NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BƯỚU TUYẾN GIÁP LÀNH TÍNH GÂY CHÈN ÉP KHÍ QUẢN.LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TIÊU CHÍ ĐỨC LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP Hồ Chí Minh - Năm 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TIÊU CHÍ ĐỨC Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: 62720124 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS HỒNG QUỐC HỊA PGS.TS PHẠM THỌ TUẤN ANH TP Hồ Chí Minh - Năm 2021 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi, kết trình bày luận án trung thực, khách quan chưa công bố nơi khác Tác giả TIÊU CHÍ ĐỨC ii MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN i MỤC LỤC ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT vii DANH MỤC CÁC BẢNG ix DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ x DANH MỤC CÁC HÌNH xii ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu tuyến giáp 1.1.1 Hình thể 1.1.2 Mô học 1.1.3 Mạch máu thần kinh 1.1.4 Phương tiện cố định 1.1.5 Liên quan quan trọng tuyến giáp 1.2 Lâm sàng đánh giá bướu giáp lành tính chèn ép khí quản 10 1.2.1 Tần suất định nghĩa bướu giáp lành tính chèn ép khí quản 10 1.2.2 Biểu lâm sàng 11 1.3 Điều trị bướu giáp lành tính có chèn ép khí quản 21 1.3.1 Mục tiêu điều trị 21 1.3.2 Hướng tiếp cận 21 1.3.3 Phẫu thuật điều trị bướu giáp chèn ép 23 1.4 Biến chứng phẫu thuật cắt bướu giáp có chèn ép khí quản 27 1.4.1 Tổn thương thần kinh quặt ngược quản 28 1.4.2 Hạ Canxi máu 28 iii 1.4.3 Nhuyễn sụn khí quản .28 1.4.4 Suy giáp sau phẫu thuật 31 1.4.5 Những bệnh nhân có nguy phẫu thuật cao .32 1.5 Tình hình nghiên cứu giới nước 33 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1 Thiết kế nghiên cứu 36 2.2 Đối tượng nghiên cứu 36 2.3.1 Thời gian nghiên cứu .36 2.3.2 Địa điểm nghiên cứu 36 2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 36 2.5 Xác định biến số độc lập phụ thuộc .37 2.5.1 Biến số dịch tễ học 37 2.5.2 Định nghĩa yếu tố đánh giá bướu giáp chèn ép KQ trước mổ 37 2.5.3 Các biến số liên quan đến phẫu thuật 40 2.5.4 Các biến số ghi nhận hậu phẫu 41 2.5.5 Các biến số kết cục 42 2.6 Phương pháp công cụ đo lường, thu thập số liệu .44 2.6.1 Phương pháp thu thập mẫu 44 2.6.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 44 2.6.3 Tiêu chuẩn loại trừ 44 2.6.4 Kiểm soát sai lệch chọn mẫu 45 2.6.5 Thu thập số liệu 45 2.7 Quy trình nghiên cứu .45 2.7.1 Cách tiến hành nghiên cứu 45 2.7.2 Quy trình chẩn đốn, điều trị theo dõi bệnh nhân bướu giáp 46 2.7.3 Thỏa thuận tham gia nghiên cứu .56 iv 2.7.4 Cách xử lý bệnh nhân không tái khám 56 2.7.5 Vai trò người nghiên cứu 57 2.8 Phương pháp phân tích liệu 59 2.9 Đạo đức nghiên cứu 60 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 61 3.1.1 Tuổi 61 3.1.2 Giới 62 3.1.3 Lí khám bệnh 62 3.1.4 Tiền sử bệnh bướu giáp 63 3.1.5 Tiền bệnh lý nội khoa kèm theo 64 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 65 3.2.1 Triệu chứng 65 3.2.2 Đặc điểm lâm sàng bướu giáp 65 3.