Khảo sát đặc điểm của các nang lympho trên mẫu bệnh phẩm amiđan đã cắt tại bệnh viện đại học y dược cơ sở 1 năm 2018 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - VÕ BÌNH AN KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CỦA CÁC NANG LYMPHO TRÊN MẪU BỆNH PHẨM AMIĐAN ĐÃ CẮT TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƢỢC CƠ SỞ NĂM 2018 - 2019 Ngành: Tai Mũi Họng Mã số: 8720155 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS PHẠM KIÊN HỮU Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chƣa đƣợc khác công bố cơng trình Tác giả Võ Bình An i MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN i MỤC LỤC ii DANH MỤC CÁC BẢNG vi DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ viii DANH MỤC CÁC HÌNH ix ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .4 1.1 SƠ LƢỢC GIẢI PHẪU HỌNG .4 1.1.1 Vị trí 1.1.2 Hình thể 1.2 GIẢI PHẪU AMIĐAN KHẨU CÁI 1.2.1 Vị trí, hình dạng kích thƣớc 1.2.2 Cấu trúc giải phẫu amiđan .10 1.2.3 Hố amiđan 12 1.2.4 Mạch máu thần kinh vùng amiđan .12 1.2.5 Liên quan amiđan 14 1.3 CHỨC NĂNG MIỄN DỊCH CỦA AMIĐAN KHẨU CÁI 15 1.4 CÁC THỂ VIÊM AMIĐAN VÀ QUÁ PHÁT AMIĐAN .16 1.4.1 Viêm amiđan cấp .16 1.4.2 Viêm amiđan mạn 19 1.4.3 Quá phát amiđan 21 1.5 NANG TRONG AMIĐAN 24 1.5.1 Sơ lƣợc nang amiđan 24 1.5.2 Sinh lý bệnh nang lympho amiđan 25 1.5.3 Chẩn đoán phân biệt 27 1.6 NHIỄM ACTINOMYCES Ở NGƢỜI 28 i 1.6.1 Tổng quan Actinomyces .28 1.6.2 Nguyên nhân 30 1.6.3 Cơ chế gây bệnh 31 1.6.4 Các loại nhiễm Actinomyces thƣờng gặp ngƣời 32 1.6.5 Chẩn đoán 36 1.6.6 Điều trị .37 1.7 GIẢI PHẪU BỆNH 38 1.7.1 Lịch sử phát triển .38 1.7.2 Nội dung giải phẫu bệnh 39 1.7.3 Kính hiển vi .39 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU: Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang mô tả 42 2.2 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU: Từ 9/2018 – 6/2019 42 2.3 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .42 2.3.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu .42 2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ 42 2.3.3 Chỉ định chống định cắt amiđan 43 2.4 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 44 2.5 CỠ MẪU 44 2.6 TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 45 2.6.1 Phƣơng tiện, dụng cụ .45 2.6.2 Tiến hành nghiên cứu 45 2.6.3 Cách thu thập số liệu 45 2.6.4 Công cụ thu thập số liệu 48 2.6.5 Phƣơng pháp xử lý 48 2.7 TÍNH KHẢ THI .48 2.8 Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 48 2.9 QUY TRÌNH XÉT NGHIỆM GIẢI PHẪU BỆNH .49 2.9.1 Nhận bệnh phẩm 49 2.9.2 Cắt lọc bênh phẩm 50 2.9.3 Khử nƣớc – làm sáng thấm mô – cẩn mô .51 2.9.4 Nhuộm mô .54 2.9.5 Đọc kết giải phẫu bệnh vi thể 54 CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 55 3.1.1 Tuổi 55 3.1.2 Giới 56 3.1.3 Khảo sát triệu chứng bệnh nhân có nang amiđan 57 3.2 KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH .58 3.2.1 Amiđan 58 3.2.2 Nang lympho amiđan .62 3.2.3 Actinomyces 