NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BƯỚU TUYẾN GIÁP LÀNH TÍNH GÂY CHÈN ÉP KHÍ QUẢN.TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TIÊU CHÍ ĐỨC NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BƯỚU TUYẾN GIÁP LÀNH TÍNH GÂY CHÈN ÉP KHÍ QUẢN Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: 62720124 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP Hồ Chí Minh - Năm 2021 Cơng trình hồn thành tại: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Hồng Quốc Hịa PGS.TS Phạm Thọ Tuấn Anh Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp tại: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Vào hồi……giờ…….ngày……tháng…….năm Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM ĐẶT VẤN ĐỀ Bướu giáp tuyến lành tính hay cịn gọi bướu giáp lành tính thuật ngữ phát triển phình lớn nang tuyến giáp, cịn gọi phình giáp lành tính (Goiter) để phân biệt với dạng bướu lành tuyến giáp thực Adenoma, bướu tế bào Hurthle Bướu giáp lành tính dạng lan tỏa dạng nốt, tùy thuộc vào nguyên nhân kèm nhược giáp, bình giáp cường giáp Biểu lâm sàng thay đổi tùy thuộc vào chức tuyến giáp vị trí kích thước bướu giáp Bướu giáp lớn gây triệu chứng chèn ép cấu trúc xung quanh đặc biệt khí quản Tần suất bướu giáp lành tính chèn ép khí quản báo cáo thay đổi tuỳ theo vùng địa lý Micheal cs báo cáo 1738 bệnh nhân bướu giáp năm cho thấy tỉ lệ bướu giáp chèn ép khí quản 8% Ayandipo cs báo cáo 507 BN phẫu thuật khí quản 15 năm Nigeria cho thấy tỉ lệ bướu giáp chèn ép khí quản 37,5% Khí quản bị chèn ép gây hẹp thường không biểu triệu chứng giai đoạn sớm, triệu chứng xuất kính khí quản bị hẹp 75% Chính vậy, hẹp khí quản dẫn đến biến chứng tử vong bệnh nhân bị thêm yếu tố thúc đẩy, chẳng hạn bị nhiễm khuẩn hơ hấp hay sau phẫu thuật khác mà có đặt nội khí quản Biểu lâm sàng bướu giáp lành tính chèn ép khí quản thường triệu chứng khó thở nhiều mức độ: khó thở thay đổi tư thế, khị khè, khó thở liên tục, suy hơ hấp cần đặt nội khí quản cấp cứu Ngồi tình trạng khó thở cấp tính, việc phẫu thuật bướu giáp lớn chèn ép khí quản cịn vấn đề thách thức trình gây mê, kỹ thuật mổ chăm sóc hậu phẫu Một nghiên cứu khác cho thấy phẫu thuật bướu giáp chèn ép khí quản làm tăng nguy suy hơ hấp sau mổ lên 4,2 lần tử vong gấp 8,3 lần so với phẫu thuật tuyến giáp không chèn ép khí quản Bên cạnh đó, nhuyễn sụn khí quản vấn đề cần quan tâm phẫu thuật bướu giáp chèn ép khí quản Tỉ lệ nhuyễn sụn khí quản sau mổ bướu giáp chèn ép khí quản thay đổi tuỳ theo nghiên cứu từ 0%10% Nhuyễn sụn khí quản cần phát mổ xử lý mổ để tránh tình trạng bệnh nhân suy hơ hấp rút nội khí quản thất bại hậu phẫu phải mở khí quản Tại Việt Nam, với phát triển y học, việc chẩn đốn điều trị bướu giáp có tiến vượt bậc ngang tầm với nước giới Các