Đánh giá kết quả phẫu thuật lé ngoài góc lớn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ***** CAO NGỌC THẠCH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT LÉ NGOÀI GÓC LỚN Chuyên nghành : Nhãn khoa Mã số : 60 72 01 57 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS VÕ THỊ HOÀNG LAN BS.CKII NGÔ LAN ANH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2016 ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan là công trình nghiên cứu của riêng Những số liệu nghiên cứu luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố bất kỳ công trình nào khác CAO NGỌC THẠCH iii MỤC LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT v DANH MỤC CÁC HÌNH vii DANH MỤC CÁC BẢNG viii DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ VÀ BIỀU ĐỒ x ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Giải phẫu hệ thống vận nhãn 1.2.Hoạt động của nhãn cầu 1.2.1.Sinh lý vận nhãn 1.2.2.Các loại vận động nhãn cầu 1.2.3.Các qui luật vận động nhãn cầu 1.3.Lé ngoài người trưởng thành 1.3.1.Định nghĩa lé ngoài 1.3.2.Lé ngoài người trưởng thành 10 1.3.3.Ảnh hưởng của lé ngoài độ lé lớn lên các cấu trúc giải phẫu và chức vận nhãn 10 1.3.4.Các hình thái lâm sàng của lé ngoài người trưởng thành 12 1.4.Khám và chẩn đoán lé ngoài người trưởng thành 17 1.5.Điều trị phẫu thuật lé ngoài độ lé lớn người trưởng thành 23 1.5.1.Chỉ định 23 1.5.2.Phương pháp phẫu thuật 24 1.6.Các công trình nghiên cứu trước 27 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 iv 2.1.Đối tượng nghiên cứu 29 2.1.1.Dân số mục tiêu 29 2.1.2.Dân số thực tế 29 2.1.3.Tiêu chuẩn chọn mẫu 29 2.1.4.Tiêu chuẩn loại trừ 30 2.2.Phương pháp nghiên cứu 30 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 30 2.2.2.Cỡ mẫu 30 2.3.Phương tiện nghiên cứu 31 2.4.Quy trình nghiên cứu 32 2.5.Biến số nghiên cứu 37 2.6.Xử lý và phân tích số liệu 46 2.7.Vấn đề y đức nghiên cứu 47 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 48 3.1.Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 48 3.1.1.Đặc điểm dịch tễ 48 3.1.2.Đặc điểm về bệnh sử và tiền 51 3.1.3.Đặc điểm lâm sàng 53 3.2.Kết quả phẫu thuật 61 3.2.1.Phương pháp phẫu thuật 61 3.2.2.Đặc điểm độ lé sau phẫu thuật 62 3.2.3.Sự thay đổi độ lé theo thời gian 63 3.2.4.Phân loại kết quả phẫu thuật 64 3.2.5.Mất độ mất thị lực và tỉ lệ thất bại 65 3.2.6.Thị giác hai mắt đo bằng Titmus test sau PT 66 v 3.2.7.Hạn chế vận nhãn sau phẫu thuật 67 3.2.8.Biến chứng phẫu thuật 68 3.2.9.Đánh giá của bệnh nhân về mặt thẩm mĩ 69 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 70 4.1.Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 70 4.1.1.Đặc điểm dịch tễ 70 4.1.2.Đặc điểm về bệnh sử và tiền 73 4.1.3.Đặc điểm lâm sàng 74 4.2.Kết quả phẫu thuật 80 4.4.1.Phương pháp phẫu thuật 80 4.4.2.Đặc điểm tình trạng lé sau phẫu thuật 80 4.4.3 Sự thay đổi độ lé theo thời gian 81 4.4.4.Tỉ lệ thành công của phẫu thuật 83 4.4.5.Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật 84 4.4.6.Thị giác hai mắt đo bằng Titmus test sau tháng 85 4.4.7.Hạn chế vận nhãn 87 4.4.8.Biến chứng phẫu thuật 88 4.4.9.Đánh giá của bệnh nhân về mặt thẩm mĩ 89 KẾT LUẬN 90 KIẾN NGHỊ 92 vi DANH MỤC VIẾT TẮT Tiếng việt BBT Bóng bàn tay ĐLC Độ lệch chuẩn ĐNT Đếm ngón tay ST Sáng tối TL Thị lực TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh vii DANH MỤC VIẾT TẮT Tiếng Anh PD Prism Diopter Độ lăng kính SE Spherical equivalent Tương đương cầu viii DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ ĐỜ Hình 1.1.Ngun ủy các vận nhãn Hình 1.2.Các vận nhãn Hình 1.3.Hốc mắt và trục nhãn cầu Hình 1.4.Mặt phẳng Listing và các trục của Fick Hình 1.5.Sơ đồ vận nhãn của Van Hoeve Hình 1.6.Lé ngoài từng lúc 13 Hình 1.7.Lé ngoài cảm thụ 16 Hình 1.8.Test Hirschberg 19 Hình 1.9.Test Krimsky 20 Hình 2.1.Phương tiện nghiên cứu 31 Sơ đồ 2.2.Qui trình tiến hành nghiên cứu 32 Hình 2.3.Cách đặt quai chỉ 35 ix DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1.Các nghiên cứu giới 28 Bảng 2.1.Định lượng lùi rút đối với lé ngoài cảm thụ 34 Bảng 2.2.Định lượng lùi rút đối với lé ngoài thường xuyên 36 Bảng 2.3.Định lượng lùi rút đối với lé ngoài từng lúc 36 Bảng 2.4.Bảng chuyển đổi thị lực 40 Bảng 3.1.Phân bố theo nhóm tuổi 48 Bảng 3.2.Tuổi phẫu thuật trung bình 49 Bảng 3.3.Lí nhập viện 51 Bảng 3.4.Tuổi trung bình xuất hiện lé 51 Bảng 3.5.Tiền sử điều trị 52 Bảng 3.6.Phân loại thị lực 54 Bảng 3.7.Chênh lệch hàng thị lực giữa hai mắt 55 Bảng 3.8.Nguyên nhân gây mất thị lực 55 Bảng 3.9.Tật khúc xạ 56 Bảng 3.10.Tình trạng vận nhãn 57 Bảng 3.11.Độ lé trung bình nhìn gần và nhìn xa 58 Bảng 3.12.Độ lé ở từng loại lé ngoài 60 Bảng 3.13.Phương pháp phẫu thuật 61 Bảng 3.14.Độ lé trung bình theo thời gian 63 Bảng 3.15.Kết quả phẫu thuật 64 Bảng 3.16.Mức độ mất thị lực và tỉ lệ thất bại 65 Bảng 3.17.Thị giác hai mắt đo bằng Titmus test sau PT 66 x Bảng 3.18.Mức độ hạn chế liếc ngoài 67 Bảng 3.19.Mức độ hạn chế liếc 67 Bảng 3.20.Biến chứng phẫu thuật 68 Bảng 4.1.Tuổi phẫu thuật trung bình của các nghiên cứu 70 Bảng 4.2.Tỉ lệ nam : nữ của các nghiên cứu 72 Bảng 4.3.Tỷ lệ các loại lé ngoài 74 Bảng 4.4.Nguyên nhân gây mất thị lực tại mắt 76 Bảng 4.5.Độ lé trung bình của các nghiên cứu 78 Bảng 4.6.Tỉ lệ thành công của phẫu thuật 83 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM 76 Von Noorden GK, Campos EC, (1990), "Binocular vision and ocular motility: theory and management of strabismus", 4th ed St Louis, Missouri : C.V Mosby, pp 330-339 77 Wright KW, (2007), “Color Atlas of Strabismus Surgery: Strategies and Techniques", New York, NY Springer 78 Yang HK, Hwang JM, (2011), "Surgical outcomes in convergence insufficiency-type exotropia", Ophthalmology, 118, pp 1512–1517 79 Yong Chul Park, Bo Young Chun, Jung Yoon Kwon , (2009), "Comparison of the stability of postoperative alignment in sensory exotropia: Adjustable versus Non-adjustable suture", Korean J Opthalmol, December, 23(4), pp 277280 80 Yoon