66 3.3 MỐI TƢƠNG QUAN GIỮ LÂM SÀNG VÀ GIẢI PHẪU BỆNH CỦA NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ MANG AMIĐAN VÀ ACTINOMYCES .69 3.3.1 Khảo sát mối tƣơng quan thời gian mắc bệnh kích thƣớc nang 69 3.3.2 Khảo sát mối tƣơng quan hình dạng nang GPB đại thể khối amiđan có nang 71 3.3.3 Khảo sát mối tƣơng quan hình dạng nang giải phẩu bệnh vi thể khối amiđan .72 3.3.4 Khảo sát mối tƣơng quan xự diện Actinomyces với giải phẫu bệnh đại thể amiđan có nang lympho .73 3.3.5 Khảo sát mối tƣơng quan xự diện Actinomyces với giải phẫu bệnh vi thể amiđan có nang 74 3.3.6 Khảo sát mối tƣơng quan xự diện Actinomyces giải phẫu bệnh đại thể vi thể amiđan có nang 75 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 76 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẨU NGHIÊN CỨU .76 4.1.1 Tuổi 76 4.1.2 Giới tính 79 4.1.3 Đặc điểm lâm sàng 81 4.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH NANG LYMPHO TRONG AMIĐAN 83 4.2.1 Đại thể 83 4.2.2 Vi thể .86 4.3 CÁC NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN ĐẾN SINH LÝ BỆNH NANG LYMPHO TRONG AMIĐAN .92 4.4 SỰ HIỆN DIỆN CỦA ACTINOMYCES TRONG NANG AMIĐAN 94 4.4.1 Tuổi 97 4.4.2 Giới tính 98 4.4.3 Phân bố nơi 98 4.4.4 Đặc điểm giải phẫu bệnh nang có Actinomyces .99 4.5 MỐI TƢƠNG QUAN GIỮA NANG LYMPHO AMIĐAN VÀ ACTINOMYCES 101 4.6 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ NHIỄM ACTINOMYCES TRÊN AMIĐAN 103 KẾT LUẬN .104 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC i DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Tỉ lệ xuất Actinomyces thể 32 Bảng 1.2: So sánh phát lâm sàng bệnh nhân bị nhiễm Actinomyces amiđan khơng có Actinomyces nghiên cứu Ashraf .35 Bảng 2.1: Biến số, số nghiên cứu phƣơng pháp thu thập thông tin: 47 Bảng 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi 56 Bảng 3.2: Phân bố theo giới tính .57 Bảng 3.3: Phân bố theo triệu chứng 57 Bảng 3.4: Sự đối xứng mẫu amiđan có nang .58 Bảng 3.5: phân độ phát trƣờng hợp phát bất cân xứng 59 Bảng 3.6: Kết giải phẩu bệnh đại thể mẩu amiđan có nang 60 Bảng 3.7: Kết giải phẫu bệnh vi thể mẩu amiđan có nang 60 Bảng 3.8: Mối tƣơng quan kết GPB đại thể vi thể mẩu amiđan có nang 61 Bảng 3.9: Khảo sát bề mặt nang 62 Bảng 3.10: Nang chìm amiđan 62 Bảng 3.11: Khảo sát vị trí nang lympho 64 Bảng 3.12: Khảo sát mật độ màu sắc nang 64 Bảng 3.13: Khảo sát biểu mô nang lympho 65 Bảng 3.14: Khảo sát vật chất nang 66 Bảng 3.15: Khảo sát hiện Actinomyces amiđan có nang .66 Bảng 3.16: Liên quan diện Actinomyces nang với giới tính 67 Bảng 3.17: Liên quan diện Actinomyces nang với Tuổi 68 Bảng 3.18: Liên quan diện Actinomyces Nơi sinh sống 69 Bảng 3.19: Liên quan thời gian mắc bệnh kích thƣớc nang .70 Bảng 3.20: Liên quan hình dạng amiđan giải phẫu bệnh đại thể khối amiđan .71 Bảng 3.21: Liên quan hình dạng nang giải phẫu bệnh vi thể khối amiđan .72 i Bảng 3.22: Liên quan diện Actinomyces giải phẩu bệnh đại thể khối amiđan 73 Bảng 3.23: Liên quan diện Actinomyces giải phẫu bệnh vi thể khối amiđan 74 Bảng 3.24: Liên quan xự diện Actinomyces giải phẩu bệnh đại thể khối amiđan .75 Bảng 4.1: đặc điểm lâm sàng 28 nang lympho bào amiđan Theo nghiên cứu Sykara M 78 Bảng 4.2: Phân bố theo giới tính trƣờng hợp phát nang lympho amiđan nghiên cứu Sykara M.et al 79 Bảng 4.3: Đánh giá đặc điểm giới tính, vị trí, kích thƣớc tối đa thời gian mắc bệnh 316 trƣờng hợp nang lympho đƣợc báo cáo trƣớc nang lympho vùng họng miệng 80 Bảng 4.4: Triệu chứng nghiên cứu 81 Bảng 4.5: Triệu chứng thực thể nghiên cứu 82 Bảng 4.6: Thống kê tỉ lệ mắc bệnh viêm mũi xoang kèm 83 Bảng 4.7: Đặc điểm mô bệnh học 26 nang lympho bào amiđan 89 Bảng 4.8: Các trƣờng hợp nang lympho vùng họng miệng đƣợc báo cáo tài liệu trƣớc 92 Bảng 4.9: Tổng hợp nghiên cứu xuất Actinomyces amiđan .97 Bảng 4.10: Thống kê độ tuổi trung bình trƣờng hợp nhiễm Actinomyces Amiđan nghiên cứu MJ Ashraf 98 Bảng 4.11: Liên quan diện Actinomyces nang với giới tính nghiên cứu 98 Bảng 4.12: Kết giải phẫu bệnh nghiên cứu MJ Ashraf 99 Bảng 4.13: Nghiên cứu 100 Bảng 4.14: Bảng tóm tắt trƣờng hợp phát amiđan bên gây Actinomyces 102 ii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi 55 Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới tính 56 Biểu đồ 3.3: Thống kê triệu chứng lâm sàng nghiên cứu 57 Biểu đồ 3.4: Kích thƣớc nang thời gian xuất triệu chứng lâm sàng 63 Biểu đồ 3.5: mối tƣơng quan kích thƣớc nang thời gian mắc bệnh .70 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Sơ đồ vị trí phân tầng họng Hình 1.2: Khẩu hầu Hình 1.3: Sơ đồ vòng Waldeyer Hình 1.4: Hầu nhìn từ sau Hình 1.5: Hai amiđan kích thƣớc bình thƣờng Hình 1.6: Cấu trúc vi thể mơ amiđan 10 Hình 1.7: Giải phẫu học amiđan 11 Hình 1.8: Minh hoạ giải phẫu vi thể hốc amiđan 11 Hình 1.9: Các ĐM nuôi amiđan 13 Hình 1.10: Thần kinh thiệt hầu cho nhánh đến amiđan 14 Hình 1.11: Mặt cắt ngang qua hốc amiđan 16 Hình 1.12: Viêm amiđan cấp liên cầu (+), mảng trắng amiđan 17 Hình 1.13: Viêm amiđan cấp 17 Hình 1.14: Streptococcus 17 Hình 1.15: Các nhóm hạch cổ (P) 18 Hình 1.16: Viêm amiđan mạn 20 Hình 1.17: Chất bã đậu amiđan viêm mạn 20 Hình 1.18: Ngủ ngáy 22 Hình 1.19: Bất thƣờng tăng trƣởng sọ mặt 22 Hình 1.20: Eo họng độ hẹp eo họng 23 Hình 1.21: Phân độ phát amiđan từ độ đến độ theo Brodsky, Leove, Stanievich 23 Hình 1.22: Nang lympho 24 Hình 1.23: Mặt cắt ngang hốc amiđan 26 Hình 1.24: Vật chất hốc amiđan 26 Hình 1.25 U nhú gai amiđan phải 27 Hình 1.26: Hình ảnh vi khuẩn Actinomyces Isarelli lam nhuộm H&E 28 Hình 1.27: Các hạt lƣu huỳnh với sợi tơ xạ 29 Hình 1.28: Các chủng Actinomyces thƣờng gặp vị trí thể ngƣời 30 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 101 - Mô bệnh học cho thấy tăng sản mô lympho phản ứng quần thể vi khuẩn Actinomyces khoang nang [Hình 4.16A] Các quần thể Actinomyces tập trung lại thành đám với sợi tơ phân nhánh tỏa từ trung tâm [Hình 4.16C&D] Phần trung tâm hạt