 Các biến chứng liên quan đến van 54 Bảng 3.14 Mức độ hở van hai sau sửa van hai so với trước sửa 55 Bảng 3.15 Mức độ hẹp hai sau sửa van hai 56 Bảng 3.16 So sánh NYHA trước sau mổ 59 Bảng 3.17 So sánh số siêu âm tim trước sau mổ 60 Bảng 4.1 Sự phân bố giới tính nghiên cứu 64 Bảng 4.2 So sánh nguyên nhân bệnh sinh nghiên cứu 67 Bảng 4.3 Tần suất tuyến tính hóa mổ lại nghiên cứu 75 Bảng 4.4 So sánh mức độ NYHA trước mổ nghiên cứu 76 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 42 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 42 Biểu đồ 3.3 Phân bố nguyên nhân bệnh van tim 43 Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ sống sót theo thời gian 53 Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ sống sót không bị biến chứng van 55 Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ hở van hai sau sửa van 56 Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ mổ lại theo thời gian 58 Biểu đồ 3.8 Tỉ lệ bệnh nhân mổ lại van hai 59 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 71 12,5%; có trường hợp hẹp đáng kể cần can thiệp mạch vành Với tỉ lệ can thiệp mạch vành thấp, giảm nguy tử vong muộn 4.3.3 Các biến chứng liên quan đến van nhân tạo: Thuyên tắc huyết khối: Huyết khối van: Tỉ lệ gây huyết khối van van học từ 0,3- 1,3%/ BN- năm [31],[61], biến chứng huyết khối thuyên tắc mạch , bao gồm thuyên tắc mạch hệ thống thường gặp với tuần suất 0,7- 6%/ BN -năm Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp huyết khối van, sau BN ổn định sau mổ lại chiếm tần suất 0,2% / BN- năm Tỉ lệ không biến chứng huyết khối van năm 97,9± 2,1% Thuyên tắc mạch hệ thống: Chúng không ghi nhận trường hợp bị thuyên tắc mạch So với tác giả khác tỉ lệ biến chứng huyết khối thuyên tắc có thấp tác giả Kuwaki 1,34%/ BN- năm; John 1,01 %/ BN- năm; tác giả Mueller ghi nhận tỉ lệ không huyết khối van năm 99,1±0,8%, thuyên tắc mạch 2,6%/ BN- năm; tương tự kết tác giả Hồ Huỳnh Quang Trí 0,1%/ BN- năm; tỉ lệ không huyết khối thuyên tắc tác giả năm 92% Các yếu tố nguy tăng đông rung nhĩ, tiền sử huyết khối- tắc mạch, nhĩ trái dãn > 50mm, EF< 35% Trong nghiên cứu chúng tơi đa số BN khơng có nhiều yếu tố nguy tăng đông tỉ lệ rung nhĩ 18,8%; chức thất trái bảo tồn, nhĩ trái trung bình dãn nhẹ việc theo dõi bệnh nhân sử dụng kháng đơng tốt hơn, tuổi trung bình trẻ nên bệnh lý mạch máu xơ vữa động mạch, hay suy dãn tĩnh mạch Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 72 Biến chứng chảy máu Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp chảy máu lớn xuất huyết não, xuất huyết sau phúc mạc, chảy máu đe dọa tính mạng Tỉ lệ không biến chứng chảy máu lớn 100%, chảy máu trung bình 95,6± 2,5% năm Tác giả Hamaoto thời đểm 15 năm 99±1%; tác giả Hồ Huỳnh Quang Trí 0,62%/ BN- năm; Kuwaki 