Nghiên cứu đánh giá tính an toàn và hiệu quả của stent đổi hướng dòng chảy FRED trong điều trị phình động mạch cảnh trong phức tạp TT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======= NGUYỄN THÁI BÌNH NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ TÍNH AN TỒN VÀ HIỆU QUẢ CỦA STENT ĐỔI HƯỚNG DỊNG CHẢY FRED TRONG ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG PHỨC TẠP Chuyên ngành : Chẩn đốn hình ảnh Mã số : 62720166 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2021 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: GS TS Phạm Minh Thông Phản biện 1: PGS.TS Nguyễn Quốc Dũng Phản biện 2: PGS.TS Phạm Đình Đài Phản biện 3: PGS.TS Đồng Văn Hệ Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi ngày tháng năm 2021 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện quốc gia Thư viện trường Đại học Y Hà Nội CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN CÓ LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN Nguyễn Thái Bình, Vũ Đăng Lưu, Trần Anh Tuấn, Phạm Minh Thơng (2019) Đặc điểm hình ảnh phình động mạch cảnh phức tạp kết ban đầu phương pháp can thiệp đặt stent fred Tạp chí Y học thực hành, số 1103(7), 14-18 Nguyễn Thái Bình, Vũ Đăng Lưu, Trần Anh Tuấn, Phạm Minh Thơng (2020) Kết theo dõi can thiệp đặt stent fred điều trị phình động mạch cảnh phức tạp Tạp chí Y học Việt Nam, số 2(493), 97-102 ĐẶT VẤN ĐỀ Phình động mạch não (PĐMN) bệnh lý thường gặp (2,3 5% dân số) có xu hướng tăng lên với tuổi thọ trung bình nước ta PĐMN vỡ gây tỷ lệ tử vong cao (40-45%) kèm di chứng nặng nề cho thân, gia đình xã hội Nguy vỡ tỷ lệ thuận với kích thước túi phình (TP), khoảng 6%/năm PĐMN khổng lồ (>25mm) Điều trị phình mạch não có bước tiến rõ nét thập kỷ gần với đời liên tục loại vật liệu Tuy với TP động mạch não phức tạp (bao gồm phình khổng lồ, phình cổ rộng, phình hình bọng nước (blister-like aneurysm), phình tái thơng sau điều trị, phình hình thoi, đa TP), phương pháp can thiệp nội mạch sử dụng VXKL phẫu thuật đều gặp nhiều khó khăn Mục tiêu làm tắc hồn tồn túi phình đồng thời bảo tồn mạch mang nhu cầu thực tiễn đặt nhằm điều trị tốt cho bệnh nhân (BN) Vì stent đổi hướng dịng chảy (ĐHDC) Pipeline NED đời 2007 mở hướng điều trị can thiệp xâm lấn hứa hẹn Các nghiên cứu (NC) giới cho thấy phương pháp điều trị an toàn tỷ lệ thành công cao với túi PĐMN phức tạp, tỷ lệ tắc hoàn toàn TP lên tới 93-95% sau năm, tỷ lệ tai biến thấp từ 2,3-5,6% Stent Fred (Microvention) dạng stent ĐHDC áp dụng giới từ năm 2012, phép sử dụng Việt Nam với ưu điểm thu hồi lại sau bung tới 80% chiều dài stent, độ ổn định cao đặt Ở Việt Nam, stent ĐHDC bắt đầu áp dụng từ 2009 Trung tâm điện quang - Bệnh viện Bạch Mai với NC ban đầu Vũ Đăng Lưu cs về stent ĐHDC Pipeline cho kết tỷ lệ tắc hoàn toàn TP sau năm đạt 90% Hiện chưa có NC đầy đủ về phình động mạch não phức tạp nước ta chưa có NC về kết phương pháp đặt stent ĐHDC FRED điều trị dạng phình Do chúng tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đánh giá tính an tồn hiệu stent đổi hướng dịng chảy FRED điều trị phình động mạch cảnh phức tạp” với mục tiêu chính: Mơ tả đặc điểm hình ảnh phình động mạch cảnh phức