Luận án tiến sĩ y học FULL (NHI KHOA) nghiên cứu kết quả điều trị và một số yếu tố tiên lượng tử vong trong sốc nhiễm khuẩn trẻ em

CHỮ VIẾT TẮT ACCM: American college of critical care medicine (Hội hồi sức cấp cứu Hoa kỳ) ALTMTT: Áp lực tĩnh mạch trung tâm ALI: Acute lung injury (Tổn thương phổi cấp) APLS: Advance Pediatric Life Support (Cấp cứu Nhi khoa nâng cao) ARDS: Acute respiratory distress syndrome (Hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch) BVNTƯ: Bệnh viện Nhi Trung ương CI: Cardiac index (Chỉ số tim) CO: Cardiac output (Cung lượng tim) DIC: Disseminated intravascular coagulation (Đông máu mạch lan tỏa) HA: Huyết áp HATB: Huyết áp trung bình HATĐ: Huyết áp tối đa HATT: Huyết áp tối thiểu HSCC: Hồi sức cấp cứu ICD: International criteria disease (Phân loại bệnh tật quốc tế) INR: International normalized ratio (Chỉ số bình thường hóa quốc tế) IPSCC-2002: International pediatrics sepsis consensus conference – 2002 (Hội nghị Quốc tế thống nhiễm khuẩn Nhi khoa) MODS: Multiple organ dysfunction syndrome (Hội chứng suy chức đa tạng) MOF: Multiple organ failure (Suy đa tạng) NKN: Nhiễm khuẩn nặng NKQ: Nội khí quản PEEP: Positive end expiratory pressure (Áp lực dương cuối thở ra) PIM: Pediatric index of mortality (Chỉ số tử vong trẻ em) PRISM: Pediatric risk of mortality score (Bảng điểm đánh giá nguy tử vong trẻ em) ROC: Receiver operating characteristic curve (Biểu đồ đường cong nhận dạng) ScvO2 Oxygen saturation of central venous blood SIRS: SNK: STC: SSC-2008: SV: SVR: TKTƯ: TTNK: VK: VK Gr âm: VK Gr dương: (Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm) Systemic inflammatory response syndrome (Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống) Sốc nhiễm khuẩn Suy thận cấp Surviving Sepsis Campaign-2008 (Chiến lược xử trí vấn đề nhiễm khuẩn nặng-2008) Stoke volume (Thể tích nháp bóp) Systemic vascular resistance (Sức cản mạch hệ thống) Thần kinh trung ương Tình trạng nhiễm khuẩn Vi khuẩn Vi khuẩn gram âm Vi khuẩn gram dương LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi, tất số liệu thu thập kết luận án trung thực chưa có cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Tơi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực số liệu kết xử lý số liệu nghiên cứu Tác giả Lời cảm ơn Trước tiên, tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Phạm Văn Thắng, GS.TSKH Lê Nam Trà, hai người thầy hết lịng dìu dắt tơi từ bước công tác nghiên cứu Những người thầy tận tình, nghiêm khắc hướng dẫn thực đề tài, giúp giải nhiều khó khăn vướng mắc q trình thực luận án, đóng góp tạo điều kiện thuận lợi để giúp tơi hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành đến tồn thể bác sỹ, điều dưỡng Khoa Hồi sức cấp cứu, Khoa Hồi sức Ngoại