0,27%/ BN- năm; John 0,12%/ BN- năm Tỉ lệ chảy máu nặng nghiên cứu thấp hẳn Điều đa số BN trẻ tuổi, có bệnh lý bệnh mạch vành hay can thiệp mạch vành kèm đòi hỏi phải dùng Aspirin nên giảm nguy xuất huyết, BN xa theo dõi INR nhà máy cá nhân báo cho bác sĩ biết, việc tuân thủ điều trị tốt VNTMNK van nhân tạo: Van nhân tạo yếu tố nguy lớn cho VNTMNK Trong nghiên cứu lớn bệnh nhân người lớn, tần suất xảy VNTMNK van nhân tạo 4,1% 48 tháng sau phẫu thuật thay van 1465, tỉ lệ tử vong lên đến 64% [78] Nguy xảy VNTMNK năm đầu sau thay van 1% đến 5%, 1% năm sau Một nghiên cứu khác ghi nhận tần suất xảy VNTMNK van nhân tạo dao động từ 0,12 đến 0,4 % / BN- năm[19], [40] Tần suất VNTMNK van nhân tạo muộn thấp van nhân tạo so với van sinh học Tỉ lệ trung bình nhiễm trùng van sinh học tính từ nghiên cứu 0,49%/ BN- năm van hai 0,91% BN- năm van ĐMC Đối với van học tần suất 0,18% BN- năm van hai lá; 0,27% BN- năm van ĐMC 0,29% BN- năm đa van [32], [58] Tỉ lệ tử vong liên quan đến VNTMNK báo cáo 15-20% nằm viện 20-30% năm đầu [40] Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 73 Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp biến chứng VNTMNK van ĐMC nhân tạo gây sút van (N= 112) chiếm tỉ lệ 0,6%/ BN – năm, có trường hợp bị VNTMNK trước mổ Tỉ lệ không biến chứng VNTMNK van phẫu thuật 98,1 ±13% thời điểm năm Kết tương tự với tác giả Mueller 98,5± 1% nhóm bệnh nhân thay hai van (N= 163), nhóm thay van ĐMC sửa van hai khơng ghi nhận trường hợp nào, nhiên nhóm sửa van có cỡ mẫu nhỏ (N = 37); tác giả Talwar ghi nhận có BN ( N=76), tác giả Kim ghi nhận có BN nhóm thay hai van (N= 158), khơng có trường hợp VNTMNK van nhân tạo nhóm thay van ĐMC kèm sửa van hai lá; John 0,3%/ BN – năm Tỉ lệ biến chứng VNTMNK chúng tơi có cao số tác giả Văn Hùng Dũng 0,13% BN- năm, tác giả Hồ Huỳnh Quang Trí 0,1% BN- năm Điều nguyên nhân VNTMNK trước mổ chiếm tỉ lệ cao 4.3.4 Rối loạn chức van hai sau sửa van hai Tỉ lệ khơng rối loạn chức van hai trung bình- nặng thời điểm năm 85,4± 3,9%; so với tác giả Kim năm 76,4 ± 5,9% Một nghiên cứu trước cho có khoảng cách đáng kể mổ lại tỉ lệ rối loạn chức van sau sửa van hai hậu thấp [37] Tỉ lệ không mổ lại van hai hở hẹp hai sau sửa van khơng có định mổ lại năm 97,6± 1,7% Kết cho thấy tỉ lệ mổ lại van hai thấp 4.3.5 Mổ lại Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp mổ lại, tần suất tuyến tính hóa mổ lại 1,6%/ BN- năm, tỉ lệ không mổ lại năm 94± 2,5% So với tác giả Talwar 92,5±0,4%; tác giả Mueller 99,3±0,7% thời điểm năm, 15 năm 97,7±1,7% Tác giả Turina có tỉ lệ mổ lại cao, tỉ lệ sống cịn khơng mổ lại 57%; tác giả Hamamoto 89± 5%; 10 năm 46±11%; Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 74 tác giả Hồ Huỳnh Quang Trí khơng mổ lại năm 81,8±12,8%; tác giả Kim 89,3% thời