tạp Đánh giá tính an toàn kết stent FRED điều trị phình động mạch cảnh phức tạp Tính cấp thiết đề tài: PĐMN bệnh lý nguy hiểm thường gặp giới nước ta Điều trị PĐMN có tiến rõ nét thập kỷ gần đây, đặc biệt phương pháp can thiệp nội mạch với đời nhiều loại vật liệu phương tiện hỗ trợ hình ảnh ngày đại (máy chụp mạch số hố xố nền 3D) Tuy cịn khoảng 10% -15% trường hợp bệnh nhân có dạng phình có hình thái phức tạp, khơng thể điều trị kỹ thuật thông thường Gần tác giả giới áp dụng stent ĐHDC biện pháp thay hữu hiệu Các kết nghiên cứu giới phương pháp có tính an tồn cao (>95%), cho tỷ lệ thành công về kỹ thuật từ 95-100% Tỷ lệ tắc túi phình hồn tồn sau năm đạt 93-95% Stent ĐHDC có nhiều loại khác stent FRED (Microvention) loại stent mới, chưa có nhiều báo cáo Tại Việt Nam, có tài liệu đề cập đến stent ĐHDC Pipeline thực Trung tâm Điện quang – BV Bạch Mai Hiện chưa có báo cáo về tính an tồn kết stent FRED Do đề tài khoa học đánh giá chi tiết ưu nhược điểm loại stent ứng dụng người Việt Nam cần thiết thực hành lâm sàng Những đóng góp luận án: - Phân bố PĐMCT phức tạp chủ yếu đoạn xoang hang đoạn động mạch mắt ĐMCT, chiếm tỷ lệ tương ứng 46,9% 32,8% Phình ngược hướng chiếm tỷ lệ cao (21,9%) - Tỷ lệ thành công về kỹ thuật cao, đạt 96,9% lần thả stent đầu bệnh nhân phải thay stent, tỷ lệ thành công chung đạt 100% kết thúc thủ thuật - Biến chứng chung gặp 9,5% TH, thường gặp tắc nhánh xa gặp chiếm 4,7% gây nhồi máu não Khơng có trường hợp tử vong hay diễn biến nặng lên sau can thiệp - Tỷ lệ tắc hồn tồn phình tăng dần theo thời gian, thời điểm tháng đạt 9,4%, tháng đạt 51,1%, tăng lên 98,2% sau năm Các túi phình có kích thước ≤ 5mm có tỷ lệ tắc cao so với túi phình ≥ 5mm thời điểm tháng, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Các túi phình cổ < 4mm có tỷ lệ tắc hồn tồn cao túi phình cổ ≥4 mm thời điểm tháng, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 3 Bố cục luận án: Luận án gồm 135 trang Ngoài phần đặt vấn đề (2 trang), phần kết luận (2 trang) phần kiến nghị (1 trang) cịn có chương bao gồm: chương 1: Tổng quan 42 trang; Chương 2: Đối tượng phương pháp NC 19 trang; Chương 3: Kết NC 27 trang; chương 4: Bàn luận: 41 trang Luận án gồm 33 bảng, 38 hình, biểu đồ, 186 tài liệu tham khảo Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU Tình hình NC giới: A Kết số NC stent ĐHDC điều trị PĐMN phức tạp nói chung: Các NC cho thấy stent ĐHDC có hiệu cao điều trị phình mạch não Năm 2009, Kallmes, thơng báo tỷ lệ gây tắc hồn tồn TP stent Pipeline thệ thứ người 94% Cũng năm 2009, Lylyk thông báo kết điều trị stent Pipeline cho 53 BN, thấy tỷ lệ tắc hoàn toàn TP DSA 93% 95% tương ứng sau 12 tháng Chỉ TH không tắc TP điều trị trước VXKL stent hỗ trợ Khơng có biến chứng tắc mạch ghi nhận mẫu NC NC Premier Hanel cs về stent Pipeline với TP 1 tháng) - Được điều trị phương pháp đặt stent ĐHDC loại FRED (Microvention - USA) 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Các BN loại khỏi NC khi: - BN không sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép đúng theo phác đồ trước sau can thiệp - Các BN có điểm mRS >2 trước can thiệp - Bệnh án không đầy đủ thông tin - BN không