kỹ thuật tiên tiến áp dụng cho việc điều trị bướu giáp báo cáo trung tâm lớn nước Tuy nhiên, chúng tơi nhận thấy nghiên cứu tình trạng bướu giáp lành tính chèn ép khí quản yếu tố nguy gây chèn ép khí quản bệnh nhân bị bướu giáp Chính vậy, chúng tơi có câu hỏi nghiên cứu “Các vấn đề quan trọng cần làm sáng tỏ chẩn đoán, điều trị tiên lượng bệnh bướu giáp lành tính gây chèn ép khí quản ?” Từ chúng tơi có mục tiêu nghiên cứu sau: Đánh giá kết trung hạn sau phẫu thuật cắt bướu giáp bệnh nhân có bướu giáp lành tính gây chèn ép khí quản Xác định tỉ lệ nhuyễn sụn khí quản nhóm nghiên cứu Phân tích mối tương quan số yếu tố nguy với chèn ép khí quản nhóm nghiên cứu TÍNH CẤP THIẾT CỦA LUẬN ÁN Bướu giáp lớn gây nên triệu chứng chèn ép cấu trúc xung quanh đặc biệt khí quản hẹp khí quản dẫn đến biến chứng tử vong bệnh nhân bị thêm yếu tố thúc đẩy Nghiên cứu cho thấy cho thấy phẫu thuật bướu giáp chèn ép khí quản làm tăng nguy suy hô hấp sau mổ lên 4,2 lần tử vong gấp 8,3 lần so với phẫu thuật tuyến giáp khơng chèn ép khí quản Bên cạnh đó, nhuyễn sụn khí quản vấn đề cần quan tâm khơng quan tâm mức, BN tử vong giai đoạn hậu phẫu NHỮNG ĐĨNG GĨP MỚI CỦA LUẬN ÁN Cơng trình nghiên cứu đánh giá tỉ lệ tử vong, biến chứng sớm kết trung hạn phẫu thuật cắt bướu tuyến giáp lành tính gây chèn ép khí quản, phẫu thuật có độ khó khăn phẫu thuật bướu tuyến giáp với tỉ lệ biến chứng tử vong cao bình thường Trong nghiên cứu đưa số kỹ thuật mổ để đạt độ an tồn tỉ lệ thành cơng tốt xử trí loại bệnh lý Việc xác định mối tương quan yếu tố nguy gây chèn ép khí quản nhuyễn khí quản giúp mang tính tiên lượng trước khó khăn, nguy hiểm trình điều trị cho bệnh nhân BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 120 trang, bao gồm: phần mở đầu trang, tổng quan tài liệu 33 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 24 trang, kết nghiên cứu 24 trang, bàn luận 34 trang, kết luận kiến nghị trang Có 22 bảng, 24 biểu đồ, 22 hình Luận án có 100 tài liệu tham khảo (13 tiếng Việt, 87 tài liệu tiếng Anh) Chương 1- TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu tuyến giáp Tuyến giáp (TG) gồm thùy: phải trái Hai thùy nối với eo giáp, bắt ngang từ sụn khí quản thứ đến Đơi có phần TG hình tam giác gọi thùy tháp 1.1.1 Hình thể ngồi TG có hình dạng chữ H, màu nâu đỏ, nặng khoảng 30g, yếu tố địa lý chủng tộc ảnh hưởng đến trọng lượng TG 1.1.1.1 Thùy bên Thùy giáp bên có ba mặt, mặt trước hay mặt cân cơ, mặt sau, mặt mạch máu thần kinh, mặt hay mặt tạng Mỗi thùy bên TG dài khoảng cm; rộng cm, dày cm có cực: cực trên, cực 1.1.1.2 Eo giáp Cao 1,50 cm dài ngang 1cm, nằm vắt ngang khí quản, nối hai thùy TG Cũng có khơng có eo giáp 1.1.1.3 Vỏ giáp: gọi bao thật, coi bao Glisson gan, thớ dính vào tuyến 1.1.1.4 Bao giáp: cịn