điểm 10 năm Một số tác giả cho việc sửa van hai làm tăng nguy mổ lại nghiên cứu tác giả Kuwaki, Hamamoto Tuy nhiên tỉ lệ mổ lại nằm nhóm van ĐMC sinh học hư cấu trúc van, tỉ lệ sửa van sử dụng vịng van thấp Kết khơng đồng nghiên cứu không đồng bệnh học, kỹ thuật sữa van, phẫu thuật viên đánh giá, loại van nhân tạo thay Tỉ lệ mổ lại chúng tơi có cao so với tác giả Văn Hùng Dũng nguyên nhân chủ yếu VNTMNK, nghiên cứu tác giả Văn Hùng Dũng nguyên nhân VNTMNK 2,3%, 8% Vì làm tăng nguy mổ lại nghiên cứu (Bảng 4.3) Bảng 4.3 Tần suất tuyến tính hóa mổ lại nghiên cứu Tuần suất %/ BN- Chung Nhóm năm van thay Nhóm thay van + sửa van Hamamoto [26] 3,25 2,69 Turina [69] 2,55 3,1 Gillinov [25] 2,3 2,6 1,8 Văn Hùng Dũng [4] 1,35 0,27 0,95 Chúng 5,1 1,6 Tỉ lệ BN cần thay van hai sau sửa van hai BN Tỉ lệ không thay van sau sửa van hai thời điểm năm 97,6± 1,7% Thay van sau sửa van hai chủ yếu nằm nhóm bệnh van tim hậu thấp, nguyên nhân tiến triển thấp tim gây rối loạn chức van Kết tương tự với tác giả Gillinov thời điểm năm 97%, tác giả nhận thấy nguyên nhân thường gặp gây suy van sửa tiến trình thấp tim Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 75 4.3.6 Cải thiện triệu chứng lâm sàng Trong nghiên cứu chúng tôi, BN cải thiện triệu chứng lâm sàng đáng kể Hầu hết NYHA I, II, có 1,1% NYHA III Kết tương tự với đa số tác giả nước Bảng 4.4 So sánh mức độ NYHA trước mổ nghiên cứu NYHA trước mổ NYHA sau mổ II-III 97,5% I-II 99,5% Sakamoto [63] II-III 92% I-II 100% Mueller [50] III-IV 83% I-II 88% Văn Hùng Dũng [4] II-III 97,2% I-II 99,1% Lê Hồng Văn [10] II-III 93,5% I-II 91,9% Chúng tơi II-III 86,7% I-II 98,9% Nghiên cứu Hồ huỳnh Quang Trí [30] Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 76 KẾT LUẬN Qua kết nghiên cứu 112 BN phẫu thuật thay van ĐMC kèm sửa van hai mổ Viện Tim từ 2010 đến 2015, ghi nhận kết sau: Đặc điểm BN nghiên cứu: Tuổi trung bình 46±14,5 tuổi; nam chiếm đa số (64,3%) Nguyên nhân gây bệnh van tim chủ yếu thấp tim chiếm 82,1% Về mức độ suy tim trước mổ NYHA II, III chiếm 86,7%, NYHA IV chiếm 1,8% Rung nhĩ có 18,8% Về tổn thương van, đa số BN hở van ĐMC kèm hở van hai chiếm 57,1% Siêu âm tim trước mổ cho thấy BN có chức tâm thu thất trái bảo tồn (phân suất tống máu trung bình 57,6 ± 13%); tăng áp lực ĐMP (trung bình 43,4±14,6 mmHg) Kết trung hạn sau phẫu thuật ghi nhận: Tỉ lệ vong sớm 2,6%; tỉ lệ sống sót sau năm tồn BN 96,2± 2,2%; tỉ lệ BN không bị biến chứng liên quan đến van sau năm 93,1± 0,3%; tỷ lệ khơng bị mổ lại cho tồn BN sau năm 94± 2,5%, tỷ lệ không mổ lại van hai 97,6± 1,7% Tái khám gần ghi nhận BN hồi phục triệu chứng tốt, đa số NYHA I, II (98,9%) với NYHA I chiếm 76,9% khơng có BN NYHA IV Tương tự, thông số đánh giá cấu trúc chức tim sau mổ cải thiện đáng kể so với trước mổ(p