Bệnh viện Nhi Trung ương, giúp đỡ tơi thực hồn thành luận án Đặc biệt xin gửi lời cảm ơn tới thạc sỹ Lương Thị San, trưởng khoa Hồi sức cấp cứu, giúp đỡ tơi q trình cơng tác, thực đề tài Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: - Các Thầy Cô Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội Các thầy nhiệt tình dạy bảo, giúp đỡ tơi q trình nghiên cứu hồn thành luận án - Đảng uỷ, ban giám đốc khoa phòng Bệnh viện Nhi Trung ương, tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ công tác, học tập, thực nghiên cứu hoàn thành luận án - Đảng uỷ, ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi để học tập, nghiên cứu hoàn thành luận án - Những bệnh nhân người nhà bệnh nhân, giúp thực nghiên cứu cung cấp cho số liệu vơ q giá để tơi hồn thành luận án Cuối cùng, xin cảm ơn Bố, Mẹ sinh dưỡng nguồn động viên to lớn cổ vũ học tập, phấn đấu Cảm ơn vợ hai trai thân yêu anh, chị, em hai gia đình động viên, giúp đỡ chỗ dựa vô to lớn vật chất lẫn tinh thần để tơi thực hồn thành luận án Hà Nội, ngày 26 tháng năm Tác giả luận án ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc nhiễm khuẩn tình trạng suy tuần hồn cấp gây giảm tưới máu tạng, thúc đẩy phản ứng viêm hệ thống rối loạn chuyển hóa kéo dài, đưa đến tình trạng suy đa tạng tử vong [49] Tỷ lệ tử vong sốc nhiễm khuẩn (SNK) nhiễm khuẩn nặng (NKN) cịn cao, nằm nhóm ngun nhân tử vong hàng đầu nước phát triển nhóm bệnh ngày tăng nước phát triển [31], [95] Tỷ lệ thay đổi tùy theo điều kiện kinh tế xã hội nước, Mỹ nước phát triển tỷ lệ khoảng từ 10% đến 50% [145], [148] Tại châu Á Trung quốc tỷ lệ tử vong SNK khoảng 60 - 70% [58], [73] Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê toàn quốc, số bệnh viện tỷ lệ 60% người lớn khoảng 70 - 80% cho trẻ em [1], [8], [15], [16], [17], [22] Nhận biết sớm xử trí ban đầu hiệu biện pháp đơn giản tích cực bù dịch đầu, sử dụng thuốc vận mạch tăng cường co bóp tim hợp lý giúp giảm tỷ lệ tử vong SNK [25], [27], [50] Phạm Văn Thắng cộng [18] nghiên cứu nhận biết sớm điều trị SNK trẻ em giai đoạn 2003 – 2006 Bệnh viện Nhi Trung ương, nhiên tỷ lệ tử vong nghiên cứu cao (76,1%), lý hầu hết bệnh nhân vào viện tình trạng sốc nặng (49,3%) khơng có bệnh nhân sốc cịn bù vào viện Năm 2002, Hiệp hội Hồi sức Hoa Kỳ (ACCM) đưa chiến lược điều trị sớm theo mục đích trẻ em SNK, theo hướng thực hành tốt nhất, áp dụng có hiệu trẻ em, giảm tỷ lệ tử vong Trong chiến lược điều trị nhấn mạnh hiệu bù nhanh dịch kỳ đầu sử dụng thuốc vận mạch hợp lý [52] Bù dịch sớm đủ đầu nhập viện có giá trị cải thiện huyết động [25], [52], [62], [63], [74] Thành phần dịch bù dịch điện giải dịch cao phân tử khơng có khác biệt [51], [117], [147] Thuốc vận mạch tăng cường co bóp tim nhân tố quan trọng thứ hai điều