KC, (2002), "Clinical analysis of sensory strabismus", J Korean Ophthalmol, 43, pp 2483-2488 81 Yurdakul NS, (2013), "Strabismus Surgery in patients with low vision", Turk J Ophthalmol, 2013, 43, pp 313-362 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU PHIẾU THEO DÕI BỆNH NHÂN I/ Hành chính Số hồ sơ : Họ tên bệnh nhân : Tuổi: Giới: Địa chỉ : Nghề nghiệp : II/Lý nhập viện □ Lé □ Song thị □ MP □ MT III/Bệnh sử Lé mắt Thời điểm xuất hiện lé : Nguyên nhân : Tiền sử điều trị : IV/Khám Thị lực : Trước chỉnh kính MP MT Sau chỉnh kính MP MT □ MP □ MT Khúc xạ : Mắt chủ đạo: Cover test + lăng kính Thị giác gần : Thị giác xa : Tình trạng vận nhãn : Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM Khám bán phần trước, bán phần sau : V/Phẫu thuật Chẩn đoán trước PT : Thời điểm phẫu thuật : Phương pháp phẫu thuật : Định lượng lùi rút : Nhận xét lúc PT : Biến chứng lúc PT : VI/Kết quả phẫu thuật tuần tháng Độ lé nhìn gần Độ lé nhìn xa Tình trạng vận nhãn Biến chứng sau PT Kết quả phẫu thuật: □ Thành công □ Thất bại Phẫu thuật lại : Kết quả PT lại : Thị giác đo bằng Titmus: Đánh giá chủ quan của bệnh nhân về mức độ thẫm mỉ: *Ghi chú Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn tháng Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM PHỤ LỤC : MỘT SỐ CA PHẪU THUẬT Case 1:(thành công ) Bn nữ 30 tuổi, phát hiện lé lúc khoảng tuổi, lé hai mắt, ban đầu lúc lé lúc không, không điều trị gì Sau đó lé ngày càng nhiều, độ lé càng tăng, khám lé luân phiên hai mắt liên tục, muốn phẫu thuật chỉnh lé cải thiện vẻ thẩm mĩ Khám Thị lực MP 10/10 MT 10/10 MP chủ đạo Cover test +lăng kính : Thị giác gần + xa : Lé ngoài luân phiên 70 PD Tình trạng vận nhãn : Bình thường Qui tụ : kém Chẩn đoán : Lé ngoài từng lúc mất bù Phẫu thuật: 2M lùi TN 10mm- MT rút TTr 5mm Sau PT tuần và tháng , thị giác gần + xa : chỉnh thị Vận nhãn giới hạn liếc ngoài 2M (-1) Test Titmust R+ Thú 1/3 Vòng 4/9 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM Sau PT tuần Sau PT tháng ( Hình ảnh sử dụng có sự cho phép của bệnh nhân ) Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM Case 2: (thành công ) Bn nam 15 tuổi, phát hiện lé lúc khoảng tuổi, lé hai mắt, lúc lé lúc không, không điều trị gì, khám lé luân phiên hai mắt liên tục, muốn phẫu thuật chỉnh lé cải thiện vẻ thẩm mĩ Khám Thị lực MP 10/10 MT 10/10 MP chủ đạo Cover test +lăng kính : Thị giác gần : Lé ẩn ngoài Thị giác xa : Lé ngoài luân phiên từng lúc 40 PD Tình trạng vận nhãn : MP CD(++) Qui tụ : kém Chẩn đoán: Lé ngoài từng lúc Phẫu thuật: 2M lùi TN 7,8 mm- MP Buông CD Sau PT tuần và tháng , thị giác gần + xa : chỉnh thị Vận nhãn bình thường Test Titmust R+ Thú 3/3 Vòng 9/9 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM Sau PT tuần Sau PT tháng ( Hình ảnh sử dụng có sự cho phép của bệnh nhân ) Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM Case :(thành công ) Bn nam 38 tuổi, phát hiện lé từ lúc nhỏ, lé hai mắt, lúc lé lúc không, không điều