gọi bao giả, tạo nên cân 1.1.2 Mô học TG phân thành tiểu thùy, tiểu thùy gồm 20- 40 nang tuyến TG có tất khoảng 3x106 nang tuyến, nang tuyến, chứa chất dạng keo TG tiết chủ yếu L.Thyroxine, Triiodothyronine 1.1.3 Mạch máu thần kinh 1.1.3.1 Động mạch:Tuyến giáp nhận nhiều mạch máu từ bốn động mạch (2 cặp) − Động mạch giáp − Động mạch giáp − Có thể có động mạch giáp 1.1.3.2 Tĩnh mạch − Tĩnh mạch giáp − Tĩnh mạch giáp − Tĩnh mạch giáp 1.1.4 Phương tiện cố định: TG cố định vào sụn kế cận dây chằng: − Dây chằng − Dây chằng bên − Dây chằng thứ tư − Dây chằng Berry 1.1.5 Liên quan quan trọng tuyến giáp − Thần kinh quản − Thần kinh quản − Thần kinh quặt ngược quản: − Tuyến cận giáp − Khí quản − Thực quản 1.2 Lâm sàng đánh giá bướu giáp lành tính chèn ép khí quản 1.2.1 Định nghĩa bướu giáp lành tính chèn ép khí quản Định nghĩa bướu giáp lành tính chèn ép khí quản: Bướu giáp chèn ép khí quản bướu đè ép làm đường kính khí quản giảm 50% so với bình thường Một định nghĩa khác theo Binu Sajid K.Rekha, bướu giáp chèn ép khí quản bướu giáp tăng kích thước gây ảnh hưởng đến đường thở bệnh nhân, làm đường kính khí quản ≤ 15mm Theo hội hô hấp Châu Âu (ERS) phân loại mức độ hẹp khí phế quản sau: − Độ 0: Không hẹp − Độ I: Hẹp từ đến 25% kính khí phế quản − Độ II: Hẹp từ 26 đến 50% kính khí phế quản − Độ III: Hẹp từ 51 đến 75% kính khí phế quản − Độ IV: Hẹp từ 76 đến 90% kính khí phế quản − Độ V: Hẹp từ 90% đến tồn kính khí phế quản 1.2.2 Biểu lâm sàng 1.2.2.1 Bướu giáp có biểu chèn ép Triệu chứng thường gặp bệnh nhân bướu giáp có chèn ép cổ ngực khó thở gắng sức Khi khí quản bị chèn ép nặng (đường kính lịng khí quản nhỏ 5mm), bệnh nhân có triệu chứng thở rít khị khè nghỉ ngơi Viêm nhiễm đường hơ hấp yếu tố thúc đẩy bệnh nhân vào khó thở Nghiệm pháp Pemberton sử dụng để làm rõ triệu chứng trường hợp bướu giáp chèn ép cách tạo áp lực đẩy tuyến giáp vào lồng ngực qua lỗ ngực 1.2.3 Cận lâm sàng Các xét nghiệm đánh giá ban đầu bướu giáp nồng độ TSH máu, sau xét nghiệm đánh giá chức tuyến giáp (FT4 FT3) có định tùy thuộc vào nồng độ TSH Siêu âm tuyến giáp thường thực hiện, số chuyên gia đề nghị đo nồng độ kháng thể kháng thyroid oxidase (TPO) * Các xét nghiệm bướu giáp có chèn ép khí quản: chủ yếu dựa hình ảnh học 1.2.3.1 Các xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh học Chụp cắt lớp vi tính có vai trị quan trọng chẩn đoán Siêu âm tuyến giáp xác chụp cắt lớp vi tính đánh giá giải phẫu tuyến giáp lại không đủ tin cậy để đánh giá cấu trúc vùng cổ sau vùng sau xương ức 1.3 Điều trị bướu giáp lành tính có chèn ép khí quản 1.3.1 Mục tiêu điều trị Đối với bướu giáp có chèn ép (ở cổ thòng trung thất), mục tiêu điều trị giải phóng chèn ép cắt bỏ bướu giáp 1.3.2 Phẫu thuật điều trị bướu giáp chèn ép 1.3.2.1 Đánh