cho thấy tập hợp sợi tơ đƣợc xếp cách hỗn loạn Ngoài ra, chúng tơi tìm thấy lƣợng khơng tế bào bạch cầu đa nhân trung tính bao quanh quần thể Actinomyces - Chúng cho nhiễm trùng Actinomycosis amiđan vai trị ngun vi khuẩn việc hình thành nang lympho bên amiđan 4.5 MỐI TƢƠNG QUAN GIỮA NANG LYMPHO AMIĐAN VÀ ACTINOMYCES - Theo nghiên cứu Mahboob Hasan[32] J.N Medical college.India tính kỵ khí nên Actinomyces có xu hƣớng tập trung sâu bên hốc Amiđan Vì vào sâu mơi trƣờng yếm khí, thuận lợi cho Actinomyces sinh trƣởng Gây nên đợt viêm hốc amiđan mạn tính, lâu ngày để đáp ứng miễn dịch, trung tâm mầm xung quang hốc amiđan tăng sản, gây phát amiđan - Năm 2017, A.Govindaranjan[47] đại học Mahatma Gandhi India cơng bố nghiên cứu 1028 ca tỉ lệ kiếm Actinomyces hốc amiđan khoảng 35% - Nhiễm Actinomyces amiđan thƣờng xảy bên amiđan Mặc dù Actinomyces đƣợc phát amiđan tƣơng đối thƣờng xuyên, có vài báo cáo Actinomyces có liên quan đến chứng phát bên amiđan, nhƣ Bảng 4.13 - Sự phì đại amiđan bên đƣợc coi dấu hiệu khối u ác tính tiềm Trong loạt nghiên cứu từ Đại học Lowa, Beaty et al Báo cáo yếu tố nguy tin cậy để dự đoán khối u ác tính amiđan khơng đối xứng amiđan, xảy 21 25 bệnh nhân bị nang lympho amiđan [30] Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 102 - Khảo sát 33 trƣờng hợp nang lympho amiđan chúng tơi tìm tỉ lệ nhiễm Actinomyces nang amiđan 60.6%, tỉ lệ có cao nghiên cứu khác nhiễm Actinomyces amiđan Trong nghiên cứu chúng tôi, tìm mối tƣơng quan có ý nghĩa thống kê diện Actinomyces nang lympho amiđan - Vốn vi khuẩn kỵ khí, khả sinh sôi phát triển Actinomyces amiđan gần nhƣ với môi trƣờng tiếp xúc khơng khí nhƣ Giả thuyết chúng tơi đặt là: hốc amiđan sau thời gian viêm nhiễm tái tái lại, trung tâm mầm tăng sản để đáp ứng nhu cầu miễn dịch lâu ngày bịt kín hốc amiđan với vi khuẩn bên Từ tạo môi trƣờng yếm khí, điều kiện để Actinomyces đƣợc dịp phát triển Và làm tăng kích thƣớc amiđan Điều phù hợp với kết nghiên cứu tác giả A.Govindaranjan[47] Bảng 4.14: Bảng tóm tắt trƣờng hợp phát amiđan bên gây Actinomyces Tác giả Năm Morikawa et al [41] Tuổi Tổng số trƣờng hợp (năm) 1985 Quá phát amiđan bên Chuẩn đốn lâm Chuẩn đốn sàng mơ bệnh học Malignant tumor Actinomycosis Tumor with Hirai et a/ [40] 1998 Quá phát amiđan bên pendulous mass Actinomycosis attached to tonsil Tumor with Yadav et al [39] 2002 12 Quá phát amiđan bên pendulous mass Actinomycosis attached to tonsil Malignant Takasaki et al[38] 2006 78 Quá phát amiđan bên trái Samant et al.[37] 2009 12 Quá phát amiđan bên Malignant tumor Actinomycosis Rasic et al.