trị gì, khám lé luân phiên hai mắt liên tục khám Bv Mắt Khám Thị lực chưa chỉnh kính MP 2/10 MT 5/10 Thị lực chỉnh kính MP 8/10 MT 9/10 Khúc xạ : MP plano (-1,25 x 40) =8/10 MT -0,75 =9/10 MT chủ đạo Cover test +lăng kính : Thị giác gần : Lé ngoài luân phiên thường xuyên 50 PD Thị giác xa : Lé ngoài luân phiên thường xuyên 60 PD Tình trạng vận nhãn : bình thường Qui tụ : kém Chẩn đoán: Lé ngoài từng lúc mất bù Phẫu thuật: 2M lùi TN mm - MP rút Ttr 4,5 mm Sau PT tuần và tháng , thị giác gần + xa : chỉnh thị Vận nhãn bình thường Test Titmust R+ Thú 1/3 Vòng 3/9 Trước PT Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM Sau PT tuần Sau PT tháng ( Hình ảnh sử dụng có sự cho phép của bệnh nhân ) Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM Case : ( thất bại ) Bn nữ 50 tuổi, Mắt T chấn thương cũ đã lấy T3, MT bắt đầu lé ngoài sau đó, không điều trị gì Sau đó lé ngày càng nhiều, độ lé càng tăng, khám muốn phẫu thuật chỉnh lé cải thiện vẻ thẩm mĩ Khám Thị lực MP 10/10 MT BBT MP chủ đạo Cover test +lăng kính : Thị giác gần + xa : MT Lé ngoài 40 PD Tình trạng vận nhãn : Bình thường Khám mắt : MT Đồng tử méo, PXAS( –), đã lấy thủy tinh thể, đáy mắt khó khảo sát Chẩn đoán : MT Lé ngoài cảm thụ Phẫu thuật: MT Lùi TN 12mm, Rút TTr 3,5mm Sau PT tháng, thị giác gần + xa : MT lé ngoài PD Sau PT tháng, thị giác gần + xa : MT lé ngoài 14 PD Vận nhãn giới hạn liếc ngoài 2M (-1) Test Titmust R- Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM Sau PT tháng Sau PT tháng ( Hình ảnh sử dụng có sự cho phép của bệnh nhân ) Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM PHỤ LỤC : DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT Họ và tên Cư ngụ 10 11 12 Biện Thị H Bùi Mộng L Cao Bá Thanh L Cao Mỹ Phượng V Đặng Thanh L Đoàn Út N Dương Hồng K Dương Thị Hồng L Hà Minh T Huỳnh Hoàng H Huỳnh Lê Thiên Ph Huỳnh Ngọc Tuyết P Bình Dương Gia Lai HCM HCM Tây Ninh Hậu Giang Thủ Đức HCM Bình Dương Bình Chánh Tiền Giang Lagi 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Lâm Ngọc N Lê Thành Ch Lê Thanh T Lê Thị Minh T Lê Thị Ngọc Tr Lý Quang Th Lý Thị Thanh Ng Ngô Nguyến Thúy A Nguyễn Chí H Nguyễn Đặng Ng Nguyễn Đình Th Nguyễn Dung Diệu Tr Nguyễn Hoàng D Nguyễn Huỳnh Hoàng A Nguyễn Ngọc H Nguyễn Ngọc Th Bình Dương Thủ Đức Q9 Q1 Tiền Giang Củ Chi Hoóc Môn An Giang Hoóc Môn Đồng Tháp Đồng Nai Đồng Nai An Giang Q3 HCM Q1 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Số lưu trữ 0000158 0000671 0006121 0187904 0198069 0430304 Số ngoại trú/Sổ Khám bệnh 15520082 15169419 15505109 15515544 16815211 16453871 15526955 16067196 16472931 15244223 15153329 16478293/168 18381 15567285 15555317 16453590 16476246 15506692 15557883 15513414 16809844 16466149 15498830 16446656 15543098 1100094419 15511593 15826660 15537530 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Nguyễn Thanh T Nguyễn Thị C Nguyễn Thị Diễm Tr Nguyễn Thị Đ Nguyễn Thị Hồng C Nguyễn Thị H Nguyễn Thị Kim L Nguyễn Thị L Nguyễn