giá tiền phẫu Lưu ý quan trọng vấn đề gây mê hồi sức, bướu giáp to, chèn ép khí quản Trước định phẫu thuật phải hội chẩn với bác sĩ gây mê thật cẩn thận nhằm đánh giá tiên lượng đặt nội khí quản Các trường hợp tiên lượng đặt nội khí quản khó phải chuẩn bị dụng cụ đầy đủ: ống soi mềm, ống nội khí quản có lịng lị xo, nhiều kích cở lớn nhỏ cho phù hợp 1.3.2.2 Hướng tiếp cận phẫu thuật Phần lớn bướu giáp chèn ép bướu giáp thòng vào trung thất cắt bỏ triệt để thông qua đường mở cổ kinh điển Khi phẫu thuật bướu giáp to, vấn đề quan trọng kiểm soát cắt cực hai thùy tuyến giáp, phẫu thuật viên thường chọn giải pháp cắt phần ức đòn chủm, với kinh nghiệm số phẫu thuật viên khác lựa trọn kiểm soát cực thùy giáp qua hai đường cổ đường máng cảnh, so sánh hai cách xẻ theo đường máng cảnh ưu khơng làm tổn thương khối ức đòn chủm, làm hậu phẫu bệnh nhân đau nhiều, ngồi cắt ngang ức địn chủm làm đứt nhánh thần kinh nuôi cơ, sau phần bị teo, gây ảnh hưởng chức vận động, với đường xẽ dọc máng cảnh lên cao hơn, qua kiểm sốt cực thùy giáp dễ dàng Trên bệnh nhân bướu giáp thòng trung thất thứ phát, phẫu tích áp dụng theo nguyên tắc kỹ thuật Toboggan 1.3.2.3 Biến chứng phẫu thuật cắt bướu giáp có chèn ép khí quản Các biến chứng phẫu thuật bướu giáp có chèn ép khí quản bướu giáp thòng trung thất bao gồm tổn thương dây thần kinh quặt ngược quản nhánh gây biến đổi giọng nói nhiều hình thức, tổn thương tuyến cận giáp gây hạ canxi máu, suy giáp 1.4 Nhuyễn sụn khí quản Nhuyễn sụn khí quản lần mô tả vào năm 1897 tác giả Czyhlarz Tình trạng chèn ép bên ngồi khí quản thời gian dài gây giảm độ cứng sụn khí quản, làm đường dẫn khí xẹp 50% kính so với bình thường Có nhiều mức độ thay đổi cấu trúc vị trí khí quản bị chèn ép Hiện tượng xảy với tỉ lệ thay đổi từ 0-10% 1.4.1 Chẩn đoán xử trí nhuyễn sụn khí quản: Chẩn đốn nhuyễn sụn khí quản chẩn phẫu thuật, dựa vào yếu tố sau: − Sau cắt tuyến giáp, khí quản bị chèn ép nhìn cịn ống sờ cảm nhận mềm đoạn khí quản Tuy vậy, có diện ống nội khí quản nên khó đánh giá xác mức độ mềm bất thường khí quản, nhờ bác sĩ gây mê rút bớt ống nội khí quản để cảm nhận độ cứng khí quản xác − Khó hút đàm sau rút phần ống nội khí quản ngồi − Sau đóng da, nghi ngờ mềm sụn khí quản khi:  Khơng có dấu hiệu xì khí đường thở xả bóng NKQ  Xuất tiếng thở rít kèm theo giảm nồng độ Oxy máu Một điểm quan trọng điều trị nhuyễn sụn khí quản nhận biết yếu tố nguy gây mềm sụn trước bàn phẫu thuật để tiên lượng trước q trình rút nội khí quản khó khăn 1.4.2 Xử trí nhuyễn sụn khí quản: Đa số nhuyễn sụn khí quản điều trị bảo tồn cách lưu ống NKQ kéo dài, sử dụng phẫu thuật treo khí quản mổ, mở khí quản nhiều tác giả đề cập áp dụng 1.5 Tình hình nghiên cứu giới nước Tác giả Binu Sajid nghiên cứu 1861 BN bướu giáp có 