trị NKN SNK Cần đánh giá tình trạng suy tuần hoàn cụ thể bệnh nhân để có chiến lược sử dụng thuốc hợp lý nhằm cải thiện huyết động tưới máu quan [4], [19], [21], [25], [32], [38], [50], [56], [75], [82], [113], [116], [125] Ngồi điều trị sớm theo mục đích cần phải xác định số yếu tố tiên lượng SNK trẻ em Các yếu tố tiên lượng giúp để theo dõi, đánh giá, xử trí điều trị SNK, không yếu tố đánh giá tử vong bệnh nhân [109] Các bảng đánh giá tiên lượng gồm nhiều số giúp cho nghiên cứu có khả khái quát Các số đơn lẻ có giá trị tiên lượng giúp theo dõi tiến trình bệnh lý, đưa dẫn cụ thể điều trị [106], [109] Tại Việt nam, có nhiều đề tài nghiên cứu SNK người lớn trẻ em, song nghiên cứu áp dụng phác đồ điều trị Hiệp hội Hồi sức Hoa kỳ năm 2002 cho trẻ em chưa có Do vậy, tơi thực đề tài nhằm mục tiêu chung cụ thể sau: Mục tiêu chung: "Nghiên cứu kết điều trị số yếu tố tiên lượng tử vong sốc nhiễm khuẩn trẻ em" Mục tiêu cụ thể: Đánh giá khả hồi phục thể tích tuần hồn bù nhanh kỳ đầu dung dịch điện giải cao phân tử điều trị sốc nhiễm khuẩn trẻ em Đánh giá hiệu sử dụng thuốc vận mạch điều trị sốc nhiễm khuẩn trẻ em Tìm hiểu số yếu tố tiên lượng tử vong điều trị sốc nhiễm khuẩn trẻ em Chương TỔNG QUAN 1.1 Một số định nghĩa khái niệm sốc nhiễm khuẩn trẻ em Dựa theo hội nghị thống số định nghĩa nhiễm khuẩn suy đa tạng năm 1992 năm 2001 người lớn, Hội nghị quốc tế thống nhiễm khuẩn trẻ em năm 2002 (International Pediatrics Sepsis Consensus Conference - IPSCC-2002) San Antonio, Texas, Hoa kỳ gồm nhà hồi sức nhi khoa Canada, Pháp, Hà Lan, Anh Hoa kỳ, thống đưa định nghĩa hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, nhiễm trùng, tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn, tiêu chuẩn chẩn đoán suy chức đa quan [74] 1.1.1 Các định nghĩa nhiễm khuẩn y Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic inflammatory response syndrome – SIRS): có mặt 2/4 tiêu chuẩn, tiêu chuẩn bắt buộc có bất thường thân nhiệt bạch cầu máu ngoại vi: 0 + Thân nhiệt trung tâm > 38 < 36 C + Nhịp tim nhanh, độ lệch chuẩn (SD) theo tuổi + Tần số thở SD theo tuổi phải thơng khí nhân tạo tình trạng bệnh cấp, không liên quan đến bệnh nhân thần kinh thuốc gây mê + Bạch cầu máu tăng giảm theo tuổi y Nhiễm trùng (Infection): Gợi ý có chứng nhiễm trùng với nguyên nhân có cấy máu dương tính, nhuộm soi tươi, PCR có hội chứng lâm sàng liên quan đến khả nhiễm trùng cao Bằng chứng nhiễm trùng bao gồm dấu hiệu lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh xét nghiệm (như có bạch cầu máu dịch vô khuẩn thể, thủng tạng, X-quang lồng ngực có hình ảnh viêm phổi, ban xuất huyết tử ban) y Tình trạng nhiễm khuẩn (Sepsis): SIRS + gợi ý có mặt nhiễm trùng y Nhiễm khuẩn nặng (Severe sepsis): Có tình trạng nhiễm khuẩn