Thị Minh Ng Nguyễn Thị Mỹ H Nguyễn Thị N Nguyễn Thị Ph TP Cần Thơ Bình Dương Bến Tre Bình Thuận Bình Chánh Long An Long An Đồng Nai Bình Thuận Hậu Giang Bình Dương Bình Dương 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 Nguyễn Thị Thùy L Nguyễn Thị T Nguyễn Thị Tr Nguyễn Thị Yến N Nguyễn Thủy T Nguyễn Trọng Nh Nguyễn Tuấn A Nguyễn Văn Nh Nhữ Hữu Th Phạm Thế H Gia Lai HCM Bình Định Tiền Giang HCM HCM Thủ Đức Hải Dương Nhà bè Bình Dương 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 Phạm Thị Hồng H Phan Công Ng Phan Thị Mỹ D Phan Thị V Tăng Thị H Trần Bội L Trần Lê Diễm K Trần Thị Â Trần Thị H Trần Thị L Trần Thị Th Trần Thị T Trần Văn Th Trần Xuân H Văn Trung Quốc Th Bình Tân Đồng tháp Đồng Nai HCM Đồng Tháp Q3 HCM Q1 HCM Long An Bình Dương HCM Tây Ninh HCM Bình Chánh Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 0199507 441516 0446649 0197386 0935357070 15556119 16463298 20/616084 15556557 15831854 15556078 15185197 12070833 15530915 15559851 15060842 15525615/158 42333 15158847 15832799 16060012 15148774 16468516 15549211 16468480 15510415 15090964 0197432 0444233 0000671 0001279 0191962 0124543 418272 15567302 16473306 15833127 16067196 15565920 16445597 16462231 16468529 15552074 15553141 16024614 15841069 16472717 15485118 15534789 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM 66 67 68 Võ Kim T Võ Văn M Vũ Thị Kim Q Tây Ninh Củ Chi Gò Vấp 15141415 15551877 15192781 Xác nhận (Phòng kế hoạch tổng hợp) Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM BỘ Y TẾ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨAVIỆT NAM Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Độc lập – Tự – Hạnh phúc - GIẤY XÁC NHẬN ĐÃ BỔ SUNG, SỮA CHỮA LUẬN VĂN THEO Ý KIẾN CỦA HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN THẠC SĨ - Học viên cao học: CAO NGỌC THẠCH - Tên đề tài: Đánh giá kết phẫu thuật lé ngồi đợ lé lớn ở người trưởng thành - Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số : 60 72 01 57 - Người hướng dẫn: PGS.TS Võ Thị Hoàng Lan - Luận văn đã được bổ sung và sửa chữa cụ thể các điểm sau: Sửa chữa lại phần đặt vấn đề Chỉnh lại một số hình ảnh cho đùng kích cỡ Sửa chữa lại một số lỗi chính tả, bỏ các từ ngữ không cần thiết, thiếu chính xác Bỏ phần kinh nghiệm phẫu thuật TP HCM, ngày 13 tháng 10 năm 2016 TM.HỢI ĐỜNG CHẤM ḶN VĂN PGS.TS Ngũn Cơng Kiệt Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn HỌC VIÊN BS Cao Ngọc Thạch ... nhân Loại lé Tỉ lệ thành công 63 Lé ngoài góc lớn 71% 26 Lé ngoài góc lớn 77% 63 22 Lé ngoài từng lúc và lé ngoài cố định Lé ngoài cảm thụ độ lé lớn Lé ngoài nhược... nước ngoài Trên giới có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật lé ngoài độ lé lớn: Gerasimos Livir Rallatos nghiên cứu hồi cứu 63 bệnh nhân lé ngoài độ lé lớn 35... điều trị không hiệu quả (lé ngoài từng lúc, lé ngoài từng lúc mất bù, lé ngoài bẩm sinh), lé cảm thụ và những trường hợp lé ngoài hậu quả 1.3.4.1 .Lé ngoài từng lúc -