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng 67 3.3 Đặc điểm phẫu thuật 72 3.3.1 Đặt NKQ trước phẫu thuật 72 3.3.2 Đặc điểm phẫu thuật 72 3.3.3 Đặc điểm khí quản phẫu thuật 73 3.4 Đặc điểm hậu phẫu 74 3.4.1 Thời gian hậu phẫu 74 3.4.2 Mơ tả đặc điểm BN có biến chứng nhuyễn sụn khí quản .75 3.4.3 Biến chứng hậu phẫu .76 3.5 Kết trung hạn phẫu thuật 77 3.5.1 Đặc điểm lâm sàng sau tháng theo dõi .77 3.5.2 Đặc điểm cận lâm sàng sau tháng theo dõi 77 v 3.6 Đặc điểm mối tương quan yếu tố 79 3.6.1 Tương quan thòng trung thất yếu tố 79 3.6.2 Tương quan nhuyễn sụn khí quản yếu tố 82 3.6.3 Tương quan khối lượng bướu thời gian mắc bệnh 84 CHƯƠNG BÀN LUẬN 85 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 85 4.1.1 Giới tính 85 4.1.2 Tuổi nhóm nghiên cứu 86 4.1.3 Lý tới khám bệnh 87 4.1.4 Tiền sử bệnh lý 88 4.1.5 Triệu chứng lâm sàng nhóm nghiên cứu .89 4.1.6 Đặc điểm chẩn đốn hình ảnh học nhóm nghiên cứu 92 4.1.7 Đặc điểm phẫu thuật nhóm nghiên cứu 97 4.1.8 Đặc điểm hậu phẫu bướu giáp chèn ép khí quản 102 4.2 Đánh giá kết phẫu thuật bướu giáp chèn ép khí quản 103 4.2.1 Kết ngắn hạn sau mổ 30 ngày: 103 4.2.2 Đánh giá kết trung hạn 105 4.3 Nhuyễn sụn khí quản sau phẫu thuật bướu giáp đa nhân lành tính chèn ép khí quản 109 4.3.1 Đặc điểm nhuyễn sụn khí quản sau mổ bướu giáp chèn ép khí quản 1100 4.3.2 Chẩn đoán xử trí nhuyễn sun khí quản sau mổ 111 4.4 Các yếu tố nguy gây chèn ép khí quản bướu giáp lành tính mối tương quan 113 4.4.1 Yếu tố khối lượng bướu giáp 113 4.4.2 Thời gian mắc bệnh bướu giáp 115 vi 4.4.3 Yếu tố hình thái bướu giáp 116 4.4.4 Yếu tố vị trí bướu giáp 117 4.4.5 Yếu tố tốc độ lớn bướu giáp 118 KẾT LUẬN 119 KIẾN NGHỊ 121 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC: Một số hình ảnh bệnh lý Phiếu thu thập liệu nghiên cứu Thông tin nghiên cứu Giấy đồng thuận tham gia nghiên cứu Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu Giấy chấp thuận Hội đồng đạo đức vii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ Tiếng Anh viết tắt ASA American Society Of Tiếng Việt Hiệp Hội Bác Sĩ Gây Mê Hoa Kỳ Anesthesiologists BN Bệnh nhân CLVT Cắt lớp vi tính CPAP Continuous Positive Airway Thở áp lực dương không xâm lấn Pressure ĐM Động mạch ĐMC Động mạch chủ ERS Euro Respiratory Association Hội hô hấp Châu Âu FDA Food And Drug Association Cơ Quan An Toàn Thực Phẩm Và Thuốc Hoa Kỳ FEF forced Expiratory Flow Tốc độ thở gắng sức FNA Fine Needle Aspitation Chọc hút tế bào kim nhỏ KMĐM Khí máu động mạch KQ Khí quản KT Kích thước MSCT Multi-slide CT scan NKQ PEEP Chụp vi tính cắt lớp đa lát cắt Nội khí quản Positive End-Expiratory Áp lực dương thở Pressure PTH QNTQ Parathyroid Hormone Nội tiết tố tuyến cận giáp Quặt ngược