dấu hiệu sau: Suy tuần hoàn, hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch, suy chức từ tạng trở lên y Sốc nhiễm khuẩn (Septic shock): Có tình trạng nhiễm khuẩn + suy tuần hoàn Bảng 1.1: Chỉ số nhịp tim, nhịp thở, huyết áp tâm thu, bạch cầu máu ngoại vi theo nhóm tuổi [74] Nhóm tuổi Nhịp tim (lần/ph) * ** Nhịp thở HA tâm thu Bạch cầu máu * 3 (mmHg) (lần/ph) BC x 10 /mm Nhanh Chậm - tuần > 180 < 100 > 50 < 65 > 34.0 1t - tháng >180 40 19.5 180 34 < 100 > 17.5 < - năm >140 không ý nghĩa >22 15.5hoặc 130 không ý nghĩa >18 13.5hoặc 14 < 117 > 11 < 4,5 13 - 18 năm > 110 không ý nghĩa (*): percentile (bách phân vị) cho giá trị cao nhịp tim nhịp thở (**): 15 bách phân vị cho giá trị bạch cầu máu ngoại vi 1.1.2 Một số khái niệm khác [52], [50], [49] - Sốc nóng: Da ấm, thời gian làm đầy mao mạch nhanh, mạch nảy, huyết áp cịn giới hạn bình thường - Sốc lạnh: Da lạnh, thời gian làm đầy mao mạch > giây, mạch ngoại biên nhỏ, đầu chi lạnh ẩm, nước tiểu < ml/kg/giờ bù 60 ml/kg dịch đẳng trương đầu cấp cứu dopamine liều tới 10 μg/kg/phút - Sốc kháng với bù dịch / kháng dopamine: tình trạng sốc kéo dài bù 60 ml/kg dịch đẳng trương đầu cấp cứu dopamine liều tới 10 μg/kg/phút - Sốc kháng Catecholamine: Sốc kéo dài dùng epinephrine norepinephrine - Sốc khơng hồi phục (Refractory shock): Tình trạng sốc kéo dài, hồi phục đủ dịch thuốc vận mạch (thuốc co mạch giãn mạch), thuốc tăng co bóp tim, trì chuyển hóa nội mơi (glucose, canxi, corticoid thyroide) - Thốt sốc: thời gian làm đầy mao mạch < giây, mạch ngoại biên trung tâm không khác biệt, chi ấm, niệu > 1ml/kg/giờ, tri giác bình thường Chỉ số tim (Cardiac Index - CI) giới hạn 3,3 - 6,0 l/ph/m , áp lực tưới máu bình thường theo tuổi, độ bão hoà oxy máu tĩnh mạch chủ máu tĩnh mạch trộn > 70% 1.1.3 Định nghĩa suy đa tạng [49], [74] - Suy tuần hồn: có dấu hiệu sau truyền tĩnh mạch ≥ 40 ml/kg dịch đẳng trương + Hạ huyết áp < bách phân vị theo tuổi huyết áp tâm thu < độ lệch chuẩn theo tuổi + Cần phải sử dụng thuốc vận mạch để trì huyết áp giới hạn bình thường (dopamine > μg/kg/phút dobutamine, epinephrine norepinephrine liều nào) + Hai triệu chứng sau: · Toan chuyển hóa khơng giải thích được, kiềm thiếu hụt > mEq/l · Tăng laclate máu động mạch lần giới hạn · Thiểu niệu: Bài niệu < 0,5 ml/kg/giờ · Thời gian làm đầy mao mạch kéo dài > giây · Chênh lệch nhiệt độ trung tâm / ngoại biên C - Suy hô hấp: có dấu hiệu sau: + PaO2 / FiO2 < 300 mmHg, không áp dụng bệnh tim bẩm sinh tím bệnh phổi trước + PaCO2 > 65 mmHg 20 mmHg giới hạn trước + Cần FiO2 > 50% để trì SpO2 > 92% + Phải thơng khí nhân tạo xâm nhập không xâm nhập - Suy thần kinh trung ương: có dấu hiệu sau: + Điểm Glasgow < 11 điểm + Thay đổi tinh thần cấp mà có giảm điểm Glasgow ≥ điểm so trước - Rối loạn huyết học: có dấu hiệu sau: + Tiểu cầu < 80000/mm giảm xuống 50% so giá trị trước ngày kết cao (cho bệnh nhân bệnh máu mạn tính ung thư) + Chỉ số bình thường hóa quốc tế (International Normalization Ratio - INR) > - Suy thận: Creatinine huyết ≥ lần giới hạn theo tuổi gấp lần so giá trị - Suy gan: tiêu chuẩn sau: + Bilirubine tồn phần ≥ mg/dl (khơng áp dụng cho trẻ sơ sinh) + ALT gấp lần giới hạn theo tuổi Bảng 2.1 Chỉ số nhịp tim, nhịp thở, HA tâm thu, bạch cầu máu ngoại vi theo nhóm tuổi [74] Nhịp tim (l/ph) * Nhóm tuổi Nhịp thở * HA tâm thu Bạch cầu máu ** BC x 103/mm3 Nhanh Chậm (l/ph) 1th - năm > 180 < 90 > 34 < 100 > 17,5 < – tuổi > 140 > 22 < 94 > 15,5 < – 15 tuổi > 130 > 18 < 105 > 13,5 < 4,5 Không ý nghĩa Không ý nghĩa (mmHg) * ( ): bách phân vị cho giá trị cao nhịp tim nhịp thở (**): 15 bách phân vị cho giá trị bạch cầu máu - Các triệu chứng tình trạng suy tuần hoàn cấp (trụy mạch giảm tưới máu tổ chức): + Huyết áp động mạch: tăng, giới hạn, giảm, không đo + Trương lực mạch: bắt rõ, nhanh nhỏ, không bắt + Refill (thời gian làm đầy mao mạch): ≤ giây, 2-5 giây, > giây + Chi lạnh: chi ấm, lạnh nhẹ, lạnh rõ + Vân tím chi: khơng có, nhẹ, rõ + Bài niệu: bình thường (>2 ml/kg/giờ), (1-2 ml/kg/giờ), vơ niệu (khơng có nước tiểu) + Tri giác: A (tỉnh táo), V(đáp ứng lời nói), P (đáp ứng đau), U (khơng tỉnh) Mức độ P tương đương điểm Glasgow điểm [25] - Các biểu suy tạng: suy thở, suy thần kinh trung ương, suy thận, suy gan, rối loạn đông máu Định nghĩa suy chức tạng dựa theo IPSCC-2002 [74] - Chỉ số creatinine giới hạn theo tuổi, trẻ bú mẹ 35 μmol/l, trẻ nhỏ 62 μmol/l, trẻ lớn 88 μmol/l [105] - Xác định suy đa tạng bệnh nhân có ≥ tạng suy PHỤ LỤC CÁC ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP KHÁC - Kháng sinh: sử dụng kháng sinh phổ rộng, phối hợp kháng sinh, có kết cấy máu chất dịch điều chỉnh lại theo kháng sinh đồ Thường sử dụng cephalosporin hệ kết hợp aminozid - Kiểm soát ổ nhiễm khuẩn: xác định ổ nhiễm khuẩn giải ổ nhiễm khuẩn sớm tốt sau cấp cứu ban đầu thành công, huyết động tạm thời ổn định Loại bỏ ổ dụng cụ xâm nhập nội mạch nghi ngờ ngun nhân nhiễm khuẩn - Xử trí suy hơ hấp: thơng thống đường thở, thở oxy qua mặt nạ kể SpO2 cịn giới hạn bình thường Khi SpO2 giảm 75: >34 42-49,9: 11 Kali (mmol/l) >6,9 pH PCO2 (mmHg) tCO2 PaO2 (mmHg) Creatinin(μmol/l) >75 Ure (mmol/l) >4,3 Bạch cầu >80 >80 >5,4 Tất nhóm tuổi < 3000 PT (s) >22 >22 PTT (s) >85 >57 Tiểu cầu Đồng tử giãn Tổng điểm 100000-200000 50000-100000 115 4 Điểm ghi BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU SỐC NHIỄM KHUẨN Họ tên: MSBA: Tuổi: Giới: MSNC: Cân nặng: Địa chỉ: Ngày vào viện: Ngày đến ICU: Chuyển đến từ: Tự đến:™ BV huyện:™ BV tỉnh:™ Vào ICU từ: CCL:™ khoa khác: ™ Cụ thể: Thời