đồng ý tham gia NC 2.2 Địa điểm thời gian NC A Địa điểm NC: Trung tâm Điện quang – Bệnh viện Bạch Mai Khoa Chẩn đốn hình ảnh – Bệnh viện đại học Y Hà Nội B Thời gian lấy số liệu: từ tháng năm 2015 đến tháng 10 năm 2019 2.3 Thiết kế: NC thực nghiệm lâm sàng, can thiệp không đối chứng, tiến cứu 2.4 Cỡ mẫu: Cỡ mẫu ước tính theo công thức: N=53, thực tế thu thập N= 64 (Đơn vị cỡ mẫu 01 ĐMCT đặt stent ĐHDC FRED) 2.5 Phương pháp phân tích số liệu Số liệu sau thu thập nhập liệu phần mềm Excel, sau chuyển sang phần mềm SPSS 18.0 để phân tích Mơ tả: tần suất, tỷ lệ, số trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị min, max Kiểm định so sánh: sử dụng thuật toán: + Đối với biến định tính sử dụng test χ2, có ý nghĩa thống kê p ≤ 0,05 + T- Student để so sánh trung bình, có ý nghĩa thống kê p ≤ 0,05 + Kiểm định hệ số tương quan r Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung đối tượng NC 3.1.1 Số lượng BN, TP, stent NC gồm: 63 BN, 64 lần can thiệp (do BN dược can thiệp đặt stent bên) với 66 stent sử dụng Số BN theo dõi tháng, tháng, 12 tháng tương ứng 63, 63, 55 BN 3.1.2 Đặc điểm tuổi, giới ĐTNC A Đặc điểm tuổi: BN mắc phình ĐMCT phức tạp có độ tuổi từ 70 gặp Trong BN độ tuổi từ 31 tới 70 có tỷ lệ mắc đều Tuổi trung bình NC 50,0 12,8, thấp 25 tuổi, cao 78 tuổi B Đặc điểm giới: Tỷ lệ mắc nữ gấp 4,3 lần nam 3.1.2 Triệu chứng lâm sàng trước can thiệp Biểu đồ 3.1: Đặc điểm lâm sàng trước can thiệp đối tượng NC - Triệu chứng đau đầu có tỷ lệ cao nhất, với tỷ lệ 87,3% BN 3.1.3 Tiền sử bệnh lý liên quan - Có BN có tiền sử đột quỵ bao gồm BN có triệu chứng yếu liệt nhẹ - BN có tiền sử can thiệp gồm có BN xuất phình BN phình tái thơng phải đặt stent - Bn có tiền sử phẫu thuật kẹp cổ TP clip khơng hết, cịn tồn dư lớn phải đặt stent 3.2 Đặc điểm hình ảnh phình phức tạp 3.2.1 Tỷ lệ phương pháp chẩn đốn phình trước can thiệp: Chẩn đoán PĐMCT CHT chiếm đa số với tỷ lệ 60,9%, CLVT ≥ 64 dãy chẩn đốn phình 39,1% trường hợp 3.2.2 Đặc điểm kích thước phình Bảng 3.1 Tỷ lệ nhóm ĐK ngang phình CHT/ CLVT DSA (3D) CHT/CLVT DSA (3D) p (N = 64 TH) (N = 64 TH) ĐK ngang phình n % n % < 5mm 39 60,9 39 60,9 đến < 10mm 18 28,1 18 28,2 0,97 10 đến < 25mm 9,4 7,8 ≥ 25mm 1,6 3,1 Tổng (TH) 64 100% 64 100% - Nhóm TP có ĐK ngang < 5mm gặp nhiều với tỷ lệ 60,9% - ĐK ngang TP đo hình ảnh CHT/CLVT hình ảnh DSA khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Bảng 3.2 Tỷ lệ nhóm ĐK cổ - đáy (cao) phình CHT/ CLVT DSA (3D) CHT/CLVT DSA (3D) p (N = 64 TH) (N = 64 TH) ĐK cổ -đáy phình n % n % < 5mm 39 60,9 39 60,9 đến < 10mm 19 29,7 20 31,3 0,76 10 đến < 25mm 9,4 7,8 ≥ 25mm 0,0 0,0 Tổng 64 100% 64 100% - Nhóm TP có ĐK cổ - đáy TP < 5mm gặp nhiều với tỷ lệ 60,9% - ĐK cổ - đáy TP hình ảnh CHT/CLVT hình ảnh DSA khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê về với p > 0,05 Bảng 3.3 Tương quan KT phình hình ảnh CHT/CLVT với DSA DSA ĐK ngang CHT/CLVT (N=64 TH) r=0,85; p 1,5 p tháng (N=64) Tắc Chưa 40 9,1 90,9 14,3 85,7 0,53 tháng (N=64) Tắc Chưa 32 23 58,2 41,8 28,6 71,4 0,14 12 tháng (N=55) Tắc Chưa 47 97,9 2,1 100 0,87 Tỷ lệ tắc TP thời điểm nhóm phình có tỷ lệ cao/cổ ≤1,5 nhóm >1,5 khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 3.4.9 Các tổn thương nhu mô não xuất sau đặt stent ĐHDC thời điểm theo dõi Bảng 3.22 Tỷ lệ tổn thương nhu mô não thời điểm theo dõi Tổn thương Nhồi máu não tắc nhánh lớn (M2) Nhồi máu ổ khuyết bên đặt stent ĐHDC Thoái hoá chất trắng bên đặt stent ĐHDC Vi xuất huyết n % n % n % n % tháng (N=64) 1,6 3,1 1,6 0 tháng (N=64) 1,6 3,1 3,1 4,7 12 tháng (N=55) 1,8 3,6 5,5 5,5 - Các TH nhồi máu tắc nhánh lớn nhồi máu não ổ khuyết chiếm tỷ lệ thấp không tăng sau tháng 14 Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung ĐTNC Tuổi: tuổi trung bình BN mắc PĐMCT phức tạp NC 50,0 12,8, thấp 25 tuổi, cao 78 tuổi Nhóm tuổi thường gặp từ 30-70 tuổi với tỷ lệ đều Trong NC Pierot, Killer, Becske, tuổi trung bình BN tương ứng 52,4; 54; 57 Giới: nữ chiếm ưu mẫu NC chúng tôi: tỷ lệ mắc nữ gấp 4,3 lần nam Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Tỷ lệ nữ/nam NC Pierot về can thiệp đặt stent FRED điều trị phình ĐMN phức tạp 5,4 4.2 Đặc điểm hình ảnh phình ĐMCT phức tạp 4.2.1 Đặc điểm kích thước phình ĐMCT phức tạp A Đặc điểm ĐK phình ĐMCT phức tạp: Trong NC chúng tơi, TP có ĐK ngang 40), tăng huyết áp, 16 tiền sử hút thuốc tiền sử gia đình có phình mạch não làm tăng nguy mắc đa TP, tương ứng gấp 1,59; 1,6; 1,51; 1,89; 2,02 lần so với nhóm chứng 4.2.3 Đặc điểm hình thái TP phức tạp định can thiệp đặt stent ĐHDC FRED Các dạng phình có hình thái phức tạp NC chúng tơi bao gồm TP cổ rộng, đa TP, phình tái thơng sau nút VXKL, phình bọng nước, phình khổng lồ phình hình thoi Các dạng phình định can thiệp đặt stent ĐHDC theo tác giả giới A Phình cổ rộng: Trong NC chúng tơi phình cổ rộng chiếm tỷ lệ 75% nhóm lớn Phình cổ rộng định can thiệp đặt stent ĐHDC giới: Trong NC Pierot, phình cổ rộng chiếm 67,0% TH NC Killer về đặt stent ĐHDC điều trị phình cổ rộng với cỡ mẫu lớn: 579 TP / 531 BN Trong NC can thiệp phình cổ rộng Trần Anh Tuấn, phình cổ rộng đặt stent ĐHDC 18,1% B Phình tái thông sau điều trị: Chúng gặp BN phình tái thơng chiếm tỷ lệ 4,7% NC: TH sau phẫu thuật kẹp clip phần tồn dư lại phức tạp (độ C theo Roy – Raymond) (hình 3.1) Để đánh giá mức độ tắc TP sau điều trị, ta sử dụng bảng phân loại Roy-Raymond với độ Độ III TH tái thông TP có định điều trị lại Theo NC ISAT, phình vỡ có tỷ lệ tái thơng độ III sau can thiệp năm 8% sau phẫu thuật 6% C Đa TP: Các TH có nhiều TP phân đoạn nhiều phân đoạn ĐM cảnh có TH NC này, chiếm tỷ lệ 10,9% Có TH TP nằm sát, đối xứng TH TP nằm rải rác đa vị trí cách xa ĐMCT Can thiệp đặt stent ĐHDC giúp giảm thời gian thủ thuật giảm tỷ lệ tai biến cho BN, số TP kích thước nhỏ chưa gây nguy hiểm điều trị dự phòng lần can thiệp Các TH đa TP phình đa vị trí bàn luận D Phình bọng nước: Phình bọng nước gặp, NC chúng gặp TH chiếm tỷ lệ 3,1% Đây TP có nguy vỡ cao, tăng nhanh kích thước thời gian ngắn về chất dạng phình hình thành bóc tách lớp áo mạch máu Phình hình bọng nước có tỷ lệ gặp theo NC giới với tỷ lệ từ 17 0,3 – 2,1% TP mạch não từ 2,2 đến 7,3% TP động mạch cảnh Trước stent ĐHDC đưa vào áp dụng, phương pháp điều trị với dạng phình phẫu thuật bọc gia cố bên ngồi (wrapping technic) E Phình khổng lồ: Phình khổng lồ TP có