50 bệnh nhân bướu giáp chèn ép khí quản với đường kính khí quản tối thiểu từ 4-12mm (trung bình 7,84); với đa số (95%) có bệnh lý lành tính Sorensen cs báo cáo 65 BN, Tác giả cho thấy liên quan kích thước bướu giáp chèn ép khí quản Findlay cs báo cáo 62 BN bướu giáp chèn ép khí quản < 15mm xác đinh chụp CLĐT cho thấy khối lượng tuyến giáp trung bình 185,9g Chương 2-ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Nhóm BN BG lành tính có chèn ép khí quản Khoa Ngoại Lồng Ngực – Mạch máu Bệnh viện Nhân dân Gia Định Khoa Ngoại Bệnh viện Ung Bướu Tp Hồ Chí Minh 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu: − Bệnh nhân có BG có dấu hiệu chèn ép KQ − Chẩn đốn có chèn ép KQ chụp CLĐT theo tiêu chuẩn tác giả Binu Sajid hiệp hội Châu Âu − Chức tuyến giáp bình giáp (TSH,FT3,FT4) − Kết giải phẫu bệnh trước( FNA) sau mổ (GPB) lành tính 2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ: − Bướu giáp ác tính − Bệnh nhân có loại u khác vùng cổ gây chèn ép khí quản − Tiền phẫu thuật ung thư vùng đầu mặt cổ − Tiền xạ trị vùng đầu mặt cổ − Tiền chẩn đốn hẹp khí quản bệnh lý khác − Cường giáp suy giáp chưa điều trị nội khoa ổn định 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu mô tả loạt ca 2.2.2 Cỡ mẫu: 102 trường hợp 2.2.3 Thời gian nghiên cứu: từ tháng 11/2014 đến 1/2017 2.2.4 Xử lý số liệu: Xử lý phân tích số liệu phần mềm SPSS 20.0 dùng cho Mac 2.3 Tiến hành nghiên cứu Bước 1: Quy trình ban đầu bệnh viện Bệnh nhân nhập viện khoa ngoại Lồng Ngực – Mạch máu Bệnh viện Nhân dân Gia Định khoa Ngoại Bệnh viện Ung bướu Tp Hồ Chí Minh với chẩn đốn bướu giáp chèn ép khí quản, bác sĩ khoa thăm khám lâm sàng, siêu âm tuyến giáp, chọc sinh thiết kim nhỏ (FNA), chụp phim cắt lớp điện tốn cổ ngực có tiêm thuốc cản quang làm thêm xét nghiệm cận lâm sàng khác trước mổ như: huyết đồ, đơng máu tồn bộ, đường huyết, chức gan, chức thận, điện giải đồ, chức tuyến giáp, tổng phân tích nước tiểu, X-Quang ngực thẳng, đo điện tim, đo chức hô hấp Bệnh nhân định làm thêm xét nghiệm cận lâm sàng khác nội soi khí quản, nội soi thực quản có triệu chứng nghi ngờ Bước 2: Mời bệnh nhân tham gia nghiên cứu Sau bệnh nhân chẩn đoán bướu giáp chèn ép khí quản hội chẩn khoa định phương pháp điều trị, bệnh nhân mời vào tham gia nghiên cứu Lúc bệnh nhân đọc đồng thuận tham gia nghiên cứu, hiểu, tự định Tác giả nghiên cứu giải thích rõ mục đích phương pháp tiến hành nghiên cứu giải thích thắc mắc bệnh nhân nghiên cứu (phụ lục: Đồng thuận tham gia nghiên cứu) Nếu đồng ý tham gia bệnh nhân ký vào đồng thuận, bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu tiếp tục điều trị, theo dõi theo phác đồ bệnh viện, khơng có phân biệt đối xử Bước 3: Thu thập số liệu ban đầu Số liệu thu thập từ việc hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, xét nghiệm từ hồ sơ bệnh án Đây lần lấy số liệu lúc bệnh nhân nằm viện, lần lấy số liệu tiếp sau tiến hành lúc bệnh nhân tái khám theo lịch khám sau mổ bệnh nhân bướu giáp Mỗi hồ sơ đánh dấu số cụ thể để dễ quản lý lúc tái khám Bước 4: Quản lý bệnh nhân sau mổ bướu giáp Theo đó, bệnh nhân hẹn tái khám sau tháng, tháng, tháng, 12 tháng có triệu chứng bất thường bướu tái phát, khó thở, suy hơ hấp Mỗi lần tái khám, bệnh nhân khám lâm sàng, chụp X-Quang ngực thẳng BN làm xét nghiệm sinh hoá đánh giá chức tuyến giáp chất vi chất máu Nếu có nghi ngờ bướu tái phát đường thở hẹp nhiều cho chụp CLĐT cổ ngực có cản quang Các bệnh nhân có kết giải phẫu bệnh u ác tính hội chẩn với khoa Ung bướu bệnh viện để có kế hoạch điều trị (hóa trị, xạ trị) theo dõi tiếp Các bệnh nhân loại khỏi nghiên cứu 2.4 Đạo đức nghiên cứu Đây nghiên cứu quan sát, khơng ảnh hưởng đến sức khỏe, kết điều trị bệnh nhân vấn đề xã hội khác Nghiên cứu thực tinh thần tơn trọng tính riêng tư đảm bảo bí mật cho bệnh nhân tham gia nghiên cứu Các thông tin bệnh nhân sử dụng cho mục đích nghiên cứu Đề tài thông qua chấp thuận hội đồng y đức 11 Tỉ lệ biến chứng hậu phẫu (N=102) Biến chứng hậu phẫu Số BN Khơng Có Chảy máu Khàn tiếng Tê tay Mở khí quản Tử vong 81 13 Tỷ lệ (%) 79,4 6,9 12,7 Kết sớm sau phẫu thuật: Kết tốt phẫu thuật 79,3% Kết trung bình 19,7% trường hợp tử vong viêm phổi 3.3.2 Mơ tả đặc điểm BN có biến chứng nhuyễn sụn khí quản Có BN đánh giá có nhuyễn sụn khí quản mổ Đánh giá KQ mổ Số BN (n=102) Tỷ lệ (%) Còn trương lực 97 95,2 Nhuyễn sụn 4,8 Tổng 102 100,0 * Xử trí nhuyễn sụn khí quản − trường hợp ghi nhận có khâu treo khí quản phẫu thuật − Các trường hợp lại lưu ống NKQ kéo dài * Phân tích trường hợp nhuyễn sụn mềm khí quản cho thấy: − 4/5 BN nữ, thời gian mắc bệnh bướu giáp kéo dài từ 5-30 năm − Đường kính khí quản nhỏ 5mm − 2/5 BN ghi nhận có khâu treo khí quản phẫu thuật, trường hợp rút NKQ sau phẫu thuật − 3/5 TH khâu treo khí quản có BN cần thở máy hỗ trợ sau phẫu thuật, lâm sàng ổn định trường hợp rút NKQ thất bại phải đặt lại NKQ có tình trạng viêm phổi kéo dài, BN tử vong 3.4 Kết trung hạn phẫu thuật: Chúng theo dõi 101 bệnh nhân tháng sau phẫu thuật, có bệnh nhân bị theo dõi không liên hệ Như theo dõi tổng cộng 99 BN sau phẫu thuật Ghi nhận tỉ lệ tốt 81,8%, BN ổn định không cần điều trị nội khoa 16,3 % BN cần điều trị thuốc suy giáp sau mổ liệt dây vĩnh viễn 1,9% BN theo dõi 12 3.5 Tương quan yếu tố lâm sàng cận lâm sàng 3.5.1 Tương quan thòng trung thất yếu tố Đặc điểm Thòng trung thất Có Khơng (n=50) (n=52) 457 211 Khối lượng bướu Đường kính hẹp 7,64 ± 2,42 9,21 ± 2,20 Mức độ hẹp khí 55,85 ± 14,44 47,19 ± 14,01 quản * : Phép kiểm T-student , **: phép kiểm Chi-square Giá trị p