gian nằm khoa khác: Tình trạng chuyển đến: Viêm phổi:™ ỉa chảy: ™ viêm phúc mạc:™ Viêm màng não:™ nhiễm khuẩn máu: ™ khác:™ Tiền sử bệnh kết hợp: Tim bẩm sinh:™ bệnh chuyển hoá:™ Thiếu hụt miễn dịch bẩm sinh, mắc phải:™ Tình trạng đến ICU: Chức sống: nhiệt độ: Thở: bt:™ O2:™ NKQ:™ tần số tim: HATĐ: PRIMS III: Tuần hồn: Trương lực mạch: khơng bắt được:™ yếu:™ bt:™ Refill: Vân tím: rõ:™ nhẹ:™ khơng:™ Chi lạnh: rõ:™ nhẹ:™ không:™ Hô hấp: SpO2: FiO2: PaO2/FiO2: OI: Thần kinh: A:™ V:™ P:™ U:™ Co giât: Bài niệu: khơng:™ ít:™ bt:™ cụ thể(ml/kg/h): Các xết nghiệm: Hb: BC: N(%): TC: PT(%): Lactate: To: Na: K: T6: T24: Ure: To: T6 T24 Creatinine: : To: T6 T24 Protide: Albumine: - PH/PCO2/PO2/HCO3 /BE: To T6 T24 Cấy máu: (+):™ (-): ™ vi khuẩn: Cấy dịch NKQ: (+): (-): vi khuẩn: trước 48 h:™ sau 48 h:™ Dịch khác: Kháng sinh đồ: S I R S Thủ thuật can thiệp: NKQ:™ TMTT:™ DD:™ Chọc dò mf:™ Màng tim:™ Phẫu thuật ngoại khoa: lồng ngực:™ I Sonde tiểu:™ Màng bụng:™ ổ bụng:™ R Sonde TKTƯ: ™ khác: Điều trị: Bolus dịch ( ml/kg ): Thành phần dịch: NaCl0.9%:™ R.L:™ Cao phân tử:™ Albumin:™ To T1 T4 T6 HATĐ: PVC: Mạch Nước tiểu V dịch Phù phổi cấp sau bù: Có/khơng: Thuốc vận mạch: Dopamin: Dobutamin: Adrenalin: Noradrenalin: Phối hợp: Thời điểm dùng vận mạch: Thời gian dùng vận mạch: To HATĐ PVC Mạch Nước tiểu Vân tím Kháng sinh: Trước KSĐ: Sau KSĐ: T1 T4 T6 T12 Các điều trị phối hợp khác: Kháng H2: Solu-Cortef: IVIG: Lọc màng bụng: Kết diều trị: Sống: ™ Chêt: ™ Thời gian thở máy: Thời gian huyết động ổn định: Thời gian nằm ICU: Các diễn biến kết hợp điều trị: Suy gan: ™ Suy thận: ™ RLĐM: ™ ARDS: ™ Phù phổi cấp: ™ Chảy máu tiêu hoá: ™ Viêm phổi bệnh viện: ™ Di chứng tinh thần vận động: ™ Khác: Nguyên nhân tử vong: Truỵ tim mạch: ™ Khác: Suy đa phủ tạng: ™ Suy hô hấp: ™ MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Một số định nghĩa khái niệm sốc nhiễm khuẩn trẻ em 1.1.1 Các định nghĩa nhiễm khuẩn 1.1.2 Một số khái niệm khác 1.1.3 Định nghĩa suy đa tạng 1.2 Tần xuất mắc bệnh tử vong sốc nhiễm khuẩn 1.2.1 Tấn xuất mắc bệnh tử vong nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn 1.2.2 Các số liệu tần xuất mắc bệnh tử vong nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn trẻ em 1.3 Nguyên nhân gây bệnh 10 1.3.1 Đặc điểm vi khuẩn học 10 1.3.2 Vị trí ổ nhiễm khuẩn 11 1.4 Sinh lý bệnh học sốc nhiễm khuẩn 12 1.5 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng SNK trẻ em 14 1.5.1 Ghi nhận triệu chứng lâm sàng sớm sốc nhiễm khuẩn 14 1.5.2 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng sốc nhiễm khuẩn 14 1.5.3 Các cách đánh giá suy chức quan 16 1.6 Điều trị sốc nhiễm khuẩn trẻ em 24 1.6.1 Kiểm soát nhiễm khuẩn 24 1.6.2 Sử dụng kháng sinh 25 1.6.3 Nhận biết sớm xử trí ban đầu 27 