quản viii Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt TG Tuyến giáp TH Trường hợp TMC Tĩnh mạch chủ TP Thành phố TPO Thyroid Peroxidase TSH Thyroid-Stimulating Hormone Nội tiết tố kích thích tuyến giáp PHỤ LỤC MỘT SỐ HÌNH ẢNH BỆNH LÝ BN NGUYỄN THỊ Đ - 79 tuổi SNV: 00279/16 BN NGUYỄN THỊ NG- 1959 SNV 18325/17 BN THỊ E - 66 TUỔI SNV 1618/18 PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU BỆNH NHÂN I HÀNH CHÍNH Họ tên Tuổi (năm sinh _ ) Nam  Nữ  Địa Số nhập viện Ngày vào viện / / Ngày viện / / _ Ngày mổ / / Số ngày hậu phẫu Tổng số ngày nằm viện II BỆNH SỬ III.TIỀN SỬ Gia đình Bản thân _ IV KHÁM LÂM SÀNG Tổng trạng chung: Tri giác _ ; Thể trạng _ Chiều cao _cm ; cân nặng _ Kg ; BMI Huyết áp _ mmHg ; Mạch lần/ phút Triệu chứng  Bướu cổ có  khơng   Khó thở tư có  khơng   nuốt vướng, nghẹn có  khơng   Ho có  khơng   VP thường xun / NTHH tái phát có  khơng   Mệt mỏi có  khơng   Thở khị khè có  khơng   Hen khó với điều trị có  không   Khác Triệu chứng thực thể Một bên  : (Thùy P) (Thùy T) (Eo) hai bên  Phân độ _ ;Mật độ: ;Giới hạn _ ; Độ di động: Có- Ít - Khơng Hạch cổ sờ thấy: có  khơng  Thở rít hít vào có  khơng  V CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN X-Quang Cổ -Ngực Thẳng Nghiêng Đường dẫn khí hẹp Đường dẫn khí hẹp dài _ dài _ KQ bị đẩy lệch (P) (T) KQ bị đẩy lệch (trước) (sau) Trung thất dãn: có khơng Trung thất dãn: có khơng Siêu âm cổ BG Một bên  (P) (T) Đơn nhân  Hai bên  Đa nhân  Kích thước bướu thuỳ (P): _ thuỳ (T) Eo _ Hạch cổ dạng bất thường: Có  Khơng  Hình ảnh vơi hóa li ti: Có  Khơng  MSCT cổ -ngực Bướu thịng trung thất Có  Khơng  ; Có chèn ép khí quản: Có  Khơng  ; Ép trước- sau / bên- bên ĐK KQ hẹp mm ; Chiều dài đoạn hẹp mm; ĐK KQ cách Carena 2cm _ mm Dấu mềm sụn khí quản: Có  Khơng  FNA nhân giáp trước mổ Đặc điểm khác VI CHẨN ĐOÁN TRƯỚC MỔ VII PHẪU THUẬT Đặt NKQ khó Có  Khơng  Đường cổ  mở xương ức  Nội soi  Tường trình phẫu thuật Thời gian phẫu thuật: phút Kích thước bướu sau mổ: Dẫn lưu sau mổ: Có  Khơng  VIII CHẨN ĐỐN SAU MỔ IX HẬU PHẪU Thời điểm rút NKQ ( thứ): _ Biến chứng phẫu thuật Chảy máu sau mở: Có  Khơng  Xẹp khí quản Có  Khơng  Khàn tiếng tổn thương TK: Có  Không  Tê tay, môi hạ canci máu: Khơng  Có  Biến chứng khác: _ Tử vong: Có  Khơng  Thời gian nằm viện _ ngày Giải phẫu bệnh sau mổ: Ác tính Lành tính XI TÁI KHÁM *Sau tháng( / / ) Lâm sàng Cận lâm sàng *Sau tháng( / / ) Lâm sàng Cận lâm sàng PHỤ LỤC THƠNG TIN VỀ NGHIÊN CỨU Kính chào Ơng Bà Tơi BS Tiêu Chí Đức Cơng tác Khoa Ngoại Lồng Ngực- Mạch Máu- Bướu Cổ, Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định Điện thoại: 0909107467 Email: duc_tieu@yahoo.com Hiện thực đề tài nghiên cứu: “NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BƯỚU TUYẾN GIÁP LÀNH TÍNH GÂY CHÈN ÉP KHÍ QUẢN” Thay mặt nhóm nghiên cứu, xin gửi đến quý ông bà thông tin nghiên cứu này: Lý thực nghiên cứu: Bướu giáp bệnh thường gặp Việt nam, bướu giáp lớn gây nên triệu chứng chèn ép cấu trúc xung quanh đặc biệt khí quản, hẹp khí quản dẫn đến biến chứng tử vong bệnh nhân bị thêm yếu tố thúc đẩy, chẳng hạn bị nhiểm trùng hô hấp, hay sau phẫu thuật khác mà có đặt nội khí quản Tuy nhiên, chúng tơi nhận thấy nghiên cứu tình trạng bướu giáp lành tính chèn ép khí quản yếu tố thúc đẩy bướu giáp gây chèn ép khí quản, chúng tơi định tiến hành nghiên cứu Thời gian nghiên cứu: Dự kiến từ tháng 11/2014 đến tháng 01/2017 Các giai đoạn nghiên cứu:  Giai đoạn 1: ông bà đến khám nhập viện khám làm xét nghiệm chẩn đốn hồn tồn theo phác đồ Bệnh viện, nhóm nghiên cứu phối hợp theo dõi tham gia điều trị cho ơng bà, chúng tơi có tham gia vào ca mổ ông bà, tất điều tuân thủ theo quy trình điều trị bình thường, thu thập số liệu thông qua hồ sơ bệnh án  Giai đoạn 2: sau ông bà xuất viện tiếp tục theo dõi cho ông bà khoảng thời gian 12 tháng với hay lần tái khám Chi phí thực hiện: nghiên cứu quan sát, không can thiệp ơng bà trả chi phí điều trị theo quy định Bệnh viện trả chi phí thêm cho q trình nghiên cứu Cam kết quyền trách nhiệm tham gia nghiên cứu: - Thân nhân người bệnh giải thích cụ thể tất thơng tin nghiên cứu Nếu đồng ý tham gia, ký “Giấy chấp thuận tham gia nghiên cứu” hồn tồn ngừng tham gia lúc thay đổi ý định - Bệnh nhân chịu tổn hại thêm tình trạng bệnh tật có, thơng tin điều trị cơng khai minh bạch cho gia đình người bệnh - Tất thơng tin cá nhân tình trạng bệnh người bệnh đảm bảo bí mật tuyệt đối dùng nghiên cứu Trân trọng cảm ơn hợp tác quý ông bà PHỤ LỤC GIẤY CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tôi tên là: Là bệnh nhân điều trị khoa: Sau nghe bác sĩ Tiêu Chí Đức giải thích tình trạng bệnh tơi mục đích, quy trình nghiên cứu, tơi đồng ý tham gia nghiên cứu chấp thuận cho Bác sĩ Tiêu Chí Đức tham gia điều trị, theo dõi cho thu thập tư liệu thơng tin tình trạng bệnh nhằm phục vụ cho nghiên cứu Tôi cam đoan việc tơi chấp thuận tham gia hồn tồn tự nguyện khơng có bất cứu khiếu nại TP.HCM, ngày… tháng… năm… Ký tên (Ghi rõ họ tên) PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC GIẤY XÁC NHẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC Y KHOA ... PHỐ HỒ CHÍ MINH TIÊU CHÍ ĐỨC Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: 62720124 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS HỒNG QUỐC HỊA PGS.TS PHẠM THỌ TUẤN ANH TP Hồ Chí Minh - Năm 2021... thực để đánh giá nguyên nhân khối u trung thất sau [19]: - Bướu giáp thòng trung thất: – 24% - U thần kinh: 20% - U tuyến ức: 18% - Nang màng tim nang phế quản: 15% - Lymphoma: – 10% - U quái... dưới: nhánh thân động mạch giáp cổ, từ động mạch địn vào mặt sau thùy (có 3-5 % BN khơng có động mạch này) chia làm hai nhánh: nhánh vào mặt thùy sau eo TG, nhánh vào phần sau thùy bên Cả hai nhánh