[35] 2010 14 Quá phát amiđan bên phải Recurrent tonsillitis Actinomycosis 2010 16 Quá phát amiđan bên phải Tonsillolith Actinomycosis 2016 40 Quá phát amiđan bên trái Malignant tumor Actinomycosis Cohen and Tschen[42] Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Lymphoma Actinomycosis Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 103 4.6 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ NHIỄM ACTINOMYCES TRÊN AMIĐAN - Năm 2017, A.Govindaranjan[47] đại học Mahatma Gandhi India công bố nghiên cứu 1028 ca tỉ lệ kiếm Actinomyces hốc amiđan khoảng 35% - Theo nghiên cứu MJ Ashraf.et.al[20] đại học Shiraz Iran đƣợc xuất tạp chí Crensent Medical Journal mẫu amiđan cắt 204 bệnh nhân Tỉ lệ xuất Actinomyces trên: o Viêm amiđan tái hồi 43,9% o Viêm amiđan phát có kèm khó thở ngủ 26,3% - Một biến chứng quan trọng Actinomyces gây mô amiđan, ngoại trừ phát amiđan chảy máu giai đoạn muộn sau phẫu thuật Schrock cộng sự[22] khảo sát 1522 bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt amiđan tìm thấy mối quan hệ đáng kể chảy máu sau cắt amiđan Actinomycosis Trong nghiên cứu này, 15 số 113 bệnh nhân nhiễm Actinomyces đƣợc phát chảy máu giai đoạn hậu phẫu muộn (7-14 ngày).[22] - Một số bệnh toàn thân làm tăng tỷ lệ mắc Actinomyces Bhargava cộng sự.[36] nhận thấy xuất Actinomyces mô amiđan ngƣời bị thiếu máu hồng cầu hình liềm, thalassemia hen phế quản có tỷ lệ cao xác suất mắc bệnh cao Ngƣời ta cho vệ sinh miệng gây tình trạng Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 104 KẾT LUẬN Nang lympho amiđan bệnh lý với biểu lâm sàng rời rạc, thƣờng đƣợc chẩn đoán sai thực hành lâm sàng bệnh lý khác, bệnh chủ yếu lành tính Nhƣng hầu hết trƣờng hợp, nang lympho bị chẩn đốn nhầm lâm sàng u ác tính, u xơ vòm, amiđan phát, u nhú dạng vảy, u tế bào hạt Đặc điểm lâm sàng: - Các đặc điểm lâm sàng khai thác bệnh sử đƣợc ghi nhận nghiên cứu nhƣ đau họng ≥ lần/ năm(78.8%) nuốt vƣớng (87.9%) ngủ ngáy (60.6%) ho, ngứa họng (60.6%) cảm giác có dị vật (67.4%) Đặc điểm giải phẫu bệnh đại thể vi thể: Trong nghiên cứu chúng tơi tìm thấy đa phần nang lympho xuất bên amiđan(96,9%), điều làm tăng kích thƣớc khối amiđan bên có nang dẫn đến việc phát amiđan bên có nang(54,5%) Thơng thƣờng phì đại amiđan bên đƣợc coi dấu hiệu khối u ác tính tiềm ẩn Trong loạt nghiên cứu từ Đại học Lowa, Beaty et al[45] Báo cáo yếu tố nguy tin cậy để dự đốn khối u ác tính amiđan khơng đối xứng amiđan Sự diện vi khuẩn Actinomyces - Mơ bệnh học đóng vai trị quan trọng chẩn đốn tổn thƣơng lành tính ác tính amiđan Việc kiểm tra mơ bệnh học nang amiđan nghiên cứu ghi nhận xuất vi khuẩn Actinomyces khoang nang(60,6%) Hiện tƣợng viêm cấp tính dày đặc Actinomyces gây lý cho phát triển nang vị trí gặp nhƣ amiđan - Sự diện Actinomyces amiđan đƣợc xác định vào năm 1896 Trong nghiên cứu gần đây, tỷ lệ xuất đƣợc tìm từ 30-45%[21] Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 105 Nghiên cứu chúng tơi có tỷ lệ nhiễm Actinomyces cao (60,6%) Nguyên nhân điều kỹ thuật cắt nhuộm khác đƣợc sử dụng phịng thí nghiệm khác nhau, biến số nhóm bệnh nhân đƣợc nghiên cứu tiêu chuẩn chọn mẫu khác - Nghiên cứu cho thấy mối tƣơng quan Actinomyces ngƣời lớn tuổi (p 0,05) thƣờng gặp nơng thôn(65%) thành thị(35%) - Kết mô bệnh học cho thấy có mối tƣơng quan có ý nghĩa thống kê (p