kích thước từ 25mm trở lên Đây dạng phình gặp chiếm tỷ lệ khoảng 5% TP mạch não chia thành nhóm: dạng hình túi, dạng hình thoi dạng hình “rắn” (giant serpentine aneurysm) Chúng tơi gặp TH (3,1%) phình khổng lồ NC này, đều dạng hình túi có túi vỡ, điều trị qua giai đoạn bán cấp có huyết khối bán phần Về nút TP VXKL, theo Choi, khó để đạt độ đặc hồn tồn giống nút TP có kích thước nhỏ Ngồi ra, BN cịn có nguy tắc mạch não huyết khối thời gian tiến hành lâu, diện tiếp xúc VXKL với dòng máu lòng mạch lớn F Phình hình thoi: Phình ĐMCT hình thoi gặp, NC chúng gặp TH phình hình thoi, chiếm tỷ lệ 3,1% phù hợp với NC số tác giả khác Theo NC giới, dạng phình gặp với tỷ lệ sau: Theo NC Park: tỷ lệ gặp phình hình thoi 22/2458 BN (0,89%) Theo NC Barletta, tỷ lệ phình hình thoi khoảng 3-13% tổng số phình mạch não Khoảng 80,8% TH phình hình thoi nằm hệ tuần hồn đốt sống – thân nền Như vậy, thấy phình hình thoi dạng phình tương đối gặp, phương pháp điều trị bao gồm bảo tồn không bảo tồn 4.2.4 Đặc điểm khác phình phức tạp A Phình ngược hướng: Trong NC chúng tơi phình ngược hướng chiếm tỷ lệ 21,9% Các TP có vector dịng chảy trùng với trục cổ đáy TP, có nguy vỡ tái thông cao Theo NC Ji, góc dịng chảy – trục TP ≥ 90 độ, nguy tái thông sau nút VXKL gấp 6,8 lần Đặt stent ĐHDC hạn chế nhược điểm so với can thiệp thả VXKL vào TP: Với kỹ thuật đặt stent ĐHDC, dụng cụ hồn tồn khơng tác động lên thành TP VXKL nên giảm thiểu nguy vỡ can thiệp Ngay sau can thiệp, stent làm đổi hướng dòng chảy, tránh sức ép trực tiếp dòng máu vào đáy TP nên giảm nguy vỡ Về lâu dài, hình thành lớp nội mạc bao phủ nên giảm thiểu nguy tái phát so với kỹ thuật thả VXKL B Phình có nhánh bên cổ túi: NC có TH, chiếm tỷ lệ 14,1% Nhánh bên cổ túi ĐM mắt, ĐM thông sau ĐM mạch 18 mạc trước giãn tạo thành TP, bàn luận 4.3 Đánh giá tính an tồn kỹ thuật đặt stent ĐHDC FRED 4.3.1 Đặc điểm kích cỡ stent B Lựa chọn ĐK stent: ĐK stent thường sử dụng NC 4,5mm (45,3%) Trong TH (9,4%), chúng tơi sử dụng stent có đk 5,5mm – kích cỡ tối đa stent FRED Lựa chọn ĐK stent phù hợp bước quan trọng kỹ thuật nhằm đảm bảo stent áp sát thành mạch Các tác giả giới áp dụng công thức ĐK stent lựa chọn = ĐK đoạn mạch mang trước TP + 0,3mm Trong NC này, chúng đo đạc thông số TP ĐK mạch hình ảnh DSA 3D cho độ xác cao khơng ghi nhận TH bị sai kích thước dẫn tới hậu tồn dòng chảy thành stent thành mạch C Lựa chọn chiều dài stent: Stent dị vật, stent dài gây nguy hình thành huyết khối Chính vậy, tác giả giới áp dụng công thức chiều dài stent lựa chọn ≥ ĐK cổ TP + 5mm x Theo công thức động mạch bọc thêm chiều 5mm tính từ bờ cổ TP Trong q trình đặt stent, chúng tơi xác định vị trí bờ xa cổ TP bung stent vị trí 5mm để đạt vị trí mong muốn đầu xa Đầu gần đảm bảo che phủ hoàn toàn cổ TP Tác giả John NC can thiệp đặt stent Pipeline điều trị đa TP, để tính chiều dài stent cần thiết, tác giả đo khoảng cách từ bờ gần cổ TP gần đến bờ xa cổ TP xa Khoảng cách trung bình NC 9,1 ± 2,5 mm (5-13mm) 4.3.2 Thả thêm VXKL vào TP Trong NC chúng tơi, có TH thực kỹ thuật thả thêm VXKL vào TP, chiếm tỷ lệ 7,8% Tỷ lệ thấp so với NC giới gần đây: Trong NC Mohlenbruch, số BN thả VXKL phối hợp đặt