1.6.4 Liệu pháp bù dịch 30 1.6.5 Sử dụng thuốc vận mạch tăng cường co bóp tim 32 1.6.6 Đánh giá hiệu điều trị cấp cứu 35 1.6.7 Tiếp cận phương pháp điều trị 36 1.7 Một số yếu tố tiên lượng nặng tử vong SNK trẻ em 39 1.7.1 Tuổi giới 39 1.7.2 PRISM PIM 39 1.7.3 Lactate máu động mạch 41 1.7.4 Hội chứng suy chức đa tạng 41 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.1 Đối tượng nghiên cứu 42 2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán SNK 42 2.1.2 Loại trừ bệnh nhân 43 2.2 Phương pháp nghiên cứu 44 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 44 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 44 2.2.3 Nội dung nghiên cứu biến số nghiên cứu 44 2.2.4 Kỹ thuật thu thập thông tin 51 2.2.5 Xử lý số liệu thuật toán sử dụng nghiên cứu 52 2.2.6 Khống chế sai số 53 2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 53 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 54 3.2 Kết hồi phục thể tích tuần hồn 65 3.3 Kết điều trị thuốc vận mạch 69 3.4 Phân tích số yếu tố nguy tử vong 77 Chương 4: BÀN LUẬN 88 4.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 88 4.1.1 Đặc điểm dịch tễ tình trạng nhiễm khuẩn 88 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 89 4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 91 4.1.4 Vị trí ổ nhiễm khuẩn hình thái vi khuẩn 93 4.2 Kết hồi phục thể tích tuần hồn đầu 95 4.3 Kết sử dụng thuốc vận mạch 101 4.3.1 Chỉ định liều lượng thuốc vận mạch 101 4.3.2 Hiệu thuốc vận mạch lên huyết động 109 4.4 Một số yếu tố nguy tử vong 112 4.4.1 Các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng 112 4.4.2 Giá trị điểm PRISM 121 4.4.3 Liên quan suy đa tạng tử vong 124 KẾT LUẬN 128 KIẾN NGHỊ 130 CÁC CƠNG TRÌNH Đà CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Chỉ số nhịp tim, nhịp thở, huyết áp tâm thu, bạch cầu máu ngoại vi theo nhóm tuổi Bảng 1.2: Tác động thuốc lên thụ thể liều thuốc khởi đầu 33 Bảng 3.1.1: Đặc điểm dịch tễ học 54 Bảng 3.1.2: Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống 55 Bảng 3.1.3: Các dấu hiệu lâm sàng suy tuần hoàn 57 Bảng 3.1.4: Phân bố điểm PRISM mức độ sốc 58 Bảng 3.1.5: Suy chức quan mức độ sốc 59 Bảng 3.1.6: Một số trị số huyết học mức độ sốc 60 Bảng 3.1.7: Một số trị số sinh hóa máu mức độ sốc 60 Bảng 3.1.8: Khí máu, Lactate mức độ sốc 61 Bảng 3.1.9: Kết cấy máu dịch tìm vi khuẩn 62 Bảng 3.1.10: Kết nhạy cảm kháng sinh 63 Bảng 3.1.11: Kết điều trị chung theo mức độ sốc 64 Bảng 3.2.1: Kết bồi phụ dịch đầu 65 Bảng 3.2.2: Tình trạng mạch trước sau bù dịch đầu 66 Bảng 3.2.3: Tình trạng huyết áp trước sau bù dịch 66 Bảng 3.2.4: Áp lực tĩnh mạch trung tâm trước bù dịch 67 Bảng 3.2.5: ALTMTT sau bù dịch 67 Bảng 3.2.6: Liên quan ALTMTT trước sau bù dịch đầu 67 Bảng 3.2.7: Liên