stent ĐHDC 10/29 BN, độ đặc VXKL TP trung bình 20% Killer áp dụng kỹ thuật 17,6% TH phình cổ rộng Pierot sử dụng VXKL 22,4% BN BN sử dụng web (2%) để thả vào TP kích thước lớn.Với TH TP dạng bọng nước vỡ, thả thêm VXKL vào TP kết hợp đặt stent ĐHDC kỹ thuật cứu cánh phương pháp khác gặp nhiều khó khăn khơng thể thực Lý thả thêm VXKL tác giả đều lo ngại vấn đề vỡ muộn, tỷ lệ phình vỡ muộn sau đặt stent đơn theo NC Brinjikji khoảng 3% 19 4.3.3 Tỷ lệ thành công mặt kỹ thuật Trong NC chúng tôi, tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật lần đặt stent đầu là: 62/64 TH, chiếm tỷ lệ 96,9%, có TH sau thả stent đầu không nở, không sửa chữa phải thay stent Ở lần thả stent thứ 2: tỷ lệ thành công cuối 64/64 TH, chiếm tỷ lệ 100% Các tác giả Việt Nam giới đều báo cáo tỷ lệ thành công về kỹ thuật cao stent FRED (95,1%-100%) Tác giả Kocer, Mohlenbruch, Trần Anh Tuấn báo cáo tỷ lệ thành công đạt 100% Một số tác giả báo cáo tỷ lệ thành công thấp 95.1% NC Pierot 96.4% NC Killer 4.3.4 Biến cố kỹ thuật phương pháp xử trí biến cố: A Stent nở khơng hồn tồn: Trong NC chúng tơi có 11 TH (17,2%) stent khơng nở hồn tồn phải xử lý kỹ thuật nong bóng hyperglide kỹ thuật massage phối hợp hai Kết sau tác động, có thêm 10 TH thành cơng Szikora gặp 1/18 TH hẹp stent phải nong bóng Foa gặp 3/235 BN phải nong stent Killer gặp 10 TH stent nở khơng hồn tồn phải nong Becske phải nong stent 18/108 BN chiếm tỷ lệ 16,7%, tỷ lệ cao NC về stent ĐHDC Pipeline hệ 1, loại stent thu hồi thả lại loại stent hệ sau Pierot gặp TH stent không nở sau nong dẫn tới tắc stent nhồi máu não Như vậy, tác giả đều gặp tình stent nở khơng đạt u cầu với tỷ lệ vài % ngoại trừ tác giả Becske NC stent pipeline hệ Phương pháp xử lý nong bóng áp dụng phổ biến Nếu khơng thành cơng, cần nhanh chóng lấy bỏ stent thay stent khác tránh hình thành huyết khối gây tắc mạch B Stent có huyết khối: Stent hình thành huyết khối gặp TH (3,1%) stent gập góc thời gian can thiệp kéo dài Pierrot gặp TH stent gập góc khơng nở nong bóng dẫn tới huyết khối, tác giả chủ động nút tắc mạch mang VXKL, kết BN liệt ½ người Chúng tơi khơng gặp TH stent bị xoắn Hiện tượng xảy stent bị kéo dãn mức xoắn theo trục dọc dẫn tới không nở Cũng stent gập góc, huyết khối hình thành stent bị xoắn nhanh, cần xử lý sớm cách lấy bỏ thay stent C Stent di lệch: Chúng không gặp TH NC nhiên tượng gặp theo báo cáo Stent di lệch co 20 ngắn gặp sau can thiệp, vài ngày sau can thiệp chí sau vài tháng Killer gặp TH stent co ngắn mức gây hở cổ túi, phải đặt thêm stent thứ nối dài NC Pierrot gặp TH thất bại đặt hụt đầu BN, hẹp stent BN, hẹp stent kèm di lệch stent 1BN Tất TH tác giả rút bỏ stent BN đặt lại stent thành công TH khơng can thiệp thêm 4.3.5 Biến chứng can thiệp xử trí A Biến chứng vỡ phình: Chúng tơi gặp TH vỡ phình vào xoang hang sau nong stent có lưu lượng luồng thơng thấp tự tắc khơng cần can thiệp thêm Pierot gặp phình vỡ can thiệp BN (1,9%) Berge gặp TH vỡ phình muộn sau can thiệp với TH hình thành thơng ĐMC – xoang hang nút tắc qua đường tĩnh mạch TH lại tử vong Một số tác giả giới bắt đầu NC đặt stent ĐHDC điều trị thông ĐMCT-xoang hang để điều trị TH can thiệp bóng tách rời B Biến chứng tắc nhánh xa: Chúng gặp tắc nhánh xa 3/64 TH với tỷ lệ 4,7%, TH nặng tắc nhánh M2 huyết khối gây nhồi máu rộng phần thuỳ thái dương phải Hai TH cịn lại có tắc nhỏ nhu mô não thái dương bên sau nong bóng Theo Becske, tỷ lệ nhồi máu 2,8%, sau tháng 1,8% BN triệu chứng Mohlenbruch gặp BN có nhồi máu não ngày thứ tuần thứ có TH tắc stent TH lưu thơng mạch não bình thường Các BN đều hồi phục hoàn toàn sau tháng C Tụ máu vùng bẹn: Chúng gặp TH chiếm tỷ lệ 1,6% Nguyên nhân băng ép không chặt dẫn tới máu ngồi lịng mạch vị trí chọc động mạch đùi phải Ở TH BN theo dõi, khơng phải điều trị thêm Tác giả Killer gặp tụ máu vùng bẹn 1/531 BN Tác giả Shah gặp biến chứng vùng chọc mạch thấp với tỷ lệ 0,40,8% NC 472 ca can thiệp đột quỵ sử dụng desilet 8F 9F D Nhiễm khuẩn: Chúng gặp TH viêm phổi chiếm tỷ lệ 1,6% BN cấy máu lần cho kết âm tính Becske gặp TH (0,9%) viêm phổi sau can thiệp, không gặp TH nhiễm trùng huyết Các NC khác không ghi nhận TH có biến chứng nhiễm trùng Tỷ lệ gặp biến chứng nhiễm khuẩn nói chung can thiệp khoảng 12 tháng 95,3% 1,2% TP phải can thiệp bổ xung Tác giả phân tích đa biến không thấy yếu tố giúp tiên lượng khả tắc hồn tồn Nhưng phân tích đơn biến thấy yếu tố ĐK TP >20mm có liên quan với không tắc sau năm Nguyên nhân học khiến phình khơng tắc hồn tồn do: - Stent khơng che kín cổ: co ngắn hay khơng áp sát thành mạch - Stent bị lỗi: sợi đan xen khơng đều thưa vị trí cổ TP 4.4.5 Hình ảnh TP CHT thời điểm 12 tháng Tại thời điểm 12 tháng, ngoại trừ TH TP chưa tắc, chúng tơi khơng quan sát thấy hình ảnh TP CHT 70,9% TH co nhỏ hồn tồn 27,3% TH thấy TP có huyết khối bên trong, giảm kích thước Khơng có TH TP tăng kích thước Tác giả Mohlenbruch thấy TP co nhỏ biến hồn tồn 59% khơng thay đổi kích thước 41% thời điểm tháng Tại thời điểm tháng, tỷ lệ TP co nhỏ biến hoàn toàn 70% tương tự NC chúng tơi, 30% cịn lại khơng thay đổi kích thước (với 8/9 TH có thả VXKL vào TP 4.4.6 Tổn thương nhu mô não xuất sau đặt stent ĐHDC FRED A Nhồi máu não tắc nhánh lớn nhồi máu ổ khuyết: CHT đóng vai trị quan trọng theo dõi sau can thiệp đặt stent ĐHDC phương pháp hình ảnh đánh giá nhu mơ não tốt Việc theo dõi lâu dài sau can thiệp cần thiết nên NC thêm 23 B Tổn thương chất trắng: Theo NC Safain Mina, tỷ lệ BN xuất tổn thương chất trắng bán cầu bên đặt stent ĐHDC lên tới 34,5% thời điểm theo dõi sau năm So với BN nút phình VXKL kết hợp stent Neuroform chẹn cổ tỷ lệ 10% Tác giả bàn luận tổn thương không liên quan đến thiếu hụt thần kinh C Vi xuất huyết: Dạng tổn thương xảy sau đặt stent ĐHDC nói chung chiếm tỷ lệ thấp theo NC, khoảng 2-3% Tuy nhiên NC Ryuta cs (2019) cho thấy vi xuất huyết tỷ lệ cao tới 36,7% không gây triệu chứng KẾT LUẬN Qua NC 63 BN với 64 lần can thiệp đặt stent ĐHDC FRED cho kết trên, chúng xin đưa số kết luận sau: Đặc điểm hình ảnh phình động mạch cảnh phức tạp: - Phình phức tạp cổ rộng chiếm đa số với tỷ lệ 75% Phình bọng nước, phình khổng lồ, phình hình thoi gặp với tỷ lệ 3,1% Đa TP gặp với tỷ lệ 10,9% - Phân bố PĐMCT phức tạp chủ yếu đoạn xoang hang đoạn động mạch mắt ĐMCT, chiếm tỷ lệ tương ứng 46,9% 32,8% - Các TP ĐMCT phức tạp có ĐK ngang < 5mm