quan ALTMTT sau bù dịch đầu kết điều trị 68 Bảng 3.3.1: Liều trung bình (μg/kg/phút) thời gian dùng thuốc thuốc vận mạch nhóm sốc 70 Bảng 3.3.2: Ảnh hưởng thuốc vận mạch lên huyết áp trước sau điều trị 72 Bảng 3.3.3: Huyết áp trung bình theo đích trước sau dùng vận mạch 72 Bảng 3.3.4: Tình trạng mạch trước sau dùng thuốc vận mạch 73 Bảng 3.3.5: Dấu hiệu chi lạnh trước sau dùng thuốc vận mạch 73 Bảng 3.3.6: Thời gian làm đầy mao mạch trước sau dùng vận mạch 74 Bảng 3.3.7: Bài niệu trước sau điều trị thuốc vận mạch 75 Bảng 3.3.8: Huyết sắc tố trước sau điều trị theo nhóm 76 Bảng 3.3.9: pH máu trước sau điều trị theo nhóm 76 Bảng 3.4.1: Liên quan số yếu tố dịch tễ lâm sàng nguy tử vong 77 Bảng 3.4.2: Liên quan số yếu tố dịch tễ lâm sàng nguy tử vong qua phân tích đa biến 78 Bảng 3.4.3: Liên quan số số tuần hoàn nguy tử vong 79 Bảng 3.4.4: Phân tích đa biến số số tuần hoàn liên quan đến nguy tử vong 80 Bảng 3.4.5: Liên quan số số hô hấp vào viện nguy tử vong 81 Bảng 3.4.6: Phân tích đa biến số số hơ hấp nguy tử vong 81 Bảng 3.4.7: Liên quan số trị số cận lâm sàng nguy tử vong82 Bảng 3.4.8: Phân tích đa biến số trị số cận lâm sàng nguy tử vong 83 Bảng 3.4.9: Phân tích đa biến bước yếu tố nguy tử vong 84 Bảng 3.4.10: Liên quan số lượng tạng suy nguy tử vong 85 Bảng 3.4.11: Giá trị tiên lượng tử vong theo thang điểm PRISM 87 DANH MỤC HÌNH Hình 3.1.1: Vị trí ổ nhiễm khuẩn 56 Hình 3.1.2: Phân bố điểm PRISM theo nhóm điểm 59 Hình 3.1.3: Phân bố nhóm số lượng tạng suy 60 Hình 3.2.1: Lượng dịch đầu tình trạng phù phổi 68 Hình 3.2.2: Lượng dịch đầu kết điều trị 69 Hình 3.3.1: Kết đáp ứng điều trị thuốc vận mạch 69 Hình 3.3.2: Huyết sắc tố trung bình trước sau điều trị 75 Hình 3.3.3: Giá trị pH trung bình trước sau điều trị 76 Hình 3.4.1: Biểu đồ ROC trị số lactate kết điều trị 83 Hình 3.4.2: Liên quan suy tạng tỷ lệ tử vong 85 Hình 3.4.3: Mức điểm PRISM tỷ lệ tử vong thực tế 86 Hình 3.4.4: Biểu đồ ROC điểm PRISM kết điều trị 86 DANH MỤC SƠ ĐỒ Hình 1.1: Sơ đồ hướng dẫn cấp cứu bệnh nhân trẻ em sốc nhiễm khuẩn nhập viện (SSC-2008) 29 Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 45 ... vận mạch điều trị sốc nhiễm khuẩn trẻ em Tìm hiểu số y? ??u tố tiên lượng tử vong điều trị sốc nhiễm khuẩn trẻ em Chương TỔNG QUAN 1.1 Một số định nghĩa khái niệm sốc nhiễm khuẩn trẻ em Dựa theo... bệnh tử vong nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn trẻ em Đã có nhiều nghiên cứu nguyên, sinh lý bệnh điều trị, kể phương pháp điều trị theo sinh lý bệnh sốc nhiễm khuẩn (SNK) nói chung, nghiên cứu. .. đồ điều trị Hiệp hội Hồi sức Hoa kỳ năm 2002 cho trẻ em chưa có Do v? ?y, thực đề tài nhằm mục tiêu chung cụ thể sau: Mục tiêu chung: "Nghiên cứu kết điều trị số y? ??u tố tiên lượng tử vong sốc nhiễm