gặp nhiều với tỷ lệ 60,9% Các TP kích thước lớn chiếm tỷ lệ 7,8% Phình khổng lồ gặp với tỷ lệ 3,1% - Phình ngược hướng chiếm tỷ lệ cao (21,9%) Riêng đoạn ĐM mắt có 40% TP ngược hướng Đánh giá tính an tồn kết stent FRED điều trị PĐMCT phức tạp: Đặt stent ĐHDC FRED có tính an tồn cao vì: - Tỷ lệ thành công về kỹ thuật cao, đạt 96,9% lần thả stent đầu BN phải thay stent, tỷ lệ thành công chung đạt 100% kết thúc thủ thuật - Tỷ lệ stent nở hoàn toàn sau sau đặt đạt 79,7% 17,2% stent nở khơng hồn tồn, 3,1% stent có huyết khối Nong bóng massage stent kỹ thuật mang lại hiệu tốt giúp tăng thêm 10 TH stent nở hồn tồn, TH kỹ thuật khơng mang lại hiệu - Biến chứng chung gặp 9,5% TH, tắc nhánh xa gặp 3/64 TH (4,7%) TH nặng tắc nhánh M2 huyết khối gây nhồi máu phần thuỳ thái dương phải Biến chứng vỡ phình gặp 1/64 TH (1,6%), tạo luồng thông động mạch cảnh xoang hang lưu lượng 24 thấp tự tắc hoàn toàn - Khơng có TH tử vong hay diễn biến nặng lên sau can thiệp Đặt stent ĐHDC FRED cho kết điều trị tốt vì: - Về mặt lâm sàng, sau đặt stent ĐHDC, triệu chứng lâm sàng đều giảm rõ rệt, đặc biệt tỷ lệ đau đầu giảm từ 87,3% cịn 20% Có BN có tai biến tắc mạch dẫn tới nhồi máu não, nhiên về lâm sàng 100% BN đều hồi phục hoàn tồn sau năm - Về mặt hình ảnh, sau đặt stent dòng chảy vào TP giảm, dẫn tới đọng thuốc TP mức độ B (theo OKM) đạt 39,1% - Tỷ lệ tắc hồn tồn phình tăng dần theo thời gian, thời điểm tháng đạt 9,4%, tháng đạt 51,1%, tăng lên 98,2% sau năm Các TP có kích thước ≤ 5mm có tỷ lệ tắc cao so với TP ≥ 5mm thời điểm tháng, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Các TP cổ < 4mm có tỷ lệ tắc hồn tồn cao TP cổ ≥4 mm thời điểm tháng, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 70,9% TP co nhỏ, không quan sát thấy CHT thời điểm 12 tháng 27,3% có huyết khối hồn tồn hình ảnh CHT TH túi chưa tắc hoàn toàn cần theo dõi thêm - TH có hình ảnh nhồi máu não tương ứng với 3TH tắc nhánh xa, TH nhồi máu não điện rộng bán cầu phải, TH cịn lại nhồi máu nhỏ Khơng có TH xuất biểu lâm sàng bất thường Tổn thương dạng thoái hoá chất trắng xuất bán cầu bên đặt stent vi xuất huyết nhu mô não đều gặp với tỷ lệ 5,5% không biểu lâm sàng KIẾN NGHỊ PĐMCT phức tạp chẩn đốn, phân loại dựa hình ảnh CHT 1.5T CLVT 64 dãy trở lên sử dụng để định chiến lược điều trị đặt stent ĐHDC Chỉ định đặt stent ĐHDC FRED cho TH BN có phình ĐMCT phức tạp phương pháp có tính an tồn cao kết tốt Đối với TH stent nở khơng hồn tồn, cần có sẵn bóng nong để xử trí nhanh, tránh biến chứng tắc stent hay tắc mạch não – biến chứng nặng nề cho BN ... ? ?Nghiên cứu đánh giá tính an tồn hiệu stent đổi hướng dịng chảy FRED điều trị phình động mạch cảnh phức tạp? ?? với mục tiêu chính: Mơ tả đặc điểm hình ảnh phình động mạch cảnh phức tạp Đánh giá. .. ngược hướng Đánh giá tính an tồn kết stent FRED điều trị PĐMCT phức tạp: Đặt stent ĐHDC FRED có tính an tồn cao vì: - Tỷ lệ thành công về kỹ thuật cao, đạt 96,9% lần thả stent đầu BN phải thay stent, ... về can thiệp đặt stent FRED điều trị phình ĐMN phức tạp 5,4 4.2 Đặc điểm hình ảnh phình ĐMCT phức tạp 4.2.1 Đặc điểm kích thước phình ĐMCT phức tạp A Đặc điểm ĐK phình ĐMCT phức tạp: Trong